Bệnh án HSCC 7 10

• II. CHUN MƠN
1. Lý do vào viện: Ho, tím tái sau gắng sức
2. Bệnh sử:
• Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan, chảy nước mũi
trong, ngạt mũi, sổ mũi hắt hơi => khám tại phòng khám tư
được điều trị kháng sinh khơng rõ loại, khơng đỡ
• Ngày qua trẻ ho tăng, ho đờm, thở nhanh và gắng sức và tím
tái sau khi bú và khóc, trẻ ăn bú kém khơng sốt, đại tiểu tiện
bình thường => vào viện nhi Trung Ương


3. Tiền sử
• Ts sản khoa: Con lần 2, PARA 2002 đẻ thường -38w, đẻ
ra khóc ngay, cân nặng sau sinh 3.0kg. Q trình mang
thai khơng phát hiện bất thường.
• Ts bệnh tật: chưa phát hiện bất thường.
• Ts phát triển thể chất, tâm thần vận động: Chưa phát
hiện bất thường
• Ts ni dưỡng: Trẻ bú mẹ hồn tồn
• Ts tiêm chủng: đã tiêm Lao, VGB
• Ts gia đình: Chưa phát hiện bất thường


4. Khám bệnh
Khám vào viện: 11h50 ngày 04/10
• Đường thở thơng thống, khơng xuất tiết
• Tự thở SPO2 91%, thở nhanh ts 60l/p, RLLN (+).
• Phổi thơng khí đều, rales ẩm nhỏ hạt, rales rít, ran ngáy 2 bên
• Tim đều 140l/p, mạch ngoại vi bắt rõ, refill<2s, chi ấm
• Trẻ tỉnh, A/AVPU, thóp phẳng
• Đồng tử 2 bên 1.5 mm có PXAS

• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da
• Bụng mềm, khơng chướng, gan khơng to
• Khơng sốt, t= 36,7 độ C
• Khơng có dấu hiệu mất nước
CĐ: SHH độ 1-VTPQ


 Xử trí:
• Chỉnh tư thế đầu, thơng thống đường thở. Thở
oxy mask 5l/p
• Khí dung: Zensabul 2,5 mg x ½ ống + Budecort 0,5
mg x ½ ống
• Ringer glucose 5% x 200ml truyền TM 20ml/h
• TD mạch, SPO2, tri giác, tồn trạng
• Xét nghiệm: X Quang ngực, khí máu ĐM,
CTM, CRP, ĐGĐ, RSV test nhanh


1h00 ngày 04/10:
• Thở oxy mask 5l/p, SpO2 97%, Ts 50l/p, cịn RLLN .
Phổi thơng khí được, ralse ẩm nhỏ hạt, ralse rít 2 bên
• Tim đều, khơng có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh
ts 135l/p, mạch ngoại vi bắt được, khơng nổi vân tím.
• Trẻ tỉnh, bú được, khơng quấy khóc
• Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng to
• Khơng sốt
-> Xử trí: Tiếp tục thở oxy mask 5l/p, theo dõi tri giác,
DHST

 ngày 05/10
• Trẻ thở oxy mask, SpO2 97%, cịn RLLN nhẹ, nhịp
thở 40l/p. Phổi thơng khí được, ralse rít, ran ngáy
2 bên.
• Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh
140l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, mơi hồng,
refill <2s
• Trẻ tỉnh A/AVPU, khơng quấy khóc, bú được, thóp
phẳng, trương lực cơ bt
• Khơng sốt
• Bụng mềm, không chướng, gan lách không to.


– Kết quả XN:
BC: 8.0 G/l, BCTT 3.28G/l
CRP: 11.14 mg/l
RSV (+)
X Quang: Hình ảnh phế quản phế viêm ??
ĐGĐ bt
– X trớ:
ã Th Oxy mask 5l/p
Amapower 1,5g * ẳ l TM/30 phút
-NaCl 0.9%*20ml * 3 lần
- Khí dung nước muối ưu trương 3l/ ngày
NaCl 10% * 2ml + nước cất 4 ml


ngày 7/10
• Hơ hấp: Trẻ thở oxy giọng 3l/p, SpO2 99%, tự thở SpO2
92%. Nhịp thở 50l/p. RLLN nhẹ , phổi thơ, ran nổ 2 bên

phổi
• Tuần hồn: Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch
nhanh 180l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, mơi hồng,
refill <2s
• Thần kinh: Trẻ tỉnh A/AVPU, khơng quấy khóc, bú được,
thóp phẳng, trương lực cơ bt
• Khơng sốt
• Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng to.
• Đại tiểu tiện bt


Xử trí:
- Thở oxy giọng 3l/p
-Amapower 1,5g * ¼ lọ TM/30 phút
-NaCl 0.9%*20ml * 3 lần
- Khí dung nước muối ưu trương 3l/ ngày
NaCl 10% * 2ml + nước cất 4 ml


Khám hiện tại, ngày 7/10/2020:
• Hơ hấp: Trẻ thở oxy mask 5l/p -> SpO2: 99%. Tự thở
SpO2: 91%. Thở 40l/p. Còn ho khan từng cơn, khò khè,
RLLN nhẹ. Phổi ralse nổ 2 bên phổi???.
• Tuần hồn: Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch
160l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, mơi hồng, refill
<2s
• Thần kinh: Trẻ tỉnh A/AVPU, khơng quấy khóc, bú được,
thóp phẳng, trương lực cơ bt
• Khơng sốt
• Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng to.

• Đại tiểu tiện bt


Xử trí:
- Thở oxy giọng 3l/p
-Amapower 1,5g * ¼ lọ TM/30 phút
-NaCl 0.9%*20ml * 3 lần
- Khí dung nước muối ưu trương 3l/ ngày
NaCl 10% * 2ml + nước cất 4 ml
- Thở oxy giọng 3l/p


Tóm tắt BA:
Trẻ nam 2 tháng tuổi vào viện vì ho, thở gấp. Bệnh diễn biến 6
ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các TC và HC
sau:
• SHH (+): tím tái sau gắng sức, thở oxy mask 5l/p -> SpO2:
99%. Tự thở SpO2: 91%. Thở nhanh 60l/p, RLLN,
• TC hô hấp: ho đờm. Phổi ralse ẩm nhỏ hạt, ran rít -> ran nổ 2
bên phổi
• Suy TH (-): Nhịp tim 135l/p, mạch bắt được, refill <2s
• Suy TK (-): Trẻ tỉnh A/AVPU, khơng quấy khóc, đồng tử 2 bên
đều, PXAS (+), thóp phẳng
• HCNT (-)
• Tiền sử: chưa phát hiện bất thường


5. Chẩn đoán xác định:
SHH độ 1 – VTPQ RSV (+)

• Ngun nhân tình trạng nặng : suy hơ hấp do
rối loạn trao đổi khí
• BN tổn thương phổi nặng : ran ẩm nhỏ hạt 2
bên trường phổi, thở nhanh ts 60l/p, RLLN (++),
trẻ tím tái sau gắng sức. SpO2 giảm 91%.
• Ảnh hưởng cơ quan khác: Nhịp tim tăng cao
200l/p, chưa tổn thương TK