Hội Tim mạch học Việt Nam

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.26 MB, 47 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

Tiếp Cận Thực Hành Tối Ưu Trong

Dự Phòng Bệnh Tim Mạch 2010

Approach best practice in

cardiovascular disease prevention

PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam

Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2></div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

Tiếp cận thực hành tối ưu: Mục tiêu

Tăng cường, cải thiện chất lượng cuộc sống
Ngăn ngừa, giảm bệnh suất và tử suất

Bảo đảm BN nhận điều trị theo chứng cứ

Cải thiện sự hiểu biết về bệnh của bệnh nhân 
và thân nhân

Giảm nhập viện và thời gian nằm viện kéo dài
Giảm đi khám cấp cứu

Bảo đảm cập nhật kịp thời các tiến bộ vào thực 
hành lâm sàng hàng ngày

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

Các Chiến Lược Khảo sát

Genetics and Cardiovascular Disease in Individuals and

Families

Behavioral and Psychosocial Programs (Financial and
Socioeconomic Factors) .

Advanced Risk Assessment (Renal, Inflammatory Diseases) .
Subclinical Atherosclerosis Assessment (Imaging and

Nonimaging).

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

Đánh Giá Các Yếu Tố Nguy Cơ TM 2010

Cả yếu tố nguy cơ kinh điển và khơng kinh điển cho
dự phịng tiên và thứ phát BTM.

Các biomarkers mới như là dụng cụ tiên lượng đánh
giá nguy cơ BTM.

Bệnh thận mạn được xem như nguy cơ tương BTM
ở một số khuyến cáo

Các bệnh viêm như lupus, psoriasis, hoặc viêm khớp
dạng thấp

Rối loạn cường dương như một chỉ điểm bệnh xơ

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

Các yếu tố nguy cơ BTM

TRADITIONAL

Older age ≥ 55yrs for men &
65yrs for women

Male sex
HTN

Higher LDL cholesterol
Lower HDL cholesterol
DM

Smoking

Physical inactivity
Menopause

F History of CVD
LVH

NONTRADITIONAL

Albuminuria
Anaemia

Abnormal Ca/PO4 metabolism
ECF overload

Oxidative stress
Malnutrition

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

Novel risk markers

C-reactive protein
Fibrinogen
vWf
Factor VII
Homocysteine
Lipoprotein a
LDL sub-fractions
Platelet activity

ST segment depression
Heart rate variability

Carotid Doppler

Ankle-brachial index
EBCT for coronary
calcium

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

Ước Tính Nguy Cơ Tồn Thể

(Global Risk Estimation)

Dùng thang điểm nguy cơ đa biến để ước tính nguy
cơ tuyệt đối phát triển bệnh tim mạch

1. The current Framingham risk score for prediction of 10-year risk for all CHD

events ( />

2. The ATP III Risk Assessment Tool for prediction of 10-year risk for hard CHD

events ;

3. The European HeartScore Programme for prediction of 10-year risk for all

fatal atherosclerotic CVD events.

4. Reynolds Risk Score for CVD risk estimation in women

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

Dự Phòng Thứ Phát

Phòng chống các yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân đã có bệnh tim mạch

– Bệnh tim thiếu máu cục bộ

– Suy tim

– Đột qụy

– Bệnh mạch máu ngoại vi

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

Điều Trị Dự Phòng Tiên Phát Và Thứ

Phát Bệnh Tim Mạch

Thói quen lối sống: Thay đổi kiểu sống
Kiểm soát tất cả các yếu tố nguy cơ:

– Kiểm soát huyết áp

– Kiểm soát lipid máu

– Kiểm soát đường máu

Chống ngưng tập tiểu cầu

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TÒAN DIỆN

BỆNH TIM MẠCH CHUYỂN HÓA

Antiplatelet

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

Primordial prevention

LIFESTYLE INTERVENTION

Risk factor reduction at population level
Education to promote healthy lifestyle

– Weight loss

– Low fat, low salt diet

– Physical activity

– Smoking cessation

– Moderation of alcohol intake

Initiatives to reduce risk factors

– Bans on tobacco advertising & smoking in public

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13></div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

The Danish advertising campaign
promoting fresh fruit & vegetable
consumption, 6-a-day

