Bệnh án huyết học

II. Chun mơn

•
•

1. Ldvv: Ban xuất huyết
2. Bệnh sử: Diễn biến 4 ngày, trẻ xuất hiện ban xuất huyết tự nhiên vùng chân
dạng chấm, nốt số lượng nhiều lan dần lên ngực bụng, toàn thân, ngày qua trẻ
xuất hiện chảy ít máu mũi đã tự cầm, không sốt, đại tiểu tiện vàng, không chảy
máu chân răng, không nốt xuất huyết niêm mạc miệng -> vào viện NHP.


•
•
•
•
•
•
•

3. Tiền sử:
Sản khoa: con đầu, đẻ thường, BW: 2.7kg sau sinh khóc ngay.
Bệnh sử: Chưa phát hiện bệnh sử bất thường
Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn
Tiêm chủng: VGB, Lao, 2 mũi 6in1
Phát triển tâm thần vận động bình thường theo lứa tuổi
Dị ứng: chưa phát hiện tiền sử dị ứng


•

4. Khám:

a. Tồn thân:








Trẻ tỉnh, khơng sốt, chơi ngoan
Ban xuất huyết dạng chấm, nốt nhiều lứa tuổi toàn thân,
Niêm mạc không thấy nốt xuất huyết
Không phù, hạch ngoại vi không sờ thấy
M: 120l/p

NT:26l/p

SpO2: 99%

t:36.5


•
•
•
-

B. Bộ phận:

Tuần hồn:
Mỏm tim khoang LS4 giữa địn T
Tim đều, T1 T2 rõ, không ổ đập bất thường
Mạch tứ chi bắt đều theo nhịp, rõ, đầu chi hồng ấm, refill <2s.
Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Phổi thơng khí rõ, đều 2 bên
Khơng rales


•
•
•
•

Tiêu hóa:
Bụng mềm khơng chướng, gan lách khơng sờ thấy
PUTB (-) CUPM (-)
Đại tiện phân vàng không nhầy máu
Thận, Tiết niệu:
Hố chậu không đầy
Chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
Không điểm đau khu trú, tiểu tiện vàng trong
Cơ xương khớp: Khơng sưng nóng, khơng đau, khơng phù nề
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.


6. Tóm tắt:

•

•
•
•
•
•

Trẻ nữ, 4 tháng tuổi, vào viện vì ban xuất huyết nhiều toàn thân, diễn biến 4
ngày nay qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện:
Ban xuất huyết dạng chấm nốt tồn thân, khơng phát hiện xuất huyết niêm mạc.
HCTM (-), HC thâm nhiễm (-)
HCNT (-), HCMN (-), HCTALNS (-)
XHTH (-), không tiểu máu
Trẻ tỉnh, không sốt, ngoan.


•
•
•

7. CDSB: TD XHGTC vô căn độ 2
8. CLS:
CTM: BC: 10.67 G/L %NEU: 19.6 %LYM: 66.4
HC: 3.79 T/L

Hb: 107 g/L MCV: 77.8
MCH: 28.2

TC: 2 G/L
-> Thiếu máu nhẹ hồng cầu nhỏ đẳng sắc, giảm tiểu cầu.

•
•
•

APTTs: 39,8 APTT b/c:1.21 Fibrinogen: 0.93
GOT: 62.3 GPT: 44.5
PT(%): 91 PT(s): 11.6

INR: 1.06


•
•
•

9. CDXD: XHGTC tự miễn-Thiếu máu hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ.
10. Điều trị:
Prednisolon 40mg TMC