Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ tt

1
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến thượng thận (TTT) không triệu chứng là những khối u ở TTT được
phát hiện tình cờ (PHTC) bởi chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CLVT, cộng hưởng
từ) vì những bệnh lý khác, khơng có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh
của TTT. Tỷ lệ u TTT PHTC khoảng 1,0 - 8,7% dân số. Về điều trị u TTT lành
tính PHTC, hầu hết các tác giả đều thống nhất phẫu thuật cho bệnh nhân (BN)
có u tăng tiết hormone, và u ≥ 6 cm Với u không tăng tiết hormone chỉ định
phẫu thuật hay theo dõi còn nhiều tranh cãi.
Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u TTT được thực Gagner thực hiện đầu tiên
năm 1992. PTNS có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ dàng ở
những vùng sâu như TTT, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện
ngắn, BN có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ sa lồi thành
bụng sau mổ. Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến, Ơn Quang
Phóng, Đỗ Trường Thành kết luận PTNS và PTNS một lỗ cắt u TTT là
phương pháp an toàn, khả thi và cho kết quả tốt. Mặc dù vậy, chưa có nghiên
cứu nào phân tích sâu về u TTT PHTC, chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu
thuật cắt bỏ u. Câu hỏi lớn được đặt ra: nếu u không triệu chứng tại sao lại cắt
bỏ? Mặt khác, nhiều nghiên cứu cho thấy các u TTT khơng triệu chứng có thể
phát triển tăng kích thước, chuyển sang hoạt động nội tiết, kèm theo đó là tăng
nguy cơ ác tính, gây khó khăn khi phẫu thuật, …. Vì vậy, chúng tơi thực hiện
đề tài với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u TTT lành tính PHTC tại
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018
2. Phân tích chỉ định và kết quả PTNS điều trị u TTT lành tính được PHTC
tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018


2

2

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Nhận xét các đặc điểm bệnh lý của các loại u tuyến thượng thận lành tính
phát hiện tình cờ bao gồm: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (đặc điểm hình
ảnh u trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, đánh giá khả năng hoạt động nội
tiết của u dựa vào xét nghiệm Hormone tuyến thượng thận).
- Phân tích các chỉ định phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận phát hiện
tình cờ dựa trên các bằng chứng của sự tiến triển u bao gồm: Chuyển sang hoạt
động nội tiết, nguy cơ ác tính hóa, u phát triển tăng kích thước gây khó khăn
nếu khơng được chỉ định mổ sớm.
- Từ các kết quả đạt được, luận án góp phần khẳng định phẫu thuật nội soi là
phương pháp khả thi, an toàn trong điều trị các u tuyến thượng thận lành tính
được phát hiện tình cờ với tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp và không ghi nhận tái
phát trong thời gian theo dõi xa.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án bao gồm 124 trang: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 34 trang, đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn
luận 37 trang, kết luận 02 trang, kiến nghị 01 trang. 02 cơng trình nghiên cứu,
46 bảng, 08 biểu đồ, 20 hình ảnh, 109 tài liệu tham khảo, trong đó 14 tài liệu
tiếng Việt, 95 tài liệu tiếng nước ngoài


3
3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Giải phẫu và sinh lý TTT

1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Hình thể ngồi
1.1.1.2. Liên quan
1.1.1.3. Phân bố mạch máu, thần kinh và bạch huyết
1.1.1.4. Cấu trúc mô học
1.1.2. Sinh lý học TTT

1.1.2.1.

Vỏ thượng thận

Bài tiết hocmon kiểm soát hai loại chuyển hóa hữu cơ, chuyển hóa vơ cơ và
các steroid sinh dục.

1.1.2.2.

Tủy thượng thận

Trên lâm sàng tổng hợp ba chất là: dopamin, epinephrin và norepinephrin,
được gọi là các catecholamin.
1.2.

U tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ

U TTT không triệu chứng là một khối u ở TTT được PHTC bởi chẩn đốn
hình ảnh (siêu âm, CLVT, cộng hưởng từ) vì những bệnh lý khác, khơng có
triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh của TTT. Tỷ lệ mắc u TTT PHTC
khoảng 1,0 - 8,7% dân số.

Phân loại mô bệnh học u TTT theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - 2004)
- U vỏ thượng thận: U tuyến vỏ, ung thư biểu mô vỏ thượng thận.
- U tủy thượng thận:
- U cận hạch ngồi thượng thận
- U mơ đệm dây sinh dục
- Các khối u của tế bào mầm và u mô mềm: U mỡ tủy bào, u bao Schwann,
Lymphanginoma), u hạch thần kinh (Ganglioneuroma), u quái.


4
4

- Các loại u hiếm gặp: U nang thượng thận, u máu thượng thận.
1.3.

Đặc điểm cận lâm sàng của các u TTT lành tính được PHTC

1.3.1. U tuyến vỏ thượng thận
U tuyến vỏ thượng thận lành tính là những khối u thượng thận phổ biến nhất
được tìm thấy trong 4 - 6% dân số. Khoảng 6% u tuyến vỏ thượng thận hoạt
động nội tiết gây ra các biểu hiện như hội chứng Cushing, hội chứng Conn, …
- CLVT : U tuyến vỏ thượng thận lành tính điển hình thường có giới hạn rõ,
tỷ trọng đồng nhất.
1.3.2. U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)
Các nghiên cứu về u TTT lành tính được PHTC cho thấy tỷ lệ
Pheochromocytoma chiếm khoảng 7 - 10% [5].
- CLVT: Tỷ trọng của Pheochromocytoma có thể là đồng nhất hoặc khơng
đồng nhất, có thể chứa nhiều mỡ trong tế bào hoặc thối hóa nang, dẫn đến
giảm tỷ trọng trước tiêm.
1.3.3. U hạch thần kinh (Ganglioneuroma)

U hạch thần kinh là khối u có nguồn gốc từ các hạch giao cảm, khoảng 10%
khu trú ở vị trí TTT. Trên hình ảnh CLVT, u hạch thần kinh có cấu trúc đặc
đồng nhất, kích thước lúc chẩn đốn thường lớn trên 5 cm
1.3.4. U mỡ tủy bào (Myelolipoma)
U mỡ tủy bào là u TTT lành tính chứa mỡ và tổ chức tạo máu, u hiếm gặp
với tỷ lệ khoảng 0,08 - 0,2%. Hầu hết u nhỏ và khơng có triệu chứng lâm sàng,
kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến 30 cm.
1.3.5. Các u lành tính TTT khác
1.4.

