Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất với tắc mạch hóa dầu (FULL TEXT)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung thư thường
gặp, chiếm khoảng 85 - 90% các khối u gan ác tính [1]. Trên thế giới
UTBMTBG đứng thứ 6 (tại Việt Nam đứng thứ 1 ở nam, thứ 4 ở nữ) về số
bệnh nhân (BN) mắc mới và là nguyên nhân đứng hàng thứ 4 gây tử vong
trong các loại ung thư [2]. UTBMTBG có tiên lượng xấu, tỉ lệ sống sau 5
năm dưới 5% nếu không được điều trị [3].
Cho đến nay, trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan:
phẫu thuật cắt gan, ghép gan vẫn là phương pháp tốt nhất xem như điều trị
triệt để, nhưng ghép gan phức tạp và rất tốn kém. Trong thực tế do hạn chế
về chăm sóc sức khỏe và điều kiện kinh tế nên đa số BN được phát hiện
muộn, các nghiên cứu cho thấy 70 - 90% BN UTBMTBG có bệnh lý gan
mạn tính hoặc xơ gan làm cho phẫu thuật khơng hoặc rất ít kết quả [1], [4],
[5]. Các phương pháp điều trị khác như hóa chất tồn thân chỉ đáp ứng
khoảng 20% tổng số BN [6]; liệu pháp miễn dịch, hormon không mấy hứa
hẹn, xạ trị kết quả thấp [4], [7], [8], [9].
Năm 2002, hóa tắc mạch qua đường động mạch gan được chấp nhận
rộng rãi như một phương pháp điều trị tạm thời cơ bản cho BN
UTBMTBG khơng cịn chỉ định phẫu thuật [4], [10], [11]. Hiệu quả điều
trị của phương pháp tắc mạch hóa dầu (TMHD) với lipiodol đã được
chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng ở nhiều trung tâm trên thế giới
về khả năng làm giảm kích thước u cũng như kéo dài thời gian sống thêm
cho BN khi so sánh với hóa trị liệu tồn thân hoặc điều trị triệu chứng [12],
[13], [14]... Phương pháp tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất được
phát triển trên cơ sở phương pháp tắc mạch hóa chất thông thường, việc sử
dụng hạt vi cầu với hai vai trị vật liệu gây tắc mạch và chất mang hóa chất,
giải phóng hóa chất một cách bền vững cho phép duy trì nồng độ hóa chất

2

cao và lâu dài hơn trong khối u đồng thời giảm nồng độ thuốc ở vịng tuần
hồn chung.
Phương pháp tắc mạch hóa dầu và tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn
hóa chất đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới, ở Việt Nam là phương
pháp thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước trong điều trị
UTBMTBG giai đoạn trung gian. Giai đoạn trung gian bao gồm một phổ
rộng các BN với số lượng u, kích thước u rất khác nhau, nên lựa chọn
phương pháp can thiệp mạch nào (tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa
chất hay tắc mạch hóa dầu) cho từng phân nhóm giai đoạn trung gian là
vấn đề rất quan trọng trong thực hành lâm sàng để BN có thể nhận được
kết quả điều trị tốt nhất. Tuy nhiên ở Việt Nam còn ít nghiên cứu so sánh
hiệu quả điều trị của 2 phương pháp can thiệp mạch theo từng phân nhóm
của giai đoạn trung gian. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng
phương pháp tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất với tắc mạch
hóa dầu” với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng
phương pháp tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất, so sánh với tắc
mạch hóa dầu.
2. So sánh tính an toàn của tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa
chất và tắc mạch hóa dầu trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.


3


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
* Trên thế giới
UTBMTBG đứng hàng thứ 6 trong số các bệnh lý ác tính thường

gặp trên thế giới và hàng thứ 4 về số tử vong hàng năm trong các loại ung
thư. Hàng năm ước tính có thêm 841.080 ca mới mắc và 781.631 BN tử
vong do UTBMTBG [2]. Tỉ lệ mắc bệnh phân bố không đồng đều trên thế
giới (Hình 1.1), hơn 80% số BN ở các nước kém phát triển, nguyên nhân
hàng đầu là do nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính chiếm tỉ lệ 40 90% các ca mắc UTBMTBG [1], [15]. Ở Mỹ và các nước châu Âu tỉ lệ
mắc bệnh khá thấp và chủ yếu là do tình trạng nhiễm virus viêm gan C
(HCV) và gan nhiễm mỡ không do rượu [15], [16].

Hình 1.1. Tỉ lệ mắc bệnh hiệu chỉnh theo độ tuổi, theo vùng, theo giới
tính đối với bệnh ung thư gan
* Nguồn: theo Bray F. và CS (2018) [2].


5

Khu vực Đơng Nam Á có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi khá cao
(21,0/105 dân ở nam và 6,6/105 dân ở nữ) do có tỉ lệ nhiễm HBV cao. Việt
Nam là nước có tỉ lệ mắc UTBMTBG đứng hàng thứ 4 trong khu vực [2].
Ung thư gan nguyên phát chiếm 8,2% (đứng thứ 4) các ca tử vong
do ung thư trên toàn thế giới. Do tỉ lệ mắc bệnh ở các khu vực khác nhau,
cũng có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong do UTBMTBG ở các khu vực. Khu
vực Đơng Nam Á trong đó có Việt Nam có tỉ lệ tử vong hiệu chỉnh theo

tuổi cao (>13,2/105 người) [2].
Sự tương đồng về tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc của UTBMTBG cho thấy
đây là bệnh lý có tiên lượng sống kém. Nếu khơng được điều trị hiệu quả,
thời gian sống trung bình là dưới 5 tháng. Nghiên cứu sử dụng dữ liệu
SEER ở Mỹ trong khoảng thời gian 1992 – 1999 thống kê thời gian sống
trung bình nhóm BN khơng điều trị can thiệp là 58 ngày và tỉ lệ sống sau 1,
2 và 3 năm lần lượt là 13,0%, 5,5% và 2,6% [5].
* Tại Việt Nam
Việt Nam, chưa có thống kê về tỉ lệ mắc UTBMTBG trên phạm vi
toàn quốc. Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do
thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đốn cũng như nhận thức của người dân.
Nhưng kết quả điều tra dịch tễ học UTBMTBG ở từng khu vực và bệnh
viện đều cho thấy tính chất nghiêm trọng của bệnh.
Theo điều tra của Phạm Hoàng Anh tại 24 cơ sở y tế ở Hà Nội trong 4
năm (1996 - 1999), tỉ lệ mắc UTBMTBG đứng hàng thứ 3 ở nam giới
(14,2/105dân) và thứ 6 ở nữ giới (4,6/105 dân) tỉ lệ nam/nữ là 3,6/1, tỉ lệ
mắc tăng nhanh ở cả hai giới sau tuổi 35, đạt đỉnh cao sau tuổi 65 [17].
Đoàn Hữu Nam và CS (2000) ghi nhận tại Trung tâm Ung bướu
thành phố Hồ Chí Minh: UTBMTBG đứng hàng thứ nhất trong các loại
ung thư ở nam giới, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư ở nữ giới và
đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư ở cả 2 giới [18].


