Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả điều trị bệnh nhân đa u tủy xương sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại bệnh viện bạch mai

LỜI CẢM ƠN

-

-

Hoàn thành luận văn này, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn và cảm
ơn chân thành tới:
Ban Lãnh đạo Khoa Huyết học và Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai,
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Đào tạo sau đại học trường
Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết học – Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện, hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS Vũ Minh Phương, Người thầy yêu quý đã dành rất nhiều tâm sức
đào tạo, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình làm việc, thực hiện
đề tài và hoàn thành luận văn này.
GS. TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học – Truyền máu
trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện
Bạch Mai, Phó viện trưởng Viện Huyết học và Truyền máu trung ương, Người
thầy đã động viên, khuyến khích và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi có cơ hội
học tập và làm việc tại khoa Huyết học – Truyền máu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô Bộ môn Huyết học – Truyền máu
trường đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu,
hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô, các anh chị bác sĩ, cử nhân, điều
dưỡng khoa Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm, giúp
đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài. Không có các bạn tôi không
thể hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cám ơn đến các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào
nghiên cứu, đã cho tôi cơ hội thực hiện và hoàn thành nghiên cứu.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cha Mẹ của tôi, người đã

cho tôi tất cả để tôi có được ngày hôm nay, đã luôn quan tâm, chăm sóc,
động viên và kích lệ để tôi có thể vượt qua mọi khó khăn trong học tập cũng
như trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2015
Vũ Hoàng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là VŨ HOÀNG học viên lớp cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Huyết học – Truyền máu, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của PGS.TS Vũ Minh Phương.
Công bố trình bày không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bó tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2015
Vũ Hoàng

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
BC
BN
BÔĐ
BV
Chuỗi k
Chuỗi λ
ĐUTX
FISH
GIMEMA
HH – TM
HLA

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Bạch cầu
Bệnh nhân
Bệnh ổn định
Bệnh viện

Chuỗi kappa
Chuỗi lambda
Đa u tủy xương
Fluorescence in situ hybridization
Gruppo Italiano Malattie EMatologiche dell’Adulto
Huyết học - truyền máu
Human leukocyte antigen

Ig
IL
IMWG

(kháng nguyên bạch cầu người)
: Immunoglobulinn (globulin miễn dịch)
: Interleukin
: International myeloma working group

ISS

(Hiệp hội nghiên cứu quốc tế về đa u tủy xương)
: International staging system
(Hệ thống phân loại giai đoạn quốc tế)
Lui bệnh hoàn toàn
Lui bệnh một phần
Lui bệnh một phần rất tốt
Monoclonal gammopathy of undermined significance

LBHH
LBMP
LBMPRT

MGUS

:
:
:
:

MPT
NCCN
NMSG

(Bệnh tăng gamma globulin đơn dòng không xác định)
: Phác đồ MPT (Melphalan, prednisolon, thalidomide)
: National comprehensive Cancer network
: Nordic Myeloma study group

PAD
sFLC
TD
TNF
TƯ
TBG
TP.HCM
VAD

:
:
:
:
:

:
:
:

(Nhóm nghiên cứu đa u tủy Bắc Âu)
Phác đồ PAD (Bortezomib, doxorubicin, dexamethasone)
Serum free light chain (chuỗi nhẹ tự do huyết thanh)
Phác đồ TD (Thalidomide, dexamethasone)
Turmor necrosis factor (yếu tố hoại tử u)
Trung ương
Tế bào gốc
Thành phố Hồ Chí Minh
Phác đồ VAD (Vincristin, Adriamicin, dexamethasone)


VTD
WHO

: Phác đồ VTD (Velcade, Thalidomide, dexamethasone)
: World Heath Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tuỷ xương là một bệnh máu ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh và
tích lũy bất thường các tương bào ác tính dẫn tới tăng sản xuất các paraprotein
trong máu và nước tiểu gây tổn thương các cơ quan khác. Bệnh thường gặp ở
người có tuổi và chiếm 10% các bệnh máu ác tính.
Theo thống kê tại Mỹ năm 1999, bệnh Đa u tủy xương chiếm khoảng
2,9% trong các bệnh ung thư. Ở Trung Quốc là 4/100.000 dân. Bệnh xuất hiện
ở người trung niên và cao tuổi, thường thấy ở tuổi trên 40. Tỷ lệ nam/nữ là
1:1 (theo WHO 2001). Ở Việt nam, từ năm 1997- 1999 đã có 44 bệnh nhân
được điều trị tại Viện Huyết học- truyền máu trung ương, Bệnh viện Bạch
Mai. Những bệnh nhân đa u tuỷ xương thường bị tổn thương các cơ quan, gây
thiếu máu, đau xương và suy thận. Điều trị kịp thời cho bệnh nhân có thể hạn
chế được tổn thương các cơ quan và giảm đau cho người bệnh.
Trước khi có phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu, khi đề cập tới điều
trị bệnh đa u tủy xương là nói tới hóa trị liệu. Việc tăng liều lượng hóa chất
cũng như phối hợp nhiều loại thuốc nhằm điều trị triệt để tế bào ung thư,
mang lại những kết quả khả quan về tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn cũng như thời
gian sống thêm nhưng cũng tăng tỷ lệ tử vong do các biến chứng nhiễm trùng,
chảy máu và độc tính của thuốc. Phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tự
thân ra đời, giúp giải quyết vấn đề mâu thuẫn này. Ghép tế bào gốc sẽ giúp
cho tủy xương của bệnh nhân phục hồi nhanh hơn, giảm thời gian suy tủy sau
hóa trị liệu liều cao, giảm tỷ lệ tử vong do các biến chứng. Ghép tế bào gốc
tạo máu tự thân được ứng dụng rộng rãi vì phương pháp này dễ thực hiện,
không gây các biến chứng nặng nề, kinh phí thấp. Hiệu quả điều trị bệnh đa u

tủy xương bằng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân rất tốt nhưng đến một
khoảng thời gian nhất định bệnh có thể tiến triển hoặc tái phát trở lại. Do đó


