Đái tháo đường - đại cương và các nhóm thuốc điều trị

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (12.18 MB, 51 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

ĐẠI CƯƠNG VỀ

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

BM DLS, Khoa Dược, ĐH Y Dược TP HCM 
Khoa Dược, BV Đai học Y Dược TP HCM

MỤC TIÊU

Trình bày được các phương pháp chẩn đoán và

theo dõi đái tháo đường.

Trình bày được mục tiêu điều trị đái tháo đường

cho các đối tương bệnh nhân khác nhau.

Phân biệt các loại insulin và trình bày được

cách bảo quản và sử dụng insulin

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

ĐỊNH NGHĨA

- Bệnh mạn tính

- Có yếu tố di truyền

- Do sự thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối

Tăng đường huyết, các rối loạn về chuyển hoá đường,

đạm, mỡ và khoáng chất

- Dễ nhiễm trùng

- Các biến chứng cấp và mãn tính

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

(International Diabetes Federation (IDF), 2015)

DỊCH TỄ HỌC

(Theo International Diabetes Federation (IDF) 2014)

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

Tại Việt Nam

(Theo BV Nội tiết Trung ương)

DỊCH TỄ HỌC

-  5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm khoảng 6% dân số.

-  Dự đoán: 8 triệu người vào năm 2025.

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

CHẨN ĐOÁN

- Biểu hiện lâm sàng

- Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán: đường huyết, HbA1c

Xét nghiệm đánh giá và theo dõi

(HbA1c, lipid huyết, đạm niệu,…)

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết

§

  Tiền ĐTĐ (pre-diabetes)

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): ĐH trong thử nghiệm dung 
nạp glucose (OGTT) >=140 mg/dL (7,8 mmol/L) và < 200 mg/dL
(11 mmol/L)

-  Rối loạn đường huyết đói (IFG)

ĐH đói >=100 mg/dL (5,6 mmol/L) và < 126 mg/dL (7 mmol/L)

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết

§

ĐTĐ

-  ĐH bất kỳ >= 200 mg/dL (11 mmol/L)
-  ĐH đói >=126 mg/dL (7 mmol/L)

-  Nghiệm pháp dung nạp glucose >=200 mg/dL (11mmol/L)

Cần xét nghiệm 2 lần vào 2 ngày khác nhau.

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

-  HbA1c >= 6,5%: chẩn đoán ĐTĐ

(Điều kiện: Các điều kiện xét nghiệm được chuẩn hoá theo các
tiêu chuẩn quốc tế, vd: xét nghiệm theo tiêu chuẩn DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial assay))

- HbA1c <6,5%: không loại trừ ĐTĐ

(WHO, 2011)

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

Các trường hợp KHƠNG NÊN dùng HbA1c để chẩn đốn ĐTĐ:

-  Trẻ em và người trẻ tuổi
-  BN nghi ngờ ĐTĐ type 1

-  BN có triệu chứng ĐTĐ < 2 tháng

-  BN có nguy cơ ĐTĐ cao đang bị bệnh cấp (VD: BN cần
nhập viện)

-  BN đang dùng các thuốc có thể làm tăng đường huyết
nhanh (Vd: corticosteroid)

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

ü  Liên quan đến Hemoglobin

Thay đổi di truyền (Vd. HbS, HbC), Hb bị biến đổi (Vd. Hb bị 
carbamyl hoá ở BN suy thận, Hb bị acetyl hoá ở BN uống nhiều 
aspirin): có thể ảnh hưởng đến độ chính xác HbA1c.

