bệnh án huyết học

Lí do vào viện

 Da xanh, chậm tăng cân


Bệnh sử

Cách vào viên 1 tháng , mẹ trẻ theo dõi và phát hiện trẻ chậm tăng cân ( cân nặng lúc trẻ 9 tháng
bằng với cân nặng trẻ lúc 5 tháng tuổi) . Trẻ ăn uống bình thường. Trẻ bú sữa công thức ngày khoảng
1200ml kèm ăn dặm bằng đồ thô ( rau, củ, quả, yên mạch ) . Trẻ đi ngồi 1lần/ngày
phân vàng, khơng lẫn máu. Trẻ chơi ngoan.
Đợt này , cách vào viện 10 ngày, mẹ nhận thấy trẻ có dấu hiệu xanh xao, khơng xuất huyết, trẻ chơi
ngoan , trẻ bú bình thường , đại tiểu tiện bình thường  đi khám tại phịng khám tư, xét nghiệm CTM
thấy Hb giảm nhiều  vào viện nhi Trung Ương.


Bệnh sử
 Hiện tại ngày thứ 3 nằm viện, trẻ cịn xanh nhẹ , chơi ngoan , khơng sốt.


Tiền sử

Bản thân:

Sản khoa: Trẻ là con 1, mẹ PARA 1001, đẻ thường thai 39 tuần, cân nặng lúc sinh
3700g, đẻ ra khóc ngay
Trong lúc mang thai mẹ phát hiện thiếu máu , phát hiện mang gen Bthalasemia
Bệnh tật : Chưa phát hiện bất thường.
Dinh dưỡng:
- Trẻ bú sữa mẹ trong vịng 6 tháng đầu , chuyển bú sữa cơng thức 4 tháng nay
kết hợp ăn dặm. Trẻ bú sữa công thức 200ml/ lần . Ngày bú 6,7 lần . Trẻ ăn dặm

bằng đồ ăn thô : rau, củ , quả, yến mạch,thịt.
- Trẻ tăng cân đều trong 4 tháng đầu: tháng đầu tiên tăng 2,8 kg. 2 tháng sau tăng
1kg. Cân nặng lúc tre 4 tháng 6,5 kg . Hiện tại trẻ 10 tháng tuổi cân nặng 6.5 kg
• Phát triển tinh thần vận động
- Vận động thô : Trẻ cứng cổ lúc 3 tháng tuổi, lẫy lúc 4 tháng tuổi , ngồi vững lúc
7 tháng tuổi. Hiện tại trẻ 10 tháng , bò chưa vững , chưa đứng đi men.
- Vận động tinh : trẻ biết cầm nắm vật bằng bàn tay, nhặt vật bằng ngón trỏ và
ngón cái, biết bye bye .
- Ngôn ngữ : trẻ biết gọi baba, mama.
Tiêm chủng : trẻ dã tiêm lao , viêm gan B , 3 mũi 5 trong 1


 Gia đình :
Có bố , mẹ đều mang gen B thalassemia .


Khám bệnh
Khám vào viện










Trẻ tỉnh, tiếp xúc được
Nhiệt độ: 37 độ

Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ
Không xuất huyết dưới da
Bụng mềm, không chướng
Lách to 2cm dưới bờ sườn
Tim đều, ts: 145ck/p
Phổi: rrpn rõ, không rale


Khám bệnh
•
•








Hiện tại
Tồn thân
Trẻ tỉnh, chơi ngoan
Khơng sốt
Da xanh,niêm mạc nhợt nhẹ
Không XHDD
Mạch : 130 L/P
Cân nặng : 6,9 kg ( khoảng -2 đến _3 SD )
Chiều cao 69 cm ( khoảng 0 đến -2 SD )

Khám bệnh
Khám bộ phận

 Bụng- tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng
gan mấp mé bờ sườn
lách : 2cm dưới bờ sườn
Đại tiện 1 lần / ngày , phân vàng khơng cịn hình dạng thức ăn, khơng lẫn máu

 Tim mạch: tim đều, tần số 130ck/p, T1,T2 rõ
Khơng có tiếng bất thường
mạch ngoại vi bắt rõ, refills<2s

 Hơ hấp: phổi rì rào phế nang rõ
Khơng rales

 Thần kinh: HCMN(-)
HC TALNS (-)
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam , 10 tháng tuổi vào viện vì xanh xao , chậm tăng cân. Bệnh diễn biên 1 tháng nay . Qua thăm khám
hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng sau:
- HCTM (+) mức độ nặng : Da xanh niêm mạc nhợt , đã được truyền máu 2 lần
- Lách to 2cm dưới bờ sườn
- Chậm tăng cân 04 tháng nay ( cân nặng lúc 4 tháng :6,5kg, cân nặng lúc 10 tháng 6,9 kg )
- HCXH (-)
- HC hoàng đảm (-)

- nước tiểu vàng , phân vàng . Đại tiện 1 lần / ngày
-HCNT (-)
- phát triển tinh thần vận động tương ứng với lứa tuổi .
Tiền sử : bố mẹ mang gen b thalassemia.


Chẩn đoán sơ bộ
Thiếu máu mức độ nặng – theo dõi b thalassemi


Đề xuất cận lâm sàng






- CTM
Sắt huyết thanh, feritin
Bilirubin TP, GT
Điện di huyết sắc tố
Siêu âm ổ bụng


Cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu
Công thức máu

RBC

Hb

MCH

MCV

WBC

NEUT

LYM

9/11

2.49

50

20.1

66

45.07

18.5

65

10/11

2.83

67

23

70.7

25

29,5

42.3

PLT


 Thiếu máu mức độ nặng hồng cầu nhỏ nhược sắc
 Bạch cầu tăng ( 45 G/L) tỉ lệ trung tính 18 % ( thấp )


Cận lâm sàng
 Điện di huyết sắc tố : (làm tại melatec)
HbA1 :97,6 %
HbA2: 2,4 %


Cận lâm sàng

Đề xuất thêm : sắt huyết thanh, feritin, bilirun TP,GT
huyết đồ , tủy đồ , hồng cầu lưới


Chẩn đoán xác định

 Thiếu máu mức độ nặng, chưa rõ nguyên nhân


Điều trị
 Truyền khối hồng cầu 10 ml