Bệnh án viêm khớp dạng thấp

BỆNH ÁN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang


I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: TRỊNH THỊ H
Tuổi: 63

Giới: Nữ

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Vân Hà, Việt Yên, Bắc Giang
Nghề nghiệp: nội trợ
Ngày vào viện: 21/11/2018


1.S. THÔNG TIN
CHỦ QUAN


II. LÝ DO VÀO VIỆN
III. HỎI BỆNH

sưng đau các khớp

1. Q trình bệnh lý

• Bệnh diễn biến 15 năm nay. Khởi phát, • Sau 8 năm bệnh nhân có biến dạng
bệnh nhân xuất hiện sưng, nóng, đau
khớp cổ tay, bàn ngón tay, khuỷu tay,
khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp ngón
ngón chân, duy trì Methotrexat, liều
gần, khớp gối, cổ chân; không đỏ, đau
7,5-15mg/tuần đỡ sưng đau các khớp,
kiểu viêm, đối xứng 2 bên, cứng khớp
nhưng gần đây nôn nhiều nên dừng
buổi sáng 30 phút. Đi khám ở BV Bạch
thuốc 2 tháng nay, chuyển sang dùng
Mai chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp,
Hydroxychloroquine
và
được khám và theo dõi thường xuyên tại
Methylprednisolon không cải thiện.
phịng khám CXK – bệnh viện Bạch • Đợt này sưng, đau, nóng, khơng đỏ,
Mai, điều trị bằng Prednisolon,
nhiều các khớp cổ chân phải, gối phải,
Methotrexat, Etanercept.
cổ tay 2 bên, bàn ngón tay 2 bên

Vào viện


2. Tiền sử
 Bản thân:
+ Viêm khớp dạng thấp 15 năm
+ Lỗng xương 10 năm chẩn đốn tại

Bạch Mai, đã truyền Aclasta 3 lần, lần
cuối cách đây 5 năm
 Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường


2.0. BẰNG CHỨNG
KHÁCH QUAN


IV. KHÁM BỆNH
1. Tồn thân
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da mỏng, khơ, niêm mạc nhợt,
khơng phù,
• Xuất huyết dưới da dạng mảng
ở mặt ngồi cẳng chân T
• Hạch ngoại vi khơng sờ thấy
• Tuyến giáp khơng to

Mạch

82 lần/phút

Nhiệt độ

36,8 C

Huyết áp

120/70 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

Cân nặng

38 kg

Chiều cao

155 cm

BMI

15,8

o


2. Các cơ quan
 Tuần hoàn
 Thần kinh
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V + Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
trên đường trung đòn trái
+ Dấu hiệu chèn ép rễ tủy sống (-)
+ T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý + Dấu hiệu chèn ép thần kinh (-)
 Hơ hấp
 Tiêu hóa
+ Lồng ngực cân đối, di động đều + Bụng mềm, không chướng, không sẹo

theo nhịp thở
mổ cũ
+ Gõ trong, rì rào phế nang rõ, không + Gan, lách không to
ran
+ Hội chứng phúc mạc âm tính, phản
+ Rung thanh đều 2 bên
ứng thành bụng âm tính

 Thận – Tiết niệu
+ Hố thận hai bên không căng gồ
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
+ Điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.


 Cơ xƣơng khớp
 Khớp ngoại vi
+ Cứng khớp buổi sáng 30 phút
+ Đau các khớp vai, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân, gối 2 bên. Đau
kiểu viêm.
+ Sưng đau khớp khuỷu 2 bên, cổ tay 2 bên, bàn ngón tay 2 bên, gối 2 bên.
+ Số khớp đau 13. Số khớp sưng 7
+ VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm
+ VAS bác sĩ đánh giá: 7 điểm
+ => CDAI = 34 điểm mức độ hoạt động bệnh mạnh
+ Dấu hiệu tràn dịch khớp: khơng
+ Khơng có hạt dạng thấp
+ Biến dạng khớp : ngón tay hình thoi, ngón tay thợ thùa khuyết, bàn tay gió
thổi, bàn chân vuốt thú
 Cột sống: Bệnh nhân không đau, không gù vẹo cột sống
 Cơ: teo cơ tứ chi

