Hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí tại tổng công ty bảo hiểm Bảo Việt

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>TÓM TẮT LUẬN VĂN </b>

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, sức khỏe có vai trò quan trọng

trong cuộc sống của mỗi người và của toàn xã hội. Tuy nhiên, trong cuộc sống,
chúng ta khó tránh khỏi những lúc ốm đau, bệnh tật do tác động của tuổi tác cũng
như môi trường sống. Bệnh tật, tai nạn đến không báo trước, luôn là gánh nặng cả
về tinh thần lẫn tài chính đối với bản thân người bệnh và gia đình. Bởi vậy, bảo
hiểm nói chung và các sản phẩm Bảo hiểm sức khỏe nói riêng ra đời như một biện
pháp để góp phần bảo vệ và đảm bảo lợi ích cho con người trong cuộc sống.

Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của thị trường bảo hiểm phi nhân thọ nói
chung, nghiệp vụ Bảo hiểm sức khỏe đang ngày càng phát triển và chiếm tỷ trọng
cao trong doanh thu phí bảo hiểm. Đối với Bảo hiểm sức khỏe, hoạt động chi trả
chi phí y tế khi có rủi ro là hoạt động quan trọng trong chiến lược phát triển của
mỗi công ty bảo hiểm. Bởi lẽ nó liên quan trực tiếp tới kết quả kinh doanh của
doanh nghiệp bảo hiểm, góp phần thực hiện cam kết với khách hàng và nâng cao
uy tín của doanh nghiệp.

Tại Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt, các dịch vụ Bảo lãnh và chi trả viện

phí được triển khai từ năm 2008 trong các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.
Sau hơn 7 năm hoạt động, dịch vụ này đang ngày càng phát triển và nhận được
nhiều đánh giá cao từ phía khách hàng. Bên cạnh những kết quả đạt được thì hoạt
động Bảo lãnh và chi trả viện phí tại Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt vẫn cịn
<i><b>những hạn chế nhất định. Do đó, tác giả luận văn lựa chọn đề tài “Hoạt động Bảo </b></i>
<i><b>lãnh và chi trả viện phí tại Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt” để tìm hiểu, đánh </b></i>
giá và đưa ra đề xuất nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ, góp phần kiểm sốt tỷ lệ
bồi thường, đảm bảo giải quyết bồi thường đúng quyền lợi, kịp thời cho khách
hàng và tăng khả năng cạnh tranh của doanh nghiệp.

Trên cơ sở hệ thống hóa các vấn đề lý thuyết liên quan, phân tích, đánh giá

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng dịch vụ của hoạt động
bảo lãnh và chi trả viện phí tại Tổng cơng ty.

Đối tượng nghiên cứu của luận văn là lý luận và thực tiễn hoạt động

BL&CTVP tại TCT BHBV. Phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong luận văn
là phương pháp phân tích, tổng hợp dựa trên các số liệu có sẵn và số liệu thơng qua
điều tra, khảo sát.

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn gồm 3 chương chính:

Chương 1: Những vấn đề cơ bản về hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí
trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Chương 2: Thực trạng hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí trong Bảo hiểm
chăm sóc sức khỏe tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Chương 3: Giải pháp nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng dịch vụ của
hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt
<b>Trong Chương 1, Luận văn đưa ra những vấn đề cơ bản của Bảo hiểm chăm </b>
sóc sức khỏe và hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí.