6

Theo dữ liệu GLOBOCAN 2018, UTBMTBG đứng đầu về tỉ lệ mắc
(15,4%) và tỉ lệ tử vong (23,56%) trong các bệnh lý ác tính ở Việt Nam. Tỉ lệ
mắc ở nam giới xếp hàng thứ 1 và ở nữ giới xếp hàng thứ 4. Tỉ lệ mắc hiệu
chỉnh theo tuổi ở nam là 39,0/10 5 dân và ở nữ là 9,5/10 5 dân [2]. Có thể giải
thích tỉ lệ mắc UTBMTBG ở nước ta cao là do tỉ lệ nhiễm HBV ở nước ta

cao. Theo một số nghiên cứu, tỉ lệ nhiễm HBV ở người trưởng thành từ 8,8 19% [19], [20]. Những số liệu này đã chứng minh UTBMTBG thật sự là
một gánh nặng đối với ngành y tế và tồn xã hội.
1.2.

SINH LÝ BỆNH UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN
Phần lớn quá trình sinh lý bệnh học của UTBMTBG liên quan đến

xơ gan, chiếm khoảng 80%. Mối liên quan giữa UTBMTBG và xơ gan
đã được biết đến từ lâu. Người ta nhận thấy có sự tăng cao rõ rệt nguy
cơ mắc UTBMTBG trên BN xơ gan. Ở Pháp 80% xơ gan do rượu và
ung thư gan xảy ra là ở xơ gan do rượu. Nhật Bản, Việt Nam, một số
nước châu Á và châu Phi 80 - 95% các ung thư gan phát triển từ xơ gan
do nhiễm HBV, HCV mạn tính [1], [21], [22].
Hiện nay nói đến nguyên nhân UTBMTBG là người ta nói đến HBV
- là nguyên nhân quan trọng mà hầu hết các tác giả trên thế giới đều thừa
nhận. HBV là một virus DNA nhỏ thuộc họ virus Hepadnaviruses. HBsAg
là kháng nguyên bề mặt của HBV, có trong máu của người bị nhiễm HBV.
Người mang HBsAg có nguy cơ mắc UTBMTBG gấp 100 lần so với
người không mang [21], [22]. Thời gian tiến triển của viêm gan B mạn đến
xơ gan khoảng 4 năm, tỉ lệ ung thư gan xuất hiện trên nền gan xơ khoảng
20%. Hơn nữa, trong suốt giai đoạn nhiễm kéo dài có thể bộ gen của HBV
hịa nhập vào nhiễm sắc thể của tế bào gan, điều này dẫn đến tính khơng
ổn định về di truyền sẽ gây ra đột biến điểm, đứt đoạn, chuyển vị và sắp
xếp tại nhiều vị trí nơi mà bộ gen của virus được đặt vào DNA của các tế
bào gan một cách ngẫu nhiên. Protein X (HBx) được tạo ra từ gen virus, sự


7

giải mã các yếu tố kích hoạt trong suốt thời gian nhiễm virus kéo dài, điều

này có thể làm tăng sự biểu lộ của gen điều hòa tăng trưởng liên quan đến
chuyển dạng ác tính của tế bào gan [23].
Đối với HCV, người ta cũng nhận thấy giữa ung thư gan và viêm
gan C có mối liên quan chặt chẽ. HCV không thâm nhập vào trong bộ gen
tế bào gan vì đây là loại virus ARN. Cơ chế sinh ung thư của HCV là cơ
chế gián tiếp thông qua quá trình phát triển xơ gan. Xơ gan do HCV có khả
năng chuyển dạng ác tính thành UTBMTBG khoảng 3 - 6,5% mỗi năm
[24]. Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy các protein của HCV có thể
tương tác với các protein tế bào tham gia vào quá trình phát triển tăng sinh
và điều hòa hoạt động tế bào làm cho sự chuyển đổi thành ác tính của tế
bào dễ xảy ra. Tỉ lệ nhiễm HCV cao ở Nhật Bản, Mỹ, Tây Ban Nha... trong
đó có tới 50 - 85% BN UTBMTBG có Anti-HCV (+) [25].
Mặt khác, vấn đề đồng nhiễm HBV và HCV cũng có một tỉ lệ nhất
định làm tăng nguy cơ xuất hiện UTBMTBG gan theo sự cộng lực và hiệp
lực. Ngoài ra, chúng ta biết rằng cả 2 loại virus này đều gây xơ gan - một
tình trạng có thể được xem là tiền ung thư gan [21].
Sán lá gan: Rất nhiều cơng trình đã nhận thấy vai trò của nhiễm
trùng sán lá trong bệnh lý gan. Tuy nhiên, cho đến nay, người ta vẫn chưa
tìm thấy mối liên hệ đối với ung thư gan của sán lá [21].
Rượu: Theo ước tính, những người nghiện rượu (khoảng 80 gr mỗi
ngày) thì tỉ lệ UTBMTBG cao gấp 4 - 5 lần so với những người không
nghiện rượu. Và như vậy, người ta nghĩ rằng xơ gan do rượu có biến chứng
ung thư hố. Tuy nhiên, ảnh hưởng sinh ung thư trực tiếp của rượu đối với
tế bào gan chưa được chứng minh [21].
Thuốc lá: Tỉ lệ mắc UTBMTBG ở những người hút thuốc lá gấp 1,5
lần so với những người không hút thuốc lá. Tuy nhiên, chưa chứng minh
được mối liên quan giữa các độc chất của thuốc lá với UTBMTBG [21].