Điều trị u TTT lành tính được PHTC

1.4.1. Theo dõi và điều trị nội khoa
Theo Hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật nội tiết Mỹ
(AACE/AAES) năm 2009, đối với những khối u TTT kích thước < 4 cm,


5
5

khơng hoạt động nội tiết và khơng có dấu hiệu gợi ý ác tính trên chẩn đốn
hình ảnh cần được lên kế hoạch theo dõi mà chưa phải phẫu thuật ngay. BN
được yêu cầu tái khám sau 3 đến 6 tháng và trong 1 đến 2 năm; đánh giá lại
chức năng TTT hàng năm trong 5 năm. Nếu đường kính u tăng hơn 1 cm hoặc
tiến triển thành hoạt động nội tiết, thì nên phẫu thuật cắt bỏ TTT.
1.4.2. Phẫu thuật
1.4.2.1. Mổ mở
1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi
Các phương pháp PTNS cắt u TTT bao gồm:
- PTNS truyền thống: Sử dụng 3 - 4 trocar đặt ở những vị trí khác nhau, với

dụng cụ nội soi thẳng thơng thường. Có 2 cách tiếp cận chính bao gồm PTNS
qua đường sau phúc mạc và PTNS trong phúc mạc.
- PTNS một lỗ hay một đường rạch cắt u TTT: Tạo 1 đường vào (đường
rạch duy nhất) qua đó sử dụng 1 cổng chuyên dụng để đưa 1 hay nhiều trocar
vào qua các kênh được thiết kế sẵn ở cổng để thực hiện thao tác.
- PTNS robot.
1.5.

Chỉ định PTNS điều trị u TTT lành tính được PHTC

Theo Hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật nội tiết Mỹ
(AACE/AAES) năm 2009, u tuyến của vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron gây
chứng cường tiết aldosteron nguyên phát và u tuỷ thượng thận đều có chỉ định
mổ. Khối u vỏ thượng thận tăng tiết cortisol gây HC Cushing dưới lâm sàng có
chỉ định mổ ở một vài TH. Với u < 4 cm và không hoạt động chức năng thì
theo dõi về đặc điểm hình ảnh và nội tiết của khối u. Nếu u chuyển sang hoạt
động nội tiết hoặc tăng thêm 0,5 cm trong 6 tháng, tăng > l cm hoặc tính chất
hình ảnh gợi ý u ác tính có chỉ định phẫu thuật.
Glazer chỉ định phẫu thuật đối với u đặc đường kính ≥ 3 – 4 cm.


6
6

Nghiên cứu của Edgar D. Staren: Chỉ định phẫu thuật được khuyến cáo đối
với các TH u TTT chức năng hoặc lớn (< 6 cm), u có đường kính 3 đến 6 cm ở
những BN dưới 50 tuổi và u có đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Đức Tiến chỉ định PTNS đối với các TH u
TTT được PHTC có kích thước > 3 cm, bao gồm cả u chế tiết và không chế
tiết, ngồi ra có thể PTNS cho những u lớn kích thước ≤ 10cm, và ung thư

nhưng chưa có dấu hiệu xâm lấn trên chẩn đốn hình ảnh trước mổ.
1.6.

Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về kết quả PTNS điều trị u
TTT lành tính được PHTC

1.6.1. Thế giới
Phần lớn các nghiên cứu đã chứng minh rằng PTNS trong phúc mạc cắt bỏ
tuyến thượng là một kỹ thuật an toàn với tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp và tử
vong sau sau mổ hiếm gặp.
Tỷ lệ biến chứng theo các nghiên cứu là 9%, dao động từ 2,9% đến 15,5%.
Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tai
biến, biến chứng và chuyển mổ mở đối với PTNS cắt u TTT bao gồm tuổi, chỉ
số BMI của BN, tiền sử phẫu thuật bụng trước đó, vị trí khối u, …
Nhìn chung, tỷ lệ phải chuyển mổ mở trong PTNS cắt u TTT khoảng 2%
TH, với phạm vi dao động từ 0% đến 13%. Các nguyên nhân dẫn đến phải
chuyển mổ mở nhiều nhất bao gồm tổn thương mạch máu hoặc các tạng lân cận
và các khó khăn về kỹ thuật. Tỷ lệ tử vong sau PTNS cắt u TTT dao động từ
0% đến 0,8%. Các nguyên nhân gây tử vong hay nhất bao gồm chảy máu ồ ạt,
viêm tụy, thuyên tắc phổi, nhiễm khuẩn huyết.
1.6.2. Việt Nam
Tại Việt Nam, PTNS cắt u TTT được triển khai lần đầu từ tháng 8/1998 tại
Bệnh viện Việt Đức. Từ đó đến nay, phương pháp này đã được ứng dụng rộng rãi
tại nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Các nghiên cứu của Vũ Lê


7
7

Chuyên (2004), Nguyễn Đức Tiến (2006 - 2007), Trần Bình Giang, Đỗ Trường

Thành (2013) và Ơn Quang Phóng (2017) cho thấy PTNS điều trị u TTT là
phương pháp khả thi, an toàn, cho kết quả tốt.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
78 BN được chẩn đoán là u TTT PHTC và được điều trị bằng PTNS cắt u
TTT tại Bệnh viện Việt Đức, thời gian từ tháng 10/2015 đến hết tháng 10/2018.
Theo dõi xa đến tháng 5/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN tình cờ phát hiện u TTT dựa vào 1 trong các thăm dò hình ảnh như siêu
âm, CLVT, cộng hưởng từ mà khơng có triệu chứng lâm sàng của u TTT
- BN được chỉ định PTNS cắt u TTT đường trong phúc mạc (Bao gồm cả
những BN PTNS chuyển mổ mở hoặc thêm trocar)
- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u TTT lành tính
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ
- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư TTT hoặc di căn TTT
- BN có bệnh nội khoa nặng, khơng có khả năng gây mê tồn thân
- BN có rối loạn đơng máu hoặc đang có nhiễm khuẩn tồn thân.
- BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo cơng thức, số lượng BN tối thiểu là 63.