Theo khoản 20, điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi năm 2010: “Bảo
hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị
thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp
bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm” Bảo hiểm
sức khỏe bao gồm các nghiệp vụ: Bảo hiểm tai nạn con người, Bảo hiểm y tế và
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe (BHCSSK). Trong đó, Bảo hiểm tai nạn con người

và Bảo hiểm y tế là 2 loại hình bảo hiểm truyền thống. Nhóm sản phẩm truyền
thống này đến thời điểm hiện tại khơng cịn đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao
của khách hàng, với các mức quyền lợi bảo hiểm thấp và không đa dạng. Do đó,
các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời với các sản phẩm đa dạng, quyền
lợi phong phú, linh hoạt, phạm vi bảo hiểm rộng đã đáp ứng được các nhu cầu phát
sinh của người dân ở thời điểm hiện tại. Đặc biệt là khi các rủi ro trong cuộc sống
hàng ngày ln tồn tại, tình hình ốm đau bệnh tật ngày càng phức tạp, trong khi chi
phí y tế ngày càng tăng cao thì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời là điều hết sức
cần thiết.

Vai trị của BHCSSK được làm rõ theo từng nhóm đối tượng khác nhau là:

<i>Đối với cá nhân, tổ chức tham gia bảo hiểm, các sản phẩm BHCSSK sẽ giúp cá </i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

tạo

<i>ra sự gắn bó của người lao động đối với người sử dụng lao động. Đối với các </i>

<i>doanh nghiệp bảo hiểm, BHCSSK là mảng nghiệp vụ đầy tiềm năng, tạo nên </i>

<i>nguồn doanh thu đáng kể, tạo nên lợi nhuận cho bản thân doanh nghiệp. Đối với </i>

<i>nền kinh tế và toàn xã hội, BHCSSK giúp cho người dân có cơ hội tiếp cận với </i>

dịch vụ y tế dễ dàng hơn, bên cạnh đó phí bảo hiểm được đầu tư trở lại nền kinh tế
sẽ là một trong những kênh huy động vốn hữu hiệu để đầu tư phát triển kinh tế - xã
hội. Với tính chất của một hoạt động kinh doanh nằm trong bảo hiểm thương mại,
BHCSSK phải tuân thủ theo các nguyên tắc cơ bản sau: nguyên tắc số đơng bù số
ít, ngun tắc rủi ro có thể được bảo hiểm, nguyên tắc trung thực tuyệt đối, nguyên
tắc khoán và nguyên tắc bồi thường.

Các sản phẩm BHCSSK của các công ty bảo hiểm về cơ bản là giống nhau ở
các điều kiện, điều khoản. Nội dung cơ bản của BHCSSK được đề cập đến trong
luận văn này thông qua sản phẩm bảo hiểm Sức khỏe toàn diện của Bảo hiểm Bảo
Việt, bao gồm: đối tượng và phạm vị bảo hiểm; số tiền bảo hiểm và phí bảo hiểm;
<i>Chi trả tiền bảo hiểm. Theo đó, đối tượng bảo hiểm của BHCSSK chính là tính </i>
mạng, tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm bao gồm:
Tử vong/Chi phí y tế do tai nạn, ốm đau, bệnh tật. Phạm vi bảo hiểm cịn có thể mở
rộng thêm một số quyền lợi như bảo hiểm chi phí thai sản, điều trị răng… Số tiền
bảo hiểm thường được quy định ở các mức khác nhau để người tham gia dễ dàng
lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình. Phí bảo hiểm được tính
tốn dựa trên nghiên cứu trong một q trình lâu dài, tìm hiểu thị trường, đánh giá
xác suất xảy ra rủi ro thông qua số liệu kinh doanh nhiều năm... với điều kiện đảm
bảo bảo khả năng chi trả bồi thường, đem lại lợi nhuận cho doanh nghiệp đồng thời
đảm bảo khả năng cạnh tranh trên thị trường.

Trong BHCSSK, việc chi trả bảo hiểm có thể được thực hiện dưới một trong
hai hình thức: chi trả viện phí hoặc bảo lãnh trực tiếp viện phí.

<b>Về chi trả viện phí, đây là hoạt động được thực hiện bởi doanh nghiệp bảo </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

thống mà còn mở ra triển vọng khai thác khách hàng tiềm năng trong tương lai nhờ
hiệu ứng lan tỏa.

