Bài giảng Điện tâm đồ: Rối loạn dẫn truyền - ThS. BS. Phan Thái Hảo

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BÀI GIẢNG LỚP CẬN LÂM SÀNG HÈ 2016

RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN

THS. BS. PHAN THÁI HẢO
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT
1


NỘI DUNG
1.

Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo
và dẫn xung trong tim

2.

Block xoang nhĩ

3.

Block nhĩ thất

4.

Block nhánh

5.

Block phân nhánh

6.

Block 2 nhánh

7.

Block 3 nhánh

8.

Block dẫn truyền trong thất không đặc hiệu


Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim
1 nhịp tim phụ thuộc 2 quá trình
Hình thành xung động: tần số khác nhau
Nút xoang ( Keith Flack ) : 60 – 100 l / ph .
Bộ nối nhĩ thất ( Tawara ) : 40 – 60 / ph .
Bó His : 30 – 40 / ph .
Nhánh His : 20 – 30 / ph .
Purkinje: 10 – 20 / ph .
Tự thất: < 10 / ph
Dẫn truyền xung động: xoang nhĩ, trong cơ nhĩ, bộ
nối nhĩ thất, trong bó His, nhánh His và hệ Purkinje


Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của

hệ thống tạo và dẫn xung trong tim
Nút xoang
Hình dấu phẩy ngược,1 bó mơ
thần kinh cơ chun biệt 5 x 20
mm trên bề mặt nội tâm mạc
nhĩ phải, chỗ nối tĩnh mạch chủ
trên và tiểu nhĩ phải.
Động mạch cấp máu: 60% từ
động mạch vành phải và 40%
từ động mạch vành trái. Nhận
rất nhiều nhánh thần kinh, chủ
yếu dây X phải. Chứa rất nhiều
tế bào có tính tự động cao,
phát xung động nhanh nhất, là
chủ nhịp. Xung động phát ra
đến 2 nhĩ, sinh ra sóng P.


Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim
Đường liên nút ở nhĩ
Là 3 bó sợi cơ tim chừa những
sợi loại Purkinje, có khả năng
dẫn truyền xung động và có
những tế bào cũng tự động
phát xung.
Bachmann: đường liên nút
trước.
Wenckebach: đường liên nút
giữa.

Thorel: đường liên nút sau.
Giữa 3 đường có những sợi
liên kết nhau ngay phía trên
nút nhĩ thất


Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim
Bộ nối nhĩ thất
Hình bầu dục 6x3x2mm
Nằm ở bề mặt nội tâm mạc của bờ
phải của vách liên nhĩ, ngay phía
dưới lỗ xoang vành ngay trên van
3 lá, gần xoang vành.
92% nhận máu từ động mạch vành
phải, 8% từ nhánh mũ của động
mạch vành trái. Thần kinh X trái
chi phối
Là bó mơ thần kinh cơ chuyên biệt,
gồm nhiều tế bào biệt hóa đan
ngang dọc chằng chịt→xung động
qua đây bị chậm lại và dễ bị block.
Càng xuống dưới các sợi biệt hóa
càng dần dần trở nên song song
cho đến bó His.


Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim
Bó His

Rộng 2 - 4 mm, nối tiếp với nút nhĩ
thất. Đi trong vách liên thất ngay
dưới mặt phải của vách→ dễ
chạm vào khi thông tim phải. Sau
một đoạn # 20mm, chia làm 2
nhánh phải và trái.
Động mạch cấp máu là động mạch
liên thất trước và sau.
Không phải là khối mô dẫn truyền
đồng nhất, gồm những tế bào biệt
hóa, vừa có những sợi dẫn truyền
nhanh đi song song, vừa có
những tế bào tự động cao.


Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim
Nhánh phải và nhánh trái
Nhánh phải đi ngay dưới mặt phải vách liên→mỏm tim chia
nhỏ thành mạng Purkinje bao khắp thành thất phải. Gọn
hơn, dài hơn, mảnh hơn nhánh trái→dễ bị block hơn. Được
nuôi dưỡng bởi động mạch liên thất trước của động mạch
vành trái.
Nhánh trái: ngắn hơn, đi ngay sát mặt trái vách liên thất, phát
ra những nhánh nhỏ cho vách. Sau vài mm đến điểm giữa
1/3 trên và 1/3 giữa vách, nó chia thành 2 phân nhánh trái
trước trên và sau dưới→mạng Purkinje cho thất trái.


Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của

hệ thống tạo và dẫn xung trong tim
Phân nhánh trái trước trên, phân
nhánh trái sau dưới và nhánh
vách
Phân nhánh trái sau dưới: gần bó
His hơn là dải sợi rộng lan tràn
trên bề mặt nội tâm mạc phía sau
và dưới thất trái. Được nuôi
dưỡng bởi động mạch vành phải.
Phân nhánh trái trước trên: ngay
phía sau gốc của phân nhánh trái
sau dưới, là dải sợi hẹp hơn, lan
tràn trên bề mặt nội tâm mạc phía
trước và trên thất trái. Dài, mảnh,
gần van hơn→dễ bị block hơn.
Nhận máu từ động mạch vành trái

Phân nhánh vách: sợi
riêng biệt phát sinh từ
đoạn gần 2 phân nhánh
trên, bao phủ bề mặt nội
tâm mạc của bờ trái
vách liên thất.


Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim
Hệ Purkinje
Do các sợi phân chia của 2 nhánh
phải và trái đan vào nhau như

một cái lưới bao bọc tồn bộ
tâm thất. Nó đi ngay dưới nội
tâm mạc, thâm nhập độ vài mm
vào lớp cơ rồi tự kết thúc


BLOCK XOANG NHĨ
Nút xoang phát xung đều đặn nhưng một số xung khơng
thốt ra nút xoang được. Chia làm 3 độ: độ 1, độ 2 và độ 3
Block xoang nhĩ độ 1
Sóng P đều, ECG nhìn bình thường, khơng phát hiện trên
ECG bề mặt


BLOCK XOANG NHĨ
Block xoang nhĩ độ 2 type 1 (Wenckebach)
Khoảng PP ngắn dần theo sau là khoảng ngưng < 2 lần
khoảng PP ngắn nhất ngay trước đó


BLOCK XOANG NHĨ
Block xoang nhĩ độ 2 type 2 (block đường ra)
Khoảng PP cố định có một khoảng ngưng = 2 lần khoảng PP


BLOCK XOANG NHĨ
Block xoang nhĩ độ 3 (block đường ra)
Không có sóng P, ECG là nhịp bộ nối

Ngưng xoang (sinus pause) hay ngừng xoang (sinus arrest)

Khoảng ngưng < hay > khoảng PP nhưng không là bội số
của khoảng PP cơ bản


BLOCK NHĨ THẤT
Chia làm 3 độ: độ 1, độ 2 và độ 3
Block nhĩ thất độ 1
PR > 0,2s, mỗi P theo sau bởi QRS


BLOCK NHĨ THẤT
Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1( Wenckebach)
PR dài dần cho đến khi P khơng dẫn, ít nhất 2 sóng P liên
tiếp dẫn, nhưng chỉ có duy nhất 1 sóng P bị block để loại
trừ block nhĩ thất 2:1


BLOCK NHĨ THẤT
Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2
PR cố định (có thể bình thường hay kéo dài) trước và sau
sóng P bị block, ít nhất 2 sóng P liên tiếp dẫn, nhưng chỉ
có duy nhất 1 sóng P bị block để loại trừ block nhĩ thất 2:1.
block dưới nút nhĩ thất, 65-80% QRS rộng, còn lại là QRS
hẹp (block tại bó His)


BLOCK NHĨ THẤT
Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2
PR cố định (có thể bình thường hay kéo dài) trước và sau sóng
P bị block, ít nhất 2 sóng P liên tiếp dẫn, nhưng chỉ có duy

nhất 1 sóng P bị block để loại trừ block nhĩ thất 2:1. block
dưới nút nhĩ thất, 65-80% QRS rộng, còn lại là QRS hẹp (block
tại bó His)


BLOCK NHĨ THẤT
Block nhĩ thất 2:1


BLOCK NHĨ THẤT
Block nhĩ thất độ 2 cao độ
> 2 sóng P bị block, QRS rộng ln ln là dưới nút, QRS hẹp có
thể tại nút hay dưới nút


BLOCK NHĨ THẤT
Block nhĩ thất độ 3
Block nhĩ thất hoàn tồn, QRS rộng hay hẹp tùy thuộc vào vị trí
block và nhịp thoát


BLOCK NHÁNH
Block nhánh phải


BLOCK NHÁNH
Block nhánh phải
Tiêu chuẩn
Block nhánh phải hoàn toàn
1. QRS ≥ 120 ms ở người lớn, > 100 ms ở trẻ em 4 - 16 tuổi và

> 90 ms ở trẻ < 4 tuổi.
2. rsr’, rsR’, rSr’ hoặc rSR’ ở V1 hoặc V2. R’ hoặc r’ thường
rộng hơn sóng R đầu tiên.
3. S rộng hơn R hoặc > 40 ms ở DI và V6 ở người lớn.
4. VAT > 50 ms ở V1.
Block nhánh phải khơng hồn tồn
1. QRS 110- 120 ms ở người lớn, 90-100 ms ở trẻ em 8 - 16 tuổi
và 86- 90 ms ở trẻ < 8 tuổi.
2. Các tiêu chuẩn khác tương tự block nhánh phải hồn tồn.
Block nhánh phải có thể gặp ở người bình thường nếu đặt
điện cực V1 cao hơn hay bên phải so với bình thường và r’
<20 ms


BLOCK NHÁNH
Block nhánh phải
Block nhánh phải chức năng hay thoáng qua
Block nhánh phải có thể gặp ở trường hợp ngoại tâm thu nhĩ
hay nhịp nhanh trên thất. Hiện tượng này xuất hiện do ung
động dẫn truyền từ nút nhĩ thất đến bó His, đến nhánh phải
vẫn cịn trong thời kỳ trơ nên tạo hình ảnh block nhánh
phải


BLOCK NHÁNH
Block nhánh trái