8

việc điều trị củng cố và duy trì cần tiếp tục tiến hành sau ghép tế bào gốc. Từ
tháng 12-2012, Bệnh viện Bạch Mai đã bắt đầu thực hiện ghép tế bào gốc tạo
máu điều trị các bệnh máu ác tính, trong đó có bệnh đa u tủy xương. Số lượng
bệnh nhân Đa u tủy xương điều trị sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân ngày
càng nhiều. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả điều trị bệnh nhân đa u tủy
xương sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại bệnh viện Bạch Mai” với
mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân đa u

tủy xương sau đợt điều trị ghép tế bào gốc tạo máu tự thân.
2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị củng cố sau ghép tế bào gốc tạo

máu tự thân bằng phác đồ có Bortezomib.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ VỀ BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG TRÊN THẾ GIỚI
Mặc dù bệnh Đa u tủy xương (ĐUTX) đã được phát hiện từ lâu, nhưng
đến năm 1844, Samuel Solly đã mô tả ca bệnh Đa u tủy xương (ĐUTX) đầu
tiên ở một bệnh nhân với biểu hiện mệt mỏi, đau xương do gãy xương nhiều

vị trí. 4 năm sau, bác sĩ Thomas Alexander McBean đã mô tả về các tế bào có
hình thái giống nhau ở trong tủy xương sau khi giải phẫu tử thi. Solly cho
rằng bệnh này là do quá trình viêm. Nó khởi phát bằng tổn thương thành
mạch và bằng một cách nào đó một “chất” của tủy xương được bài tiết qua
nước tiểu[1]. Năm 1946, Henry Bence Jones đã phân tích mẫu nước tiểu của
bệnh nhân ĐUTX. Ông đã mô tả trong mẫu nước tiểu đó có “chất” như lòng
trắng trứng. Ngày nay, chúng ta biết đến “chất” đó chính là protein Bence
Jones[2]. Năm 1889, giáo sư Otto Kahler công bố mô tả các triệu chứng của
bệnh ĐUTX như đau xương, thiếu máu và có protein trong nước tiểu có đặc
tính giống như loại protein do Bence Jones phát hiện. Từ đó, ĐUTX còn được
gọi là bệnh Kahler[1]. Đến năm 1928, Geschickter và Copeland đã công bố
báo cáo 412 ca bệnh ĐUTXcó đặc điểm: thiếu máu, đau xương, có protein
Bence Jones trong nước tiểu và có bệnh thận mạn tính[3]. Năm 1956, hai nhà
khoa học Korngold và Lipari đã phân lập được từ protein Bence Jone thành 2
nhóm khác nhauđược đặt tên làkappa và lamda[1]. Kỹ thuật chọc hút dịch tủy
xương ra đời vào những năm 1930, đã trở thành kỹ thuật chuẩn mực trong
chẩn đoán bệnh ĐUTX [4]. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật ly tâm và điện
di protein ở Thụy Điển (năm 1937), Tiselius đã xác định thành phần của


10

globulin huyết thanh gồm alpha, beta và gamma. Đồng thời công bố đỉnh
protein đơn dòng đặc trưng của bệnh ĐUTX vào năm 1939 [5].

Sơ đồ 1.1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh Đa u tủy xương[1]
Từ những năm 1970 và 1975, các tác giả Salmon, Durie và Smith đã đánh
giá các chỉ số khối u để đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh [1] [6].
Trong danh pháp của Tổ chức y tế thế giới (WHO-1972), Mathé và Rappaport
định nghĩa bệnh ĐUTX là bệnh “Ung thư hệ thống tương bào” ở các mức độ

biệt hóa khác nhau gây ra u có tính chất khu trú hoặc lan tỏa. Bệnh thường kết
hợp với hiện tượng tăng Ig đơn dòng (IgA, IgG, IgD hoặc protein chuỗi nhẹ
trong huyết thanh và trong nước tiểu)[7].
Từ năm 1975, hai tác giả Durie và Salmon đã đưa ra phân loại giai
đoạn bệnh ĐUTX [8]. Tuy nhiên, hệ thống phân loại này có một số giới hạn


11

đặc biệt là trong phân loại các tổn thương xương. Đến năm 2005, tác giả
Greipp và cộng sự đã đưa ra phân loại giai đoạn bệnh ĐUTX mới – Hệ thống
phân loại giai đoạn quốc tế (ISS)[9]. Cùng với đó là phân loại tiên lượng bệnh
được chia ra thành nhóm nguy cơ cao và nguy cơ chuẩn dựa vào các tổn
thương nhiễm sắc thể. Phát hiện các yếu tố nguy cơ di truyền tế bào giúp bác
sĩ điều trị có thể bước đầu tiên lượng được tình trạng bệnh [1].

1.2. KHÁI NIỆM, SINH BỆNH HỌC VÀ TRIỆU CHỨNG BỆNH ĐA U
TỦY XƯƠNG

1.2.1.

Định nghĩa
Đa u tuỷ xương là một bệnh ác tính dòng tương bào (plasma cell) đặc

trưng bởi sự tăng sinh và tích luỹ bất thường các tương bào trong tuỷ xương,
có sự xuất hiện gamma globulin (Ig) đơn dòng trong máu và/hoặc trong nước
tiểu gây tổn thương các cơ quan khác. Bệnh chiếm khoảng 1% các bệnh lý
ung thư và khoảng10% các bệnh máu ác tính. Ở Mỹ hàng năm có khoảng
20000 bệnh nhân được phát hiện. Tỷ lệ bệnh cao theo lứa tuổi (tuổi trung bình
khoảng 65) [1] [4][10].

