MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
I. SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT)
1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế
Con người trong cuộc sống và lao động luôn luôn chịu ảnh hưởngvà chịu sự
tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao gồm khí hậu, gió mùa...
và trong thời đại công nghiệp hoá loài người lại chịu ảnh hưởng của cái do chính
mình gây ra, đó là sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do các chất
thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó sự lao động không còn đơn thuần
mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, độc
hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người nên ốm
đau bệnh tật là không thể tránh khỏi.
Từ xa xưa, loài người chỉ biết chữa bệnh bằng các loại lá rừng, bằng các
phương pháp đơn giản và tất nhiên chỉ chữa được các bệnh đơn giản lúc bấy giờ,
con người chưa tìm ra được các loại thuốc chữa bệnh. Đến thời đại phong kiến loài
người đã có tiến bộ hơn được đánh dấu bằng việc xuất hiện các lương y, họ đã biết
chế biến từ các loại cỏ cây, lá rừng ra các loại thuốc để có thể chữa trị được một số
loại bệnh. Song các lương y này không nhiều, vì vậy việc chữa bệnh hầu như chỉ
tập trung ở trong các triều đình và các gia đình quan lại bởi cũng chỉ trong các triều
đình, các gia đình quan lại mới có diều kiện khám chữa bệnh (KCB), còn trong dân
chỉ mới xuất hiện các thầy mo, thầy cúng, có chăng chỉ biết chút ít về thuốc.
Dần dần, cùng với sự tiến bộ xã hội, khoa học phát triển thì con người đã sản
xuất ra được các loại thuốc như thuốc viên, thuốc tiêm từ các háo chất đặc biệt và
đã chế tạo ra các trang thiết bị để có thể chẩn đoán được bệnh tật, việc khám chữa
bệnh đã bắt đầu được phổ biến. Đến thời kỳ tư bản chủ nghĩa thì mạng lưới y tế đã
dần dần được phát triển đến từng địa phương, nhà nước đã bắt đầu chú ý đến việc
chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Hệ thống y tế được nâng cấp dần bằng ngân sách
của nhà nước, đội ngũ cán bộ ngành y được đào tạo ngày càng tốt hơn, nhiều hơn.
Cùng với sự phát triển kinh tế, của cải vật chất được tạo ra ngày càng nhiều, đời
sống con người ngày càng cao, nhu cầu KCB và chăm sóc sức khoẻ của các tầng
lớp dân cư không ngừng tăng lên, quan hệ người bệnh và thầy thuốc ngày càng có
sự gắn bó cần thiết.

Y học phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài người qua các thời kỳ
của chế độ xã hội. Qua các thời kỳ, y tế có những chuyển biến nhất định. Thời kỳ
phong kiến và tư bản chủ nghĩa, y tế đã phát triển đến mức cần thiết song hệ thống
tổ chức y tế lúc bấy giờ còn kém, vai trò của nhà nước trong phát triển y tế còn
thấp, quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc mới chỉ là quan hệ cá nhân.
Đến thời kỳ nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở vật chất xã hội đã đạt đến
một mức độ nhất định, nhu cầu về KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nước phải phát huy
vai trò của mình để tăng khả năng KCB cho nhân dân. Mặt khác, nhu cầu KCB của
nhân dân tăng lên đòi hỏi ngành y phải có những bước chuyển biến thích hợp như
là phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB. Sự đòi hỏi tất yếu đó đã làm cho khả
năng KCB cho dân cư tăng lên và ngày càng tốt hơn. Từ đó đã làm gia tăng lượt
người có nhu cầu KCB, gia tăng các nhà chuyên môn, thúc đẩy y tế phát triển một
cách mạnh mẽ. Khi nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở hạ tầng được cải tiến, hệ
thống dịch vụ y tế được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo lành nghề hơn,
trình độ quản lý kinh tế và trình độ quản lý hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn.
Nhu cầu KCB tăng, kéo theo sự tăng lên của chi phí KCB đã thúc đẩy BHYT ra
đời.
BHYT ra đời đầu tiên ở nước Phổ vào năm 1882, đã giúp cho mọi người dân
và gia đình họ giải quyết được những khó khăn lúc ốm đau, nhằm đảm bảo ổn định
đời sống và an toàn xã hội.
Hơn nữa, chúng ta cũng biết rằng trong cuộc sống hàng ngày cũng như trong
hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp thường gặp những rủi ro bất ngờ
không ai lường trước được. Khi gặp rủi ro thì thường dẫn đến hậu quả là bị thiệt
hại về mặt tài chính. Mà trong số tất cả những rủi ro mà con người thường gặp phải
thì những rủi ro về bệnh tật, phẫu thuật thường chiếm tỷ lệ rất cao, đặc biệt là ở
những người già. Khi gặp những rủi ro này thì ai cũng muốn khắc phục hậu quả
một cách triệt để, tức là muốn được điều trị nhanh chóng, dứt điểm, kịp thời...
Nhưng để khắc phục hậu quả của những rủi ro này thì cần phải đến những cơ sở y
tế, đến các thầy thuốc KCB, điều trị, phẫu thuật... Vì vậy đã làm cho ngành y tế nói
chung cũng như các cơ sở KCB nói riêng ngày càng phát triển theo chiều hướng

