Bệnh án giao ban tim mạch 25102020

II. CHUN MƠN

1.
2.

Lí do vào viện:
Bệnh sử :
Cách vào viện 9 tháng, trẻ xuất hiện khó thở, ban đầu trẻ khó thở khi gắng sức, trẻ leo 1 tầng cầu
thang hoặc đi bộ 100m thì xuất hiện khó thở, phải nghỉ 5-10 phút mới đi tiếp được.Trẻ giảm
chơi đùa, ăn uống kém hơn, sút 1kg/1 tháng. Khó thở có xu hướng tăng dần, khoảng 1 tháng trẻ
khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, trẻ mệt nhiều, ít hoạt động, da nhợt nhạt.


-> vào Nhi TƯ khám, được chẩn đoán TLN lỗ thứ phát- TADMP nặng- sau mổ PDA không
shunt tồn lưu, đơn thuốc về
Sildenofil 50mg, uống ¼ viên x2 lần/ngày
Tracleer 125g, uống 1/8viên x2 lần/ngày
Captopril 25mg, uống 1/3 viên x2/ngày
Lasix 40mg uống ¼ viên x2 lần/ngày
Aldacton 25mg uống 1/3 viên x2 lần/ngày

Trẻ tái khám hàng tháng tại viện Nhi TƯ, dùng thuốc đều theo đơn, đỡ dần khó thở, cịn khó thở
khi gắng sức. Trẻ ăn uống được, cân nặng tăng đều tb 800g/tháng, trẻ khơng có cơn tím, cơn ngất
đột ngột


Kích thước lỗ thơng liên nhĩ tăng dần
2/2020: 6,5mm
5/2020: 7,8mm
7/2020: 9,5mm
2 tháng nay, trẻ xuất hiện nhiều đợt ho đờm rải rác nhiều lần trong ngày, đờm trắng đục số lượng

ít, mỗi đợt ho trẻ thở gấp hơn, mệt nhiều hơn, trẻ không sốt. Trẻ được tự điều trị bác sĩ tư tại nhà
không rõ thuốc, đỡ từng đợt 1 tuần sau các triệu chứng lại xuất hiện lại với mức độ tương tự.

Đợt này trẻ vào viện theo lịch hẹn phẫu thuật. Trẻ vào viện trong tình trạng cịn khó thở khi
gắng sức, khơng tím, khơng ho, khơng sốt.


3. Tiền sử

•

Sản khoa:
Trẻ con lần 1, đẻ thường lúc 38 tuần, mẹ nhìn thấy trẻ đẻ ra trẻ tím tái, khơng khóc ngày, cân nặng lúc sinh 3 kg.
Sau đẻ trẻ khơng điều trị bệnh lí gì.

•
-

Bệnh tật:
Từ nhỏ trẻ có nhiều đợt viêm phế quản phổi được chẩn đoán và điều trị tại viện tỉnh, mỗi đợt khoảng 7-10 ngày.

- 11/2018: Trẻ 5 tuổi, phát hiện còn ống động mạch, đã phẫu thuật bít dù. Sau can thiệtp, trẻ khơng khó thở, khơng
tím, tăng cân đều, hoạt động bình thường

•
•
•
•

Dinh dưỡng : Phù hợp lứa tuổi

Phát triển tâm thần, vận động: Phù hợp lứa tuổi
Tiêm chủng: đầy đủ
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường


Khám hiện tại
4.1. Tồn thân

•
•

Trẻ tỉnh
DHST : Nhịp thở 22 l/p
M : 107l/p
Nhiệt độ: 36,5 độ
HA tay P: 110/70, HA chân P: 101/68
SpO2 đo tay P 95-97%, đo chân P 95-96%

•
•
•
•

Da niêm mạc hồng
Mơi, đầu chi khơng tím
Khơng phù, khơng XHDD
Cân nặng: 20kg, cao 120cm


4.2. Tim mạch

•
•
•

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Mỏm tim KLS 5, đường giữa đòn T diện đập 1-2cm
Tim đều, tần số 107 l/ph, T2 đanh, nghe rõ KLS 2-3 cạnh ức trái. TTT 3/6 KLS 2-3 cạnh ức trái
lan ra xung quanh

•

Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ đều 2 bên, refill <2s, đầu chi hồng ấm,


4.3. Hơ hấp

•

Lồng ngực cân đối, di động đều, kiểu thở hỗn hợp

•

Nhịp thở 22 l/p thở đều, khơng co kéo cơ hơ hấp phụ

•

RRPN rõ 2 bên, khơng rales

4.4.Tiêu hóa

•
•
•

Bụng cân đối di động theo nhịp thở
Bụng mềm khơng chướng
Gan, lách khơng to

4.5.Thần kinh

•
•
•

Trẻ tỉnh
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
Khơng có HCMN, HC TALNS

4.6. Tiết niệu
Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường

4.7. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nữ, 7 tuổi vào viện vì theo hẹn can thiệp vá lỗ TLN. Bệnh diễn biến 9 tháng nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham
khảo bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

•
•
•
•
•
•
•

Trẻ khơng tím, SpO2 tay và chân >95%
Suy tim: NYHA 3 có đáp ứng điều trị, hiện NYHA 1
Triệu chứng thực thể tại tim: T2 đanh, TTT 3/6 lan ra xung quanh, nghe rõ KLS 2-3 cạnh ức T
Mạch bẹn, mạch quay rõ đều 2 bên
HA tay P: 110/70mmHg, HA chân P: 101/68mmHg
Cân nặng 20kg, cao 120cm (trẻ tăng cân đều 0,7-0,8kg/tháng)
Tiền sử: Đẻ thường 3kg, đẻ ra tím tái, khóc to sau 4-5 phút
Phát hiện cịn ODM lúc 5 tuổi, đã can thiệp bít dù, sau can thiệp trẻ tái khám thường xuyên không phát hiện bất
thường
Từ nhỏ nhiều đợt VPQP


6. Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi TLN – tăng áp động mạch phổi


7. ĐỀ XUẤT CLS

- Siêu âm tim
- X quang tim phổi

-- CTM, CRP
-- Điện tim




CLS đã có
CTM (11/10)
CRP(11/10)

HC

5,59

Hb

147

HCT

40,8

BC

12.53

TT

59,1%

LYMPHO

27.6%

TC

221

16,43 mg/L


Chẩn đoán xác định
TLN lỗ thứ phát- Tăng áp phổi – Sau bít dù ODM khơng shunt
tồn lưu


Điều trị
Phẫu thuật vá thông liên nhĩ