Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG PHÁT

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT
MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG PHÁT
Mã sinh viên: 1501385

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT
MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân
2. PGS.TS. Vũ Văn Du
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng

2. Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành
nhất tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, trường
Đại học Dược Hà Nội và PGS.TS. Vũ Văn Du – Phó Giám đốc, Trưởng khoa Điều trị
theo yêu cầu, Trưởng phòng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương –
những người đã tận tình chỉ dẫn và dành nhiều thời gian, tâm huyết giúp đỡ em trong
suốt quá trình thực hiện và hồn thành khóa luận tốt nghiệp.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng
viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người luôn theo sát, định
hướng và đưa ra những lời khuyên quý báu, thực tiễn giúp đỡ em thực hiện đề tài.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, ThS.
Thân Thị Hải Hà – Phó trưởng khoa Dược, cùng toàn thể các anh chị điều dưỡng, hộ
sinh và các y bác sĩ khoa Điều trị theo yêu cầu đã luôn hỗ trợ, giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện cho em trong quá trình thực hiện đề tài này.
Qua đây, em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà
Nội, cùng toàn thể thầy cơ trong trường đã dạy dỗ, dìu dắt và cho em những kiến thức
quý báu trong suốt thời gian 5 năm học tập tại trường.
Cuối cùng, em muốn dành lời cảm ơn tới tất cả bạn bè, người thân và gia đình đã
ln bên cạnh động viên, quan tâm và ủng hộ em trong học tập cũng như cuộc sống.
Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2020
Sinh viên

Nguyễn Hồng Phát

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN .......................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ và sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật

....................................................................................................................... 3

1.1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................................... 3
1.1.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật .................................................. 9
1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai và sử dụng kháng sinh dự
phòng trong mổ lấy thai ............................................................................................. 14
1.2.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai ....................................... 14
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai............................. 16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 23
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................... 23
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................... 23
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................. 24
2.3.1. Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................... 24
2.3.2. Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ................................................................................................................. 25
2.4. Các quy ước trong nghiên cứu............................................................................. 26
2.5. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................................... 26
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................... 27

3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................................... 27
3.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..... 31
3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân tính đến thời điểm bệnh nhân ra viện
..................................................................................................................... 32
3.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân sau khi ra viện ........................... 35


3.2.3. Số ngày sử dụng kháng sinh ............................................................................. 38
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 39
4.1. Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................ 39
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................................ 39
4.1.2. Đặc điểm các yếu tố liên quan tới phẫu thuật ................................................... 40
4.1.3. Đặc điểm bệnh nhân sau mổ lấy thai ................................................................ 43
4.2. Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
..................................................................................................................... 45
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………………………….58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists)

ACOG

Hội Sản phụ khoa Mỹ

(American College of Obstetricians and Gynecologists)

ASHP

Hiệp hội dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ
(American Society of Health-System Pharmacists)

BMI

Chỉ số khối của cơ thể

CDC

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(Center for Disease Control and Prevention)

IDSA

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
(Infectious Diseases Society of America)

KSDP

Kháng sinh dự phòng

MLT

Mổ lấy thai

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin
(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NICE

Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia
(National Institute for Health and Care Excellence)

SHEA

Hiệp hội dịch vụ Y tế Dịch tễ học của Mỹ
(Society for Healthcare Epidemiology of America)

SIGN

Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

SOGC

Hiệp hội sản phụ khoa Canada
(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch chậm

WHO

Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................... 6
Bảng 1.2. Khuyến cáo thời điểm sử dụng KSDP trong phẫu thuật ............................. 12
Bảng 1.3. Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP ở các hướng dẫn điều trị .................. 14
Bảng 1.4. Khuyến cáo về KSDP trong phẫu thuật mổ lấy thai.................................... 21
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .................................................................. 27
Bảng 3.2. Đặc điểm các yếu tố liên quan tới phẫu thuật ............................................. 28
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân trong thời gian nằm viện ........................................... 29
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện sau MLT và tổng thời gian nằm viện .......................... 30
Bảng 3.5. Tỷ lệ khám/tái khám và điều trị sau 30 ngày kể từ ngày mổ ....................... 31
Bảng 3.6. Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân............................................. 32
Bảng 3.7. Phân bố kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật ........................................... 33
Bảng 3.8. Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh .............................................................. 34
Bảng 3.9. Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh ............................................................. 34
Bảng 3.10. Mức liều sử dụng kháng sinh ................................................................... 35
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn thuốc khi ra viện ........................................ 36
Bảng 3.12. Đặc điểm về loại kháng sinh, liều dùng của kháng sinh được kê trong đơn
thuốc khi ra viện ........................................................................................................ 36

Bảng 3.13. Đặc điểm về tuân thủ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ......................... 37