8
8

2.2.3. Quy trình kỹ thuật PTNS qua phúc mạc cắt u TTT
2.2.3.1. Chỉ định phẫu thuật
Chúng tôi chỉ định PTNS cắt u TTT theo các Guidelines của Jung-Min Lee
(2017), K. Lorenz (2019), AACE/AAES (2009):
+ U hoạt động chức năng nội tiết
+ U ≥ 4 cm trên chẩn đốn hình ảnh.
+ U thay đổi kích thước, hình thái trong thời gian theo dõi.
+ U < 4cm (Nghĩ tới Pheochromocytoma) dựa vào MRI hoặc CLVT
2.2.3.2. Chuẩn bị BN
2.2.3.3. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện phẫu thuật
2.2.3.4. Phương pháp vô cảm, tư thế BN và vị trí kíp phẫu thuật
2.2.3.5. Kỹ thuật mổ
- Bước 1: Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT và TMTTC
- Bước 2: Phẫu tích, kiểm sốt tĩnh mạch thượng thận chính
- Bước 3: Kẹp ĐMTT giữa và trên
- Bước 4: Kiểm sốt ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến
- Bước 5: Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu, dẫn lưu
- Bước 6: Lấy bỏ bệnh phẩm, xả khí CO2, đóng các lỗ trocar
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Đặc điểm lâm sàng
+ Tuổi, giới tính, lý do đến khám
+ Tiền sử nội khoa, tiền sử phẫu thuật vùng bụng
- Đặc điểm cận lâm sàng
+ Đặc điểm giải phẫu bệnh
+ Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm ổ bụng, chụp CLVT hoặc cộng hưởng
từ, đặc điểm hoạt động nội tiết của u,


9

9

+ Các xét nghiệm sinh hóa Hormone tuyến thượng thận
2.2.4.2. Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2: Phân tích chỉ định và kết quả PTNS
điều trị u TTT lành tính được PHTC
- Phân tích chỉ định phẫu thuật:
- Kết quả trong mổ:
+ Phương pháp phẫu thuật: PTNS một lỗ/ PTNS truyền thống
+ Thêm trocar/ chuyển mổ mở.
+ Phương pháp xử lý TMTTC, biến đổi huyết động trong mổ
+ Phương pháp xử lý u, tai biến và xử lý tai biến trong mổ
+ Thời gian phẫu thuật
- Kết quả sớm
+ Thời gian trung tiện, rút dẫn lưu, đau sau mổ
+ Biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau mổ
+ Đánh giá kết quả sớm: theo 4 mức: Tốt, khá, trung bình, kém
- Kết quả xa: Được đánh giá vào thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng
5/2019). Đánh giá các chỉ tiêu
+ Số BN được khám lại, thời gian theo dõi xa (tháng)
+ Triệu chứng lâm sàng (nếu có)
+ Kết quả chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CLVT hoặc MRI) khi khám lại
+ Kết quả xét nghiệm sinh hóa Hocmon TTT
+ Biến chứng xa, tái phát u
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu
- Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn
- Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương – Trường Đại học
Y Hà Nội thơng qua nhằm đảm bảo tính khoa học và khả thi.

10
10

- Những BN tham gia vào nghiên cứu được giải thích kỹ về phương pháp
điều trị và tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.
- Thông tin BN được bảo mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.


11
11

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u TTT lành tính PHTC

3.1.1. Lâm sàng
- Tuổi: Tuổi trung bình của BN là 45,22 ± 13,39 (13 – 79 tuổi)
- Giới tính: BN nữ chiếm đa số với 64,1%.
Bảng 3.1. Lý do vào viện
Lý do vào viện

Số BN (n=78)

Tỷ lệ (%)

Khám sức khỏe định kỳ

37

47,4

Khám vì bệnh khác

26

33,4

15

19,2

Khám lại theo hẹn do đã
phát hiện u TTT từ trước

Nhận xét: 47,4% BN tình cờ phát hiện u TTT khi khám sức khỏe định kỳ.
- Tiền sử nội khoa: 46 BN có bệnh nội khoa kết hợp, chiếm 59,0%.
- Tiền sử phẫu thuật vùng bụng: 7 BN (9,1%) có tiền sử phẫu thuật bụng.
3.1.2. Cận lâm sàng
Bảng 3.7. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh

Số BN (n=78)

Tỷ lệ (%)

U tuyến vỏ thượng thận

52

66,7

U bao schwann (Schwannoma)

2

2,6

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

15

19,2

U mỡ tủy bào (Myelolipoma)

1

1,3

U hạch thần kinh (Ganglioneuroma)

6

7,7

U mạch bạch huyết (Lymphanginoma)

1

1,3

Pheochromocytoma + Ganglioneuroma

1

1,3

Nhận xét: U vỏ thượng thận chiếm đa số với 52 TH (66,7%)
U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) chiếm 19,2%