ü Đời sống HC ngắn

Bất cứ tình huống nào làm đời sống HC ngắn lại hay làm giảm 
tuổi thọ trung bình của HC (Vd: mất máu cấp, thiếu máu tán 
huyết) sẽ làm kết quả HbA1c thấp giả

ü Các yếu tố khác

VItamins C, E được ghi nhận làm hạ thấp giả kết quả HbA1c, có 
lẽ do ức chế sự glycat hố Hb

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c

Clin Chem 2004;50(S6): A110

-  ĐTĐ type 1

-  ĐTĐ type 2

-  ĐTĐ thai kỳ

-  Các loại ĐTĐ khác (khiếm khuyết chức năng tế bào

beta, giảm hoạt tính của insulin do gen, bệnh lý của tụy

ngoại tiết, do thuốc hoặc hóa chất khác, do nhiễm trùng,

các hội chứng về gen)

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2

Đặc điểm Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 2 
Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành

Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ triệu chứng
Biểu hiện lâm sàng - Sút cân nhanh chóng.

- Tiểu nhiều.
- Uống nhiều

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng
- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái
tháo đường típ 2.

- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao.
- Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa nang
Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu,

nước tiểu Dương tính Thường khơng có
C-peptid Thấp/khơng đo được Bình thường hoặc tăng
Kháng thể:

Kháng đảo tụy (ICA)

Kháng Glutamic acid decarboxylase
65 (GAD 65) Kháng Insulin (IAA)
Kháng Tyrosine phosphatase (IA-2)
Kháng Zinc Transporter 8 (ZnT8)

Dương tính Âm tính

Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc
insulin

Cùng hiện diện với với bệnh tự miễn

khác Có Hiếm

Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn
đoán: tăng huyết áp, rối loạn chuyển
hóa lipid, béo phí

Khơng có

Nếu có, phải tìm các bệnh
lý khác đồng mắc

Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển
hóa

(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

Diễn tiến lâm sàng điển hình của ĐTĐ type 2

Thứ tự
can thiệp
thông
thường
Tiến triển
lâm sàng
điển hình

0 4 7 10 16 20

Năm 
Giảm 
dung nạp 
glucose 
và đề 
kháng 
insulin 
Xuất 
hiện 
bệnh 
ĐTĐ 
Chẩn 
đoán 
bệnh 
ĐTĐ 
Các biến 
chứng 
mach 
máu nhỏ

Các biến chứng 
mạch máu nhỏ 
tiến triển hơn + 
bệnh lý tim mạch

Bệnh tiến

triển hơn Tử vong 
Ăn 
kiêng 
+ 
tập 
thể 
dục 
Thuốc

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

BIẾN CHỨNG CẤP

- Hôn mê nhiễm ceton acid
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê hạ đường huyết

BIẾN CHỨNG MẠN

+ Biến chứng mạch máu lớn

- Bệnh mạch vành
- Tai biến mạch máu não
- Bệnh mạch máu ngoại biên

+ Biến chứng mạch máu nhỏ

- Bệnh võng mạc
- Bệnh thận
- Bệnh thần kinh

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

Nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường

Loại bệnh lý Tác nhân gây bệnh thường gặp

Viêm tế bào
(Cellulitis)

Streptococci nhóm A hoặc B
S. aureus (nếu có bọng nước) 
Nhiễm trùng sâu dưới da và mô

mềm

(Deep-skin and soft-tissue
infection)

Hỗn hợp các vi khuẩn hiếu khí và kỵ
khí

(Escherichia coli, Proteus species, 
Klebsiella species, Bacteroides 
species, Clostridium species, 
Peptococcus, Peptostreptococcus 
species, P. aeruginosae

Viêm tuỷ xương cấp
(Acute osteomyelitis)

S. aureus

Viêm tuỷ xương mạn
(Chronic osteomyelitis)

Bacteroides fragilis, E. coli, Proteus 
mirabilis, Klebsiella pneumoniae

MRSA: thường gặp trong các trường hợp bn đã nhập viện hay điều trị 
 kháng sinh trước đó

Nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

Nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường

UpTodate, 2018

F

  Chế độ ăn, dinh dưỡng

F

 Tập luyện thể lực – vận động

F

 Thuốc

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

- Ngăn ngừa triệu chứng tăng đường huyết

- Giữ cân nặng lý tưởng

- Ngừa và làm chậm biến chứng (bình ổn đường huyết)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau

-  HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol): nếu có thể đạt được và khơng có dấu hiệu
đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc (Đối với
người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp 2 được điều trị
bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc khơng có
bệnh tim mạch quan trọng).