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ...................................................................... 3
Hình 2.1. Quy trình thu thập thông tin bệnh nhân trong thời gian nằm viện ............... 24
Hình 3.1. Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ............................................ 31
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo số ngày sử dụng kháng sinh .................................. 38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế phổ
biến nhất (20%) và tốn chi phí nhất [26], [27]. NKVM là nguyên nhân gây kéo dài thời
gian nằm viện thêm 7 đến 11 ngày, làm tăng nguy cơ tử vong từ 2 đến 11 lần và tăng
chi phí điều trị trên các bệnh nhân phẫu thuật [26]. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5%
– 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. Một vài nghiên
cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều
trị trực tiếp [11].
Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) là một trong các biện pháp hiệu quả làm
giảm nguy cơ NKVM. Đã có nhiều hướng dẫn được thiết lập dựa trên bằng chứng lâm
sàng hiện có nhằm cung cấp cho các chuyên gia tiêu chuẩn về sử dụng hợp lý, an toàn
và hiệu quả kháng sinh dự phòng. Tại Việt Nam, năm 2012 và 2015, Bộ Y tế đã lần lượt
ban hành 2 hướng dẫn, là: “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” và “Hướng
dẫn sử dụng kháng sinh” đưa ra các khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng kháng sinh dự
phòng cho các phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều cơ sở y tế trong nước vẫn chưa có quy trình
cụ thể quy định việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân phẫu thuật, và việc sử
dụng kháng sinh trong ngoại khoa thường dựa trên kinh nghiệm của các bác sĩ. Các
nghiên cứu thực hiện gần đây cho thấy việc sử dụng KSDP trong thực hành đang tồn tại
nhiều bất cập như lựa chọn kháng sinh phổ rộng, thời điểm đưa liều kháng sinh không
phù hợp, sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật,… [51]

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là một bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội.
Tại đây, mổ lấy thai đã và đang là một phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn; vì vậy, việc sử dụng
KSDP đóng vai trị quan trọng. Tuy nhiên, hiện nay, bệnh viện chưa áp dụng các hướng
dẫn cụ thể về sử dụng KSDP, cũng như chưa có đề tài nghiên cứu khảo sát đầy đủ về
việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai, làm cơ sở xây dựng các biện pháp
cải tiến chất lượng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
Trên các cơ sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình
sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
ương” với 2 mục tiêu sau:

1


1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai trong mẫu
nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
mổ lấy thai trong mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ và sử dụng kháng sinh dự phòng trong
phẫu thuật
1.1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
Định nghĩa, phân loại
Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2012,
NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30
ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu
thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [11].

Hình 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Dựa theo phân loại của Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(CDC), NKVM được chia thành 3 loại bao gồm: nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn
vết mổ sâu và nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể (phụ lục 1) [57].
Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ
Tại các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình trong giai đoạn 1995 – 2015,
theo tổng hợp dữ liệu về nhiễm khuẩn vết mổ của WHO, tỷ lệ NKVM trung bình là
5,9% [83]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đặc biệt cao ở một số nước châu Phi. Nghiên cứu tại
Tanzania cho thấy tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai năm 2011 – 2012 là 10,9% [59]. Nghiên
cứu tại Nigeria năm 2010 – 2011 trên 5800 bệnh nhân cho thấy có 1463 bệnh nhân
NKVM (25,2%) [58]. Theo kết quả từ tổng quan hệ thống của Ling ML, tỷ lệ NKVM ở
Đông Nam Á giai đoạn 2000 – 2012 là 7,8% [54].
3


Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với các nước phát triển do đặc
điểm vi sinh và khó khăn về kinh tế. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng cho thấy tỷ lệ
NKVM là 5,5% (năm 2009) [42]. Kết quả từ nghiên cứu của Phạm Ngọc Trường cho
thấy trong giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ NKVM chung là 5,4%, tại các bệnh viện tuyến
trung ương là 4,5%, tuyến tỉnh là 6,3% [22]. Tỷ lệ NKVM theo báo cáo của Bộ Y tế
năm 2012 dao động từ 5 đến 10% [11]. Tỷ lệ NKVM cũng có sự khác biệt khá lớn giữa
các bệnh viện và thay đổi theo thời gian. Nghiên cứu tình trạng NKVM trên 1268 bệnh
nhân được phẫu thuật tại các khoa Ngoại, Bệnh viện đa khoa Ninh Bình năm 2010 cho
thấy tỷ lệ NKVM là 6,3% [15]. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Giao thông vận tải
Trung ương năm 2011 cho thấy tỷ lệ NKVM trên lâm sàng là 8,3% [13]. Nghiên cứu tại
khoa Ngoại, Sản của Bệnh viện đa khoa Sa Đéc năm 2012 cho thấy tỷ lệ NKVM chung
là 6,3%, ở khoa Ngoại là 11,4%, khoa Sản là 2,7% [20].
Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
 Nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM xảy ra do tác nhân từ các nguồn nội sinh và ngoại sinh.
+ Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): là nguồn tác nhân chính gây NKVM,
gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh
vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các
khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết
niệu - sinh dục,... Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm
khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và
gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ mơi
trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao [11].
+ Vi sinh vật ngồi mơi trường (ngoại sinh): là các vi sinh vật ở ngồi mơi
trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết
mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
* Môi trường khu phẫu thuật (bề mặt phương tiện, thiết bị, khơng khí buồng
phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa,...)
* Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm
* Nhân viên kíp phẫu thuật: từ bàn tay, trên da, từ đường hơ hấp,...
* Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không
tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào
4


vết mổ theo đường này thường gây NKVM nơng, ít gây hậu quả nghiêm
trọng [11].
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật
theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm
sóc vết mổ khơng tn thủ đúng ngun tắc vơ khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập
vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nơng, ít gây hậu quả nghiêm trọng [11].
 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp:
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho
thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay

đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật [11].
Tác nhân chủ yếu gây NKVM với phẫu thuật sạch là hệ vi khuẩn trên da, bao
gồm các lồi các lồi Streptococcus, Staphylococcus aureus và Staphylococci khơng
sinh coagulase (ví dụ: Staphylococcus epidermidis). Trong các phẫu thuật sạch - nhiễm,
bao gồm các phẫu thuật vùng bụng và cấy ghép tim, thận và gan, nhóm vi khuẩn thường
gặp bao gồm các trực khuẩn Gram âm, Enterococci và nhóm vi khuẩn trên da [27] [32].
Khi phẫu thuật liên quan đến các cơ quan nội tạng, tác nhân NKVM cịn có thể là hệ vi
khuẩn nội sinh của chính cơ quan đó hoặc các vùng lân cận, trường hợp này thường là
đa nhiễm trùng [27].
Tác nhân NKVM thay đổi tùy theo thời gian và theo từng khu vực. Trong cùng
một quốc gia, tác nhân gây NKVM ở từng bệnh viện khác nhau cũng khác nhau và có
thể khác nhau giữa các năm trong cùng bệnh viện. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến
NKVM ở các bệnh viện Hoa Kỳ đã thay đổi trong hai thập kỷ qua. Phân tích của Hệ
thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (NNIS) tại Mỹ cho thấy tỷ lệ phần trăm
các NKVM gây ra bởi vi khuẩn Gram âm vào năm 1986 là 56,5%, đến 2003 chỉ còn là
33,8%. S. aureus là tác nhân phổ biến gây ra 22,5% NKVM trong giai đoạn này [32].
Dữ liệu của Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia Hoa Kỳ (NHSN) từ 2006 đến 2007 cho
thấy tỷ lệ NKVM gây ra bởi S. aureus tăng lên 30% trong đó MRSA chiếm 49,2% [41].
Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân tái nhập viện do NKVM tại Hoa Kỳ từ 2003
đến 2007, tỷ lệ NKVM do MRSA tăng đáng kể từ 16,1% đến 20,6% (p < 0,0001) [80].
Nhiễm trùng do MRSA có liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện kéo
dài và chi phí bệnh viện cao hơn so với các bệnh nhiễm trùng khác [32].

5


Tác nhân gây ra tình trạng NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với các nước trên
thế giới. Một số nghiên cứu ở Việt Nam lại cho thấy tác nhân gây NKVM phân lập được
phần lớn là các vi khuẩn Gram âm, trong đó Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae
là 2 vi khuẩn gây NKVM phân lập được nhiều nhất [15], [22], [42]. Các chủng vi khuẩn

thường gặp trong một số phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.1 [11].
Bảng 1.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Loại phẫu thuật

Vi khuẩn thường gặp

Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả

S. aureus, S. epidermidis

Phẫu thuật tim mạch, thần kinh
Phẫu thuật chỉnh hình

S. aureus, S. epidermidis

Phẫu thuật mắt

S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus,
Bacillus

Phẫu thuật phối, mạch máu, hệ tiêu hóa

Bacillus kỵ khí, Enterococci

Phẫu thuật đầu và cổ

S. aureus, Streptococcus, vi khuẩn kỵ khí,
E. coli, Enterococci

Phẫu thuật phụ khoa

Streptococci, vi khuẩn kỵ khí

Phẫu thuật tiết niệu

E. coli, Kelbsiella spp., Pseudomonas spp.

Phẫu thuật mở bụng thăm dị

Vi khuẩn kỵ khí

Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là
vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus
kháng methicillin, vi khuẩn Gram âm sinh β-lactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám
chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram
âm đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử
dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây
NKVM [11].
Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu tố thuộc về
người bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan tới đặc điểm phẫu thuật và yếu tố
liên quan tới dịch tễ kháng thuốc.
 Yếu tố thuộc về người bệnh:
Các yếu tố về người bệnh làm tăng nguy cơ mắc NKVM gồm:
+ Tuổi cao.
6


+ Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị
trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên

da.
+ Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
+ Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi
khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
+ Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng
tại chỗ.
+ Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch.
+ Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
+ Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định
cư trên người bệnh. [11]
+ Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (phụ lục 2), người bệnh phẫu
thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) từ 3 điểm trở lên
có nguy cơ NKVM cao hơn bệnh nhân còn lại [57].
 Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
+ Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt là khơng dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa
cồn.
+ Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc
không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da
khơng đúng quy trình, cạo lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
+ Thiết kế buồng phẫu thuật khơng bảo đảm ngun tắc kiểm sốt nhiễm khuẩn.
+ Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: khơng khí, nước cho vệ
sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ơ
nhiễm hoặc khơng được kiểm sốt chất lượng định kỳ.
+ Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.