1.2.2.

Sinh bệnh học
Từ rất lâu, trong bệnh ĐUTX các nhà nghiên cứu đều giải thiết rằng

các tế bào đa u tủy có nguồn gốc từ các tế bào dòng lympho B [4][11]. Những
biểu hiện bệnh lý cũng như các triệu chứng lâm sàng bệnh ĐUTX là hậu quả
của các hiện tượng sau: 1) Sự tăng sinh và tích lũy bất thường của tương bào
trong tủy xương. 2) Hoạt hóa các hủy cốt bào gây hủy xương. 3) Tăng sản
xuất các protein đơn dòng bất thường.
Các tương bào sản xuất các globulin miễn dịch (Ig) có vai trò làcác
kháng thể của cơ thể. Có 5 loại globulin miễn dịch gồm IgA, IgG, IgM, IgD
và IgE. Mỗi globulin cấu tạo bởi 4 chuỗi polypeptide, trong đó có 2 chuỗi


12

nặng (ký hiệu là H) và 2 chuỗi nhẹ (ký hiệu là L). Chuỗi nặng có 5 loại là
alpha (α), beta (β), gamma (γ), epsilon (ε) và delta (δ). Chuỗi nhẹ có 2 loại là
kappa (κ) và lamda (λ). Tế bào ác tính trong ĐUTX kém biệt hóa và có hình
thái của nguyên tương bào có dấu ấn miễn dịch là CD19, CD56, CD38 và
CD138[12]. Những tương bào ác tính khu trú trong tủy xương liên kết chặt
chẽ với tổ chức đệm tủy xương thông qua các phân tử kết dính. Chính vì vậy,
gây tăng tiết các cytokine hỗ trợ, phát triển và kéo dài sự tồn tại của tương
bào và gây ra các biến chứng của bệnh[4][13]. Sự tăng sinh dòng tương bào
trong tủy xương gây lấn át các dòng tế bào máu bình thường, phá hủy xương
gây tăng canxi, tăng axit uric máu và những rối loạn do tăng Ig bệnh lý[12].
Sự tăng sinh ác tính các tương bào làm tăng tổng hợp các Ig bệnh lý do đó
lượng protein huyết thanh tăng cao có thể lên quá 100 g/l. Bên cạnh đó, bệnh

ĐUTX chuỗi nhẹ thường không gây tăng protein huyết thanh. Chẩn đoán có
xuất hiện protein đơn dòng trong máu và/hoặc trong nước tiểu nhờ vào kỹ
thuật điện di miễn dịch [4][11]. Bệnh ĐUTX đầy đủ có cả chuỗi nặng và
chuỗi nhẹ. Các chuỗi nhẹ có trọng lượng phân tử thấp (25000 Da) có thể đi
qua màng lọc cầu thận và xuất hiện trong nước tiểu. Loại protein này goi là
protein Bence Jones (protein nhiệt tán). Có hai loại protein nhiệt tán là kappa
và lamda [12]. ĐUTX thể IgG chiếm trên 50% các bệnh nhân ĐUTX, thể IgA
chiếm khoảng 25%, thể chuỗi nhẹ chiếm 20%, IgD chiếm 2% và IgE rất hiếm
gặp [12]. Tương bào ác tính tăng tiết các Ig bệnh lý làm thay đổi đặc tính
huyết thanh, lưu huyết động, tình trạng đông máu, lắng đọng tại nhiều cơ
quan đặc biệt là thận. Do đó, tăng độ quánh huyết tương, rối loạn đông máu,
suy thận, giảm sức đề kháng của cơ thể và thoái hóa dạng tinh bột [12]. Rối
loạn đông máu xảy ra chủ yếu là do tăng protein đơn dòng, giảm tiểu cầu do
tủy bị lấn át, do hóa trị liệu. Sự bất thường của quá trình polymer hóa tổng
hợp sợi huyết là nguyên nhân gây chảy máu. Nghiên cứu của Praga và cộng


13

sự (năm 1967) đã nhìn thấy protein đơn dòng nằm giữa các monomer sợi
huyết chuẩn bị polymer hóa, làm cho cục sợi huyết mất đi tính lý hóa, mềm,
dễ vỡ và không co lại được. Tăng sinh protein đơn dòng cũng làm giảm nồng
độ các yếu tố đông máu [12]. Sự lắng protein chuỗi nhẹ ở ống thận là nguyên
nhân gây nên biến chứng suy thận. Protein chuỗi nhẹ có trọng lượng phân tử
thấp, đi xuyên qua màng lọc cầu thận dễ dàng. Khi đến ống thận, do sự thay
đổi tính lý hóa của nước tiểu ở đây làm cho các protein kết tủa dưới dạng trụ
axit, làm cho các tế bào biểu mô ống thận bị teo và thoái hóa [12][14]. Một
hậu quả tiếp theo nữa trong bệnh sinh ĐUTX là thoái hóa tinh bột, gặp
khoảng 10% - 15% bệnh nhân ĐUTX. Nguyên nhân có thể do các chuỗi nặng
polymer hóa và tủa dưới dạng tinh thể. Hậu quả này gây nên những biến

chứng ở tim, đường tiêu hóa và thận [15]. Cuối cùng là hậu quả suy giảm
miễn dịch cơ thể do các tương bào bất thường tăng sinh globulin miễn dịch
bất thường trong máu, những Ig này không có tính kháng thể để bảo vệ cơ thể
trước vi khuẩn. Cùng với đó là sự giảm sinh các kháng thể bình thường do bị
lấn át và tiêu thụ. Do đó bệnh nhân ĐUTX rất dễ bị nhiễm khuẩn [12][16].
Ngày nay, nhờ kỹ thuật khoa học phát triển, sự hiểu biết của con người
về cơ chế sinh bệnh học của các bệnh lý ung thư, đặc biệt là bệnh ĐUTX đã
đạt đến mức độ di truyền phân tử. Kỹ thuật FISH, đã giúp phát hiện ra các đột
biến nhiễm sắc thể của các tế bào đa u tủy và tế bào B CD19+. Trong cơ thể
bệnh nhân ĐUTX có một dòng tế bào B thể hiện trình tự gen giống như dòng
tế bào đa u tủy. Nghiên cứu về hình thái, di truyền và chức năng của các tế
bào B này đã xác định đây là các tế bào B nhớ có các kháng nguyên bề mặt là
CD19, CD27 và không có CD38. Các kỹ thuật nuôi cấy nhân tạo dòng tế bào
trên môi trường thạch agar đã chứng minh rằng ở vào một thời điểm nhất
định, khả năng tăng sinh và phát triển dòng chỉ có ở một số ít tế bào đa u tủy.