8

Aflatoxin: Aflatoxin là độc tố vi nấm sản sinh tự nhiên bởi một số
lồi nấm mốc Aspergillus, trong đó đáng chú ý nhất là A.flavus và
A.parasiticus. Trên thực nghiệm ở động vật, aflatoxin là tác nhân gây ung
thư trong đó aflatoxin B1 (AFB1) là tác nhân có vai trị quan trọng nhất.
Khi vào cơ thể qua đường tiêu hóa, AFB1 chuyển hóa qua cytochrome P450 để tạo thành dạng phản ứng khơng ổn định AFB1-8-9-epoxide có thể
gắn vào DNA từ đó hình thành ung thư do gây các đột biến ở những gen
quan trọng [26].
Bệnh ứ sắt, thiếu alpha-1-antitrypsin và ứ mật nguyên phát liên quan
đến UTBMTBG nhưng cơ chế chưa biết rõ.
1.3.

CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN
Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để chẩn đốn

UTBMTBG bao gồm chẩn đốn hình ảnh, các dấu ấn sinh học và mô bệnh
học. Các khuyến cáo trên thế giới hiện nay đi sâu vào phân tích trong
những trường hợp cụ thể, sử dụng phương pháp nào sẽ có giá trị tốt hơn từ
đó định hướng cho các bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán. Việc sử dụng các
phân loại về giai đoạn giúp đưa ra tiên lượng và lựa chọn phương pháp
điều trị thích hợp [27], [28].
1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán
1.3.1.1. Dấu ấn sinh học
Dấu ấn sinh học là chất do khối u hay cơ thể phản ứng lại khối u sản
xuất ra, có thể được phát hiện trong các dịch sinh học hoặc mô. Dấu ấn
sinh học được sử dụng trong chẩn đoán sớm, trong đánh giá giai đoạn và
tiên lượng bệnh. Các dấu ấn ung thư gan bao gồm các enzyme, isoenzyme,
hormone, kháng nguyên ung thư bào thai, các epitope carbonhydrate, các
sản phẩm của gen ung thư và đột biến gen.
* Alpha foetoprotein (AFP)

9

Là một loại protein bào thai. Bình thường sau khi trẻ ra đời 3 - 4
tuần, protein này biến mất, chỉ cịn rất ít (ở người lớn < 5 ng/ml). Tế bào
ung thư gan có khả năng bài tiết protein này, do đó trong UTBMTBG hàm
lượng AFP tăng.
Về mức tăng hàm lượng AFP cho phép chẩn đoán ung thư gan cho
đến nay đang còn bàn cãi. Nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế đã báo
cáo về hàm lượng AFP huyết thanh ở BN UTBMTBG. Theo Gopal P. và
CS (2014) hàm lượng AFP > 20 ng/ml được coi là dương tính thì độ nhạy,
độ đặc hiệu, tỉ lệ dự báo của test dương tính và tỉ lệ âm tính giả của AFP
tương ứng là: 70,1%; 89,8%; 82,2% và 81,5%, kết quả này cho thấy AFP
là dấu ấn ung thư có giá trị cao trong chẩn đoán UTBMTBG [29]. Việc
chọn mốc chẩn đốn của AFP vẫn cịn nhiều ý kiến khác nhau và tùy thuộc
theo quan điểm của các tác giả. Khuyến cáo của Hội Gan mật châu Á Thái
Bình Dương (Asian Pacific Association for the Study of Liver - APASL)
năm 2010 ngưỡng chẩn đoán của AFP là 200 ng/ml [30]. Cũng với mức
AFP > 200 ng/ml là mốc chẩn đoán thì trong nghiên cứu của Gopal P. và
CS (2014) độ nhạy của AFP chỉ còn 50% nhưng độ đặc hiệu lại tăng lên
đạt 99,4% [29].
Gần đây, đã có nhiều nghiên cứu nhằm cải thiện độ đặc hiệu trong
chẩn đoán UTBMTBG bằng cách tìm ra đồng phân đặc hiệu hơn của AFP
như AFP có ái lực với lectin (AFP-L3, AFP-P4), vì các AFP này chỉ tăng
trong UTBMTBG, giúp phân biệt giữa UTBMTBG và bệnh gan mạn tính
[31], [32], [33].
Hiệp hội ung thư Nhật Bản đã lấy tỉ lệ AFP-L3 > 15% là mốc chẩn
đoán UTBMTBG [34]. Tại Việt Nam, Vũ Văn Khiên và CS (2006) đã định
lượng AFP-L3 cho 65 BN UTBMTBG và kết quả cho biết độ nhạy, độ đặc

hiệu và tỉ lệ dự báo của test dương tính tương ứng là 96,9%; 92% và 96,9%


10

[35], nghiên cứu của Nguyễn Đình Song Huy và CS (2018) [36] nghiên
cứu trên 2199 BN thấy tỉ lệ AFP-L3 tăng cao là 57,7%.
* Gamma - Glutamyl - Transferase (GGT)
GGT đặc biệt là GGT-II có giá trị trong chẩn đốn UTBMTBG với
độ nhạy là 89,3% [37].
* Desgamma Carboxy Prothrombin (DCP)
Cơ chế hình thành desgamma carboxy prothrombin trong
UTBMTBG chưa được biết rõ. Tuy nhiên, người ta vẫn cho rằng
desgamma carboxy prothrombin được sản xuất từ chính các tế bào
UTBMTBG [32], [35]. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Song Huy và CS
(2018) [36] tỉ lệ DCP tăng cao là 88,5%. Hiệp hội ung thư Nhật Bản đã lấy
DCP ≥ 40 mAU/mL là mốc chẩn đoán UTBMTBG [34].
* Alpha - L - Fucosidase
Được sử dụng như một dấu ấn ung thư hữu ích để phát hiện
UTBMTBG. Độ nhạy, độ đặc hiệu của Alpha-L-Fucosidase trong chẩn
đoán UTBMTBG tương ứng là: 76% và 90,9% [35].
1.3.1.2. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
* Siêu âm:
Đây là phương pháp thăm dị hình ảnh được lựa chọn đầu tiên vì nó
là phương pháp khơng chảy máu, khơng độc hại, có thể thăm dị nhiều lần,
cho kết quả nhanh chóng, dễ dàng trang bị cho đến tận tuyến cơ sở, góp
phần khơng nhỏ trong chẩn đốn ung thư gan sớm.
Trong UTBMTBG, tổn thương có thể là các khối tăng âm, cũng có
thể là các khối giảm âm, hoặc xen kẽ tăng và giảm âm. Mật độ siêu âm của
khối phụ thuộc vào cấu trúc mơ học của nó (mạch máu, mỡ, xơ,...), vì vậy

cấu trúc khối u rất đa dạng, hình ảnh được coi là điển hình: hình khảm
(vùng tăng âm, giảm âm xen lẫn) hoặc hình một viền giảm âm bao quanh
một khối tăng âm.