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

Nhiều

– Rau & trái cây tươi

– Sản phẩm hạt

– Cá & thịt gia cầm

– Đậu

– Thực phẩm ít béo hàng ngày

– Dầu khơng bão hịa

Cao

– Magne, kali & calci

Ít

– Mỡ bảo hịa

– Cholesterol

– Tổng mỡ

– Muối

– Thực phẩm đóng gói

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG BTM:

KiỂM SOÁT CÁC YTNC

Antiplatelet

LIFESTYLE INTERVENTION

Lipid

modification

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BTM

KiỂM SOÁT LIPID MÁU

Antiplatelet

LIFESTYLE INTERVENTION

Lipid

modification

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18></div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Statin giảm TV mọi nguyên nhân:

Phân tích gộp 14 thử nghiệm:

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20></div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

Liệu pháp hạ lipid máu

Dự phòng tiên phát

– Statin chỉ định khi nguy cơ 10 năm 20%, nguy cơ cao,

Dự phòng thứ phát

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

Những mục tiêu Cholesterol

(nguy cơ cao?)

4 Total cholesterol < 4 mmol/l

3 Non-HDL < 3 mmol/l

2 LDL cholesterol < 2 mmol/l

1 HDL > 1 mmol/l

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

Which statin?

Simvastatin

– Good evidence in wide range of patients

– Cheap (OTC). - Interactions (e.g. warfarin)

Atorvastatin

– Gathering evidence. - More potent

– More expensive. - Fewer interactions

Rosuvastatin

– Most potent. - Cheaper than atorvastatin

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BTM

KiỂM SOÁT HUYẾT ÁP

Antiplatelet

LIFESTYLE INTERVENTION

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

Pleiotropic effects of BP-lowering agents

Lonn E et al. Eur Heart J Suppl. 2003;5(suppl A):A43-A8.

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Chỉ định/chống chỉ định của các nhóm thuốc

Class Compelling Possible Caution Contraindicated

-blockers BPH Postural

BP, CHF

Incontinence

ACE-I CHF, post-MI, CHD,
type 1 DM nephrop, 2o

stroke prevention

CRF, type 2 DM
nephropathy,
proteinuria
Renal
impairment,
PVD
Pregnancy,
renovasc dis

ARB’s ACE-I intolerance,
type 2 DM nephrop,
LVH
Post-MI,
proteinuria, CHF
Renal
impairment,
PVD
Pregnancy,
renovasc dis

-blockers MI, angina CHF Heart failure,
PVD, DM

Asthma/COPD,

heart block

CCB (dhp) Elderly, ISH Elderly, angina -

-CCB (rate 
limiting)

Angina MI With

-blockade

Heart block, CHF

Thiazides Elderly, ISH, CHF, 2o

stroke prevention

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

ACCOMPLISH

• 11,400 hypertensive subjects with
evidence of cardiovascular or renal
disease or target-organ damage
• Combination therapy with

benazepril + HCTZ or benazapril +
amlodipine

• Follow-up 36 months

• ACE + CCB CV morbidity and

mortality by 20% c.f. ACE + diuretic

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BTM

KiỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU

Antiplatelet

LIFESTYLE INTERVENTION

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

Diabetes: ADA definition

Diabetes mellitus is a syndrome diagnosed by
hyperglycemia in a fasting or nonfasting state

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

Các Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán ĐTĐ 2010. ADA

1. A1C 6.5%. The test should be performed in a laboratory

using a method that is NGSP certified and standardized 
to the DCCT assay.* OR

2. FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no 
caloric intake for at least 8 h.* OR

3. Two-hour plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 
during an OGTT..*OR

4. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or 
hyperglycemic crisis, a random plasma glucose 200

mg/dl (11.1 mmol/l).

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

Kiểm soát ĐTĐ chặc có tốt khơng?