-  HbA1c < 8% (64 mmol/mol): BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng,
lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều
bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu
điều trị.

-  Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c cịn cao, cần
xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh
nhân bắt đầu ăn.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (theo ADA 2017)

Huyết áp: HATT < 140 mmHg, HATTr < 90

Mục tiêu HA tâm trương thấp hơn có thể phù hợp cho
một số đối tương bn.

(Theo JNC 8: HA mục tiêu của bn ĐTĐ: <140/90 mmHg)

TG: <150mg/dL (1,7mmol/L)

HDL-C: > 40mg/dL (nam), > 50 mg/dL (nữ)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

§

Mục tiêu cho người trưởng thành không mang thai

(ADA 2017)

HbA

1

C < 7 %

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG STATIN TRÊN BN ĐTĐ

(theo ADA 2017)

Age Risk Factors Statin Intensity*

< 40 years

None None

ASCVD risk factor(s) Moderate or high

ASCVD High

40 – 75 
years

None Moderate

ASCVD risk factors High

ACS & LDL ≥50 or in patients with history of
ASCVD who can’t tolerate high dose statin

Moderate +
ezetimibe

> 75 years

None Moderate

ASCVD risk factors Moderate or high

ASCVD High

ACS & LDL ≥ 50 or in patients with history of
ASCVD who can’t tolerate high dose statin

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

LỰA CHỌN THUỐC VÀ

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

HbA1c > 9%: xem xét chỉ định 2 thuốc uống (dual therapy)

HbA1c > 10% và/hoặc đường huyết > 300mg/dL và/hoặc có

triệu chứng rõ (Vd: cetone niệu)

-> có thể chỉ định ngay insulin

(ADA 2017)

TẦM SỐT ĐTĐ

ADA 2017 khuyến cáo tầm sốt ĐTĐ:

-  Trên các bn thừa cân hoặc béo phì (BMI >= 25 kg/m

hoặc

BMI >= 23 kg/m

đối với người Mỹ gốc châu Á) có kèm ít

nhất 1 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ, tiến hành trên mọi độ tuổi.

-  Trên tất cả bn không phân biệt cân nặng, tiến hành từ 45

tuổi trở lên.

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

INSULIN

NGUỒN GỐC

-

Insulin có nguồn gốc động vật:

trích từ tuỵ tạng bò

hoặc heo.

-

Insulin bán tổng hợp:

thay thành phần acid amin khác

nhau ở bò hay heo bằng thành phần acid amin tương tự

insulin ngườii.

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Insulin do tế bào β của đảo Langerhans tuỵ tiết ra dưới

dạng proinsulin. Sau đó, proinsulin bị phân giải thành

Insulin và C-peptid.

Insulin bị phân huỷ chủ yếu bởi gan (50%), thận. Do

đó, khơng thể dùng insulin bằng đường uống.

NGUỒN GỐC

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

PHÂN LOẠI INSULIN

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

MỘT SỐ DẠNG INSULIN KHÁC

+ Insulin dạng phun ( Inhaled insulin) :

Được phun vào miệng dưới dạng khí dung và được hấp thu qua màng niêm mạc ở
họng, phải sử dụng với liều cao. FDA chấp thuận AFREZZA (MannKind) 27/6/2014
(CCĐ: COPD)

+ Insulin uống: Khả năng hạ đường huyết yếu nên phải dùng liều cao, bị tiêu huỷ
bởi men tiêu hoá nên phải có vỏ bọc (Vẫn trong giai đoạn thử nghiệm)

+ Insulin dạng toạ dược:liều phải mạnh gấp 10 lần bình thường do độ hấp thu tại
trực tràng rất kém (Vẫn trong giai đoạn thử nghiệm).