11

Qua siêu âm cho phép xác định vị trí khối u, số lượng khối u, kích
thước khối u. Ngồi ra cho thấy các dấu hiệu chèn ép mạch máu, đường
mật ở trong và ngoài gan do các khối u, các dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch
cửa, có hay khơng có hạch to và dịch ổ bụng. Siêu âm hướng dẫn cho phép
chọc tế bào, hoặc sinh thiết để chẩn đoán tế bào học và mơ bệnh học, cũng
như có thể tiến hành các thủ thuật điều trị. Siêu âm có thể phát hiện được
100% các tổn thương kích thước > 2 cm, 50% các tổn thương từ 1 - 2 cm và
khoảng 20% các tổn thương < 1 cm [38].
- Siêu âm doppler: Cho thấy tình trạng tăng sinh mạch ngay cả đối
với u nhỏ, giúp phân biệt giữa UTBMTBG với các ổ tân tạo và tăng sản
tuyến lành tính, các khối u gan thứ phát và huyết khối ung thư. Với
phương pháp siêu âm doppler, hình ảnh dịng máu động mạch trong u được
thấy ở 95% số UTBMTBG, trong khi đó chỉ có ở 28% số u lành tính [39].
- Siêu âm cản âm: UTBMTBG thường là các khối u tăng sinh mạch.
Độ nhạy của siêu âm doppler màu và siêu âm doppler xung bị hạn chế
trong mô tả đặc điểm tưới máu của khối u gan do độ nhạy thấp đối với các
mạch máu nằm ở sâu và có dịng chảy chậm, và hay bị nhiễu. Trên hình
ảnh siêu âm cản âm, đặc điểm điển hình của UTBMTBG là ổ tăng âm
mạnh ngay sau tiêm chất cản âm (15 - 20 giây) và giảm âm rõ ở thì muộn
hơn (2 - 3 phút) khi so sánh với nhu mô gan xung quanh. Độ nhạy, độ đặc
hiệu và giá trị dự báo dương tính của siêu âm cản âm trong chẩn đốn
UTBMTBG có thể đạt trên 90%. Tuy nhiên khả năng chẩn đoán của siêu
âm cản âm cũng tùy thuộc vào kích thước khối u. Độ nhạy cho chẩn đoán

các khối u từ 1 - 2 cm; 2,1 - 3 cm; 3,1 - 5 cm lần lượt là 69 - 80%; 97% và
100%. Độ chính xác tương ứng là 82 - 87% ; 97% và 100%. Khả năng
chẩn đoán của siêu âm cản âm với Sonazoid dựa vào hình ảnh ổ khuyết ở
thì muộn cũng tương tự như chụp cộng hưởng từ sử dụng chất đối quang từ


12

SPIO (superparamagnetic iron oxide) và đã được đưa vào hướng dẫn đồng
thuận chẩn đoán và điều trị UTBMTBG của Nhật Bản [40], [41].
* Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hiện nay là phương tiện được sử dụng
rộng rãi nhất để trong chẩn đoán và điều trị UTBMTBG. Kỹ thuật chụp cắt
lớp vi tính đa dãy đã gần như thay thế hoàn toàn chụp CLVT đơn dãy trong
chẩn đoán các khối u gan. Chụp CLVT đa dãy 3 thì (thì động mạch, thì tĩnh
mạch cửa và thì muộn) được coi là kỹ thuật chẩn đốn UTBMTBG. Hình
ảnh điển hình của UTBMTBG là ngấm thuốc cản quang mạnh thì động
mạch, thải trừ thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn. Đây là đặc
điểm quan trọng và tin cậy nhất trong chẩn đoán UTBMTBG, mặc dù một
số đặc điểm khác cũng có giá trị như viền ngấm thuốc ngoại vi gợi ý vỏ
xơ, cấu trúc dạng khảm bên trong khối u, xâm lấn các nhánh tĩnh mạch cửa
[42]. Một báo cáo tổng hợp độ nhạy của phương pháp chẩn đốn hình ảnh
này đạt 68% và độ đặc hiệu đạt 93% khi so sánh với chẩn đoán giải phẫu
bệnh [43]. Mặc dù vậy, độ nhạy của chụp CLVT đa dãy vẫn còn hạn chế
trong việc phát hiện các UTBMTBG kích thước nhỏ dưới 1cm. Trong
nhiều trường hợp, chụp CLVT đa dãy cũng gặp khó khăn khi chẩn đốn
phân biệt UTBMTBG kích thước nhỏ với một số u gan lành tính như: u
mạch máu gan, tăng sản nốt khu trú, u tuyến, nốt tân tạo lành tính trong xơ
gan... Giá trị dự báo dương tính của các đặc điểm này trên chụp CLVT thay
đổi từ 59 - 88% [42].

* Chụp cộng hưởng từ:
Chụp cộng hưởng từ (CHT) cung cấp hình ảnh tương phản của khối
u so với nhu mơ gan tốt hơn so với chụp CLVT. Những tiến bộ về kỹ thuật
hiện nay trong chụp CHT bao gồm kỹ thuật chụp ảnh song song, hệ thống
chênh lệch lực với kỹ thuật tăng tốc, kỹ thuật chuỗi xung 3D (3D GRE)


13

tăng độ phân giải và cho hình ảnh thể tích, chụp CHT 3Tesla tăng tỉ lệ tín
hiệu/nhiễu (signal to noise ratio - SNR). Ngoài ra, sự phát triển của chụp
CHT khuếch tán cũng như các chất đối quang từ đã làm tăng hiệu quả phát
hiện và mô tả đặc điểm khối u gan của CHT. UTBMTBG cho các hình ảnh
CHT khác nhau phản ánh các đặc điểm khác nhau về cấu trúc của khối u,
các thành phần mô đệm cũng như các chất trong tế bào như chất béo,
glycogen, ion sắt. Tuy nhiên độ nhạy của CHT cũng còn thấp khi đánh giá
các khối u gan kích thước nhỏ. Để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT
trong chẩn đoán UTBMTBG trên nền gan xơ, các chất đối quang từ được
sử dụng nhằm đánh giá tình trạng và đặc điểm ngấm thuốc - thải trừ thuốc
của tổn thương so với nhu mô gan lành, so sánh các loại tổn thương khác
nhau. Các chất đối quang từ bao gồm 2 loại, một loại là các chất
gadolinium không đặc hiệu và ngoài tế bào, một loại là các chất đối quang
đặc hiệu với gan. Các chất đối quang đặc hiệu với gan bao gồm các phân
tử oxyt sắt (SPIO) được bắt giữ bởi hệ thống liên võng nội mô (tế bào
Kupffer) hoặc các chất đối quang từ mà được bắt giữ trực tiếp bởi tế bào
gan và được bài xuất theo mật (chất đối quang từ gan mật) [42], [44].
1.3.1.3. Các phương pháp chẩn đốn tế bào và mơ bệnh học
* Chẩn đoán tế bào học:
Trong chẩn đoán tế bào học ung thư gan, chọc hút kim nhỏ dưới siêu
âm đã đem lại sự an toàn và hiệu quả cao. Độ nhạy của phương pháp chọc

hút tế bào từ 90 - 95%, độ đặc hiệu 91 - 93% [38]. Các phiến đồ tế bào
thường được nhuộm bằng Giemsa và/hoặc HE. Các đặc điểm cơ bản của
ung thư tế bào gan thường là:
+ Các tế bào biểu mơ gan thường có kích thước to nhỏ không đều,
đứng riêng rẽ hoặc từng đám hoặc thành bè gợi lại cấu trúc bè gan.


