Ba GIAO BAN tiêu hóa 28092020

BỆNH SỬ
Đợt này, cách vào viện 3 tuần trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng lẫn nhầy, vết máu 4 lần/ngày. Đơi khi đi ngồi lẫn nhiều máu quan
sát rõ. Trẻ khơng nơn, khơng sốt, bú mẹ có bổ sung sữa công thức 3 ngày gần đây. Tiểu tiện vàng trong. Đã đèixime nhiều loại
kháng sinh Biseptol, Cefixime, Ciprobay, không đỡ, vào viện.
Lúc vào viện:
- Trẻ tỉnh, chơi ngoan
- Không sốt, không nôn
- Bú mẹ và bú sữa công thức 60 ml/ lần, khoảng 3 giờ/lần
- Đi ngoài 1 lần phân lỏng nhầy khơng có máu


TIỀN SỬ
- Bản thân: con thứ 2, đẻ thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3000 g, đẻ ra khóc ngay
- Sản khoa: trong q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý nào, có tiêm phong uốn ván
- Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ và bổ sung sữa công thức 3-4 lần/ ngày, 60ml/ lần
- Tiêm chủng: lao, 2 mũi 6 trong 1(bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B, Hib), uống vaccin Rota virus
- Dị ứng: chưa phát hiện
- Phát triển tâm thần - vận động: bình thường
- Bệnh tật: có 3 đợt đi ngồi phân lỏng nhày máu mỗi đợi 10-14 ngày trong 2 tháng từ khi trẻ 2 tháng.
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường


KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh, chơi ngoan
- Tự thở, SpO2: 99%
- DHST:

M: 100 l/p

Nhiệt độ: 36.4oC

Nhịp thở 30 lần/ phút
- Da môi hồng, chi ấm , refill< 2s
- Không có dấu hiệu mất nước: trẻ tỉnh táo, Mắt khơng trũng, niêm mạc không khô, nếp véo da mất nhanh., trẻ không uống háo hức
- Cân nặng 6,7 kg, chiều dài 62 cm, không suy dinh dưỡng


2. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, khơng chướng
- Gan dưới bờ sườn phải 2 cm
- Nếp véo da mất nhanh
3. Tim mạch:
- T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý
- Mạch bẹn bắt rõ, refill < 2s
4. Hô hấp:
- Trẻ tự thở, không RLLN, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, NT: 22/p
- Phổi RRPN rõ không rales


5. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, chơi ngoan
- Không tăng/ giảm trương lực cơ
6. Thận - Tiết niệu- sinh dục
- Cầu bàng quang(-)
- Nước tiểu vàng trong
- Bộ phận SD bình thường
7. Các cơ quan khác: Miệng họng sạch, không đỏ, khơng trợt, khơng có mảng trắng

TĨM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam 4 tháng vào viện vì đi ngoài phân lỏng nhầy máu 4 lần/ ngày diễn biến 3 tuần nay, tiền sử 3 đợt tiêu chảy phân lỏng nhầy
lẫn máu, đã điều trị bằng nhiều loại kháng sinh. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
- Trẻ tỉnh, chơi ngoan, bú tốt, không nhẹ cân
- Tự thở 30 lần/ phút, môi hồng ẩm
- Dấu hiệu mất nước(-)
- Tình trạng Nhiễm trùng (-) khơng sốt
- Tình trạng Thiếu máu (-)
- Phổi thơng khí tốt, tim đều rõ
- Tiểu tiện vàng trong
* Chẩn đoán sơ bộ: TD tiêu chảy nhiễm khuẩn kéo dài


Cận lâm sàng
-

Đề xuất: Soi phân ( HC, BC, Kí sinh trùng)
Cấy phân ( vi khuẩn, kháng sinh đồ)


•

Chẩn đoán xác định:
TD Tiêu chảy nhiễm khuẩn kéo dài


ĐIỀU TRỊ
* Nguyên tắc:
-Theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ, phân
- Bồi phụ dịch cân bằng điện giải: cho trẻ bú mẹ, uống ORS 50 ml rải rác giữa 2 lần đi ngồi

- Kháng sinh
* Thuốc:
Oresol gói pha 1 lít nước đun sơi để nguội.