CHỈ ĐỊNH INSULIN

- HbA1C > 10 % và/hoặc đường huyết > 300mg/dL hoặc có triệu chứng rõ
(Vd: cetone niệu)

- Người bệnh ĐTĐ đang mắc một bệnh cấp tính khác (nhiễm trùng nặng,
nhồi máu cơ tim, đột quỵ…)

- Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan bị chống chỉ định dùng thuốc hạ đường
huyết uống

- Người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ.

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

LƯU Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN

- Ống tiêm insulin phải thật phù hợp với loại insulin mà

bệnh nhân đang dùng

- Vị trí tiêm insulin phải thay đổi. Các vị trí tiêm insulin

thường là cánh tay, bụng và đùi.

- Có thể khởi đầu từ liều rất thấp (0,1 – 0,2 UI/kg).

CHẾ PHẨM INSULIN VÀ CÁCH SỬ DỤNG

+ Độ mạnh:

- Thường dùng đơn vị quốc tế (UI), 1UI= 0,04082 mg, 1mg=28 UI

- Hiện nay hàm lượng insulin được biểu thị bằng số đơn vị quốc tế
insulin cho một ml chế phẩm (UI/ml), được ký hiệu là U

Vd : U40 (40 UI insulin cho moät ml), U100

+ Độ tinh khiết:

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

CÁCH SỬ DỤNG VÀ BẢO QUẢN INSULIN

+ Bảo quản lọ/bút tiêm insulin

2 - 8

C khi chưa mở, 25-30

C trong 4-6 tuần khi đã mở lọ/bút

+ Cách sử dụng các loại insulin

- Loại tác dụng nhanh: tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da (TDD)

(Insulin Lispro : chỉ TDD).

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

CÁC VỊ TRÍ TIÊM INSULIN

/>image?

imageKey=PI%2F74635&topicKey=PI%2F1
745&source=see_link

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TÁC DỤNG CỦA INSULIN

+ Yếu tố làm tăng tiêu thụ insulin:

Tác nhân tại chỗ:

Bụng: nơi hấp thu insulin nhanh nhất, kế đến là cánh tay, đùi
Tiêm sâu dưới da

Xoa bóp hoặc chườm nóng chỗ tiêm
Vận động cơ nơi tiêm

Tác nhân tồn thể:

Nhiệt độ mơi trường cao

Tác nhân liên quan đến insulin:

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

+ Yếu tố làm chậm tiêu thụ insulin

Tác nhân tại chỗ:

Cách tay, đùi
Tiêm nông dưới da

Có loạn dưỡng mỡ, xơ nơi tiêm
Tác nhân liên quan đến insulin:

Loại Insulin có pH toan, loại insulin chiết xuất (bò, heo)
Nồng độ cao (U100)

Tiêm lượng nhiều, liều cao

+ Tình trạng cơ thể

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TÁC DỤNG CỦA INSULIN

TÁC DỤNG PHỤ

- Hạ đường huyết (run, vã mồ hơi, đói cồn cào, nhức

đầu, nhìn đơi,…)

- Dị ứng (phản ứng viêm nơi tiêm, chống phản vệ)

- Loạn dưỡng mỡ (phì đại mơ mỡ, teo mô mỡ dưới da)

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Lipoatrophy Lipohypertrophy

TÁC DỤNG PHỤ

1. Tiêm nhiều mũi dưới da (3 – 4 mũi insulin nền và insulin trước bữa
ăn) hoặc truyền insulin dưới da liên tục.

2. Xác định lượng insulin trước bữa ăn dựa trên lượng carbohydrate
tiêu thụ, đường huyết trước ăn và mức độ hoạt động thể lực.