14

+ Trong tế bào xuất hiện các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất
bắt màu xanh lục mà không một loại tế bào khác trong cơ thể có đặc điểm
này.
+ Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể nhân qi, nhân chia, có nhiều
hạt nhân.
+ Ngồi ra có thể thấy xuất hiện các hốc sáng trong bào tương của
các tế bào ung thư, các thể vùi ưa axit hoặc bazơ.
Ngoài việc xác định có ung thư khơng, người ta cịn chú ý đến độ
biệt hoá tế bào, là yếu tố quan trọng giúp chẩn đốn phân biệt độ ác tính và
tiên lượng bệnh. Có 3 mức biệt hố tế bào: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt
hóa thấp, ngồi ra có thể có những dạng trung gian giữa 3 dạng trên [38].
* Chẩn đốn mơ bệnh học:
Đây là phương pháp chẩn đốn chính xác nhất. Người ta lấy bệnh
phẩm bằng sinh thiết kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT.
Chẩn đốn mơ bệnh học có ưu điểm xác định được cấu trúc và phân lập thể
UTBMTBG.
Hiện nay, WHO sắp xếp hình ảnh vi thể của UTBMTBG theo 5 loại
cấu trúc cơ bản: dạng bè, dạng đặc, dạng giả tuyến, dạng sợi mảnh, dạng
xơ hóa [45]. Hầu hết UTBMTBG có cấu trúc mơ học dạng bè chiếm tỉ lệ
70 - 80% và có thể kết hợp với loại mơ học khác trong cùng một u, nhất là
ở các khối u có kích thước lớn hơn 2 cm. UTBMTBG khơng có mơ đệm

phản ứng, đây là đặc điểm giúp giải thích lý do UTBMTBG thường có mật
độ mềm hơn so với hầu hết các trường hợp ung thư biểu mô khác.
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và một số hướng dẫn đồng thuận chẩn
đốn ung thư biểu mơ tế bào gan
Khi phát hiện khối u gan bằng siêu âm, nếu BN khơng có xơ gan thì
cần khẳng định UTBMTBG dựa vào tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh, nếu


15

có xơ gan kèm theo quy trình chẩn đốn dựa theo các hướng dẫn đồng
thuận.
Với những tiến bộ đáng kể trong chẩn đốn hình ảnh, có thể cho
phép khẳng định chẩn đốn UTBMTBG mà khơng cần dựa vào các
phương pháp xâm nhập (chọc hút tế bào, sinh thiết). Một số hướng dẫn
đồng thuận được tham khảo rộng rãi như hướng dẫn của Hội Gan Mật
Nhật Bản (Japan Society of Hepatology - JSH), của Hiệp hội nghiên cứu
về bệnh gan của Châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific Association for
the Study of the Liver - APASL), của Hiệp hội nghiên cứu về gan của Châu
Âu (European Association for the Study of the Liver - EASL) và Hiệp hội
nghiên cứu về bệnh gan của Mỹ (American Association for the Study of
Liver Diseases -AASLD), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu
mô tế bào gan của Nhật Bản (Japan HCC guidelines - J-HCC)… Mặc dù
tồn tại một số điểm khác biệt, nhưng tất cả các hướng dẫn đồng thuận đều
đã nhấn mạnh đến vai trò quan trọng của các phương pháp chẩn đốn hình
ảnh trong chẩn đốn và điều trị UTBMTBG.


16

Hình 1.2. Khuyến cáo của Hội Gan mật Hoa Kỳ năm 2010 trong chẩn
đoán UTBMTBG
* Nguồn: theo Bruix J. và CS (2011) [27]

Khuyến cáo của Hội Gan mật châu Á - Thái Bình Dương và Nhật
Bản chẩn đốn dựa theo tính chất ngấm thuốc của khối u trên pha động
mạch. Khối tăng sinh mạch hay ít mạch máu được xác định bằng chụp
CLVT, MRI có tiêm thuốc hoặc siêu âm có sử dụng chất tương phản.
Những khối tăng sinh mạch ở pha động mạch sau đó thải thuốc nhanh ở
pha tĩnh mạch (hoặc ít ngấm thuốc ở pha sau mạch máu khi siêu âm sử
dụng Sonazoid) được chẩn đoán là UTBMTBG. Những khối tăng sinh
mạch ở pha động mạch nhưng khơng có thải thuốc ở pha tĩnh mạch hoặc
pha muộn theo khuyến cáo của Hội Gan mật Mỹ và châu Âu cần phải sinh
thiết. Nhưng những trường hợp này theo Hội Gan mật châu Á - Thái Bình
Dương, cần đánh giá thêm bằng SPIO-MRI hoặc MRI sử dụng chất đặc
hiệu với tế bào gan hoặc siêu âm sử dụng Levovist hoặc Sonazoid. Nếu các
tổn thương này giảm tín hiệu ở pha sau mạch máu khi chụp MRI với chất
gắn tế bào gan hoặc tăng tín hiệu trên SPIO-MRI, có thể xác lập chẩn đoán
UTBMTBG.
Ở Việt Nam, năm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và
điều trị UTBMTBG. Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đốn
hình ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh
thiết. Theo hướng dẫn chẩn đốn UTBMTBG được xác định khi có một
trong ba tiêu chuẩn sau [46]:
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh.
- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang hoặc
CHT có thuốc cản từ + AFP > 400 ng/ml.