ACCORD – no benefit of tight control (achieved HbA1C 6.4 vs 7.5%), higher mortality*
ADVANCE – small benefit, mainly nephropathy (HbA1C 6.4 vs. 7.3%)

VADT – no benefit of tight control (HbA1C 6.9 vs. 8.4%)

ADDITION - No Significant Benefit of Intensive Therapy in Type 2 Diabetes **

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BTM

LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU

Antiplatelet

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

Aspirin trong

dự phòng tiên phát BTM

ở nam

Aspirin giảm nguy cơ tương đối các biến BMV
(NMCT không TV) ở nam khoảng 23%

Aspirin gây xuất huyết tiêu hóa từ 1-5/1000 người
dùng trong 5 năm

Aspirin cũng có thể gây xuất huyết não trong
1/1000 người dùng trong 5 năm

Xác định tỷ lệ lợi/hại để ước tính nguy cơ BTM

ATT Collaboration Lancet 2009; 373: 1849-60

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

Liệu pháp kháng tiểu cầu

Dự phòng tiên phát

– THA ở người >50 tuổi với HA đã được kiểm soát (<150/90 mmHg)
và

– Tổn thương cơ quan đích, ĐTĐ hoặc nguy cơ BTM 10 năm 20%

Dự phòng thứ phát

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

Chọn tác nhân kháng tiểu cầu nào?

Aspirin 1st line

– Clopidogrel vascular events by 8.7% c.f. aspirin in CURE study

– BUT … £37.83 vs. 83p for 28 day supply

Combination treatment in ACS/post-stent

Post-stroke

– Aspirin + dipyridamole now routine

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

Khuyến cáo dùng aspirin của USPSTF

Popul
ation

Men

Age 45-79 Years

Women

Age 55-79 Years

Men
Age <45
Years
Women
Age <55
Years
Men &
Women
Age ≥80 Years

Reco
mmen
dation
Encourage aspirin 
use when 
potential CVD 
benefit outweighs

potential harm of 
GI hemorrhage.

Encourage 
aspirin use when

potential CVD 
benefit outweighs

potential harm of 
GI hemorrhage.
Do not 
encoura
ge 
aspirin 
use 
Do not 
encoura
ge 
aspirin 
use 
No 
Recommenda
tion

Grade: A Grade: D Grade: I 
(Insufficient

Evidence)

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

Aspirin Dự Phòng Tiên Phát Các Biến Cố Tim Mạch 
ở Người ĐTĐ (ADA/ACC/AHA)

Aspirin liều thấp (75–162 mg/d) :

– Người ĐTĐ có nguy cơ bệnh tim mạch cao

– Khơng có nguy cơ cao xuất huyết.
* Nguy cơ BTM cao:

- Nam > 50 tuổi, nữ> 60 tuổi

- Kèm yếu tố nguy cơ chính: hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid

máu, tiền sử gia đình có BTM sớm, và albumin niệu.

* Nguy cơ xuất huyết cao: tiền sử XHTH hoặc loét DDTT hoặc hiện đang
dùng thuốc có nguy cơ xuất huyết cao, như NSAID hoặc Warfarin).

(ACCF/AHA Class IIa, Level B) (ADA Level C)

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

Aspirin không được khuyến cáo:

– Người ĐTĐ có nguy cơ thấp (Class III, Level C) :

Nam <50t, nữ <60t và khơng có YTNC TM chính

Aspirin liều thấp (75–162 mg/d) được xem xét ở
người ĐTĐ có mức nguy cơ BTM trung bình

(ACCF/AHA Class IIb, Level C) (ADA LevelE)

DIABETES CARE, VOL33, No 6, JUNE 2010 1395

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

Những thuốc không được khuyến

cáo dùng trong dự phòng BTM

Liệu pháp hormone thay thế
Vitamine B, C, E

Acid Folic

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

Chống ngưng

tập tiểu cầu Kiểm sóat HA

Hạ lipid máu,
Kiểm sóat đường

máu.

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41></div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

Tỷ lệ đạt đích điều trị dự phịng BTM tại

Hoa Kỳ (NHANES 1999-2002)

56.9
31.7
23.7
10.3
25
5.7

0
10
20
30
40
50
60

HTN DYS HTN+DYS

ĐT

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

Liên quan bệnh nhân

•Bệnh khơng có triệu chứng

•Thiếu tin tưởng vào sự lợi ích

•Thiếu hiểu biết về bệnh

•Bỏ cuộc hẹn tái khám

•Tài chánh kinh tế

•Trình độ giáo dục

•Văn hóa học vấn

•Suy giảm nhận thức

Liên quan điều trị

•Tác dụng phụ

• Liều uống hàng ngày

• Viên thuốc nhiều khó uống

Liên quan thầy thuốc

•Theo dõi khơng đầy đủ or kế
họach xuất viện

• Thiếu sự xác định đích

• Quan hệ với bệnh nhân kém

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

BEST PRACTICE POINTS

.