ngày càng hiện đại hoá và chiều hướng này được tất cả các quốc gia trên thế giới
quan tâm. Khi xảy ra ốm đau, sự chi tiêu cho KCB có thể là rất lớn mà khả năng
của người bệnh lại không đảm bảo được khoản chi tiêu cần thiết đó. Vì vậy chỉ có
bảo hiểm y tế mới đáp ứng được việc này với tính chất huy động sự đóng góp của
số đông người khoẻ mạnh để bù cho số ít người ốm đau. BHYT sẽ có một khối
lượng quỹ đủ lớn để thay mặt người bệnh thanh toán các chi phí KCB cho các cơ
sở KCB, giúp họ tháo gỡ được khó khăn lúc này.
Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì nhà
nước phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn. Tuy vậy, do dân số ngày càng tăng,
do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trường ngày càng bị ô nhiễm, bệnh tật
nhiều nên con người càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã
được nâng cao. Chính vì vậy nhà nước không thể đảm đương, gánh vác nổi toàn bộ
những chi phí cho ngành y tế. Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày càng phát triển
nên tuổi thọ của người dân ngày càng cao, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo
chiều hướng số người già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng
lên. Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có
chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị hơn. Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi
phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ đắt
giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội. Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại
đa số người dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để
thì lại ảnh hưởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình. Điều này càng thúc đẩy BHYT
ra đời và BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay.
Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nước trên thế giới đã triển khai BHYT. Hiện
nay, BHYT ở một số nước được thực hiện dưới các hình thức khác nhau, có nước
BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nước thì BHYT là một hệ
thống độc lập.
Ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn
gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng
các phí cho tổn y tế, điều dưỡng. Hình thức bảo hiểm do nhà nước và tư nhân thực
hiện. BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có khoảng

3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT tư nhân. Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói
trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉ
riêng cho nhân viên của mình.
Ở Pháp, BHYT thường gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội. BHYT ở
Pháp được thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người già
cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho người lao động khi ốm đau,
bệnh tật... Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYT
còn còn thực hiện các nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển
các nhà dưỡng bệnh (dưỡng lão)...
Ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nước dành cho
ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng được nhu cầu chi phí tối thiểu
trong khám và điều trị. Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị,
thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc
khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta. Hơn nữa,
mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần được
cải thiện thì nhu cầu cần được chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng
cả về số lượng và chất lượng. Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nước lại có hạn
và phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác như giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên
cứu và phát triển khoa học công nghệ... thì nhà nước không thể đáp ứng đầy đủ nhu
cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân. Như vậy, BHYT cần phải được
triển khai và không thể thiếu được trong sự phát triển của xã hội. BHYT ra đời
không những góp phần ổn định kinh tế cho những người tham gia bảo hiểm mà còn
giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước. BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi
của người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội.
Ở nước ta, bảo hiển y tế được thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số 299/
HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992. BHYT ở nước ta là một loại
hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp của cac nhân,
tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng trong việc khám và chữa
bệnh. Đối với nước ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ. BHYT áp dụng bắt buộc đối
với cán bộ công nhân viên chức (CBCNVC) tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức, lao

động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội
quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp quốc doanh,
liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, các tổ
chức nước ngoài có thuê mướn lao động Việt Nam. BHYT áp dụng hình thức tự
nguyện cho mọi người dân.
BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước
ta, nó giải quyết một số vấn đề sau:
- BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong KCB
- Giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục được những khó khăn
về kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra.
- Góp phần đổi mới hệ thống y tế
-Giảm nhẹ được chi tiêu ngân sách của Nhà nước cho y tế.
2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT
a. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Việc triển khai BHYT có đặc trưng rất cơ bản sau:
- Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất,
nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này
đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của
bảo hiểm. Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới
sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng. Nếu không
đảm bảo được quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động được.
- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất
cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất
lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ được
bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân
đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã
hội. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB
khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần
chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp
đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì

người ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm
sóc. Đó là tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người vì mình". BHYT không nhằm
mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể
hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền
kinh tế - xã hội.
- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể
cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người
tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y
tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi
họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB
cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy
việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.
- Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác
khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó luôn
được chính phủ các nước quan tâm.
- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và
điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế
không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn
rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành
còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng
rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một
thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư của ngân
sách nhà nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó,
việc khai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ
trực tiếp...chậm được thể chế hoá và chưa hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn
chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ
tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng
phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức
khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay.

b. Tác dụng của BHYT
Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra
đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y
tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển
của ngành y tế.
b.1. BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB
Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạt
động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế),
BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham gia
vào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham gia BHYT. BHYT thực
sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân.
Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán
các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người nào muốn khám chữa bệnh theo
yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơ
quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Ngược lại những người không tham
gia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.
Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh được chặt chẽ hơn nhờ có sự
quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám chữa
bệnh, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như làm giả, làm dối,
người được hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trương hợp khác thì
nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà được ưu đãi. Hơn nữa,
quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp
đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng.
b.2. Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải quyết
được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.