17

- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT ổ bụng có cản quang hoặc
CHT có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (chưa đến 400ng/ml) +
nhiễm HBV hoặc HCV.
Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn trên cần làm sinh thiết để chẩn
đoán.
1.3.3. Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh
Đa số khối u gan xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính, chức
năng gan ảnh hưởng lớn đến quyết định điều trị. Đánh giá chức năng gan
dựa trên bảng điểm Child-Pugh.
Dựa theo tiêu chuẩn xếp loại Child-Pugh được tác giả Child và
Turcotte đề xuất năm 1964 và Pugh bổ xung năm 1973 [47].
Bảng 1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh
Tiêu chuẩn để đánh giá
Rối loạn thần kinh- tinh thần
(Hội chứng não gan)
Cổ trướng
Bilirubin huyết thanh
(mg/ml)
Albumin huyết thanh (g/l)
Tỉ lệ Prothrombin %

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Khơng

nhẹ

nặng

Khơng

Ít

Vừa, nhiều

< 34

34 - 51

> 51

> 35
> 54

28 - 35
45 - 54

< 28
< 45

* Nguồn:theo Pugh R. N. và CS (1973) [47]

Xếp loại Child-Pugh: A: 5 - 6 điểm, B: 7 - 9 điểm, C: 10 - 15 điểm.
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn
Hiện nay có nhiều cách phân chia giai đoạn bệnh UTBMTBG trên

thế giới, trong đó kinh điển là hệ thống phân loại TNM, Okuda [48], [49].
Gần đây có thêm nhiều hệ thống phân chia mới như: BCLC (Barcelona
Clinic Liver Cancer) [50], JIS (Japan Integrated Staging Score) [51], CLIP
(Cancer of the Liver Italian Program) [52],... Tuy nhiên, cho đến nay vẫn


18

chưa có hệ thống phân chia giai đoạn nào được coi là hồn hảo. Trong
nghiên cứu này chúng tơi sử dụng hệ thống BCLC.
Hệ thống phân loại BCLC dựa trên đặc điểm của khối u, chức năng
gan, thể trạng và các triệu chứng liên quan đến ung thư. Phân loại BCLC
được sử dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam.
Ưu điểm của hệ thống phân loại này là đưa ra một phân loại chính xác cho
BN giúp tiên lượng và định hướng chiến lược điều trị.

PEI: tiêm ethanol xuyên qua da; PS: tình trạng hoạt động cơ thể; PST:
Kiểm tra tình trạng hoạt động cơ thể; RF: sóng radio.
Sơ đồ 1.1. Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo hệ thống
Barcelona


19

* Nguồn:theo Llovet M. và CS (2005) [51].

Theo hệ thống phân loại BCLC, UTBMTBG giai đoạn trung gian
bao gồm các BN có đa khối u, chức năng gan Child-Pugh A/B (từ 5 - 9
điểm), chưa xâm lấn mạch và di căn ngồi gan. Với BN có 1 khối u kích
thước lớn > 5 cm xếp vào giai đoạn nào vẫn cịn nhiều tranh cãi giữa các

thành viên trong nhóm nghiên cứu. Một số tác giả khuyến cáo nên xếp
nhóm BN này vào giai đoạn sớm (BCLC A) vì điều trị phẫu thuật cắt gan
vẫn đem lại lợi ích tốt về thời gian sống thêm [53]. Tuy nhiên, nhiều tác
giả lại đề nghị xếp vào giai đoạn trung gian vì đã vượt qua tiêu chuẩn ghép
gan Milan [54], [55], [56], [57]. Tại Việt Nam, theo hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị UTBMTBG của Bộ y tế năm 2012 cũng đã xếp BN có 1 u kích
thước lớn vào giai đoạn trung gian [46]. Sau đó các sách chuyên khảo về
UTBMTBG của Đào Văn Long (2015) [38], Mai Hồng Bàng (2016) [58]
cũng đã thống nhất cách phân loại này.
Giai đoạn BCLC B không đồng nhất về đặc điểm khối u đã gây khó
khăn trong việc lựa chọn chiến lược điều trị. Có BN rất gần với giai đoạn
sớm nên vẫn có thể thực hiện các biện pháp điều trị có tính chất triệt căn
(cắt gan, ghép gan, tiêu hủy khối u khu trú qua da), nhưng lại có BN rất
gần với giai đoạn tiến triển (điểm Child-Pugh 8 - 9 điểm) vượt qua tiêu
chuẩn ghép gan mở rộng và cũng không được hưởng lợi khi nhận điều trị
can thiệp qua đường động mạch (TACE), chỉ nên chăm sóc giảm nhẹ [59] ,
[60]. Do vậy rất cần có phân loại dưới nhóm cho giai đoạn BCLC B để tối
ưu hóa chiến lược điều trị cho BN. Năm 2012, Bolondi L. và CS đưa ra hệ
thống phân loại Bolondi [59]. Hệ thống thay thế này kết hợp ‘tiêu chuẩn
ngoài Milan và Up to 7’ một khái niệm mới lạ kết hợp kích thước và số
lượng khối u, dường như là một hệ thống phân loại cực kỳ sáng tạo. Tiêu
chuẩn Milan (1 u kích thước lớn ≤ 5 cm hoặc 2 - 3 khối u, đường kính ≤


20

3cm ) được Mazzaferro V. và CS (1996) đưa ra và là tiêu chuẩn chỉ định
trong ghép gan sử dụng phổ biến trên toàn thế giới [61]. Do tiêu chuẩn quá
chặt chẽ và một số BN dù nằm ngoài tiêu chuẩn Milan nhưng khi ghép vẫn
đem lại hiệu quả, nhiều nghiên cứu nỗ lực để mở rộng chỉ định ghép gan,

năm 2009 cũng chính Mazzaferro V. và CS [53] đã đưa tiêu chuẩn Up to 7
(số lượng u + tổng kích thước khối u = 7) để mở rộng tiêu chẩn Milan, các
BN “vượt quá tiêu chuẩn Milan nhưng trong tiêu chuẩn Up to 7” vẫn được
hưởng lợi (về mặt thời gian sống tồn bộ, thời gian sống khơng bệnh, tỉ lệ
tái phát u) khi được ghép gan nhưng lợi ích khơng bằng so với nhóm BN
đáp ứng đủ tiêu chí Milan. Tuy nhiên, phân nhóm B1, B2 và B3 trong hệ
thống Bolondi tương đương với điểm số Child-Pugh lần lượt là 5 đến 7, 5
đến 6 và 7, làm cho việc thay thế trở nên phức tạp.
Bảng 1.2. Phân nhóm giai đoạn bệnh BLCL B theo Bolondi.
Phân nhóm BCLC B
Điểm Child-Pugh
Ngoài tiêu chuẩn Milan và
tiêu chuẩn Up to 7
ECOG