14

Nghiên cứu của Hamburger và Salmon cho thấy tỷ lệ tế bào gốc đa u tủy có
khả năng tạo cụm chỉ khoảng 0,001% đến 0,1% tổng số tế bào u [17].
Trong bệnh ĐUTX, các bất thường nhiễm sắc thể được chia thành 2
nhóm: nhóm đa bội chiếm tỷ lệ 55%- 60% và nhóm không đa bội chiếm tỷ lệ
khoảng 40% - 45%. Gần một nửa số bệnh nhân ĐUTX và MGUS thuộc nhóm
đa bội có 48 – 75 nhiễm sắc thể do xuất hiện nhiều trisomy nhiễm sắc thể 3, 5,
7, 9, 11, 15, 19 và 21 [18]. Nhóm bất thường di truyền thứ hai là nhóm bất
thường không đa bội và đột biến gen mã hóa chuỗi nặng globulin miễn dịch
(Ig). Dạng đột biến hay gặp là chuyển đoạn nhiễm sắc thể có chứa vị trí gen
mã hóa Ig tại 14q32 và mất nhiễm sắc thể 13, 14, 16 và 22 gọi là thiểu bội
[19]. Các bất thường di truyền khác như mất 17p hoặc đột biến p53, bất

thường liên quan đến nhiễm sắc thể số 1 và chuyển đoạn MYC được coi là
các bất thường di truyền thứ phát xảy ra khi khối u tiến triển được gọi là các
chuyển đoạn Ig chuỗi nặng thứ phát. Còn các bất thường di truyền tiên phát
bao gồm hai nhóm đa bội và không đa bội như trên được coi là có liên quan
đến sinh bệnh học ĐUTX [19]. Đa số các đột biến gen đều do những sai sót
xảy ra ở một trong ba quá trình biến đổi gen đặc hiệu của tế bào B: hay gặp
nhất là quá trình tái tổ hợp chuyển đổi Ig chuỗi nặng, tiếp theo là đột biến
soma quá mức và hiếm gặp hơn là quá trình tái tổ hợp ba đoạn gen VDJ [20].
Tỷ lệ đột biến gen chuyển vị trí Ig chuỗi nặng ở bệnh MGUS tăng từ 50% lên
90% ở bệnh Lơ xê mi dòng tương bào [19][20]. Cho đến nay, các nghiên cứu
đã phát hiện ra 50% bệnh nhân ĐUTX có đột biến chuyển vị trí giữa vị trí Ig
chuỗi nặng trên nhiễm sắc thể 14q32 với 1 trong 5 vị trí cả các nhiễm sắc thể
sau 14q32, 11q13 (CCND1: Cyclin D1), 6p21 (CCND3: Cyclin D2), 16q23
(MAFC), 20q12 (MAFB) và 4p16 (FGFR3: fibroblast growth factor receptor
3 và MMSET: multiple myeloma SET). Hầu hết, hiện tượng hoạt hóa 1 trong
3 gen Cyclin D đều gặp trong bệnh ĐUTX và MGUS[19][21]. Các đột biến di


15

truyền tham gia vào sự kiện hoạt hóa con đường NF-κB(nuclear factor-κβ)
hoặc con đường RB tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện bệnh ĐUTX và
góp phần thúc đầy sự tiến triển của MGUS và ĐUTX thầm lặng chuyển thành
ĐUTX.
Bên cạnh đó, vai trò của vi môi trường tủy xương trong cơ chế sinh
bệnh học ĐUTX được biết đến bao gồm các các tế bào của hệ thống tạo máu,
các tế bào không thuộc hệ thống tạo máu, thành phần ngoài tế bào và dịch
lỏng. Các bất thường di truyền dẫn đến sự thể hiện quá mức các phân tử kết
dính (Vascular cell adhesion molecule 1 – VCAM1) trên bề mặt tế bào đa u
tủy đồng thời làm cho các tế bào này nhạy cảm hơn với các chất kích thích

tăng trưởng. Hiện tượng kết dính và tương tác giữa tế bào đa u tủy với các tế
bào trong vi môi trường tủy xương sẽ hoạt hóa các tế bào này, khởi động và
tăng quá trình sao chép gen dẫn đến tăng sinh tổng hợp nhiều loại cytokine và
các yếu tố tăng trưởng như Interleukin 6 (IL-6), yếu tố tăng trưởng giống
Insulin (Insulin like growth factor), yếu tố tăng trưởng nội mạch (Vascular
endothelia growth factor), yếu tố tiêu khối u alpha (Tumor necrosis factor –
α), yếu tố nhận diện tế bào đệm 1a (stroma drived factor 1a), yếu tố tăng
chuyển dạng beta (Transforming growth factor - β), MIP-1α, IL-1b, IL-3,
IL10, IL-15, IL21 và matrix metalloproteinase (MMP-2 và MMP-9). Các
cytokine và các yếu tố tăng trưởng có khả năng thúc đẩy quá trình tăng sinh
mạch máu, đời sống tế bào kéo dài, tăng phân chia và tăng sinh cũng như phát
triển khả năng kháng thuốc của tế bào đa u tủy. Một số cytokine như IL-1, IL-5,
TNF-α, TNF-β có khả năng tăng hoạt động hủy cốt bào đồng thời ức chế tạo cốt
bào gây nên tình trạng tiêu xương, hủy xương và gẫy xương bệnh lý[21][22].
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của đa u tủy xương có thể từ không có triệu chứng
cho đến những trường hợp nặng có nguy cơ tử vong.Bệnh thường có thiếu