3. Các xét nghiệm CLS cần làm
 Công thức máu
 Sinh hóa máu (RF, CRP,...)
 Máu lắng

 DEXA cổ xương đùi, cột sống thắt lưng


4.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện vì sưng đau các khớp, qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
+ Da mỏng, khô, niêm mạc nhợt
+ Xuất huyết dưới da dạng mảng ở mặt ngoài cẳng chân T
+ Cứng khớp buổi sáng 30 phút
+ Số khớp đau 13. Số khớp sưng 7. VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm.
VAS bác sĩ đánh giá 7 điểm
=> CDAI 34 điểm là mức độ hoạt động mạnh
+ Biến dạng khớp : ngón tay hình thoi, ngón tay thợ thùa khuyết, bàn
tay gió thổi, bàn chân vuốt thú
+ Teo cơ tứ chi
+ Tiền sử: Viêm khớp dạng thấp 15 năm; loãng xương đã truyền
Aclasta 3 lần, lần cuối cách đây 5 năm


V. CHẨN ĐỐN KHI VÀO
KHOA ĐIỀU TRỊ
1. Chẩn đốn sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp mức độ
hoạt động mạnh - loãng xương

VI. KẾT QUẢ CLS

1.
Công
thức
máu

Tên XN
WBC
NEU%
LYM %
NEU #
LYM #
RBC

Kết quả XN
7,49 G/L
61,7%
37,3%
4,62 G/L
2,82 G/L
3,66 T/L

Giá trị bình thƣờng
4-10 G/L
40-80%
10-50%
2,0-7,5 G/L

1,5-4 G/L
3,9-5,4 T/L

HGB

10,7 g/dL

12,5-14,5 g/dL

HCT

33%

35-47%

PLT

317 G/L

150-400 G/L


2.
Sinh
hóa
máu

Tên XN
Urê
Glucose

Creatinin
BilirubinT.P
BilirubinT.T
AST (GOT)
ALT (GPT)
pH
RF
CRP

Kết quả XN
6,7 mmol/L
4.5 mmol/L
65 µmol/L
11,6 mmol/L
3,1 mmol/L
29 U/L
10 U/L
7,49 mmol/L
205,20 IU/mL
10,481 mg/dL

Giá trị bình thƣờng
2,5-7,5 mmol/L
3,9- 6,4 mmol/L
Nữ : 53- 100 µmol/L
 17 mmol/L
 4,3 mmol/L
0
37
U/L37

C

0
 40 U/L- 37 C
7,35-7,54 mmol/L
< 40 IU/mL
< 0,8mg/dL


3. Máu lắng

•

Tốc độ máu lắng 1h = 99 mm (bình thường: < 20 mm)

4. DEXA cổ xƣơng đùi, cột sống thắt lƣng
 Mật độ cổ xương đùi

 Mật độ đốt sống thắt lưng


VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 Viêm khớp dạng thấp RF (+) mức độ hoạt động mạnh – loãng xương

VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Hƣớng điều trị
•
•
•
•

Điều trị triệu chứng
Điều trị cơ bản bệnh
Điều trị loãng xương
Phục hồi chức năng


2. Điều trị cụ thể
 Methylprednisolon (SoluMedrol) 40 mg x 1 ống. Pha truyền TM vào buổi
sáng
 Hút dịch khớp gối và tiêm nội khớp Methylprednisolon acetat 40mg
(Depo-medrol 40mg/1ml)
 Ultracet 325/37.5 mg (325 mg Paracetamol + 37,5 mg Tramadol
hydrochloride). Uống 1 viên khi đau, uống trước ăn 30 phút, cách nhau 4
tiếng, ngày tối đa 8 viên.
 Cloroquin Phosphat 250 mg x 1 viên. Uống 1 viên vào buổi tối, ngay sau
bữa ăn
 Acid alendronic 70mg (Fosamax). Uống 1 viên/lần/tuần vào thứ 2, trước
ăn sáng ít nhất 30 phút.
 Briozcal 1250mg/125UI (Canxi carbonat 1250 mg + Vitamin D3 125IU).
Uống 1 viên/lần/ngày, uống sau ăn sáng 1h.


3.A. ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG BỆNH NHÂN
Theo hƣớng dẫn chẩn đốn và điều trị các bệnh cơ xƣơng
khớp của Bộ Y tế năm 2016 - Bệnh viêm khớp dạng thấp,
phân tích ca lâm sàng nhƣ sau:

I. PHÂN TÍCH BỆNH
- Tiền sử của BN: Viêm khớp dạng thấp 15 năm
- Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: khớp bàn ngón tay,
khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ
chân
- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng khớp cổ tay 2
bên, bàn ngón tay 2 bên
- Viêm khớp đối xứng
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính
RF = 205,20 IU/mL (bình thường < 40 IU/mL)

