Bệnh án giao ban tim mạch 19102020

II. CHUN MƠN

1. Lí do vào viện: ho, khị khè
2. Bệnh sử :
Cách vào viện 2 tuần trẻ xuất hiện ho húng hắng, sau nhiều
lên thành cơn, ho có đờm, khị khè. Gia đình đưa trẻ đến
khám tại BV Sản Nhi Nghệ An, tại đây trẻ được chẩn đoán
viêm phế quản phổi, điều trị kháng sinh cefoperazon và
Tobramycin. Sau 2 tuần điều trị, trẻ được chuyển lên BV Nhi
TW điều trị tiếp trong tình trạng tỉnh,thở nhanh, cịn RLLN,cịn
ho đờm khơng tím.


Hiện tại là ngày thứ 9 sau vào viện:
Trẻ tỉnh
Không tím mơi, đầu chi
Bú kém, bú ngắt qng
Khơng ho, khơng sốt


3. Tiền sử

•

Sản khoa:

PARA tiền thai 3203
Trẻ con lần 4, đẻ mổ lúc 37 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc sinh 2,6 kg. Trong quá trình
mang thai mẹ khơng phát hiện bệnh lý gì,

•

Dinh dưỡng : Từ khi sinh đến nay trẻ bú mẹ kết hợp ăn sữa ngồi 2-3 bữa/ngày,
40ml/lần.

•

Bệnh tật: Được chẩn đốn Tim bẩm sinh còn ống động mạch lúc 10 ngày tuổi. Trẻ từ khi
sinh đã vào viện 3 lần vì các đợt nhiễm khuẩn hơ hấp

•

Phát triển tâm thần, vận động: trẻ có thể giữ vững được cổ, đưa mắt nhìn mẹ,biết
hóng chuyện.

•
•

Tiêm chủng: chưa tiêm chủng
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường


4. Khám bệnh

4.1. Khám lúc vào viện
Trẻ tỉnh, tự thở
Nhiệt độ 37 độ C, Nhịp thở 50 l/p, SpO2 89%,
RLLN(+)
Phổi RRPN đều, rõ 2 bên, rale rít, rale ẩm 2 bên

Tim đều, nhịp tim: 150 l/p, T1 rõ hơn T2 thổi tâm thu 3/6 KLS III cạnh ức T, mạch

bẹn mạch quay bắt rõ, đều 2 bên, refill <2s

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy


Khám hiện tại
a. Tồn thân

•
•

Trẻ tỉnh
DHST : Nhịp thở 35 l/p M : 140l/p nhiệt độ: 36,5 độ C huyết áp chân P 80/50
mmHg, tay P 85/55

•
•
•
•
•

Da niêm mạc hồng
Mơi, đầu chi khơng tím
Khơng phù, khơng XHDD
Thóp phẳng
Cân nặng: 4000g, dài 55cm


b. Tim mạch

•

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng ổ đập bất
thường.

•
•

Mỏm tim KLS 4, ngồi đường giữa địn T 1,5cm, diện đập 1*1,5cm
Tim đều, tần số 140 l/ph, T1 rõ hơn T2, tiếng thổi tâm thu 3/6 liên tục ở KLS
III cạnh ức T

•

Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ đều 2 bên, refill <2s, đầu chi hồng ấm


c. Hơ hấp

•

Lồng ngực cân đối, di động đều

•

Thở oxy gọng mũi 2 l/p ngắt qng

•

Nhịp thở 35 l/p

•

RLLN(+)

•

Mơi đầu chi khơng tím, SpO2 chân P có oxy 95%, khơng oxy 85%

•

RRPN rõ 2 bên, rales ẩm 2 đáy phổi


c.Tiêu hóa

•
•
•

Bụng cân đối di động theo nhịp thở
Bụng mềm khơng chướng
Gan, lách khơng sờ thấy

d.Thần kinh

•
•
•

Trẻ tỉnh
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
Khơng có HCMN, HC TALNS


e. Da cơ xương

•
•

Nếp véo da mất nhanh, mỡ dưới da bình thường
Xương các chi, cột sống, phát triển bình thường, không biến dạng

f. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nữ, 4 tháng tuổi, con lần 4 đẻ mổ 37 tuần, sau sinh khóc ngay. Trẻ được chẩn đốn cịn ống động mạch từ 10
ngày tuổi, đợt này vào viện vì ho đờm, khị khè. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:

•
•
•

Trẻ tỉnh
HC viêm long đường hô hấp trên (+)
HC SHH (+): trẻ thở 60 l/p, nhịp thở đều, RLLN (+), khơng tím khi gắng sức. Hiện tại trẻ thở 40l/ph, RLLN(-),
khơng tím khi gắng sức.

•
•
•
•
•

HCNT(-)
Triệu chứng tại phổi: rales ẩm rải rác 2 trường phổi,
HC suy tim (-)
Triệu chứng tại tim: Tim nhịp đều, 140 ck/ph, T1 rõ hơn T2, TTT 3/6 KLS III cạnh ức T
Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ, đều 2 bên, HA tay P 85/55, chân P 80/50


6. Chẩn đoán sơ bộ

Viêm phế quản phổi - TD tim bẩm sinh khơng tím,
nhiều máu lên phổi.


7. ĐỀ XUẤT CLS

- X quang tim phổi

-- CTM, CRP
-- Test nhanh RSV
-- Nuôi cấy
-- Siêu âm tim
-- Điện tim

CLS đã có
CTM (11/10)
CRP(11/10)

HC

4.32

Hb

100

HCT

30.1

MCV

69.7

MCH

23.1

MCHC

332

BC

12.53

TT

32.6%

LYMPHO

57.1%

MONO

8.5%

TC

291

1.91 mg/L


CLS đã có
CTM (19/10)
CRP(19/10)

HC

5.35

Hb

130

HCT

38.2

MCV

71.4

MCH

24.3

MCHC

340

BC

11.81

TT

34.6%

LYMPHO

52.9%

MONO

9.7%

TC

304

2.16 mg/L


CLS( Tiếp)

-Test nhanh RSV (-)
-- Test nhanh cúm A, B (-)
-- Cấy dịch hầu họng (-)
-XQ tim phổi:
-Mờ không đều rốn phổi và cạnh tim 2 bên
-Chỉ số tim ngực ~ 0.55


11/10/2020



Siêu âm tim


Chẩn đoán xác định

Viêm phế quản phổi TD do virus – Còn ống động mạch


Điều trị
- Thở oxy hỗ trợ
- Phẫu thuật cắt ống ĐM