12
12

- Siêu âm ổ bụng: 12 TH (15,4%) siêu âm khơng phát hiện được u. Kích
thước u trung bình theo siêu âm là 3,4 ± 1,98 cm (0,7 – 9,1 cm).
Biểu đồ 3.1. Phân bố vị trí u theo CLVT
Nhận xét: U TTT bên trái chiếm đa số với 53,8%
- Kích thước u theo CLVT hoặc cộng hưởng từ: Trung bình 3,63 ± 1,88 cm
- Xét nghiệm Hormone tuyến thượng thận: Tỷ lệ BN có tăng cortiol máu
chiếm nhiều nhất với 29,5%, Adrenalin máu tăng trong 8,9% các TH.
- Nghiệm pháp ức chế (NPUC): 23 BN (29,5%) có xét nghiệm Cortisol tăng
đều được chúng tôi làm test NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua
đêm. Trong đó có 19 TH dương tính (82,6%)
Biểu đồ 3.2. Hoạt động nội tiết u
Nhận xét: 69,2% u không hoạt động nội tiết. 30,8% u hoạt động nội tiết,
trong đó 24,4% biểu hiện hội chứng Cushing cận lâm sàng, 6,4% u tăng tiết

Catecholamin
- Giải phẫu bệnh và hoạt động nội tiết u: 19/52 BN (36,5%) u tuyến vỏ
thượng thận hoạt động chức năng với biểu hiện là HC Cushing cận lâm sàng.
5/15 (33,3%) Pheochromocytoma tăng tiết Catecholamin
2

Phân tích chỉ định mổ và kết quả PTNS điều trị u TTT lành tính
được PHTC

3.2.1. Phân tích chỉ định mổ
Bảng 3.2. Chỉ định mổ
Chỉ định mổ

Số BN (n=78)

Tỷ lệ (%)

U hoạt động nội tiết

24

30,8

U ≥ 4 cm (không hoạt động nội tiết)

34

43,6

U thay đổi kích thước

15

19,2

U nghĩ tới Pheochromocytoma trên

5

6,4


13
13

CLVT hoặc CHT
Nhận xét: Chỉ định mổ do u > 4 cm (không hoạt động nội tiết) chiếm
43,6%
24 TH (30,8%) mổ do u hoạt động nội tiết
- Chỉ định mổ theo kích thước u: Kích thước u trung bình 3,68 ± 0,21.
Nhóm u hoạt động nội tiết có kích thước trung bình 2,53 ± 0,23 cm
3.2.2. Kết quả PTNS điều trị u TTT lành tính được PHTC
3.2.2.1. Kết quả trong mổ
- Phân loại yếu tố nguy cơ gây mê theo ASA: Đa số BN có điểm phân loại
ASA II chiếm 64,1%
Biểu đồ 3.3. Phương pháp phẫu thuật
Nhận xét: 61 BN (78,2%) được áp dụng PTNS truyền thống
- Kích thước u được chỉ định cho PTNS một lỗ (2,54 ± 0,3 cm) nhỏ hơn
PTNS truyền thống (3,92 ± 0,25). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,01

Bảng 3.3. Thêm trocar/ chuyển mổ mở
Thêm trocar/ chuyển mổ mở

Số BN (n=78)

Tỷ lệ (%)

Thêm 1 trocar

8

10,3

Thêm 2 trocar

1

1,3

Chuyển mổ mở

2

2,6

Nhận xét: 10,3% phải thêm 1 trocar, 2,6% chuyển mổ mở
Bảng 3.4. Phương pháp xử lý TMTTC
Phương pháp xử lý TMTTC

Số BN (n=78)

Tỷ lệ (%)

Kẹp Clip

8

10,3

Dao hàn mạch (Ligasure)

53

67,9

Kẹp Clip + Ligasure

15

19,2

Khâu buộc

2

2,6


14
14

Nhận xét: Xử lý TMTTC bằng Ligasure chiếm 67,9%. 15 TH (19,2%)
phối hợp kẹp clip và ligasure
- Kích thước u càng lớn thì tỷ lệ cầm máu TMTTC bằng clip hoặc phối hợp với
ligasure cầm máu càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Biểu đồ 3.4. Biến đổi huyết động trong mổ
Nhận xét: 6,4% biến đổi huyết động: 5,1% tăng HA và 1,3% mạch nhanh
-

Biến đổi huyết động trong mổ theo giải phẫu bệnh u: Có 5 TH biến đổi

huyết động khi kẹp cắt TMTTC. Chủ yếu thuộc nhóm u tuyến vỏ thượng thận
(3 BN) và Pheochromocytoma (2 BN).
- Biến đổi huyết động trong mổ theo hoạt động nội tiết u: 100% u không
hoạt động nội tiết khơng có biến đổi huyết động trong mổ. 2/5 TH (40%) u tăng
tiết catecholamin có tăng huyết áp
- Phương pháp xử lý u: 96,1% TH được phẫu thuật cắt toàn bộ TTT
- Phương pháp xử lý u theo kích thước u: Chỉ định cắt tồn bộ TTT đối với
u có kích thước lớn hơn so với nhóm cắt chọn lọc u (p < 0,05)
Bảng 3.5. Tai biến trong mổ
Tai biến trong mổ

Số BN (n=78)

Tỷ lệ (%)

Chảy máu

11

14,1

Tổn thương cuống thận trái

1

1,3

Tổn thương lách

2

2,6

Tổng

14

17,9

Nhận xét: 14 TH có tai biến trong mổ, chiếm 17,9%
- Tai biến trong mổ theo kích thước u: Kích thước u càng tăng thì tỷ lệ tai
biến càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Do có 2 TH chuyển mổ mở, vì vậy khơng tính vào tỷ lệ đặt dẫn lưu, thời
gian phẫu thuật cũng như các kết quả sau mổ.