3. Sử dụng insulin analog cho hầu hết bn (đặc biệt các bn co nguy cơ bị
hạ đường huyết cao)

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

Khuyến cáo sử dụng insulin trên bn ĐTĐ type 2

(Hướng dẫn của Bộ y tế 2017)

Điều trị với insulin nền:

- Khởi đầu điều trị với insulin nền (insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/
ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày),
degludec (tiêm 1 lần/ngày) liều khởi đầu 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày.
-  Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ

Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc
2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết

- Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn
tùy thuộc loại insulin nhanh trong hỗn hợp

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.  
Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S64-S74

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, nặng 50 kg, đến khám bệnh vì các triệu
chứng khát nước, tiểu đêm (6 lần/đêm), mệt mỏi, sụt cân (6 kg),
hay bồn chồn lo lắng xuất hiện khoảng 4 tuần nay.

Kết quả xét nghiệm:

- Đường huyết đói: 280 mg/dL
- HbA1C : 14 %

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

1. Chẩn đốn trong trường hợp này?

2. Mục tiêu điều trị?

3. Biện pháp điều trị?

4. Phác đồ điều trị có thể áp dụng trên bn này?

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

NGOÀI INSULIN

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

CÁC NHĨM THUỐC KÍCH THÍCH

TIẾT INSULIN TỪ TẾ BÀO

β

TUỴ

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

Ø

Cơ chế

Kích thích tế bào β tuỵ tạng tiết insulin

Ø

Dược động học

Chuyển hoá qua gan, đào thải qua gan, thận. Qua được nhau thai.

→ Thận trọng ở bn có bệnh lý gan thận, đặc biệt ở người cao tuổi

→  Khơng dùng cho phụ nữ có thai.

NHÓM SULFONYLUREA

Hàm 
lượng 
(viên) 
T 1/2 
(giờ) 
Thời gian 
tác dụng 
(giờ) 
Liều/ngày

THẾ HỆ 1

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

THẾ HỆ 2

Gliclazide 80mg

30mg * 10- 12 6-12

40-80mg x 2 lần/ngày 
30-60mg x 1 lần/ngày

Glibornuride 25mg 8-12 8-12 12,5 mg – 75 mg

Glipizide

5mg, 10mg 3-5 12-14 5 – 10mg

Glibenclamide

(Glyburide) 5mg, 2,5mg, 1,25mg 5 16-24 ≥ 24 **

1,25 – 5mg

THẾ HỆ 3

Glimepiride 1-2-3-4mg 5 24-48-60 1-4mg x 1 lần/ngày

Hàm lượng 
(viên) 
T 1/2

(giờ) 
Thời gian 
tác dụng 
(giờ) 
Liều/ngày

Ø

Tác dụng phụ:

- Hạ đường huyết quá mức (tác dụng càng dài, nguy cơ hạ đường
huyết càng cao)

- Tăng cân

- Da : hồng ban đa dạng

Ø

Chống chỉ định:

- Rối loạn chức năng gan, thận rõ rệt.

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

Ø

Lưu ý:

- Thường uống trước bữa ăn (khoảng 30 phút)

- Đối với dạng thuốc phóng thích chậm (Gliclazide 30mg MR) : nên
uống duy nhất 1 lần/ngày vào buổi ăn sáng hay ngay trước bữa ăn
sáng.

NHĨM SULFONYLUREA

Ø

Cơ chế

Kích thích tế bào β tuỵ tạng tiết insulin nhưng gắn lên các thụ thể khác
với thụ thể SU.

Ø

Lưu ý

- Dùng ngay trước bữa ăn hay 15-30 phút trước bữa ăn

Bao gồm : Repaglinide (NOVONORM), Methiglinide, Nateglinide

NHÓM MEGLITINIDE (GLINIDES)

Có cấu trúc tương tự gốc sulfonylurea của glibenclamide.

