Bệnh án giao ban sơ sinh 07 10 2020

B. CHUN MƠN

1.
2.

Lí do vào viện: Vàng da, sốt, bú kém
Bệnh sử :

Trẻ con lần 2, tiền thai PARA 1001, đẻ mổ 37 tuần 2 ngày, con lần 1 đẻ mổ cách 18 tháng , cân nặng
lúc sinh 2900g, sau đẻ khóc ngay. Cách vào viện 1 tuần, mẹ thấy trẻ có xuất hiện vàng da vùng mặt,
khơng điều trị gì. Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện sốt từng cơn, nhiệt độ 37.5oC, trẻ ngủ nhiều
hơn bình thường, bú kém, khơng ho, cịn vàng da vùng mặt, đại tiểu tiện bình thường. Ngày nay, trẻ
vẫn cịn sốt, các triệu chứng khơng đỡ, chưa điều trị gì -> đi khám tại viện Nhi TW.


3. Tiền sử
- Tiền sử sản khoa:
   + Trẻ con lần 2, tiền thai Para 1001, đẻ mổ, đủ tháng 37 tuần 3 ngày do mẹ mổ đẻ con lần 1 cách 18 tháng, cân
nặng lúc sinh 2900g, đẻ ra khóc ngay.
   + Quá trình mang thai của mẹ: Mẹ khám thai định kỳ. Nhiễm nấm âm đạo đã điều trị ổn định trước khi đẻ.
- Tiền sử bệnh tật: Chưa phát hiện bất thường

-Tiêm chủng: trẻ đã được tiêm vaccin VGB, Lao
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
- Dinh dưỡng và phát triển thể chất: Trẻ bú mẹ và ăn thêm sữa ngoài, tăng 300g/13 ngày.
- Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: trẻ bú mút tốt, còn các phản xạ sơ sinh


4. Khám bệnh
4.1. Khám tồn thân

- Trẻ tỉnh, thóp phẳng, sốt 38.1oC

-Tự thở, môi hồng, SpO2 98%, nhịp thở 55 lần/p
Mạch 160 lần/phút
- Vàng da V1 -> V2, vàng củng mạc mắt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi khơng sờ thấy.
- Lơng, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường.
- Cân nặng: 3200g


4. Khám bệnh
4.2. Khám bộ phận
a. Thần kinh
- Trẻ tỉnh A/AVPU
- Thóp phẳng, kích thước thóp trước 2.5-2cm.
- Cịn các phản xạ sơ sinh: phản xạ bú mút, cầm nắm, duỗi chéo, monro tốt.
- Tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm.


4. Khám bệnh
4.2. Khám bộ phận
b. Tiêu hóa
- Miệng họng sạch, không sưng đỏ
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không to

- Phân vàng.
c. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Thở đều, nhịp thở 55 lần/phút
- Rì rào phế nang đều ở 2 bên phổi, không rales


4. Khám bệnh
4.2. Khám hiện tại – bộ phận
d. Tim mạch

-Nhịp tim 160 lần/phút
- Mỏm tim khoang liên sườn 4, ngồi đường giữa địn 1 cm.
- T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường
- Mạch bẹn, mạch cánh tay đều bắt rõ
e. Cơ quan sinh dục ngoài: trẻ nam
f. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường


5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam, 13 ngày tuổi, vào viện vì vàng da, sốt, bú kém. Vàng da xuất hiện từ 5 ngày tuổi chưa được điều trị gì,
cách vào viện 2 ngày trẻ ngủ nhiều, bú kém. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng(+/-): Trẻ sốt, ngủ nhiều, bú kém
- Hội chứng vàng da: vàng sáng, V1 -> V2, vàng củng mạc mắt, nước tiểu trong, phân vàng
- Hội chứng thiếu máu (-): Da đỏ, niêm mạc hồng
- Khơng có hội chứng màng não

-Thóp phẳng, khơng căng, không tăng TLC, pxss tốt
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- tiền sử: trẻ đẻ mổ, 37 tuần 3 ngày, cân nặng lúc sinh 2900g, sau sinh khóc ngay, khỏe mạnh. Mẹ viêm nhiễm âm đạo
do nấm trong quá trình mang thai.

6. Chẩn đoán sơ bộ

Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn – Vàng da theo dõi do tăng bilirubin tự do


7. ĐỀ XUẤT CLS

- CTM, CRP
- Chuyển hoá Bil: Bil TT/TP
- Tổng phân tích nước tiểu
- Vi sinh: Cấy máu.


CLS đã có
CTM: HC/Hb/HCT/MCV/MCH/RDW: 4.09/139/38/92.9/34/14.2
BC/NEU%/LYM%: 15.51/59.7/27.5
TC:390
CRP: 15.27
Bil tp: 173.3
Bil tt: 16.7


Chẩn đoán xác định

Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn – Vàng da do tăng bilirubin tự do


Điều trị

-

Kháng sinh: Ampicillin + Tobramycin
Cụ thể:
Ampicillin 160 mg tiêm TMC x 2 lần/ngày
Tobramycin 16 mg tiêm TM 1 lần/ngày

-

Dinh dưỡng: sữa mẹ