15
15

- Có 22 TH (28,9%) phải đặt dẫn lưu ổ bụng
- Thời gian phẫu thuật: trung bình là 80,39 ± 27,72 phút (35 - 170). Khơng
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa nhóm PTNS
một lỗ và PTNS truyền thống (p > 0,05).
3.2.2.2. Kết quả sớm
- Thời gian trung tiện: trung bình 1,95 ± 0,65 ngày.
- Thời gian rút dẫn: lưu trung bình 2,86 ± 0,83 ngày.
- Thời gian đau sau mổ: trung bình là 2,14 ± 0,83 ngày. Thời gian đau sau
mổ của nhóm PTNS một lỗ (1,47 ± 0,51 ngày) ngắn hơn nhóm PTNS truyền
thống (2,34 ± 0,80 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
Bảng 3.6. Biến chứng sớm
Biến chứng sớm

Số BN (n=76)

Tỷ lệ (%)

Nhiễm khuẩn vết mổ

3

3,9

Suy thượng thận cấp

1

1,3

Tổng

4

5,2

Nhận xét: 4 BN (5,2%) xuất hiện biến chứng sớm.
- Thời gian nằm viện sau mổ: trung bình 5,17 ± 1,35 ngày (3 - 9).
- Đánh giá kết quả sớm: Tốt 94,8%, khá 3,9%, trung bình 1,3%, kém 0%
3.2.2.3. Kết quả xa
- Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 70/76 BN được khám lại, chiếm
92,1%. 7 BN (7,9%) không được khám lại do mất liên lạc.
- Thời gian theo dõi xa: trung bình là 24,03 ± 12,04 tháng (7 – 42 tháng).
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng

Số BN (n=70)

Tỷ lệ (%)

Không

49

70,0

Tăng huyết áp

19

27,1

16
16

Đau đầu, mệt mỏi

2

2,9

Nhận xét: Đa phần BN khám lại khơng có biểu hiện lâm sàng, chiếm
70,0%. Có 19 BN tăng huyết áp (27,1%).
Tất cả các BN khám lại được xét nghiệm sinh hóa, điện giải đồ, chẩn
đốn hình ảnh (bao gồm siêu âm và chụp CLVT ổ bụng):
+ Không TH nào ghi nhận biến đổi bất thường trên xét nghiệm
Hormone TTT và điện giải đồ
+ Siêu âm và chụp CLVT không phát hiện u tái phát hay di căn.
- Khơng có BN nào tử vong tính đến thời điểm khám lại.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u TTT lành tính PHTC

4.1.1. Lâm sàng
4.1.1.1.

Đặc điểm tuổi, giới

Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu là 45,22 ± 13,39 tuổi (13 - 79 tuổi).
Tương tự các nghiên cứu của Đỗ Trường Thành, Kwak, Vidal, Wang dao động từ
43,3 - 47,2 tuổi. Tỷ lệ BN nữ chiếm đa số với 64,1%.
4.1.1.2.

Lý do vào viện

Đa phần BN phát hiện ra u TTT khi khám sức khỏe định kỳ, chiếm 47,4%.
Có 26 BN (33,4%) đến khám vì bệnh khác và 19,2% BN đã phát hiện u TTT từ
trước nhưng chưa điều trị. Mantero F. cho thấy lý do đến khám nhiều nhất ở
những BN này là đau bụng và các triệu chứng không đặc hiệu, chiếm tỷ lệ 36%
4.1.1.3.

Tiền sử bệnh nội khoa

Nghiên cứu có 46 BN có bệnh nội khoa kết hợp, chiếm 59,0%. Trong đó đa
phần là tăng huyết áp đơn thuần với 47,4%, 6 BN (7,7%) có tăng HA + đái tháo
đường, 1 BN (1,3%) đái tháo đường đơn thuần, 1 BN (1,3%) viêm gan B +
hen, 1 BN (1,3%) basedow.


17
17

4.1.1.4.

Tiền sử phẫu thuật vùng bụng

Chúng tơi có 7 BN (9,1%) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng. Đối với những
BN có sẹo mổ vùng rốn, chúng tơi cẩn thận đặt trocar rốn theo phương pháp

mở Hansson để tránh tổn thương ruột hoặc mạc nối phía dưới.
4.1.2. Cận lâm sàng
4.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, u vỏ thượng thận chiếm đa số với 52 TH
(66,7%), U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) 19,2%, U hạch thần kinh
(Ganglioneuroma) 7,7%, U bao schwann (Schwannoma) 2,6%, U mỡ tủy bào
(Myelolipoma) 1,3%, U mạch bạch huyết (Lymphanginoma) 1,3% và U tủy
thượng thận hỗn hợp (Pheochromocytoma + Ganglioneuroma) 1,3%. Các
nghiên cứu về PTNS u TTT lành tính được PHTC cũng ghi nhận u vỏ thượng
thận chiếm tỷ lệ cao nhất (từ 49 - 69%), Pheochromocytoma 11 - 23%, trong
khi đó Ganglioneuroma, Lymphangioma và Myelopipoma chiếm tỷ lệ thấp từ 0
- 15%.
4.1.2.2. Siêu âm ổ bụng
Nghiên cứu của chúng tơi có 12 TH (15,4%) siêu âm không phát hiện được
u. Tương đương với tác giả Ơn Quang Phóng 18,1% khơng phát hiện thấy u
trên siêu âm, cũng theo nghiên cứu này, độ nhạy của siêu âm là 80,77%.
4.1.2.3. Chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ (MRI)
Nghiên cứu thấy u TTT trái chiếm đa số với 53,8%, u TTT phải chiếm
46,2% và khơng có TH nào u TTT hai bên. Kết quả tương đương tác giả Minal
J.Sangwaiya với tỷ lệ trái/ phải là 1,94. Trong nghiên cứu của chúng tơi kích
thước trung bình của u TTT trên hình ảnh CLVT (hoặc CHT) là 3,63 ± 1,88 cm,
kích thước u hay gặp từ 2 - < 4 cm, chiếm 41,0%. Nghiên cứu của Vincent
Amodru: u từ 4 đến 6 cm ở 66 BN (81,5%) và u > 6 cm ở 15 BN (18,5%)
4.1.2.4. Đặc điểm hoạt động nội tiết u


