Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng

BỆNH ÁN
VIÊM LOÉT
DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang


I. HÀNH CHÍNH
Họ tên: LÊ ĐÌNH THIẾT
Giới tính: Nam
Tuổi: 58
Nghề nghiệp: cơng nhân
Địa chỉ: Xã Ba Vì, Huyện Ba Vì, Tp Hà Nội
Ngày nhập viện: 30/11/2020
Bệnh viện Đa khoa Hà Đông


1.S. THÔNG TIN
CHỦ QUAN


II. LÝ DO VÀO VIỆN

Đau bụng thượng vị

III. HỎI BỆNH
1. Quá trình bệnh lý

2. Tiền sử

 BN đợt này đau tức thượng
vị, ợ hơi ợ chua, mệt
nhiều, không sốt, không
phù

 Bản thân: viêm gan B
không điều trị thường xuyên
 Gia đình: chưa phát hiện
bệnh lý bất thường

Vào viện


2.O. BẰNG CHỨNG
KHÁCH QUAN


IV. KHÁM BỆNH
1. Tồn thân
•
•
•
•

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, khơng
phù, không sốt
Da niêm mạc hồng
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy

Mạch

65 lần/phút

Nhiệt độ

37 độ C

Huyết áp

110/70 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

Cân nặng

58kg

Chiều cao

160cm

Chỉ số BMI

22,65

2. Các cơ quan
Tuần hồn

Hơ hấp

+ Tim đều, T1 T2 rõ
+ Lồng ngực cân xứng, di
+ Khơng có tiếng tim bệnh lý
động đều theo nhịp thở
+ Mỏm tim đập ở khoảng gian + Gõ trong, rì rào phế nang
sườn V trên đường trung địn trái
nghe rõ, khơng ran

Tiêu hóa
+
+
+
+

Bụng mềm, khơng chướng
Khơng tuần hồn bàng hệ
Gan, lách khơng to
Đau tức hạ sườn phải và thượng vị


2. Các cơ quan
Thần kinh
Hố thận hai bên không căng gồ + Hội chứng màng não âm tính
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú
Chạm thận âm tính

âm tính.
Bập bềnh thận âm tính
Các cơ quan khác
Điểm niệu quản trên giữa ấn
khơng đau
+ Chưa phát hiện bất thường.

Thận - tiết niệu

+
+
+
+


3. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm
•
•
•
•
•
•

Cơng thức máu
Hóa sinh máu
Tổng phân tích nước tiểu
X - Quang ngực
Nội soi dạ dày
Siêu âm ổ bụng

4. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 58 tuổi, vào viện với lý do đau tức thượng vị,
qua hỏi bệnh và thăm khám thấy các triệu chứng sau:
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị
- Ợ hơi, ợ chua
- Mệt nhiều
- Tiền sử: viêm gan B không điều trị thường xuyên


V. CHẨN ĐỐN KHI
VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ
Chẩn đốn xơ bộ: Loét hành tá tràng - Xơ gan - Viêm gan B

VI. TIÊN LƢỢNG

Vừa


VII. KẾT QUẢ CLS
1. Công thức máu
Tên XN
WBC
NEU%
LYM %
NEU #
LYM #
RBC
HGB
HCT

PLT

Kết quả XN
5,9 G/L
59,3%
37,3%
3,5 G/L
2,2 G/L
4,05 T/L
15,1 g/dL
40,1%
143,7 G/L

Giá trị bình thƣờng
4-10 G/L
40-80%
10-50%
2,0-7,5 G/L
1,5-4 G/L
4,0-5,8 T/L
14-16 g/dL
38-50%
150-400 G/L


2. Hóa sinh máu
Tên XN
Glucose

Kết quả XN

5.2 mmol/L

Creatinin

65 µmol/L

AST (GOT)
ALT (GPT)
Cholesterol
Triglycerid
Gamma-glutamyl
transpeptidase (GGT)

52 U/L
44 U/L
3,9 mmol/L
0,86 mmol/L

Giá trị bình thƣờng
3,9- 6,4 mmol/L
Nam: 62- 120 µmol/L
Nữ : 53- 100 µmol/L
0
 37 U/L- 37 C
0
 40 U/L- 37 C
3,9 - 5,2 mmol/L
0,46 - 1,88 mmol/L