16

máu gặp 73% bệnh nhân vào thời điểm chẩn đoán do bất thường trong sử
dụng sắt, do nồng độ erythropoetin huyết thanh thấp, do giảm đáp ứng với
erythropoetin, do tan máu hoặc do xâm lấn tuỷ xương[23]. Sự xâm lấn tương
bào làm phá huỷ cấu trúc xương dẫn đến đau xương, chiếm 58% bệnh nhân
[23]. Thường đau các xương dẹt như xương sườn, xương chậu, xương cột
sống. Nặng hơn có thể có gẫy xương bệnh lý [14][16].
Suy thận cũng thường gặp ở đa u tuỷ xương thường thứ phát do tình
trạng mất nước, tăng calci máu, tăng ure, do sự thâm nhiễm tương bào ở thận,
do sự lắng đọng chuỗi nhẹ và chuỗi nặng ở cầu thận.

Một số các triệu chứng khác như rối loạn thị giác, tổn thương thần kinh,
tắc mạch, xuất huyết, do tăng độ quánh máu cũng có thể xuất hiện ở những
bệnh nhân đa u tuỷ xương. Tăng canxi máu có thể dẫn đến các triệu chứng
như tiểu nhiều, uống nhiều, mất nước nặng và hôn mê. Bệnh nhân có thể dễ
nhiễm trùng do bị ức chế miễn dịch. Sự suy giảm miễn dịch do sự sản xuất Ig
bất thường và huỷ hoại đáp ứng miễn dịch ban đầu. Bệnh nhân thường viêm
phổi hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Lâm sàng có thể thấy gan to (20%), lách to (5%) và xuất huyết (15%).
1.2.4.Đặc điểm cận lâm sàng
Chọc hút tuỷ xương và sinh thiết và mô bệnh học u tương bào là một
phương pháp chẩn đoán có giá trị, thường được phối hợp với phương pháp
hoá mô miễn dịch hoặc miễn dịch huỳnh quang để xác định dòng tế bào. Huyết
đồ cho thấy tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường, bình sắc và không hổi
phục, có thể thấy hồng cầu chuỗi tiền. Số lượng bạch cầu bình thường hoặc
giảm. Số lượng tiểu cầu giảm ở giai đoạn muộn khi tủy bị lấn át. Tủy đồ và
sinh thiết tủy xương cho thấy tình trạng tăng sinh ác tính dòng tương bào chiếm
tỷ lệ ≥ 10% các tế bào có nhân trong tủy xương. Nếu có u đơn độc ngoài tủy
phải làm sinh thiết và mô bệnh học khối u để có chẩn đoán xác định.


17

Phát hiện các tăng gamma globulin bằng xét nghiệm điện di protein và
tăng Ig đơn dòng trong máu và nước tiểu qua hình ảnh đơn dòng trên điện di
miễn dịch cố định huyết thanh và nước tiểu. Khoảng 80% bệnh nhân được
pháthiện bằng điện di miễn dịch cố định. Khoảng 20% có kết quả điện di bình
thường. Những bệnh nhân này là những bệnh nhân ĐUTX không tiết[23].
Xét nghiệm hóa sinh máu định lượng Ig đơn dòng tăng và các Ig bình
thường giảm. Xét nghiệm định lượng chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh và
nước tiểu cho kết quả tăng chuỗi nhẹ lamda hoặc kappa. Định lượng β2microglobulin tăng cao. Tăng canxi máu gặp khoảng 13% bệnh nhân ĐUTX

là do hậu quả của tiêu xương. Suy chức năng thận gặp khoảng hơn 20% bệnh
nhân ĐUTX mới chẩn đoán[23].
Chụp X-quang xương dẹt và xương dài có hình ảnh khuyết xương do
tiêu xương và loãng xương, hình ảnh lún thân đốt sống hoặc gãy xương bệnh
lý. Xạ hình xương phát hiện các tổn thương xương kiểu tiêu xương khoảng
75-90% bệnh nhân đa u tuỷ xương. Đây cũng là một kỹ thuật có giá trị lớn
trong chẩn đoán sàng lọc. Tuy nhiên phương pháp này chỉ phát hiện được tổn
thương khi có khoảng 50% bè xương bị tổn thương.
Xét nghiệm di truyền tế bào và FISH phát hiện các bất thường nhiễm
sắc thể như đơn bội hay thiểu bội, chuyển đoạn t(4;14), t(11;14), mất đoạn
13q, 17p…

1.3. CHẨN ĐOÁN
1.3.1.

Chẩn đoán xác định đa u tuỷ xương

Từnăm 1995, Bart Barlogie đưa ra hệ thống tiêu chuẩn dựa trên các đặc
trưng về tế bào, hóa sinh và X-quang xương gồm có 3 tiêu chuẩn chính và 4 tiêu
chuẩn phụ. Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn
phụ hoặc ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ[14].
Tiêu chuẩn của Bart-Barlogie(năm 1999) [14]


18

-

Tiêu chuẩn chính:
1. Có u tương bào trên sinh thiết tủy hoặc ở một tổ chức

2. Tương bào tủy > 30%
3. Tăng protein đơn dòng trong máu và/hoặc nước tiểu
+ IgG > 3500mg/dl và/hoặc
+ IgA > 2000mg/dl hoặc
+ Chuỗi nhẹ >1g/24h trong nước tiểu

-

Tiêu chuẩn phụ:
1. Tương bào tủy từ 10-30%
2. Tăng protein đơn dòng trong máu và/hoặc nước tiểu
+ IgG < 3500mg/dl hoặc
+ IgA < 2000mg/dl hoặc
+ Chuỗi nhẹ<1g/24h trong nước tiểu
3.
4.