Quy trình chi trả viện phí gồm 4 bước: (i) Người được bảo hiểm/ Người đại
diện gửi Hồ sơ yêu cầu bồi thường đến công ty Bảo hiểm; (ii) Cán bộ giải quyết
bồi thường của Công ty bảo hiểm tiếp nhận Hồ sơ bồi thường và gửi thông báo
nhận hồ sơ cho khách hàng; (iii) Cán bộ giải quyết bồi thường của Công ty bảo
hiểm kiểm tra và giải quyết hồ sơ bồi thường, lập Hồ sơ bồi thường, thông báo
Chấp nhận hoặc Từ chối bồi thường cho Người được bảo hiểm/ Người đại diện

trong trong vòng 10 ngày làm việc kể từ khi nhận đầy đủ hồ sơ và không cần phải
xác minh; (iv) Người được bảo hiểm/ Người đại diện nhận tiền bồi thường (chuyển
khoản hoặc tiền mặt).

<b>Về hoạt động bảo lãnh viện phí (BLVP), đây là dịch vụ mà khi người tham </b>
gia BHCSSK điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế nằm trong hệ
thống bảo lãnh viện phí của công ty bảo hiểm sẽ được công ty bảo hiểm bảo lãnh
thanh tốn các chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm.

Dịch vụ Bảo lãnh giúp khách hàng giảm bớt gánh nặng chi phí điều trị khi

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

Bệnh viện / Phòng khám; (v) Người được bảo hiểm/Người đại diện nhận lại Tiền
đặt cọc (nếu có) và ký vào Giấy yêu cầu bồi thường/ Hồ sơ, chứng từ theo hướng
dẫn của cán bộ phụ trách bảo hiểm trước khi rời khỏi Bệnh viện/ Phòng khám.
Để đánh giá chất lượng hoạt động BL&CTVP, ngoài các chỉ tiêu tổng hợp từ
thống kê như: số vụ yêu cầu bảo lãnh/chi trả, số vụ được giải quyết, tỷ lệ % số vụ
được giải quyết, số tiền chi trả bình quân... thì luận văn sử dụng bảng hỏi để điều
tra đánh giá của khách hàng về chất lượng dịch vụ Bảo lãnh, dịch vụ chi trả viện
phí. Bảng câu hỏi ược xây dựng trên mơ hình Servqual của Parasuraman và được
gửi tới 140 khách hàng bằng cách phát phiếu điều tra cho khách hàng đến nộp hồ
sơ. Tổng số bảng hỏi hợp lệ thu được sau điều tra là 126 phiếu, trong đó số phiếu
hợp lệ trả lời về dịch vụ bảo lãnh là 80 phiếu, số phiếu hợp lệ trả lời về dịch vụ chi
<b>trả viện phí là 91 phiếu. Trong chương 2, sau khi giới thiệu về TCT BHBV, khái </b>
quát chung quá

trình hình thành phát triển, quy mô và kết quả hoạt động của Tổng công ty, Luận
vi văn tập trung đi vào phân tích thực trạng phát triển nghiệp vụ BL&CTVP trong
giai đoạn từ năm 2008 đến đầu năm 2015. Vận dụng những cơ sở lý thuyết đã trình
bày

ở chương 1, kết hợp với những số liệu thực tế thu thập được tại Tổng cơng ty, qua
q trình phân tích Luận văn đã rút ra được những đánh giá như sau:

<i>Đối với hoạt động chi trả viện phí, hoạt động này được áp dụng theo mơ hình </i>

tập trung bồi thường ở 2 đầu mối Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Quy trình
chi

trả viện phí của Bảo hiểm Bảo Việt (BHBV) gồm: (i)Tiếp nhận hồ sơ yêu cầu bồi
thường; (ii) Gửi thông báo tiếp nhận hồ sơ; (iii) Giải quyết hồ sơ yêu cầu bồi
thường; (iv) Gửi thông báo bổ sung hồ sơ/xác minh hồ sơ; (v) Gửi thông báo bồi
thường; (vi) Thanh toán chi trả tiền bảo hiểm.