221U/L

7-50 U/L


3. Tổng phân tích nƣớc tiểu
Tên xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm

Giá trị bình thƣờng

Hồng cầu

10 µL

< 5 µL

Bilirubin

17 µmol/L

< 3,4 µmol/L

Urobilinogen

17 µmol/L

< 16,9 µmol/L

Thể cetonic

Âm tính

< 5 µmol/L

Protein

Âm tính

< 0,1 g/L

Nitrit

Âm tính

Âm tính

Glucose niệu

Âm tính

< 0,84 mmol/L

pH

5

4,8 - 7,4

Tỷ trọng

1.026

1,010 - 1,030

Bạch cầu

Âm tính

< 10 µL


4. Siêu âm

Hình ảnh xơ gan, lách to, dịch tự do ổ bụng

5. Nội soi

Viêm dạ dày - Loét hành tá tràng

6. Test HP

Dương tính

7. X-quang ngực thẳng

khơng có bất thường

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Loét hành tá tràng HP dương tính - Xơ gan - Viêm gan B.

VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị

•
•
•
•
•

Giảm yếu tố gây loét.
Tăng cường các yếu tố bảo vệ.
Diệt trừ Helycobacter pylori.
Điều trị viêm gan B bằng thuốc kháng virus.
Cải thiện chức năng gan.


2. Điều trị
1.
2.

3.
4.
5.

6.
7.

Glucose 10% 500ml x 1 túi, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút, 8h
Pantoprazol (Pantoloc) 40mg, 1 viên/ lần/ ngày, uống sáng trước
ăn 1h
Sucralfate (Ventinat) 1g/lần x 3 lần/ngày, uống trước ăn 1h
Amoxillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ ngày, uống sáng - trưa trước
ăn 1h.
Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần/ ngày, uống sáng – tối sau
ăn 1h.
Silymarin (Fynkhepar Tablets) 200mg, uống 1 viên/ lần, 2 lần/
ngày, uống sau ăn 1h.
Tenofovir (Tefostad T300) 300mg, uống 1 viên/ lần/ ngày, uống
sau ăn 1h.


3.A. ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG BỆNH NHÂN


I. PHÂN TÍCH BỆNH
 Theo thăm khám và kết quả cận lâm sàng, BN xuất hiện một số
bất thƣờng sau:

 Xơ gan
- BN có tiền sử viêm gan B.
- Đau tức hạ sườn phải.
- AST (52 U/L, bình thường 37 U/L), ALT (44 U/L, bình
thường  40 U/L) tăng nhẹ
- GGT (221 U/L, bình thường 7-50 U/L) tăng cao.
- Khám có bụng mềm, khơng chướng nhưng siêu âm đã thấy
xuất hiện dịch tự do ổ bụng.

- Khám gan không to nhưng siêu âm đã có hình ảnh xơ gan
- Khám lách khơng to nhưng siêu âm đã có hình ảnh lách to


 Xơ gan
- PLT (143,7 G/L, bình thường 150400 G/L) giảm nhẹ
- RBC (4,05 T/L, bình thường 4,05,8 T/L) bình thường nhưng có
xuất hiện Hồng cầu (10 µL, <5
µL), Bilirubin (17 µmol/L,
<3,4µmol/L), Urobilinogen (17
µmol/L, <16,9 µmol/L) tăng trong
nước tiểu (Lách to gây tăng phá
hủy tiểu cầu và hồng cầu)
=> BN xơ gan giai đoạn còn bù, nguyên nhân do virus viêm gan B
(theo giáo trình Bệnh học Nội khoa - ĐH Y Hà Nội)


 Loét hành tá tràng
+ Đau tức thượng vị
+ Nội soi: Viêm dạ dày - Loét hành tá tràng
+ Test HP: dương tính
=> BN bị loét hành tá tràng do HP và xơ gan (theo
giáo trình Bệnh học Nội khoa - ĐH Y Hà Nội)
=> Chẩn đoán của bác sĩ là hợp lý


II. PHÂN TÍCH THUỐC
 Xơ gan

 Loét hành tá tràng do HP và xơ gan


1. Glucose 10% 500ml
1 túi, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút, 8h
Glucose đƣợc dùng trong các trƣờng hợp:
• Thiếu hụt carbohydrat và dịch.
• Mất nước do ỉa chảy cấp.
• Hạ đường huyết do suy dinh dưỡng, do ngộ
độc rượu, do tăng chuyển hóa khi bị stress hay
chấn thương.
• Làm test dung nạp glucose (uống).