Tổn thương đột xương, khuyết xương trên X-quang
Giảm Ig bình thường trong máu: IgM<50mg/dl, IgA<100 mg/dl,
IgG<600mg/dl.

Đến năm 2003, Hiệp hội nghiên cứu về Đa u tủy xương quốc tế
(IMWG)đã công bố một hệ thống danh pháp, hướng dẫn chẩn đoán, theo dõi và
điều trị bệnh Đa u tủy xương. Hệ thống hướng dẫn này bao gồm tiêu chuẩn chẩn
đoán, hệ thống phân chia giai đoạn bệnh cũng như đưa ra các phác đồ điều trị
cho bệnh nhân ĐUTX[24].
Tiêu chuẩn theo IMWG năm 2003[24]
1.
2.
3.

Tương bào tuỷ xương ≥ 10% và/hoặc U tương bào.
Có protein đơn dòng trong huyết thanh và/hoặc trong nước tiểu.
Có bằng chứng huỷ hoại cơ quan khác do sự rối loạn tăng sinh
tương bào:
- Tăng can xi máu >2,75mmol/l (hoặc 11,5 mg/100ml)
- Suy thận: creatinin >173µmol/l
- Thiếu máu : Hb< 100g/l
- Có tổn thương ổ tiêu xương hoặc loãng xương nặng hoặc gãy

xương bệnh lý.

1.3.2.

Chẩn đoán các thể bệnh Đa u tủy xương


19

Theo tiêu chuẩn của IMWG năm 2003[24]:
- Bệnh tăng gama globulin đơn dòng không xác định (MGUS): Protein
đơn dòng trong huyết thanh < 3000 mg/dL. Tương bào trong tủy xương <
10%. Không có bằng chứng phá huỷ cơ quan do sự rối loạn tăng sinh tương
bào.
- Bệnh ĐUTX thầm lặng: Protein đơn dòng trong huyết thanh ≥ 3000
mg/dLvà/hoặc Tương bào trong tủy xương ≥ 10%. Không có bằng chứng phá
hủy cơ quan do sự rối loạn tăng sinh tương bào.
- Đa u tủy xương tiến triển: Tương bào trong tủy xương ≥ 10%. Có
protein đơn dòng trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu. Có tổn thương các cơ
quan do sự rối loạn tăng sinh tương bào.

1.3.3.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Hệ thống chẩn đoán giai đoạn bệnh ĐUTX của Durie – Salmon đưa ra
từ những năm 70 của thế kỷ XX và đã được ứng dụng rộng rãi trong hơn 30
năm. Tuy nhiên nhược điểm của phân loại theo hệ thống là phụ thuộc và nhiều
chỉ số. Chỉ sốsố lượng tổn thương trên phim X-quang là một chỉ số quan trọng
để phân loại giai đoạn bệnh phụ thuộc vào chủ quan của người đọc phim.
Phân loại giai đoạn theo Durie-Salmon
-

-

Giai đoạn I: bao gồm 4 tiêu chuẩn
1. Hemoglobin >100 g/L
2. Canxi máu< 2,6 mmol/L
3. X-quang xương bình thường hoặc có u tương bào đơn độc
4. Protein đơn dòng trong máu: IgG < 5000mg/dL, IgA< 3000mg/dL,
protein chuỗi nhẹ trong nước tiểu< 4 g/L
Giai đoạn II: giữa giai đoạn I và giai đoạn III
Giai đoạn III: Ít nhất 1 tiêu chuẩn
1. Hemoglobin < 85 g/L
2. Canxi máu > 3mmol/L
3. X-quang xương có tổn thương


20

4.

Protein đơn dòng trong máu: IgG > 7000mg/dL, IgA> 5000mg/dL,
protein chuỗi nhẹ trong nước tiểu > 12g/ngày

A: Creatinin trong máu <170μmol/L)
B: Creatinintrong máu ≥ 170 μmol/L)
Năm 2005, IMWG đã đề xuất Hệ thống chẩn đoán giai đoạn quốc tế
(ISS) dựa trên 2 chỉ số là β2-microglobulin và albumin huyết thanh chia
thành 3 giai đoạn. giúp cho bác sĩ điều trị tiên lượng bệnh tốt hơn [24].
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo ISS [24]
Giai đoạn
I

ISS

Thời gian sống thêm

β2 microglobulin < 3,5mg/L,
Albumin ≥ 35 g/L

trung bình (tháng)
62

II

Giữa I và II

44

III

β2 microglobulin < 5,5mg/L

29

1.3.4. Đặc điểm yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố nguy cơ làm có liên quan đến tiên lượng điều trị và thời
gian sống thêm của bệnh nhân ĐUTX là
- Tuổi
- Tình trạng cơ thể
- Giai đoạn bệnh
- Tình trạng bệnh tiến triển
- Đáp ứng với phác đồ điều trị
- Creatinine máu, Lactat dehydrogenase (LDH)
- Thể globulin miễn dịch: IgA, chuỗi nhẹ.
Ngày nay, với sự phát triển trong nghiên cứu di truyền phân tử và di
truyền tế bào đã làm sáng tỏ thêm sự hiều biết về bệnh học di truyền của đa u