7


+ Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm bao gồm ra vào buồng
phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che
chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau
mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường,… [11]
 Yếu tố phẫu thuật
Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật gồm có loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật
và thời gian phẫu thuật.
+ Loại phẫu thuật
Theo CDC, phẫu thuật được chia làm 4 loại và nguy cơ nhiễm khuẩn tăng dần
theo loại phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm, nhiễm và bẩn (phụ lục 3) [57]. Kết quả nghiên
cứu của Gezzer năm 2012 chỉ ra tỷ lệ NKVM nông đối với từng loại phẫu thuật sạch,
sạch - nhiễm, nhiễm và bẩn lần lượt là 1,76%, 3,94%, 4,75%, 5,16%; với NKVM sâu,
tỷ lệ là 0,54%, 0,86%, 1,31%, 2,1%; NK cơ quan/ khoang cơ thể, tỷ lệ là 0,28%, 1,87%,
2,55%, 4,54% [61].
+ Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật là khoảng thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi hồn
thành việc khâu đóng da, phụ thuộc vào tốc độ và kỹ năng của người phẫu thuật. Thời
gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. Tổng quan hệ thống của Ellen
Korol và cộng sự (2013) cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng nguy cơ NKVM
có ý nghĩa ở 11 nghiên cứu với tỷ số OR trung bình là 2,3 [49]. Kết quả từ một tổng
quan hệ thống của 81 nghiên cứu cả hồi cứu và tiến cứu cho thấy tỷ lệ NKVM gia tăng
theo thời gian phẫu thuật tăng lên (tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng 5% mỗi 10 phút, 13% mỗi 15
phút, 17% mỗi 30 phút và 37% mỗi 60 phút) [35].
+ Hình thức phẫu thuật
Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm
nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [11]. Phẫu thuật

nội soi có nguy cơ NKVM thấp hơn so với phẫu thuật mở. Phân tích gộp 8 RCT và 36
nghiên cứu quan sát ở nhóm bệnh nhân béo phì (BMI > 30) – nhóm có nguy cơ NKVM
cao hơn nhóm khơng béo phì, chỉ ra tỷ lệ NKVM thấp hơn đáng kể sau phẫu thuật nội
soi (OR 0,19; 95% CI 0,08 – 0,45 và OR 0,33; 95% CI 0,26 – 0,42) [68]. Kết quả từ
phân tích gộp 10 thử nghiệm gồm 1248 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ túi mật
8


cũng cho thấy phẫu thuật nội soi làm giảm tỷ lệ NKVM (OR 0,54; 95% CI 0,31 – 0,95)
[33].
 Yếu tố vi sinh
Mức độ ơ nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra
ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng
lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan
trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM
[11].
1.1.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm
khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm
khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân
hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [10].
Lý tưởng nhất, KSDP cần: ngăn ngừa được NKVM, giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong
và các bệnh liên quan đến NKVM, giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức
khỏe, khơng có tác dụng phụ và khơng gây bất lợi cho hệ vi khuẩn ở bệnh nhân và hệ vi
khuẩn tại bệnh viện. Để đạt được những tiêu chí này, KSDP cần: (1) có hoạt tính trên
các tác nhân gây NKVM thường gặp; (2) được sử dụng tại thời điểm với liều dùng hợp
lý nhằm đảm bảo đủ nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô tế bào trong suốt quá trình
phơi nhiễm với vi khuẩn; (3) an toàn; (4) được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có
hiệu quả để giảm tác dụng khơng mong muốn, giảm sự gia tăng đề kháng kháng sinh và

giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [32]. Việc lựa chọn không đúng kháng sinh, liều tối
ưu và thời gian sử dụng làm giảm hiệu quả của kháng sinh dự phòng và làm tăng nguy
cơ NKVM, trong khi sử dụng điều trị dự phịng kéo dài có liên quan đến sự xuất hiện
của đề kháng kháng sinh.
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
 Chỉ định kháng sinh dự phòng
Theo Hướng dẫn sử dụng KSDP của Hiệp hội dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP)
năm 2013, KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có kèm yếu tố nguy cơ NKVM,
tồn bộ các phẫu thuật sạch - nhiễm và phẫu thuật nhiễm [32].

9


Tuy nhiên, theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh được Bộ Y tế ban hành năm 2015,
KSDP được chỉ định cho: (1) tất cả các phẫu thuật sạch - nhiễm; (2) can thiệp ngoại
khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống cịn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh
hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) thuộc
phẫu thuật sạch; (3) phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trị điều
trị. KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không
phát triển [10].
 Lựa chọn kháng sinh dự phịng
+ Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường
gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương,
đặc biệt trong từng bệnh viện.
+ Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính
của thuốc càng ít càng tốt. Khơng sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc
khơng dự đốn được và có mức độ gây độc nặng khơng phụ thuộc liều (ví dụ:
kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng,
hội chứng Lyell).
+ Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (ví dụ: polymyxin,

aminosid).
+ Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi
hệ vi khuẩn thường trú.
+ Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng
độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.
+ Liệu pháp kháng sinh dự phịng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh
trị liệu lâm sàng. [10]
Cephalosporin là nhóm kháng sinh được khuyến cáo nhiều nhất cho dự phịng
nhiễm khuẩn vết mổ, trong đó cefazolin là kháng sinh dự phòng hay được lựa chọn do
được nghiên cứu rộng rãi nhất với đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả trong dự phòng
nhiễm khuẩn đối với nhiều phẫu thuật. Cefazolin có thời gian tác dụng phù hợp, phổ
hoạt động chống lại các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật bao gồm Streptococci,
Staphylococci nhạy cảm với methicilin và một số vi khuẩn Gram âm; an tồn và chi phí
thấp [27], [32]. Các cephalosporin thế hệ 2 (như cefuroxim) có phổ tác dụng trên vi