18
18

Nghiên cứu thấy đa phần u không hoạt động nội tiết, chiếm 69,2%, 30,8% u

hoạt động nội tiết, trong đó 24,4% biểu hiện bằng hội chứng Cushing cận lâm
sàng, 6,4% u tăng tiết Catecholamin. Nghiên cứu của Yoon Young Cho: 13,8%
u hoạt động chức năng, 9,9% có hội chứng Cushing cận lâm sàng. Nhiều
nghiên cứu khác cũng cho thấy khoảng 80% u TTT được PHTC không hoạt
động chức năng, 5% có hội chứng Cushing dưới lâm sàng, 1% tăng tiết
Aldosterone.
19/52 BN (36,5%) u tuyến vỏ thượng thận hoạt động chức năng với biểu
hiện là HC Cushing cận lâm sàng, cao hơn nghiên cứu của Terzolo M là 5 –
20%
4.2. Phân tích chỉ định và kết quả PTNS u TTT lành tính được PHTC
4.2.1. Phân tích chỉ định PTNS u TTT lành tính được PHTC
Chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với các u TTT được PHTC dựa vào
kích thước khối u và các dấu hiệu gợi ý ác tính trên chẩn đốn hình ảnh. Về kích
thước, quy tắc 6 cm được chấp nhận, đối với u TTT đường kính < 6 cm và khơng
có dấu hiệu ác tính, PTNS cắt TTT được khuyến cáo. Nhiều nghiên cứu đã chỉ
ra: có mối tương quan thuận giữa kích thước khối u và nguy cơ ác tính.
Cịn nhiều tranh cãi về cách tiếp cận tối ưu đối với những khối u TTT lớn (≥
4 cm). Nghiên cứu của Barzon thấy tỷ lệ tổn thương ác tính rất thấp đối với các
khối u < 4 cm và có thể đạt tới 50% đối với các khối u > 6 cm. Gần đây, nhóm
Mayo Clinic với 705 BN u TTT lớn hơn 4 cm, tỷ lệ ác tính lên tới 31%.
Đối với u TTT không hoạt động nội tiết, theo Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật
nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009, phẫu thuật phải được chỉ định trong tất
cả các khối u TTT khơng hoạt động ≥ 6 cm, vì nguy cơ ác tính là khoảng 25%.
Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật Nội tiết Đức năm 2019, nên chỉ định
PTNS đối với các khối u TTT khơng hoạt động có đường kính < 6cm, khơng
nghi ngờ ác tính. Xem xét cắt bỏ TTT trong TH phát hiện hình ảnh nghi ngờ ác


19
19

tính, Pheochromocytoma hoặc khối u TTT có hoạt động nội tiết. Tại Việt Nam,
Nguyễn Đức Tiến chỉ định PTNS cho tất cả các TH u TTT có hoạt động nội
tiết. Đối với u TTT lành tính được PHTC, chỉ định mổ khi kích thước > 3 cm.
Tương tự các nghiên cứu trên, chúng tơi chỉ định PTNS đối với kích thước u
trung bình 3,68 ± 0,21 cm (0,8 - 9,6), đa phần là do u to > 4 cm (không hoạt
động nội tiết) chiếm 43,6%. 24 TH (30,8%) mổ do u hoạt động nội tiết15 BN
(19,2%) có thay đổi kích thước và hình thái u trong thời gian theo dõi trung
bình 26 ± 8,97 tháng (12 - 36). Hướng dẫn của Hội phẫu thuật Nội tiết Đức và
Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật nội tiết Mỹ chỉ ra rằng, nên chỉ định phẫu thuật
đối với các TH nghi ngờ pheochromocytoma và/hoặc paraganglioma dựa vào
chẩn đốn hình ảnh và xét nghiệm Hormone. Các tác giả cho rằng
pheochromocytoma và paraganglioma nếu khơng được điều trị sớm có thể
chuyển thành u hoạt động nội tiết gây tăng Catecholamin khơng kiểm sốt, dẫn
tới các bệnh lý tim mạch và tăng tỷ lệ tử vong. Ngồi ra sự phát triển và tiềm
năng ác tính của những khối u này cũng là một trong những lý do cần phải
phẫu thuật sớm khi được phát hiện. Tương tự như vậy, chúng tơi có 6,4% BN
có u < 4 cm khơng hoạt động chức năng nhưng có đặc điểm CLVT nghĩ tới
Pheochromocytoma đều được chỉ định PTNS thành cơng mà khơng xảy ra tai
biến, biến chứng gì.
4.2.2. Kết quả PTNS điều trị u TTT lành tính được PHTC
4.2.2.1. Kết quả trong mổ
Phương pháp phẫu thuật
Nghiên cứu có 61 BN (78,2%) được áp dụng PTNS truyền thống 17 BN
(21,8%) được PTNS một lỗ. PTNS cắt u TTT có thể thực hiện qua ổ phúc mạc
hoặc khoang sau phúc mac, tùy theo thói quen của phẫu thuật viên. Tất cả các
TH trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện PTNS qua ổ bụng để cắt
TTT.

