BỆNH án TIM MẠCH

II. CHUN MƠN
1. Lí do vào viện: vào viện theo hẹn mổ
2. Bệnh sử: Trẻ siêu âm tim phát hiện tim bẩm sinh lúc 22w

thai tại bệnh viện tỉnh, chẩn đốn Thơng liên thất phần
cơ. Sau sinh trẻ hồng hào, ăn bú tốt. tuổi trẻ xuất hiện
vàng da không rõ, 25d trẻ được tái khám tái khám tim tại
bv tỉnh, chuyển viện nhi TW, trong tình trạng, tự thở,
khơng thở nhanh, khơng tím, da vàng sáng V1-V3, trẻ
khơng sốt, khơng nơn, ăn bú bình thường, tăng cân 1kg.
Trẻ được chẩn đốn Vàng da kéo dài / thơng liên thất.
Điều trị lợi tiểu(frurosemid+aldacton), captopril. Hiện tại
trẻ 2th tuổi, vào viện theo hẹn mổ trong tình trạng: khơng
tím, thở nhanh 50l/ph ,da vàng sáng V1-V2, ăn bú kém
hơn, bú cữ ngắn hơn, sụt 0,2kg.


II. CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử:
 Sản khoa: PARA 1001, trẻ con lần 2, sinh mổ do rau tiền đạo
trung tâm 38w, phát hiện TBS 22w thai, sau sinh trẻ tự thở,
hồng hào, ăn bú tốt.
 Con lần 1, 3t , vàng da kéo dài sau sinh
 Trong quá trình mang thai mẹ khỏe mạnh, không dùng thuốc
hay mắc bệnh, tiêm phịng đầy đủ.
 Dinh dưỡng: trẻ bú mẹ hồn tồn sau sinh, 3h/lần tháng đầu
tăng cân tốt: 1kg, tháng 2 không tăng cân, cữ bú ngắn hơn
trước.
 Phát triển: chưa phát hiện bất thường
 Tiêm chủng: chưa tiêm phịng gì
 Gia đình: chưa phát hiện bất thường

II. CHUN MƠN
4. Khám bệnh
 khám tồn thân:
• Trẻ tỉnh, tự thở
• Vàng da V1-V2, khơng tím, Spo2 98%
• Sinh hiệu: M 133l/ph
nhiệt độ: 37oC
HA tay P: 76/53 chân P: 72/50
• Cân nặng: 3,8kg (-3SD)
Chiều cao: 53cm(-3SD)
• Khơng phù, khơng xuất huyết


II. CHUN MƠN
 khám tim mạch:
• Ts 133 l/ph
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Mỏn tim KLS V, đường nách trước, diện đập 1x 1,5cm
• Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, T2 mạnh đáy tim
• TTT 3/6 KLS 4 bờ ức T, lan ra xung quanh
• Mạch ngoại vi đều, bắt rõ.
• Ha tay P: : 76/53
Khám hơ hấp:

chân P: 72/50

• Trẻ thở nhanh: NT 50l/ph, RLLN(+).
• Phổi thơng khí đều, khơng rale.

II. CHUN MƠN
Tiêu hóa:
• Bụng cân đối, mềm, khơng chướng
• Gan to DBS 2cm
 thần kinh:
• Thóp phẳng, KT 1x1.5cm
• Đường khớp liền
• Trương lực cơ bình thường
 các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


II. CHUN MƠN
5. Tóm tắt bệnh án: trẻ nữ, 2th tuổi, phát hiện tim bẩm sinh
thông liên thất lúc 22w thai, tái khám 1 đợt lúc 25d tuổi điều
trị lợi tiểu+captopril. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
các TC, Hc sau:
• Trẻ khơng tím, Spo2 98%
• Hc suy tim(+): khó thở ( nt 50l/ph). RLLN(+), mỏm tim KLS
V, đường nách trước, diện đập 1x1,5cm, gan to DBS 2cm.
• Tc thực thể tại tim: T2 mạnh đáy tim, Ts 133l/ph, TTT 3/6
KLS 4, cạnh ức T, mạch ngoại vi đều, bắt rõ. Ha tay P: :
76/53 chân P: 72/50
• Dinh dưỡng: Cân nặng: 3,8kg(-3SD). CC: 53cm(-3SD)


II. CHUN MƠN
6. Chẩn đốn sơ bộ: Tim bẩm sinh khơng tím- nhiều máu
lên phổi-TD suy tim độ 3- Tăng áp phổi.

7. cận lâm sàng để xuất:
• Siêu âm tim
• Điện tâm đồ
• Xquang tim phổi thẳng
• CTM, SHM
• ĐM, khám RHM, HIV, NHóm Máu


II. CHUN MƠN
8. CLS đã có:
• Siêu âm tim: TLT phần cơ lớn sát mỏm: 8x8mm, shunt 2
chiều, chủ yếu T-P, PG max 16mm, EF 63%.
• X quang phổi: 2 trường phổi ứ huyết, bóng tim to, cung
thất T rộng, cung ĐMP phồng. Chỉ số tim ngực 0.62
• Điện tâm đồ: Trục trái, dày thất T, TS 130l/ph.
• CTM:
hb

109g/l

wbc

8.18g/l

hct

29.5%

neut

18.7%

mvc

81.5fl

PLT

571g/l

mch

30.1pg


II. CHUN MƠN
8. CLS đã có
• SHM:
Glucose

5.9

Albumin

44.5

Creatinin

48.7

GOT

34.1

Protein TP

62.8

GPT

35.2

• Đơng máu bình thường
• Nhóm máu A Rh +

9. Chẩn đốn xác định: Thông liên thất lỗ lớn– suy tim độ 3
– tăng áp phổi.
10. điều trị:
Phẫu thuật vá lỗ thông


II. CHUN MƠN
11. Tiên lượng: xấu
• Trẻ có lỗ thơng lớn
• Đã có suy tim độ 3, chậm phát triển thể chất.