10


khuẩn Gram âm rộng hơn cefazolin. Cefoxitin và cefotetan có phổ trên cả vi khuẩn kỵ
khí [27].
Với bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicilin nhẹ biểu hiện như phát ban da khơng
biến chứng, có thể sử dụng cephalosporin do phản ứng dị ứng chéo giữa penicilin và
cephalosporin thường không xảy ra, ngoại trừ bệnh nhân với các phản ứng nặng với
penicilin qua trung gian IgE. Nên tránh dùng cephalosporin ở bệnh nhân có tiền sử dị
ứng qua trung gian IgE với penicilin. Các lựa chọn thay thế cho cephalosporin bao gồm
vancomycin đường tĩnh mạch hoặc clindamycin [27].
 Thời điểm đưa thuốc
Dự phịng thành cơng địi hỏi phải cung cấp kháng sinh đến vị trí phẫu thuật trước
khi nhiễm khuẩn xảy ra. Do đó, kháng sinh cần được sử dụng tại thời điểm đảm bảo
nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của

các vi khuẩn có liên quan đến phẫu thuật, tại thời điểm rạch da và trong suốt thời gian
phẫu thuật [32].
Phân tích gộp của Jonge nhằm đánh giá hiệu quả của thời gian sử dụng KSDP
trước khi phẫu thuật tổng hợp từ các báo cáo trên 54552 bệnh nhân, nhận thấy khơng có
sự khác biệt đáng kể khi sử dụng KSDP từ 120 – 60 phút trước khi rạch da so với 60 –
0 phút trước khi rạch da. Nguy cơ NKVM tăng gần gấp đôi khi KSDP được dùng sau
khi rạch da (OR 1,89; 95% CI 1,05 – 3,40) và cao hơn 5 lần khi dùng vào thời điểm trên
120 phút trước khi rạch da (OR 5,26; 95% CI 3,29 – 8,39). Thời điểm đưa thuốc KSDP
trước khi rạch da lớn hơn 120 phút tăng nguy cơ NKVM so với thời điểm đưa từ 0 –
120 phút [38].
Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng nên trước khi tiến hành phẫu thuật và
gần thời điểm rạch da.

11


Bảng 1.2. Khuyến cáo thời điểm sử dụng KSDP trong phẫu thuật
Hướng dẫn

Khuyến cáo về thời điểm dùng kháng sinh

SHEA/IDSA (2014)

Chỉ dùng khi được chỉ định, trong vòng 1 giờ trước khi rạch

[26]

da. Sử dụng kháng sinh trong vòng 0 – 30 phút trước khi
rạch da hiệu quả hơn so với 30 – 60 phút trước khi rạch da.
Liều duy nhất kháng sinh được dùng đường tĩnh mạch khi

NICE (2013)

bắt đầu khởi mê.
ASHP

(2013)

[32], Dùng liều đầu tiên trong vòng 60 phút trước khi rạch da.

Bệnh viện Chợ Rẫy [1]

Riêng vancomycin và quinolon cần được sử dụng trước rạch
da 120 phút do thời gian truyền của thuốc kéo dài.

Đại học Hoàng gia Y

Trong vòng 60 phút trước lúc rạch da.

khoa Ireland (2012)
[45], Viện chăm sóc
sức khỏe Hoa Kỳ
(2012), Hội bảo vệ sức
khỏe Scotland (2013),
Hội can thiệp tác động
Anh (2011) [75]
WHO (2018) [83]

Trong vòng 120 phút trước khi rạch da.

Bộ Y tế (2015) [10]

Trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần
thời điểm rạch da (mổ lấy thai trước khi rạch da hoặc sau
khi kẹp dây rốn).

Bệnh viện Vinmec

Kháng sinh phải được dùng xong trước khi rạch da và không

(2017) [2]

quá 60 phút trước khi rạch da.
Kháng sinh betalactam: trong vòng 15 – 30 phút trước khi
rạch da.
Vancomycin và ciprofloxacin cần được truyền tĩnh mạch
chậm, nên bắt đầu dùng trong vòng 2 giờ trước khi rạch da.

Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể đưa thuốc
theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc đường uống nhưng đường tĩnh
mạch được khuyến khích hơn cả. Với đường tĩnh mạch, tốt nhất là đưa thuốc sau khởi
mê, tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng 1/2 giờ đến 1 giờ nếu là loại
12


kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng ngắn (metronidazol, aminosid…). Đường tiêm
bắp dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là nồng độ thuốc trong máu
sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với tiêm tĩnh mạch và thời điểm thuốc
có tác dụng chậm hơn, tiêm trước phẫu thuật từ 1/2 đến 1 giờ. Nếu sử dụng đường đặt
trực tràng, thời điểm đưa thuốc phải trước lúc mổ 2 giờ. Chỉ nên sử dụng kháng sinh

đường uống trong các phẫu thuật mổ phiên để sát khuẩn, chuẩn bị ruột cho phẫu thuật
đường tiêu hóa và kháng sinh được uống vào ngày hôm trước [12].
 Lặp lại liều kháng sinh dự phòng
Để đảm bảo được nồng độ thuốc tại mô tế bào trong các trường hợp thời gian
phẫu thuật kéo dài trên 2 lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc mất máu > 1500 ml
(người lớn), 25 ml/kg (trẻ em) cần thiết sử dụng lặp lại liều KSDP trong khi tiến hành
phẫu thuật. Khoảng cách đưa liều kháng sinh tiếp theo cần được tính từ thời điểm đưa
liều kháng sinh đầu tiên trước phẫu thuật. Có thể sử dụng liều lặp lại trong trường hợp
thuốc được thải trừ nhanh ra khỏi cơ thể trên một số đối tượng như bệnh nhân bị bỏng
nặng, mặt khác không được sử dụng cho trường hợp thuốc chậm thải trừ ra khỏi cơ thể
như bệnh nhân suy giảm chức năng thận [27], [32].
 Độ dài đợt kháng sinh dự phòng
KSDP chỉ nên được sử dụng đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn (≤ 24
giờ với hầu hết các loại phẫu thuật, 48 giờ đối với phẫu thuật tim mạch) [32], trong đa
số trường hợp chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ. Sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật không
làm giảm tỷ lệ NKVM, mà có thể làm tăng thêm nguy cơ gặp tác dụng phụ không mong
muốn, đặc biệt là nhiễm khuẩn do Clostridium difficile hoặc tăng nguy cơ vi khuẩn
kháng kháng sinh [27]. Một phân tích meta của 44 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên có
đối chứng chỉ ra rằng việc kéo dài KSDP sau phẫu thuật khơng có lợi ích khi so sánh
với 1 liều duy nhất KSDP trong việc làm giảm NKVM (OR 0,89; 95% CI 0,77 – 1,03).
Phân tích meta khác bao gồm 23 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên có đối chứng chỉ ra
kéo dài KSDP > 24 h sau phẫu thuật khơng có lợi trong làm giảm NKVM so với kéo dài
< 24 h sau phẫu thuật (OR 0,89; 95% CI 0,69 – 1,16) [84].
Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng đều khuyến cáo không nên kéo dài
kháng sinh quá 24 h sau phẫu thuật với phần lớn các loại phẫu thuật (Bảng 1.3).

13


Bảng 1.3. Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP ở các hướng dẫn điều trị

Hướng dẫn

Khuyến cáo về thời gian

SHEA/IDSA (2014) và Không quá 24 h sau phẫu thuật.
AHSP (2013) [26], [32]
NICE (2008) [53]

Cân nhắc 1 liều duy nhất khi bắt đầu gây mê.

Đại học Hoàng gia Y Phần lớn các phẫu thuật: 1 liều duy nhất trước phẫu thuật,
khoa Ireland (2012) [45] kéo dài không quá 24 h sau phẫu thuật với phẫu thuật đầu
và cổ, phẫu thuật hàm, phẫu thuật mũi phức tạp; không quá
48 h sau phẫu thuật với phẫu thuật tim mở.
Viện phát triển chăm sóc Không quá 48 h sau phẫu thuật tim mạch và 24 h sau các
sức khỏe Hoa Kỳ (2012) phẫu thuật khác.
SIGN (2014) [65]

Một liều duy nhất trước phẫu thuật hoặc không quá 24 h
sau phẫu thuật với phẫu thuật xương khớp

Hội can thiệp tác động Một liều duy nhất trong vòng 60 phút trước phẫu thuật và
Anh (2011) [75]

chỉ lặp lại khi mất máu quá nhiều, thời gian phẫu thuật kéo
dài hoặc phẫu thuật cấy ghép.

1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai và sử dụng kháng sinh
dự phòng trong mổ lấy thai
1.2.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

Mổ lấy thai (MLT) là trường hợp lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường
rạch thành bụng và rạch tử cung [7], [8]. Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy
thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ
bụng [7]. Mổ lấy thai bao gồm MLT chủ động trong trường hợp khung chậu bất thường,
cản trở tiền đạo, tử cung có sẹo xấu, ngun nhân từ phía mẹ hoặc con hoặc MLT trong
quá trình chuyển dạ bao gồm rau tiền đạo, rau bong non, thai to, ngôi bất thường, con
so lớn tuổi... [7], [8]
Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
Mổ lấy thai là phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện ở nhiều quốc gia. Tỷ lệ
MLT tăng trong suốt 30 năm qua, vượt quá tỷ lệ tối ưu là 10 – 15%. Dựa trên dữ liệu từ
169 quốc gia, với 98,4% số ca sinh của thế giới, ước tính có 29,7 triệu (21,1%; 95% CI
19,9 – 22,4%) số ca là MLT trong năm 2015, gấp đôi số ca sinh bằng phương pháp này
năm 2000 (16 triệu (12,1%; 10,9 – 13,3) ca sinh) [81]. Trong cuộc khảo sát thực hiện
14