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

CÁC NHÓM THUỐC LÀM TĂNG NHẠY CẢM VỚI

INSULIN TẠI MƠ SỬ DỤNG

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

NHĨM BIGUANIDES

Hiện chỉ cịn sử dụng Metformin

Ø

Cơ chế

- Tăng nhạy cảm với insulin ở mơ ngoại biên

- Ức chế q trình tân tạo đường tại gan

- Cải thiện chuyển hoá lipid

Ø

Dược động học

-Chuyển hố gần như hồn tồn tại gan.

Ø

Tác dụng phụ

Nhiễm toan acid lac tic, rối loạn tiêu hố (khó tiêu, tiêu chảy)

Ø

Lưu ý

- Không gây hạ đường huyết quá mức, không tăng cân

- Thận trọng trên các đối tượng: suy tim sung huyết, nghiện rượu,
nhiễm toan chuyển hoá

- Không dùng cho bn suy thận nặng (CCĐ: SrCr >=1.4 mg/dL (nữ), 
SrCr >=1,5 mg/dL (nam)) và suy tế bào gan nặng.

ADA 2017: CCĐ khi eGFR < 30/ml/phút/1,73m2 da

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

NHÓM THIAZOLIDINEDIONE (TZD)

Ø

Cơ chế

- ↓ tạo glucose ở gan

Bao gồm : Pioglitazone, Rosiglitazone, Englitazone

- ↑ nhạy cảm với insulin, ↓ đề kháng insulin

- ↓ đường huyết, ↓ triglyceride, ↑ HDL-cholesterol

- Phụ thuộc sự hiện diện của insulin để hoạt động

Ø

Lưu ý

- Tác dụng phụ hay gặp nhất là phù nề, có thể đưa đến suy tim sung
huyết → CCĐ cho bn suy tim độ III và độ IV theo phân loại của
NYHA.

- Nên theo dõi chức năng gan trong thời gian điều trị. Nếu
transaminase tăng gấp 2,5 lần → CCĐ

- Dùng 1 lần/ngày, trong hoặc ngoài bữa ăn
- CCĐ trên bn ĐTĐ type 1

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

Rosiglitazone

Pioglitazone

ì nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong

ì nguy cơ ung thư bàng quang

NHÓM THIAZOLIDINEDIONE (TZD)

CÁC NHÓM THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

NHÓM ỨC CHẾ MEN

α

- GLUCOSIDASE

Ø

Cơ chế

- Ức chế α-amylase và α-glucosidase trong ống tiêu hoá→ làm chậm
biến đổi carbohydrate thành glucose → chậm hấp thu glucose

Ø

Tác dụng phụ

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

Các bệnh lý dạ dày-ruột gây kém hấp thu, các bệnh lý tăng tạo gas
trong ống tiêu hoá, loét ruột

Ø

Chống chỉ định

Dùng thuốc ngay khi bắt đầu ăn

Ø

Lưu ý

NHÓM ỨC CHẾ MEN

α

- GLUCOSIDASE

NHÓM CHỦ VẬN AMYLIN

(AMYLIN AGONIST)

Tác dụng: kéo dài thời gian làm trống dạ dày, ức chế tiết

glucagon

Dẫn chất của amylin, 1 hormone có tác dụng tương tự

insulin.

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

- Được khuyến cáo sử dụng chung insulin.

- Là thuốc duy nhất được FDA chấp thuận cho sử dụng trên bn ĐTĐ
type 1 bên cạnh insulin.

- Có tác dụng làm giảm cân

- Tiêm dưới da trước mỗi bữa ăn

- Có nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hố (buồn nơn, chán ăn, ói

mửa

NHÓM CHỦ VẬN AMYLIN

(AMYLIN AGONIST)

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

INCRETIN

(Hormone tiết ra từ ống dạ dày-ruột)

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

Vai trò của GLP-1 và GIP

- Kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose

- Ức chế tiết glucagon

- Giảm tốc độ làm rỗng dạ dày

- Đưa glucose vào trong tế bào mô ngoại vi phụ thuộc insulin

- Xúc tiến cảm giác no

-Tăng khối lượng tế bào beta

Nhược điểm của GLP-1 và GIP

⇒ Tạo ra dẫn chất của GLP-1 có tác dụng dài và/hoặc đề

kháng (ức chế tác dụng) DPP-4

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

Exenatide (BYETTA)