20
20

Thêm trocar/ chuyển mổ mở
Nghiên cứu có 8 TH (10,3%) phải thêm 1 trocar, 1 TH (1,3%) thêm 2 trocar.
Theo Coste T., kích thước u là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng
tới kết quả trong mổ. Tác giả nhận thấy, đối với u > 4,5 cm là yếu tố nguy cơ
làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ, tổn thương nang, qua đó tăng tỷ lệ thêm trocar
hoặc chuyển mổ mở, tăng biến chứng sau mổ cũng như thời gian phẫu thuật.
Ngồi ra chúng tơi có 2 TH phải chuyển mổ mở, chiếm 2,6%. Nhìn chung,
tỷ lệ phải chuyển mổ mở trong PTNS cắt u TTT khoảng 2% TH, với phạm vi
dao động từ 0% đến 13%. Chúng tơi có cùng nhận định với các tác giả: nguyên
nhân dẫn đến phải chuyển mổ mở nhiều nhất bao gồm tổn thương mạch máu
hoặc các tạng lân cận và các khó khăn về kỹ thuật, ngồi ra chẩn đốn
Pheochromocytoma kích thước lớn hoặc hoạt động nội tiết cũng là một yếu tố
gây tăng tỷ lệ thêm trocar hoặc chuyển mổ mở.
Phương pháp xử lý và biến đổi huyết động khi kẹp cắt TMTTC
Các tác giả nhận định: Trong PTNS cắt u TTT, do liên quan trực tiếp với
TM lớn khác, việc kiểm soát TMTTC cần hết sức thận trọng. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, 67,9% TH xử lý TMTTC bằng Ligasure, 10,3% kẹp clip đơn
thuần và 19,2% phối hợp kẹp clip và ligasure; 2,6% khâu buộc TMTTC cũng là
2 TH chuyển mổ mở.
Kết quả nghiên cứu thấy đa số BN khơng có biến đổi huyết động trong mổ,
chiếm 93,6%. Có 5 TH (6,4%) biến đổi huyết động khi kẹp cắt TMTTC bao
gồm 4 BN (5,1%) tăng huyết áp ác tính (dao động từ 200 - 210/ 100 mmHg) và
1 BN (1,3%) mạch nhanh dao động > 110 lần/ phút. Chủ yếu thuộc nhóm u
tuyến vỏ thượng thận (3 BN) và Pheochromocytoma (2 BN). Theo bảng 3.24,
100% u không hoạt động nội tiết khơng có biến đổi huyết động trong mổ. 2/5
TH (40%) u tăng tiết catecholamin có tăng huyết áp trong mổ.
Phương pháp xử lý u

21
21

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 96,1% TH được phẫu thuật cắt toàn bộ
TTT. Chỉ 3,9% cắt chọn lọc u. Chỉ định cắt tồn bộ tuyến đối với u có kích
thước lớn hơn so với nhóm cắt u chọn lọc 3,72 ± 0,22 cm so với 1,88 ± 0,27 (p
< 0,05). Tỷ lệ cắt chọn lọc u trong nghiên cứu của Ơn Quang Phóng là 2,5%.
Đỗ Trường Thành thực hiện cắt toàn bộ TTT ở 88,2% BN, chỉ 11,8% cắt chọn
lọc u.
Tai biến trong mổ
Nghiên cứu của chúng tôi gặp 14 TH có tai biến trong mổ, chiếm 17,9%.
Trong đó chủ yếu là chảy máu 11 TH (14,1%), 1 TH tổn thương cuống thận trái
(1,3%) và 2 TH tổn thương lách (2,6%). Trong số tai biến chảy máu của chúng
tôi, chủ yếu là do chảy máu diện cắt TTT hoặc khi bóc tách u dính vào gan,
lách gây chảy máu, trong đó 6 TH phải thêm 1 trocar để hỗ trợ đốt điện cầm
máu. 1 TH chảy máu do u dính vào chân cơ hồnh, bó mạch thận và ĐM chủ
bụng phải chuyển mổ mở (đã trình bày ở trên). Còn 1 TH chảy máu do tổn tĩnh
mạch cực trên TTT phải thêm 1 trocar để kẹp clip kết hợp với ligasure để cầm
máu.
Coste T. (2017) ghi nhận 81 TH tai biến trong mổ, chiếm 15,6%, chảy máu
là tai biến gặp nhiều nhất với 33,3%
Đặt dẫn lưu
Nghiên cứu có 22 BN (28,9%) phải đặt dẫn lưu ổ bụng, chủ yếu do tai biến
chảy máu hoặc u to phải gỡ dính nhiều, chúng tơi chủ động đặt dẫn lưu để dự
phịng và theo dõi biến chứng chảy máu hoặc ổ dịch tồn dư sau mổ.
Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu là 80,39 ± 27,72 phút
ngắn nhất 35, dài nhất là 170 phút. Thấp hơn của Lê Đình Khánh là 151,46 ±

54,44 phút (90 - 260) và Đỗ Trường Thành là 86,2 phút.


22
22

Thời gian phẫu thuật của nhóm PTNS một lỗ là 88,82 ± 26,31 phút (50 135), nhóm PTNS truyền thống là 79,66 ± 31,96 phút (35 - 170). Tuy nhiên sự
khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Các tác giả có cùng nhận định, thời gian mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như: Kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng BN (béo, gầy), vị trí, kích thước
và tính chất u, …. Bên cạnh đó, các tác giả cũng cho rằng đối với những u có
hoạt động nội tiết, thời gian mổ thường kéo dài hơn do khó khăn trong mổ và
hồi sức, u giải phóng ra Hormone trong quá trình phẫu thuật.
4.2.2.2. Kết quả sớm
Thời gian trung tiện
Nghiên cứu thấy thời gian trung tiện trung bình 1,95 ± 0,65 ngày, ngắn nhất
1 ngày, dài nhất 4 ngày. Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau mổ trong
nghiên cứu của Coste T. là 2,71 ± 1,2 ngày (1–9).
Thời gian đau sau mổ
Thời gian đau sau mổ trung bình của chúng tơi là 2,14 ± 0,83 ngày, ngắn
nhất 1 này, dài nhất là 6 ngày. Những TH đau sau mổ kéo dài 4 - 6 ngày do biến
chứng nhiễm khuẩn vết mổ, BN có biểu hiện sốt, đau và chảy dịch vết mổ.
Biến chứng sớm
Nghiên cứu có 4 BN (5,2%) xuất hiện biến chứng sớm sau mổ, trong đó 3
TH (3,9%) nhiễm khuẩn vết mổ và 1 suy TTT cấp (1,3%). Tỷ lệ biến chứng
sớm trong nghiên cứu của Coste T. là 15,6%, Hirano D và cs là 22,2%.
Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình trong nghiên cứu là 5,17 ± 1,35 ngày
(ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 9 ngày). Thời gian nằm viện sau mổ giữa nhóm
PTNS truyền thống (5,05 ± 1,36 ngày) và PTNS một lỗ (5,29 ± 1,16 ngày)