B1

B2

B3

B4

5-6-7

5-6

7

8-9

Trong

Ngoài

Ngoài

bất kỳ

0

0

0

0-1

* Nguồn:theo Bolondi L. và CS (2012) [59]

Ngoài ra, hệ thống này về cơ bản khuyến nghị phương pháp tắc
mạch hóa chất là lựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và B2. Theo
như chiến lược điều trị tắc mạch hóa chất, khơng có sự khác biệt đáng kể
nào giữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC. Về
mặt tiên lượng bệnh, hệ thống điều trị này được báo cáo là hữu ích trong
việc phân tầng các BN UTBMTBG ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng
xấu đi khi tiến triển của BN, Scaffaro L. A. và CS (2015) nghiên cứu trên
136 BN UTBMTBG, tỉ lệ sống theo phân nhóm BCLC B cho thấy sự khác


21

biệt đáng kể giữa các nhóm, với tỉ lệ sống trung bình ở các nhóm B1, B2,
B3 và B4 là 33,5 tháng (95% CI: 32,8 - 34,3), 28,6 tháng (95% CI: 27,5 29,8), 19,0 tháng (95% CI: 17,2 - 20,9) và 13 tháng, tương ứng (P = 0,013)
[62]. Tuy nhiên, Weinmann A. và CS (2015) nghiên cứu trên 254 BN
UTBMTBG thấy tiêu chí Bolondi khơng có ý nghĩa tiên lượng [63].
Bảng 1.3. Phân chia giai đoạn B phân loại BCLC theo Kinki.
Phân nhóm
BCLC giai đoạn B
Điểm Child-Pugh
Vượt tiêu chuẩn
Milan và trong tiêu
chuẩn Up to 7

B1

B2

B3

5-7
TRONG

5-7
NGOÀI

8-9
bất kỳ

TRONG
NGOÀI

B3a
B3b
Chiến lược điều trị Dự kiến điều trị Điều trị không khỏi, Dự kiến điều trị Chăm sóc
khỏi
chăm sóc giảm nhẹ khỏi nếu trong giảm nhẹ
giới hạn tiêu
Không điều
chuẩn đến 7
trị
Chọn lựa điều trị Phẫu thuật
DEB-TACE (>6cm) Ghép gan
HAIC
Đốt u
HAIC (>6 u)
Đốt u
DEB-TACE
cTACE
Sorafenib (CP-A) cTACE
Chăm sóc
giảm nhẹ
Thay thế
DEB-TACE (u cTACE
DEB-TACE
Chăm sóc
lớn, CP-7)
B-TACE,
nâng đỡ tích
B-TACE (ít u
HAIC
cực

hơn)

CP: Child-Pugh; HAIC: Hepatic arterial infusion chemotherapy - Hóa trị
liệu

truyền

qua

động

mạch

gan;

B-TACE:

Balloon-Occluded

Transcatheter Arterial Chemoembolization - Tắc mạch hóa chất sử dụng
bóng kín; cTACE: tắc mạch hóa chất thơng thường - tắc mạch hóa dầu;
DEB-TACE: tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất.
* Nguồn:theo Kudo M. và CS (2012) [60]

Năm 2015, Kudo M. và CS đã tích cực sử dụng một hệ thống phân
loại mới bằng cách sửa đổi tiêu chí Bolondi [60]. Trong hệ thống thay thế


22

Bolondi đã được sửa đổi này (tiêu chí Kinki), BN UTBMTBG ở giai đoạn
trung gian được phân thành 3 nhóm dựa trên điểm số Child-Pugh (5 đến 7
hoặc 8 đến 9) và ngoài tiêu chuẩn Milan và Up to 7 (trong hoặc ngoài).
Mặc dù tương tự như hệ thống Bolondi ở một mức độ nhất định, các tiêu
chí của Kinki đơn giản và dễ áp dụng hơn.
- Phân nhóm B1: Phẫu thuật là một phương pháp điều trị tốt cho
những BN có chức năng gan cịn bù tốt (Child-Pugh= 5 điểm) và 1 khối u
≤ 5 cm. Ngay cả khi kích thước khối u gần 5 cm, phẫu thuật có thể được áp
dụng nếu can thiệp tắc mạch hóa chất trước để làm cho diện tích u nhỏ đi
(TMHD siêu chọn lọc là lựa chọn điều trị). Khi không thể áp dụng đặt ống
thông siêu lọc, tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất hoặc B-TACE là
những lựa chọn thay thế.
- Phân nhóm B2: tích cực lặp lại tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn
hóa chất, đây là một lựa chọn điều trị tốt cho các UTBMTBG kích thước u
lớn ≥ 6 cm. Đối với những BN có nhiều hơn 7 HCC, HAIC thay vì tắc
mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất, vì HAIC có hiệu quả trong nhóm
BN này. Nếu HAIC khơng hiệu quả, sorafenib có thể được khuyến cáo.
TMHD khơng được khuyến cáo nếu khơng chọn lọc vì sẽ làm xấu đi chức
năng gan.
- Phân nhóm B3: thay thế về cơ bản được điều trị bằng khái niệm
giảm nhẹ hoặc không điều trị tương tự như BN Child-Pugh C, điều quan
trọng là phải nhắm đến khả năng chữa bệnh và lợi ích tiềm năng. Tuy
nhiên, đối với phân nhóm nhỏ của B3 với Up to 7 ≤ 7 điểm (B3-a), nên sử
dụng phương pháp phẫu thuật và đốt sóng cao tần vì các phương pháp điều
trị này có lợi ích sống sót bằng cách giảm thiểu tổn thương chức năng gan
và tối đa hóa hiệu quả điều trị. Tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất
chọn lọc, B-TACE và HAIC cũng được chỉ định thay thế trong trường hợp
B3a. Ngược lại, đối với B3b, các lựa chọn điều trị ít độc hơn đối với chức

23

năng gan như truyền hóa chất động mạch gan qua da hoặc tắc mạch sử
dụng hạt vi cầu gắn hóa chất chọn lọc được chỉ định theo với kết quả điều
trị BN Child-Pugh C. Vì số lượng BN của B3-a và B3-b là rất nhỏ, sẽ tốt
hơn nếu kết hợp chúng thành B3 khi phân tích sống sót và thời gian sống
thêm toàn bộ [60].
Ngoài ra một số tác giả khác cũng đưa chỉ tiêu phân nhóm giai đoạn
BCLC B như: Yamakado K. và CS (2014) với tiêu chí phân nhóm JSTHAE
(Japanese Society of Transcatheter Hepatic Arterial Embolization) [64], Yau
T. và CS (2014) với tiêu chí phân nhóm HKLC (Hong Kong Liver Cancer)
[65]... Nhưng các phân nhóm này cũng chưa đưa ra được chiến lược điều trị
cho các phương pháp tắc mạch hóa chất.
1.4.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN

1.4.1. Tiếp cận điều trị
BN UTBMTBG có cơ hội điều trị tốt nhất và có thời gian sống lâu
hơn khi BN được chẩn đốn sớm và có chỉ định ghép gan, phẫu thuật. Tuy
nhiên những BN được chẩn đoán UTBMTBG thường ở giai đoạn muộn,
hầu hết bị từ chối điều trị hoặc chỉ điều trị tạm thời. Khi tiếp cận BN
UTBMTBG, chúng ta cố gắng tìm phương pháp điều trị an toàn và hiệu
quả cho mỗi BN. Chúng ta cần phải đánh giá nhiều yếu tố ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị, tái phát sau điều trị, thời gian sống của BN.
1.4.2. Các phương pháp điều trị
1.4.2.1. Điều trị ngoại khoa
Đối với UTBMTBG, phẫu thuật cắt gan là sự lựa chọn tối ưu cho
các trường hợp UTBMTBG còn chỉ định phẫu thuật, với chức năng gan
tốt. Cắt bỏ khối u là biện pháp duy nhất chữa khỏi bệnh, song rất khó cắt

bỏ được tồn bộ do gan xơ hoặc do các di căn khác. Nhờ những tiến bộ về
kỹ thuật cầm máu và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan được thuận lợi và


24

ít biến chứng hơn so với trước đây. Thậm chí những trường hợp u gan kích
thước lớn hơn 10 cm, phẫu thuật cũng cho kết quả tốt mà an toàn [5], [66],
[67].
* Cắt gan: Những năm gần đây, phẫu thuật cắt gan nội soi đã trở nên
phổ biến, với những phát triển về dụng cụ nội soi cho phép cắt gan không
gây chảy máu lớn. Cắt gan nội soi áp dụng cho các trường hợp u gan ở
thuỳ trái, các phân thuỳ trước gan phải, mang lại nhiều lợi ích về mặt hậu
phẫu.
Chỉ định cắt gan: Áp dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn rất sớm theo
phân loại BCLC [51]. Theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ
cũng như của Hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (2005), cắt gan là sự lựa
chọn tốt nhất cho những BN UTBMTBG có 1 khối u duy nhất, trên nền
khơng xơ gan hoặc trên nền xơ gan với chức năng gan bảo tồn.
Những nước đang phát triển với tỉ lệ mắc bệnh cao như châu Phi thì
chỉ dưới 10% số BN UTBMTBG cịn có chỉ định phẫu thuật cắt gan ở thời
điểm phát hiện bệnh, trong khi đó ở các nước phát triển châu Âu và Mỹ con
số này vào khoảng 25 - 40%, thậm chí 50 - 70% như ở Nhật Bản [51]. Tại
Việt Nam, theo Văn Tần (2006) tỉ lệ cắt gan được từ 15 - 22% [68]. Tuy
nhiên với sự phát triển không ngừng của các phương pháp chẩn đốn hình
ảnh cũng như kỹ thuật cắt gan (nhất là cắt gan nội soi) và chuyên ngành
gây mê hồi sức nên số lượng BN được chỉ định điều trị phẫu thuật đã tăng
lên và thời gian sống của BN được cải thiện rõ rệt (tỉ lệ sống cịn khơng
bệnh tại các thời điểm 1, 3, 5 năm lần lượt là 79,3%, 56,0%, 46,8%, thời
gian sống tồn bộ trung bình là 69,43 ± 2,97 tháng theo kết quả nghiên cứu

của Trần Công Duy Long năm 2016 [69].
* Ghép gan: Là phương pháp tốt nhất hiện nay, nhưng tốn kém và
kỹ thuật phức tạp, áp dụng cho UTBMTBG trên nền gan xơ, cho phép điều


25

trị đồng thời khối u ở gan và bệnh lý gan xơ kèm theo. Tuy nhiên, do hiện
tượng di căn bạch huyết, tỉ lệ tái phát khối u trên gan ghép vẫn rất cao sau
5 năm do sự xuất hiện các tế bào ung thư trong tuần hoàn hệ thống trên cơ
sở sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép. Tiêu chuẩn Milan
là tiêu chuẩn phổ biến trên tồn thế giới. Những BN có khối u nhỏ (nằm
trong tiêu chuẩn Milan) tỉ lệ sống sau 4 năm không tái phát bệnh là 73%,
những người vượt tiêu chuẩn Milan tỉ lệ sống là 50% [61]. Một số trung
tâm ghép gan trên thế giới áp dụng chỉ tiêu Milan mở rộng: 1 khối u đơn
độc dưới 6,5 cm hoặc có ≤ 3 khối u với đường kính khối lớn nhất ≤ 4,5 cm
và đường kính khối u tổng cộng ≤ 8 cm - chỉ tiêu UCSF (University of
California San Francisco), tỉ lệ sống thêm sau 1 năm, 5 năm ở những người
bệnh theo tiêu chuẩn UCSF sau ghép gan lần lượt là 90% và 75,2% , nằm
ngoài tiêu chuẩn sống sau 1 năm là 50% [70].
1.4.2.2. Điều trị không phẫu thuật
* Các phương pháp tiêu huỷ tại chỗ:
Tiêu huỷ tại chỗ cũng là một phương pháp điều trị mang tính chất
triệt căn cho các khối UTBMTBG nhỏ khơng phù hợp cho điều trị phẫu
thuật. Các trường hợp UTBMTBG kích thước dưới 5 cm và tối đa 3 khối u
là những chỉ định tốt nhất cho các phương pháp tiêu huỷ tại chỗ, mặc dù
một số khối u kích thước lớn hơn cũng có thể điều trị phương pháp này
[51]. Khi khối u gan trung tâm và chức năng gan khơng ổn định thì tiêu
huỷ khối u tại chỗ lại là phương pháp khá an toàn. Các phương pháp này
cũng có lợi với các trường hợp u gan tái phát sau phẫu thuật hoặc trong

thời gian chờ ghép gan với mục đích kiểm sốt sự tiến triển của khối u.
- Tiêm ethanol qua da trực tiếp vào khối u (percutaneous ethanol
injection therapy - PEIT): là phương pháp tiêu huỷ khối u tại chỗ được sử
dụng rộng rãi vào những năm 1990. Tuy nhiên, những năm gần đây,