=> BN có 4 tiêu chuẩn


 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác:
- Biến dạng khớp: ngón tay hình thoi, ngón tay thợ thùa khuyết, bàn tay gió
thổi, bàn chân vuốt thú
- Xuất huyết dưới da dạng mảng ở mặt ngoài cẳng chân T => triệu chứng viêm
mao mạch báo hiệu tiên lượng mạnh
- Cơ: teo cơ tứ chi => do BN bị viêm khớp dạng thấp 15 năm nên giảm vận
động
- Hội chứng viêm sinh học: CRP (10,481 mg/dL, bình thường < 0,8mg/dL),
Tốc độ máu lắng 1h (99 mm, bình thường < 20 mm) tăng
- Hội chứng thiếu máu: RBC (3,66 T/L, bình thường 3,9-5,4 T/L), HGB (10,7
g/dL, bình thường 12,5-14,5 g/dL), HCT (33%, bình thường 35-47%) giảm


 Đánh giá mức độ hoạt động
của bệnh theo chỉ số CDAI
- Số khớp đau 13. Số khớp sưng 7.

- VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm.
- VAS bác sĩ đánh giá: 7 điểm
=> CDAI = 34 điểm mức độ hoạt
động bệnh mạnh

=> Chẩn đoán của bác sĩ là hợp lý


- Tiền sử của BN: Loãng xương 10 năm chẩn đoán tại Bạch Mai, đã
truyền Aclasta 3 lần, lần cuối cách đây 5 năm
 Mật độ cổ xương đùi: T score (-2,2) dưới -2,5
 Mật độ đốt sống thắt lưng: T score (-4,2) dưới -2,5
=> BN bị loãng xương

=> Chẩn đoán của bác sĩ là hợp lý


I. PHÂN TÍCH ĐƠN
1. Methylprednisolon (SoluMedrol) 40 mg x 1 ống. Pha truyền TM vào buổi sáng
- Nhóm thuốc: thuốc glucocorticoid tổng hợp.
- Tác dụng: kháng viêm mạnh và nhanh, cải thiện triệu chứng mệt mỏi nhờ giảm nhanh sưng
và đâu khớp và còn ngăn chậm sự tiến triển của bệnh.
- Chỉ định: Dùng trong bệnh viêm khớp dạng thấp đã có sự giảm sút chức năng vận động
đáng kể và bệnh đang tiến triển, trong khi đang chờ đợi thuốc chống thấp thay đổi được bệnh
(DMARD) phát huy hiệu quả một cách đầy đủ.
- Chống chỉ định:
+ Nhiễm khuẩn nặng, trừ sốc nhiễm khuẩn và lao màng não.
+ Quá mẫn với methylprednisolon.
+ Thương tổn da do virus, nấm hoặc lao.
+ Đang dùng vắc xin virus sống.

- Liều dùng: truyền tĩnh mạch vào 8h sáng.

=> Chỉ định bác sĩ hợp lý.


- ADR và xử trí:
ADR

Xử trí

Phù, tăng huyết áp.

Theo dõi và đánh giá định kì.

Hội chứng Cushing, ức chế trục
tuyến n - thượng
thận, chậm
•
lớn, khơng dung nạp glucose,
giảm kali huyết, nhiễm kiềm, vô
kinh, giữ natri và nước, tăng
glucose huyết.

Giảm liều từ từ không đột ngột,
theo dõi và đánh giá định kỳ các
thông số tạo huyết, dung nạp
glycosid.

Loét dạ dày, buồn nơn, nơn, Dự phịng bằng các thuốc kháng
chướng bụng, viêm loét thực thụ thể H2 - histamin.

quản, viêm tụy.

Yếu cơ, loãng xương, gẫy Bổ sung canxi và vitamin D.
xương.


2. Hút dịch khớp gối và tiêm nội khớp Methylprednisolon acetat 40mg
(Depo-medrol 40mg/1ml)
 Hút dịch khớp gối: là thủ thuật hút bớt dịch trong
khớp gối.
- Chỉ định: viêm khớp dạng thấp.
- Chống chỉ định:
+ Người mắc bệnh ưa chảy máu.
+ Người đang điều trị bằng thuốc chống đông máu.
+ Người bị tổn thương vùng da ở khớp gối, ngay
tại vị trí cần chọc hút dịch khớp gối.
 Depo-Medrol (Methylprednisolon acetat 40mg)
40mg/1ml.
- Liều dùng và cách dùng: tiêm trong khớp gối
Methylprednisolon acetat 40mg/1ml vào buổi sáng 8h.

=> Chỉ định bác sĩ hợp lý