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các nghiên cứu khác ghi
nhận thời gian nằm viện sau mổ của nhóm PTNS truyền thống từ 3,1 ± 1,2 đến


23
23

6,9 ± 1,75 ngày. Trong khi đó nhóm PTNS một lỗ có thời gian nằm viện dao
động từ 2,4 ± 0,70 đến 6 ± 2,22 ngày.
Đánh giá kết quả sớm
Nghiên cứu thấy đa phần BN đạt kết quả tốt, chiếm 94,8%. Có 3,9% đạt kết
quả khá là những BN có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ. 1,3% trung bình là
BN suy TTT sau mổ và kết quả kém là 0%
4.2.2.3. Kết quả xa
Tại thời điểm này, có 70/76 BN được khám lại, chiếm 92,1%. 7 BN (7,9%)
không được khám lại do mất liên lạc, trong đó có 1 BN người nước ngồi.
Chúng tơi ghi nhận thời gian theo dõi xa trung bình kể từ sau khi phẫu thuật là
24,03 ± 12,04 tháng, ngắn nhất 7 tháng, dài nhất là 42 tháng.
Kết quả thấy đa phần BN (70,0%) khơng có biểu hiện lâm sàng tại thời điểm
khám lại, chiếm 70,0%. Có 19 BN tăng huyết áp, đây đều là những BN trên 40
tuổi, đã có tiền sử tăng huyết áp từ trước và trong thời gian theo dõi không ghi
nhận cơn tăng huyết áp kịch phát, do vậy chúng tôi nhận định triệu chứng tăng
huyết áp ở những BN này do nguyên nhân khác không liên quan đến bệnh lý u
TTT.
Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khi khám lại của chúng tôi không ghi
nhận TH nào biến đổi bất thường trên xét nghiệm Hormone TTT và điện giải
đồ, không TH nào tái phát hay tử vong tính đến thời điểm khám lại.
Chúng tơi có cùng nhận định với các tác giả: PTNS điều trị u TTT lành tính
được PHTC là phương pháp an toàn, hiệu quả, đặc biệt đối với những khối u
lớn hoặc có hoạt động nội tiết.

24
24

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 78 BN u TTT lành tính được PHTC và được điều trị bằng
PTNS tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2018, theo dõi xa
đến tháng 5/2019, chúng tôi rút ra một số kết luận:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u TTT lành tính được PHTC:
Tuổi trung bình của BN là 45,22 ± 13,39, nữ chiếm đa số với 64,1%. 47,4%
tình cờ phát hiện u TTT khi khám sức khỏe định kỳ, 33,4% phát hiện khi thăm
khám vì bệnh ký khác. U vỏ thượng thận chiếm đa số với 66,7%, u tủy thượng
thận (Pheochromocytoma) 19,2%, u hạch thần kinh (Ganglioneuroma) 7,7%, u
bao schwann (Schwannoma) 2,6%, u mỡ tủy bào (Myelolipoma) 1,3%, u mạch
bạch huyết (Lymphanginoma) 1,3% và u tủy thượng thận hỗn hợp
(Pheochromocytoma + Ganglioneuroma) 1,3%. Kết quả CLVT: U TTT bên trái
chiếm 53,8%. Kích thước u trung bình 3,63 ± 1,88 cm. 30,8% u tăng hoạt động
chế tiết, trong đó 24,4% biểu hiện hội chứng Cushing cận lâm sàng, 6,4% u
tăng tiết Catecholamin.
2. Phân tích chỉ định và kết quả PTNS điều trị u TTT lành tính được PHTC
Chỉ định mổ: 43,6% do u ≥ 4 cm (không hoạt động chế tiết), 30,8% do u
hoạt động chế tiết, 19,2% do u thay đổi kích thước trong thời gian theo dõi và
6,4% do u nghĩ tới Pheochromocytome trên hình ảnh CLVT.
Kết quả phẫu thuật
PTNS là phương pháp khả thi, an toàn trong điều trị các u TTT lành tính
được PHTC: với 78,2% được áp dụng PTNS truyền thống và 21,8% PTNS một
lỗ; tỷ lệ chuyển mổ mở thấp (2,6%); 6,4% có biến đổi huyết động trong mổ
(5,1% tăng huyết áp và 1,3% mạch nhanh); tỷ lệ tai biến là 17,9% chủ yếu là
chảy máu (14,1%); tỷ lệ biến sau mổ thấp với 5,2%. Đánh giá kết quả sớm: Tốt

94,8%, khá 3,9%, trung bình 1,3%, kém 0%. 92,1% BN theo dõi xa trong thời
gian trung bình 24,03 ± 12,04 tháng, khơng ghi nhận TH nào có biến chứng xa,


25
25

tái phát hay tử vong. Các xét nghiệm Hormone TTT và điện giải đồ đều trở về
bình thường
KIẾN NGHỊ
Đối với những u TTT PHTC có đường kính < 4 cm, cần thiết phải làm các
xét nghiệm để đánh giá tình trạng hoạt động chế tiết của u. Nếu u không hoạt
động chế tiết, nên lập kế hoạch theo dõi sự thay đổi tính chất, kích thước và
hoạt động nội tiết của u.
Chỉ định PTNS đối với u TTT lành tính khơng triệu chứng có kích thước ≥ 4
cm, u hoạt động chế tiết, u nghi ngờ Pheochromocytoma trên hình ảnh CLVT
hoặc cộng hưởng từ, u thay đổi kích thước hoặc chuyển sang hoạt động chế tiết
trong quá trình theo dõi.
PTNS u TTT là phẫu thuật phức tạp, địi hỏi có sự phối hợp của nhiều các
chuyên khoa: nội tiết, gây mê hồi sức và phẫu thuật viên có kinh nghiệm, vì
vậy nên được thực hiện ở những trung tâm phẫu thuật lớn.