vào năm 2007 – 2008 ở 122 bệnh viện công và tư nhân, chọn ngẫu nhiên tại các nước
Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Srilanca, Thái Lan và
Việt Nam thì Việt Nam đứng thứ 2 về tỷ lệ MLT với 36%. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
ương, tỷ lệ MLT vào những năm 60 là 9%, đến năm 2005 con số này đã tăng lên gần
40% [19]. Số liệu từ nghiên cứu thực trạng mổ lấy thai tại bệnh viện cho thấy năm 2017,
có 11166 ca mổ lấy thai, chiếm 54,4% số ca sinh, trong đó có 55,45% là mổ lấy thai chủ
động [4].
Một trong những biến chứng phổ biến nhất sau MLT là NKVM, được quan sát
thấy ở 5 – 12% số ca sinh mổ và là nguyên nhân chính làm kéo dài thời gian nằm viện
và gây gánh nặng cho hệ thống y tế. Các NKVM sau MLT phổ biến nhất là nhiễm khuẩn
tại vết mổ (incisional infections) (2 – 7%) và viêm nội mạc tử cung (2 – 16%). Ở bệnh
nhân béo phì, tỷ lệ này còn cao hơn (30%) [70]. MLT làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
hậu sản 5 – 20 lần so với đẻ đường âm đạo [10].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư tại 7 bệnh

viện của 7 thành phố (Phố Nối, Hưng Yên, Ninh Bình, Huế, Yên Bái và Hà Nội) từ
tháng 11/2008 tới tháng 12/2010, tỷ lệ NKVM trong mổ lấy thai với bệnh nhân có 1 yếu
tố nguy cơ là 1,3% (0,2 – 4,6), 0 yếu tố nguy cơ là 0,1% (0 – 0,8) [79]. Nghiên cứu năm
2009 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 2015 tại Bệnh viện đa khoa thống nhất Đồng Nai, tỷ lệ
NKVM sau mổ lấy thai lần lượt là 2,1% và 2,5% [17], [18].
Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
Các mầm bệnh chiếm ưu thế gây NKVM trong MLT là các loại Gram dương hiếu
khí (nhóm Streptococci, Enterococci và các lồi tụ cầu), các Gram dương kỵ khí
(Peptococci và Peptostreptococci), vi khuẩn Gram âm (E.coli, Klebsiella và Proteus
sp.), và vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và Prevotella), các vi khuẩn nội bào
Ureaplasma, Mycoplasma và các vi khuẩn chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục
trên cùng với cơ chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật
[32]. Nhiễm khuẩn tại vết mổ biểu hiện là đỏ, chảy mủ, cứng vết mổ, thường xảy ra 4 –
7 ngày sau MLT. Nếu NKVM phát triển trong vòng 48h, tác nhân thường là liên cầu tan
huyết nhóm A hoặc B [47].
Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
Các yếu tố nguy cơ chính gây NKVM sau MLT bao gồm MLT cấp cứu, thừa cân
(BMI cao), thất bại dẫn lưu với độ dày tổ chức dưới da ≥ 3 cm, thời gian mổ dài, thăm
15


khám âm đạo nhiều lần, kỹ thuật mổ kém, điểm ASA trước mổ cao (đái tháo đường, béo
phì, tiền sản giật), độ dài cuộc mổ (> 1 giờ), chuyển dạ dài, vỡ ối kéo dài và tình trạng
kinh tế xã hội thấp, người bệnh khơng được chăm sóc trước khi sinh đầy đủ. Ngồi ra,
cịn có thiếu máu, tình trạng vệ sinh kém, suy giảm miễn dịch [32], [52].
Nghiên cứu của Trần Thạch Sơn tại Bệnh viện Hùng Vương chỉ ra các yếu tố
nguy cơ liên quan tới NKVM sau MLT là nhiễm trùng xa trước phẫu thuật (OR 16,5;
95% CI 2,1 – 128,3); viêm màng ối (OR 10,6; 95% CI 2,1 – 54,2); tình trạng người mẹ
trước phẫu thuật (OR 5,3 cho những người bị bệnh lý toàn thân nặng (ASA > 3); 95%
CI 1,2 – 24,0); tiền sản giật (OR 2,3; 95% CI 1,1 – 4,9); BMI (OR 2,0 cho mỗi mức tăng