- Giống 50% GLP-1 tự nhiên ở người

- T

1/2

= 10 giờ

- Chỉ định: Khơng kiểm sốt được glucose bằng metformin,

sulfonylurea hay cả hai (cịn có tác dụng làm giảm cân)

- TDP: Rối loạn tiêu hoá, buồn nơn, nơn, tiêu chảy

NHĨM THUỐC

“

BẮT CHƯỚC

”

GLP-1

(ĐỒNG VẬN TẠI THỤ THỂ GLP-1)

- Tiêm dưới da

Liraglutide (VICTOZA)

NHÓM THUỐC

“

BẮT CHƯỚC

”

GLP-1

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

Sitagliptin (JANUVIA) (2006)

Vildagliptin (GALVUS) (2007)

-  Dung nạp tốt. Hấp thu tốt bằng đường uống. Đào thải chủ yếu qua
thận.

-  Dùng đơn trị hay phối hợp SU, metformin trong điều trị ĐTĐ type 2.

Saxagliptin (ONGLYZA) (2009)

Linagliptin (TRADJENTA) (2011)

NHÓM THUỐC ỨC CHẾ DPP-4

- Viêm mũi hầu

- Nhiễm trùng hô hấp trên
- Nhức đầu

Ø

Tác dụng phụ

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46>

Ức chế DPP4 Hiệu chỉnh liều 
Sitagliptine GFR > 50 mL/phút: 100 mg/ngày

GFR 30 - 50 mL/phút: 50 mg/ngày
GFR < 30 mL/phút: 25 mg/ngày
Vildagliptine GFR > 50 mL/phút: 50 mg x 2 lần/ngày

GFR < 50 mL/phút: 50 mg/ngày
Saxagliptine GFR > 50 mL/phút: 5 mg/ngày

GFR < 50 mL/phút: 2,5 mg/ngày
Linagliptine Khơng cần hiệu chỉnh liều

NHĨM THUỐC ỨC CHẾ DPP-4

NHÓM THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN

</div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

Canagliflozin (INVOKANA) (FDA chấp thuận tháng 5/2013)

Dapagliflozin (FORXIGA) (FDA chấp thuận tháng 1/2014)

Empagliflozin (JARDIANCE) (FDA chấp thuận tháng 8/2014)

-  Ức chế tái hấp thu glucose tại thận, tăng đào thải glucose.

-  Tác dụng phụ thường gặp: nhiễm trùng tiểu, nhiễm candida âm đạo

</div>
(48)<div class='page_container' data-page=48>

-  CCĐ: Suy thận nặng (GFR < 30 mL/phút/1,73 m2

, suy thận giai đoạn

cuối, bn lọc thận

</div>
(49)<div class='page_container' data-page=49>

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:  

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85

Hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2018

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:  

</div>
(50)<div class='page_container' data-page=50>

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1

Một bệnh nhân nam 52 tuổi, mới phát hiện bị ĐTĐ.

Đường huyết đói = 168 mg%, đường huyết 2 giờ sau ăn

= 347 mg%.

</div>
(51)<div class='page_container' data-page=51>

Một bệnh nhân nam, 58 tuổi, nghiện rượu mạn tính vừa được chẩn đoán là
xơ gan mất bù. Kết quả xét nghiệm đường huyết = 220 mg/dL, AST = 150 U/l,
ALT = 201 U/l. Hãy lựa chọn thuốc trị ĐTĐ cho bn này và phân tích lý do:

A- Insulin
B- Pioglitazone
C- Metformin
D- Acarbose

E- Glipizide

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 2

</div>

Đái tháo đường - đại cương và các nhóm thuốc điều trị

<b>ĐẠI CƯƠNG VỀ </b>

<b>BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG </b>

MỤC TIÊU

Trình bày được các phương pháp chẩn đoán và

theo dõi đái tháo đường.

