Bệnh án sơ sinh CHẬM TIÊU DỊCH PHỔI

II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: chuyển từ Bệnh viện Đa khoa Hà Đơng với chẩn

đốn Suy hơ hấp sơ sinh
2. Bệnh sử:
Trẻ con lần 2, mổ đẻ 38w vì mổ đẻ cũ, chưa có dấu hiệu chuyển dạ.
Sau đẻ trẻ khóc ngay. Cân nặng lúc sinh 3.3kg. Khoảng 1 giờ sau
đẻ, trẻ xuất hiện tím, thở nhanh, thở rên, sùi bọt hồng. Trẻ được hút
dịch mũi miệng, thở oxy gọng. Trẻ đáp ứng kém chuyển BV Nhi TW.
Trẻ nhập viện trong tình trạng tỉnh, thở oxy gọng SpO2 93%, thở
rên, thở nhanh, không sùi bọt hồng. Đã tiểu tiện và đại tiện phân
su. Quá trình nằm viện trẻ tỉnh, thở máy, dùng kháng sinh và nuôi
dưỡng tĩnh mạch. Trẻ khơng sốt, rốn sạch, đại tiểu tiện bình thường.
Trẻ được truyền huyết tương tươi đông lạnh lúc 2 ngày tuổi. Trẻ xuất
hiện vàng da tăng dần lúc 3 ngày tuổi, chưa chiếu đèn.
Hiện tại trẻ 6 ngày tuổi, trẻ tỉnh, tự thở môi hồng, vàng da V1-V4
đang chiếu đèn, không sốt, rốn tươi sạch, ăn qua sonde.


II. Chun mơn
3. Tiền sử
• Sản khoa:
 PARA 2002, đẻ mổ chủ động 38w vì mổ đẻ cũ, chưa có
dấu hiệu chuyển dạ.
 Sau đẻ khóc ngay. Sau đẻ 1 giờ, trẻ suy hô hấp, được
hút dịch mũi miệng, thở oxy. Chuyển NPH thở máy 4
ngày.
 Trước trong sau đẻ mẹ khơng sốt.
 Q trình mang thai mẹ có viêm âm đạo 3 tháng đầu,
đặt thuốc 5 ngày. Ngoài ra không phát hiện bệnh lý
khác.

 Sau sinh không rõ tiêm VTMK
• Gia đình: Con đầu 2.5 tuổi, khỏe mạnh.


II. Chuyên môn
4. Khám
4.1 Khám vào viện:
 Trẻ tỉnh, thở oxy gọng mũi SpO2 93%
 Thở rên, thở nhanh.
 Phổi thơng khí được. Khơng rale.
 Thóp phẳng. TLC bình thương. PXSS tốt.
 Tim đều không tiếng thổi.
 Mạch rõ 130l/ph.
 Bụng mềm không chướng.
 Dịch dạ dày bẩn.


II. Chun mơn
4. Khám
4.2 Khám hiện tại
a. Tồn thân
 Trẻ tỉnh, tự thở môi hồng.
 Da vàng sáng, V1 – V4.
 Khơng phù. Khơng xuất huyết. Khơng nổi
vân tím.
 Cân nặng 3.3kg.


b. Khám cơ quan
• Hơ hấp

 Trẻ tự thở mơi hồng, SpO2 98%
 Lồng ngực cân đối.
 Nhịp thở 53l/ph, thở đều khơng có cơn ngừng
thở
 RLLN nhẹ. Khơng RL hõm ức.
 RRPN rõ 2 bên. Khơng rale.
• Thần kinh
 Thóp phẳng, kích thước 1.5*1.5cm.
 Vịng đầu 43cm.
 Phản xạ sơ sinh tốt
 Trương lực cơ bình thường.


• Tim mạch
 Mỏm tim ở KLS4, cách đường giữa địn 1cm
 Tim đều, T1, T2 rõ khơng tiếng thổi
 Tần số 135 chu kỳ/phút.
 Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ đều 2 bên.
 Đầu chi ấm. Refill <2s
• Tiêu hóa
 Bụng mềm khơng chướng
 Ăn qua sonde 10ml/h ngày 8 lần.
 Gan lách không sờ thấy
 Đại tiện phân vàng ngày 3 lần
• Cơ quan khác: cơ quan sinh dục nam kiểu hình

bình thường.


5. Tóm tắt

Trẻ nam 6 ngày tuổi, vào viện vì tím, thở rên, sùi bọt hồng
giờ thứ 1 sau đẻ. Qua thăm khám hỏi bệnh thấy:
 HC suy hô hấp (+) thở máy 4 ngày. Hiện trẻ tự thở môi hồng
SpO2 98%.
 Phổi RRPN rõ không rale.
 Hội chứng vàng da: từ ngày 3, vàng sáng, V1-V4. Chưa
chiếu đèn. Phân nước tiểu vàng. Gan lách không to.
 Nhịp thở 53l/ph, thở đều khơng có cơn ngừng thở. RLLN nhẹ
 Phổi RRPN rõ không rale.
 HC màng não (-)
 HCNT (-).
 HCTM (-).
Tiền sử: Con lần 2 đẻ mổ 38w vì mổ cũ, chưa có dấu hiệu
chuyển dạ. CN lúc sinh 3.3kg. Sau sinh khóc ngay. Suy hơ
hấp 1 giờ sau đẻ.
Mẹ viêm âm đạo 3 tháng đầu, đặt thuốc 5 ngày.


6. Chẩn đốn sơ bộ: Suy hơ hấp sơ sinh theo
dõi do chậm tiêu dịch phổi – Vàng da do
tăng billirubin gián tiếp.
7. Cận lâm sàng
Khí máu.
Xquang ngực thẳng.
Cơng thức máu.
Sinh hóa máu: billirubin, AST ALT, albumin
Nhóm máu mẹ con. Đông máu cơ bản.
Test coombs

CLS đã có
Khí máu 07/10
pH

7.32

pCO2

50mmHg

pO2

73mmHg

HCO3

25.8mmHg

BE

-0.3mmol/l

Khí máu 08/10
pH

7.35

pCO2

51mmHg

pO2

32mmHg

HCO3

28.2mmHg

BE

2.6mmol/l


Xquang ngực thẳng



CTM và Đơng máu cơ bản
Nhóm máu B Rh+
Hồng cầu

4.39T/l

Sau truyền
huyết tương
tươi

Hb

150g/L

Hồng cầu

3.34T/l

Bạch cầu

12.01G/l

Hb

111g/L

NEU%

82.6%

Bạch cầu

8.62G/l

Tiểu cầu

212G/l

NEU%

77.2%

INR

2.06

Tiểu cầu

183G/l

APTT

>150s

INR

1.65

Fibrinogen

3.41g/L

APTT

40.4s – 1.34

Fibrinogen

3.85g/L

7/10

8/10


Sinh hóa máu
7/10
GOT

78.1U/L

GPT

15.3U/L

Protein tp
Albumin

31.3g/L

Ure

6.16mmol/l

Creatinin

78.7mcmol/l

Calci

1.78mmol/l

CRP

13.58mg/l =>
27.27mg/l


8. Chẩn đốn xác định
Suy hơ hấp do chậm tiêu dịch phổi – vàng da
theo dõi do tăng billirubin gián tiếp.