là 5 đơn vị; 95% CI 1,3 – 3,0); chưa từng sinh đẻ (OR 1,8; 95% CI 1,1 – 3,2), mất máu
khi phẫu thuật (OR 1,3 cho mỗi 100 ml máu bị mất; 95% CI 1,1 – 1,5) [74].
Nghiên cứu khác với 19416 ca MLT, 726 ca xuất hiện NKVM sau đó, thì các yếu
tố nguy cơ gồm: béo phì (OR 2,2; 95% CI 1,6 – 3,1), tăng huyết áp (OR 1,7; 95% CI
1,4 – 2,1), vỡ ối sớm (OR 1,5; 95% CI 1,2 – 1,9), đái tháo đường (OR 1,4; 95% CI 1,1
– 1,7), MLT cấp cứu (OR 1,3; 95% CI 1,1 – 1,5), sinh đôi (OR 1,6; 95% CI 1,3 – 2,0).
Phối hợp béo phì và đái tháo đường (tiền sử đái tháo đường và đái tháo đường thai kỳ)
làm tăng nguy cơ NKVM 9,3 lần (95% CI 4,5 – 19,2; p < 0,001) [67].
Một tổng quan hệ thống xác định các yếu tố nguy cơ nội tại của mẹ liên quan tới
NKVM sau MLT đã cho thấy béo phì và viêm màng ối (chorioamnionitis) là 2 yếu tố
nguy cơ độc lập liên quan tới NKVM chung. Vỡ ối > 6 giờ và thiếu máu liên quan tới
nhiễm khuẩn tại vết mổ (incisional SSI). Thiếu máu cũng liên quan tới NKVM cơ quan/
khoang cơ thể [63].
Yếu tố thường gặp nhất liên quan đến tử vong do NKVM sau MLT là phơi nhiễm
kéo dài do vỡ ối. Màng ối cịn ngun vẹn đóng vai trị là hàng rào bảo vệ chống lại sự
xâm nhập của vi khuẩn. Màng ối bị tổn thương sẽ dẫn đến vi khuẩn xâm nhập vào bề
mặt tử cung khi sinh. Dịch âm đạo cùng hệ vi khuẩn chí sẽ được kéo vào tử cung khi tử
cung giãn ra giữa các cơn co thắt trong quá trình chuyển dạ [32]. Thời gian vỡ ối là yếu
tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ nhiễm trùng sau mổ lấy thai. Một nghiên cứu đa trung
tâm ở Thụy Điển chỉ ra rằng, thời gian vỡ ối kéo dài trên 6 giờ làm tăng nguy cơ NKVM
[66].
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
Khuyến cáo sử dụng và nguyên tắc lựa chọn KSDP trong mổ lấy thai
16


Kháng sinh dự phòng thường quy được khuyến cáo ở những phụ nữ MLT chủ
động hoặc cấp cứu [85].
Việc sử dụng KSDP đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở các
ca mổ lấy thai và có hiệu quả như việc dùng kháng sinh đa liều điều trị trên nhóm người

bệnh được lựa chọn, tiết kiệm chi phí và rút ngắn thời gian nằm viện [10]. Một tổng
quan hệ thống Cochrane (2014) với 95 nghiên cứu trên hơn 15000 phụ nữ: so sánh với
giả dược hoặc không điều trị, sử dụng KSDP ở phụ nữ MLT đã làm giảm tỷ lệ NKVM
(RR 0,4; 95% CI 0,35 – 0,46; 82 nghiên cứu, 14407 phụ nữ), viêm nội mạc tử cung (RR
0,38; 95% CI 0,34 – 0,42; 83 nghiên cứu, 13548 phụ nữ) và các biến chứng nhiễm trùng
nghiêm trọng ở mẹ (RR 0,31; 95% CI 0,20 – 0,49; 32 nghiên cứu, 6159 phụ nữ). Nghiên
cứu này cũng chỉ ra ở những phụ nữ MLT chủ động, sử dụng KSDP làm giảm tỷ lệ
NKVM (RR 0,62; 95% CI 0,47 – 0,82; 17 nghiên cứu, 3537 phụ nữ) và viêm nội mạc
tử cung (RR 0,38; 95% CI 0,24 – 0,61; 15 nghiên cứu, 2502 phụ nữ). Thời gian nằm
viện của mẹ cũng ngắn hơn (MD -0,46; 95%CI -0,65 – -0,28) so với nhóm chứng [72],
[85].
Ngun lý của kháng sinh dự phịng trong mổ lấy thai là làm giảm số lượng vi
khuẩn hiện diện tại thời điểm phẫu thuật về mức mà hệ miễn dịch có thể vượt qua được.
Lựa chọn KSDP trong MLT phải có phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu
thuật vùng chậu (liên cầu, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu và các loại vi khuẩn kỵ khí).
Đối với mổ lấy thai, cần phát hiện và điều trị các nhiễm khuẩn âm đạo như Bacterial
vaginosis, Chlamydia trước [10].
Có nhiều kháng sinh đã thể hiện được hiệu quả dự phòng trong phẫu thuật MLT,
như:

cefazolin,

cefotetan,

cefuroxim,

ampicillin,

piperacillin,

cefoxitin

và

ampicillin/sulbactam [25]. Một tổng quan hệ thống Cochrane khác gộp 35 nghiên cứu
(31 nghiên cứu cung cấp dữ liệu của 7697 phụ nữ) đã so sánh các nhóm kháng sinh khác
nhau được sử dụng dự phòng cho phụ nữ MLT. Nghiên cứu này kết luận cephalosporin
và penicillin có hiệu quả tương đương phịng ngừa nhiễm khuẩn hậu sản xảy ra ngay đối
với MLT. Tuy nhiên, vẫn thiếu dữ liệu về an toàn trên trẻ nhỏ và nhiễm khuẩn muộn
(tới 30 ngày) ở mẹ [40].
Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và nghiên cứu thuần tập đánh giá
hiệu quả của biện pháp phối hợp 1 kháng sinh phổ hẹp (cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2)
và 1 kháng sinh khác (gentamicin, metronidazol, azithromycin, doxycyclin) để mở rộng
17