Unless there are compelling indications to use 
specific drugs, the least expensive preparation 
of drugs should be used. Good quality generic 
preparations of medicines are recommended.
Trừ khi có những chỉ định bắt buộc dùng

những thuốc đặc trị, những thuốc giá rẻ cần 
phải được dùng. Thuốc generic bảo đảm chất 
lượng tốt được khuyến cáo

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

Kết Luận

Để có một sức khỏe tốt ổn định cần phải chẩn

đốn tồn diện tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch
chuyển hóa

Cần có một chiến lược điều trị dự phịng tồn diện
tiến trình bệnh tim mạch chuyển hóa ngay từ mức
tổn thương tế bào đến khi đã xảy ra biến cố TM

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46></div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

Superior doctors prevent the disease.

Mediocre doctors treat the disease before evident.

Inferior doctors treat the full blown disease.

</div>

Hội Tim mạch học Việt Nam

<b>Tiếp Cận Thực Hành Tối Ưu Trong </b>

<b>Dự Phòng Bệnh Tim Mạch 2010</b>

<b>Approach best practice in </b>

<b>cardiovascular disease prevention</b>

<b>Tiếp cận thực hành tối ưu: Mục tiêu </b>

<b>Các Chiến Lược Khảo sát</b>

<b>Đánh Giá Các Yếu Tố Nguy Cơ TM 2010</b>

<b>Các yếu tố nguy cơ BTM</b>

<b>Novel risk markers</b>

<b>Ước Tính Nguy Cơ Tồn Thể</b>

<b>(Global Risk Estimation)</b>

<b>Dự Phòng Thứ Phát</b>

<b>Điều Trị Dự Phòng Tiên Phát Và Thứ </b>

<b>Phát Bệnh Tim Mạch </b>

<b>ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TÒAN DIỆN </b>

<b>BỆNH TIM MẠCH CHUYỂN HÓA</b>

<b>Primordial prevention</b>

<b>LIFESTYLE INTERVENTION</b>

<b>ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG BTM: </b>

<b>KiỂM SOÁT CÁC YTNC</b>

<b>LIFESTYLE INTERVENTION</b>

<b>ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BTM </b>

<b>KiỂM SOÁT LIPID MÁU</b>

<b>LIFESTYLE INTERVENTION</b>

<b>Statin giảm TV mọi nguyên nhân:</b>

<b>Phân tích gộp 14 thử nghiệm: </b>

<b>Liệu pháp hạ lipid máu</b>

<b>Những mục tiêu Cholesterol </b>

<b>(nguy cơ cao?)</b>

<b>Which statin?</b>

<b>ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BTM </b>

<b>KiỂM SOÁT HUYẾT ÁP</b>

<b>LIFESTYLE INTERVENTION</b>

<b>Pleiotropic effects of BP-lowering agents</b>

<b>Chỉ định/chống chỉ định của các nhóm thuốc</b>

<b>ACCOMPLISH</b>

<b>ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BTM </b>

<b>KiỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU</b>

<b>LIFESTYLE INTERVENTION</b>

<b>Diabetes: ADA definition</b>

<i><b>Các Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán ĐTĐ 2010. ADA</b></i>

<b>Kiểm soát ĐTĐ chặc có tốt khơng?</b>

<b>ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BTM </b>

<b>LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU</b>

<b>Aspirin trong</b>

<b>dự phòng tiên phát BTM </b>

<b>ở nam</b>

<b>Liệu pháp kháng tiểu cầu</b>

<b>Chọn tác nhân kháng tiểu cầu nào?</b>

<b>Khuyến cáo dùng aspirin của USPSTF </b>

<b>Những thuốc không được khuyến </b>

<b>cáo dùng trong dự phòng BTM</b>

<b>Tỷ lệ đạt đích điều trị dự phịng BTM tại </b>

<b>Hoa Kỳ (NHANES 1999-2002)</b>

<b>BEST PRACTICE POINTS</b>

<b>.</b>

<b>Kết Luận</b>

<i><b>Superior doctors prevent the disease.</b></i>

<i><b>Mediocre doctors treat the disease before evident.</b></i>

<i><b>Inferior doctors treat the full blown disease.</b></i>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về