Trình bày được mục tiêu điều trị đái tháo đường

cho các đối tương bệnh nhân khác nhau.

Phân biệt các loại insulin và trình bày được

cách bảo quản và sử dụng insulin

<b>ĐỊNH NGHĨA </b>

- Bệnh mạn tính

- Có yếu tố di truyền

- Do sự thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối

Tăng đường huyết, các rối loạn về chuyển hoá đường,

đạm, mỡ và khoáng chất

- Dễ nhiễm trùng

- Các biến chứng cấp và mãn tính

<b>DỊCH TỄ HỌC </b>

<i><b> Tại Việt Nam </b></i>

<b>DỊCH TỄ HỌC </b>

- 5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm khoảng 6% dân số.

- Dự đoán: 8 triệu người vào năm 2025.

<b>CHẨN ĐOÁN </b>

- Biểu hiện lâm sàng

- Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán: đường huyết, HbA1c

Xét nghiệm đánh giá và theo dõi

(HbA1c, lipid huyết, đạm niệu,…)

<i><b>Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết </b></i>

§

Tiền ĐTĐ (pre-diabetes)

<i><b>Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết </b></i>

§

ĐTĐ

<i><b>Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c </b></i>

<i><b>Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c </b></i>

<b>Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c </b>

- ĐTĐ type 1

- ĐTĐ type 2

- ĐTĐ thai kỳ

- Các loại ĐTĐ khác (khiếm khuyết chức năng tế bào

beta, giảm hoạt tính của insulin do gen, bệnh lý của tụy

ngoại tiết, do thuốc hoặc hóa chất khác, do nhiễm trùng,

các hội chứng về gen)

<i>Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2 </i>

Diễn tiến lâm sàng điển hình của ĐTĐ type 2

<b>CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG </b>

<b>Nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường </b>

<b>Nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường </b>

<b>Nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường </b>

F

Chế độ ăn, dinh dưỡng

F

Tập luyện thể lực – vận động

F

Thuốc

- Ngăn ngừa triệu chứng tăng đường huyết

- Giữ cân nặng lý tưởng

- Ngừa và làm chậm biến chứng (bình ổn đường huyết)

<b>MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG </b>

<b>MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG </b>

<b>MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG </b>

<b>MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG </b>

<b>MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (theo ADA 2017) </b>

<b>MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG </b>

§

Mục tiêu cho người trưởng thành không mang thai

(ADA 2017)

<b>HbA</b>

<b>C < 7 % </b>

<b>KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG STATIN TRÊN BN ĐTĐ </b>

<b>(theo ADA 2017) </b>

<b>LỰA CHỌN THUỐC VÀ </b>

<b>PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ </b>

HbA1c > 9%: xem xét chỉ định 2 thuốc uống (dual therapy)

HbA1c > 10% và/hoặc đường huyết > 300mg/dL và/hoặc có

triệu chứng rõ (Vd: cetone niệu)

-> có thể chỉ định ngay insulin

<b>TẦM SỐT ĐTĐ </b>

- Dễ nhiễm trùng

- Các biến chứng cấp và mãn tính

-  5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm khoảng 6% dân số.

-  Dự đoán: 8 triệu người vào năm 2025.

  Tiền ĐTĐ (pre-diabetes)

-  ĐTĐ type 1

-  ĐTĐ type 2

-  ĐTĐ thai kỳ

-  Các loại ĐTĐ khác (khiếm khuyết chức năng tế bào

  Chế độ ăn, dinh dưỡng

 Tập luyện thể lực – vận động

 Thuốc

-  Trên các bn thừa cân hoặc béo phì (BMI >= 25 kg/m

-  Trên tất cả bn không phân biệt cân nặng, tiến hành từ 45