21

tủy xương. Các nghiên cứu về di truyền giúp xây dựng nên bảng phân loại
tiên lượng bệnh đa u tủy xương. Các bất thường di truyền gặp trong bệnh đa u
tủy xương thường là bất thường số lượng nhiễm sắc thể kết hợp với các
chuyển đổi vị trí của gen chuỗi nặng globulin miễn dịch (IgH). Có thể chia
thành 2 nhóm bất thường di truyền để phân chia thành các nhóm tiên lượng
bệnh dựa vào phân tích công thức nhiễm sắc thể và FISH. Nhóm nguy cơ cao
là nhóm có thiểu bội và t(14; 20) hoặc t(14;16) trong khi nhóm tiên lượng tốt
hơn là nhóm có đa bội và t(11;14) [19]. Bên cạnh đó, trong lúc bệnh tiến triển,

do quá trình sinh sản và phát triển tạo ra các bất thường di truyền thứ phát như là
đảo vị trí hoặc khuếch đại gen ung thư MYC (8q24), del(13q), del(17p) và các
bất thường liên quan đến nhiễm sắc thể số 1 [19]. Phân loại nhóm nguy cơ giúp
bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân ĐUTX.
Bảng 1.2.Phân loại nhóm nguy cơ theo bất thường di truyền [19]
Đặc điểm
Loại tổn thương
hoặc bất thường
NST
Thời gian sống
trung bình
% bệnh nhân

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ chuẩn

Del 17p

t(4;14)

t(11;14)

t(14;16)

t(6;14)

t(14;20)

Thiểu bội

Đa bội

2 năm

5 năm

> 7 năm

15%

20%

65%

1.4.
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐA U TỦY XƯƠNG
Giai đoạn trước khi phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tự thân ra
đời, điều trị bệnh ĐUTX chỉ là các thuốc nhóm alkyl hóa như Melphalan và
Prednisolon. Các phác đồ kết hợp Melphalan và Prednosolone (MP) cho đến
ngày nay vẫn được coi như là một phác đồ điều trị chuẩn bệnh ĐUTX. Năm


22

1986, phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tự thân được nghiên cứu và ứng
dụng điều trị cho đến nay. Từ những năm 90 thế kỷ XX, các thuốc mới như
Thalidomide, Bortezomib, Lenalidomide đã trở thành những lựa chọn hàng
đầu cho các phác đồ điều trị bệnh ĐUTX.

1.5.1.Điều trị bệnh đa u tủy xương không có chỉ định ghép TBG tạo máu
tự thân
Đa số các bệnh nhân ĐUTX là các bệnh nhân lớn tuổi và thường mắc các
bệnh lý nội khoa kết hợp do đó tiên lượng điều trị xấu hơn đối với phương pháp
ghép TBG tạo máu tự thân so với bệnh nhân trẻ tuổi. Cho đến nay, phác đồ MP
vẫn được coi là phác đồ chuẩn điều trị các bệnh nhân ĐUTX lớn tuổi (trên 65
tuổi).
Theo NCCN năm 2012, có thể lựa chọn các phác đồ kết hợp MP với
Thalidomide (MPT), phác đồ MP+Lenalidomide, phác đồ MP+Bortezomib đề
điều trị cho các bệnh nhân ĐUTX lớn tuổi[25].

1.5.2.

Điều trị tấn công bệnh đa u tủy xương có chỉ định ghép TBG

tạo máu tự thân
Hiện nay trên thế giới, đối với hầu hết các bệnh nhân ĐUTX tuổi còn
trẻ được áp dụng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân.Việcđiều trị một số đợt hoá
trị liệu trước ghép TBG tạo máu tự thân nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào
ung thư và các tương bào xâm lấn tủy xương trước khi gạn các tế bào gốc
máu ngoại vị để phục vụ cho ghép TBG tạo máu tự thân.
Điều trị tấn công trước ghép đối với những bệnh nhân ĐUTX dưới 65
tuổi, tình trạng toàn thân tốt tiếp nối bằng ghép TBG tạo máu tự thân một
hoặc hai lần mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ LBHT đạt 30% – 40% và
thời gian sống thêm toàn bộ có thể đạt 5 năm [26][27]. Cho đến nay, tại Việt
Nam phác đồ VAD (Vincristin, Adriamicin và dexamethasone) vẫn là phác đồ
điều trị chuẩn, dễ áp dụng và giá thành rẻ. Tỷ lệ đáp ứng chung của phác đồ

23

VAD là từ 52% đến 63% và tỷ lệ LBHT trước ghép từ 3% đến13%. Năm
2002, Cavo và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của
phác đồ phối hợp Thalidomide-dexamethasone (TD) và phác đồ VAD điều trị
200 bệnh nhân ĐUTX trước ghép TBG tạo máu tự thân. Kết quả cho thấy tỷ
lệ đáp ứng chung ở nhóm TD là 76% cao hơn 52% ở nhóm VAD, sự khác biệt
có ý nghía thống kê (p< 0,001)[28]. Một nghiên cứu thử nghiệm pha III, năm
2005 của Harousseau cho thấy hiệu quả vượt trội của phác đồ Bortezomib và
dexamethasone (VD) với phác đồ VAD. Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng chung
ở nhóm VD là 78,5% cao hơn có ý nghĩa thống kê với 62,8% ở phác đồ VAD,
tỷ lệ LBHT ở nhóm VD là 14,8% cao hơn 6,4% ở nhóm VAD (p= 0,004) [29].
Năm 2006, GIMEMA tiến hành nghiên cứu thử nghiệm pha III trên 480 bệnh
nhân ĐUTX mới chẩn đoán so sánh hiệu quả phác đồ VD+Thalidomide
(VTD) với phác đồ TD. Kết quả cho thấy tỷ lệ LBHT và LBMPRT ở nhóm
VTD cao hơn nhóm TD (33,3% so với 13,7% với p< 0,001 và 62,5% so với
31,1% với p< 0,001).
Theo NCCN năm 2012 và năm 2013, phác đồ điều trị lựa chọn hàng 1
cho bệnh nhân ĐUTX có chỉ định ghép TBG tạo máu tự thân là phác đồ tấn
công phối hợp 2 hoặc 3 thuốc trong đó có Bortezomib như phác đồ VD, VTD,
VCD (VD+Cyclophosphamide)...[30][31].
Bortezomib (2003), tên thương mại là Velcade, là thuốc gây độc tế bào
Năm 2004, Aaron Ciechaover, Avram Hershko (Viện Công nghệ Isarel)
và Irwin Rose (đại học California- Mỹ) đã cùng nhau nhận giải Nobel hóa học
với công trình khám phá vai trò của proteasome và ubiquitination[32].
Proteasome là phức hợp protein bên trong tất cả các tế bào có nhân. Chức
năng chính của proteasome là tiêu hủy những protein không cần thiết hoặc bị
hỏng qua quá trình phân bào. Proteasome tham gia vào nhiều quá trình trong

24

đời sống tế bào thông qua các vai trò sau: loại bỏ các protein không bình
thường và cuộn sai khỏi tế bào, liên quan đến đáp ứng stress của tế bào bằng
thủy phân các protein điều hòa, liên quan đến sự biệt hóa tế bào bằng cách
thủy phân các nhân tố dịch mã và các enzym biến dưỡng, có vai trò quan
trọng trong hệ thống miễn dịch bằng cách tạo ra các peptid kháng nguyên
được trình diện bởi các phân tử MHC lớp I. Proteasome có 2 tiểu phân điều
hòa đó là proteasome 20S và proteasome 26S. Proteasome 20S phân cắt các
đoạn peptid ngắn không phải là protein và không gắn với ubiquitin,
Proteasome 26S phân cắt các protein và các protein có gắn ubiquitin.
Ubiquitin là một polypeptid có tính bảo tồn cao, có chức năng đánh dấu các
cấu trúc cần được thủy phân nên được gọi là biểu tượng của “nụ hôn thần
chết”. Ở tế bào, hầu hết quá trình phân giải protein xảy ra thông qua
proteasome- ubiquitin. Các protein cần phân giải sẽ được biến đổi mất đi một
Lysin, gắn chuỗi polyuniquitin, sau đó sẽ được proteasome 26S phân cắt [33].
Cơ chế tác dụng: Thuốc có bản chất acid boronic dipeptid, tác dụng ức
chế proteasome 26S là một tiểu phần của proteasome-1 protein có trong tất cả
tế bào có nhân, tác dụng tiêu hủy protein (thông qua hệ thống proteasomeubiquitin). Bortezomib chuyển hóa qua gan, 83% gắn với protein, thời gian
bán hủy từ 9 đến 15 giờ.Trong đa u tủy xương và một số bệnh lý ác tính khác,
yếu tố NF- κβ (nuclear factor-κβ) có vai trò như một yếu tố phiên mã được kích
hoạt, kích thích tế bào u sản xuất ra các yếu tố tăng trưởng, các yếu tố bám dính,
yếu tố chống lại quá trình chết chương trình, tăng sản xuất cytokin đặc biệt là Il6 là yếu tố có vai trò kích thích quá trình tăng trưởng mạnh. NF- κβ sản xuất ra
được gắn với IκBa (Inhibitor κβa) ở dạng chưa hoạt động, sau đó men Iκβa
kinase giải phóng Iκβ, tiếp đó proteasome 26S có tác dụng bất hoạt và ly giải
Iκβ, cuối cùng NF-κβ được di chuyển vào nhân tế bào, đến gắn vào đoạn AND
đặc hiệu và khởi động quá trình sao chép, giải mãi, tổng hợp protein sản phẩm.


25

Nếu bất hoạt proteasome thì quá trình ly giải Iκβ và hoạt tính của NF-κβ dừng
lại. Tác dụng bất hoạt đặc hiệu proteasome 26S của bortezomib thực tế chưa đủ
mạnh để ngăn cản quá trình tăng sinh của các tế bào ác tính. Trên hồ sơ gen còn
cho thấy, bortezomib có tác dụng gây đột biến trên gen mã hóa sự tăng trưởng
IGF1 và tăng quá trình chết theo chương trình [12][33].

1.5.3.Điều trị hỗ trợ
là một phần quan trọng trong điều trị bệnh đa u tuỷ xương [11][16]
+ Nếu có tổn thương xương: thuốc nhóm biphosphonates.
+ Tia xạ: nếu đau không thể kiểm soát, hoặc chèn ép tuỷ sống (10-30 Gy)
+ Nếu tăng canxi máu: lợi niệu, biphosphonates
+ Tăng độ nhớt máu: gạn huyết tương
+ Thiếu máu: erythropoietin
+ Điều trị nhiễm khuẩn
+ Điều trị suy thận
Bệnh đa u tuỷ xương thường chỉ được điều trị khi bệnh nhân có triệu
chứng. Khoảng 15% bệnh nhân đa u tuỷ xương không có triệu chứng. Những
bệnh nhân này thường chỉ được theo dõi.
1.4.4. Điều trị đa u tủy xương bằng ghép TBG tạo máu tự thân
Cho đến những năm cuối của thế kỷ 20, có rất ít tiến bộ đạt được trong
điều trị, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân không đáp ứng với các phác đồ chuẩn
như Melphalan-Prednisolon (MP), VMCP… Và việc ứng dụng VADVincristin, adriamycin và dexamethasone liều cao đã mang lại một số hy vọng
cho bệnh nhân ĐUTX làm giảm nhanh chóng số lượng tế bào ung thư đặc biệt
ở những bệnh nhân khángMP[34]. Tuy nhiên, có gần 50% bệnh nhân đáp ứng
kèm hoặc không đáp ứng với phác đồ, đã thúc đẩy các nhà nghiên cứu tiến
hành tăng liều Melphalan nhằm phát huy mối tương quan giữa cường độ liềuhiệu quả. Năm 1983, Tim McElwain và cs là người đầu tiên sử dụng Melphalan