Bộ phận bồi thường của BHBV được chia ra làm các nhóm theo kênh khai
thác: nhóm phụ trách đơn bảo hiểm qua mơi giới, nhóm phụ trách đơn bảo hiểm
qua

kênh bancasurance và nhóm phụ trách đơn bảo hiểm do Bảo Việt khai thác trực
tiếp.

Nhìn chung, cơng tác chi trả viện phí của Bảo Việt đã đảm bảo giải quyết

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

theo

hướng chun mơn hóa.

Từ năm 2011 đến năm 2014, số lượng hồ sơ yêu cầu chi trả bảo hiểm tăng

đều qua các năm, năm 2014 tăng 129.533 vụ, tương đương với tăng 2,1 lần so với
2011. Tỷ lệ số vụ được chi trả bảo hiểm tương đối ổn định, dao động trong khoảng

từ 90-92,5%. Số tiền chi trả bảo hiểm bình quân một vụ có biến động qua các năm
nhưng không nhiều. Dựa vào kết quả điều tra khảo sát có thể thấy khách hàng đánh
giá chất lượng dịch vụ chi trả viện phí ở mức trung bình, điểm trung bình đánh giá
về các tiêu chí dao động từ 3,14 – 3,81. Có 49,55% khách hàng đánh giá cao,
34,47%

khách hàng đánh giá trung bình và 15,99% khách hàng đánh giá thấp chất lượng
dịch vụ. Trong đó, yếu tố thái độ phục vụ và trang phục của nhân viên được đánh
giá cao nhất; yếu tố quy trình, thủ tục bồi thường và yếu tố khả năng liên lạc với
BHBV được đánh giá thấp nhất.

vii

Bên cạnh những kết quả đã đạt được thì cơng tác chi trả viện phí của Bảo

Việt vẫn cịn những hạn chế: Vẫn cịn tình trạng cán bộ bảo hiểm tính tốn sai hoặc
nhầm lẫn số tiền bảo hiểm; Đa số cán bộ bồi thường là cán bộ trẻ, kinh nghiệm cịn
chưa nhiều, khơng được đào tạo bài bản về chuyên ngành bảo hiểm, hiểu biết về y
học của cán bộ bồi thường còn hạn chế; Công tác giải quyết khiếu nại cho khách
hàng đơi lúc cịn chậm trễ, tình trạng khách hàng phải đi lại nhiều lần để hoàn thiện
thủ tục, hồ sơ thanh toán vẫn tồn tại; Hệ thống phần mềm chưa đủ ưu việt đôi khi
ảnh hưởng đến thời gian giải quyết hồ sơ.

<i>Đối với hoạt động bảo lãnh, BHBV cung cấp dịch vụ bảo lãnh khi khách </i>

hàng điều trị ngoại trú hoặc nội trú tại các cơ sở y tế có thỏa thuận hợp tác với
BHBV. Quy trình bảo lãnh gồm: (i) Tiếp nhận thơng tin bảo lãnh; (ii) Xử lý thông
tin; (iii) Xác nhận bảo lãnh; (iv) Tổ chức bảo lãnh; (v) Giải quyết chi trả viện phí
cho các hồ sơ đã chấp nhận bảo lãnh.

Số lượng các cơ sở y tế nằm trong hệ thống bảo lãnh của Bảo Việt tính đến
thời điểm hiện tại là 85 bệnh viện, phòng khám và sẽ mở rộng hợp tác với nhiều
bệnh viện, phòng khám khác trong thời gian tới.

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

nhưng biến động không nhiều, dao động trong khoảng từ dưới 5 triệu đồng/vụ lên
trên 6 triệu đồng/vụ. Tỷ lệ giải quyết bảo lãnh ở mức khá cao, trong khoảng từ 96 -
98%. Theo kết quả từ điều tra khảo sát, chất lượng dịch vụ BLVP của BHBV được
khách hàng đánh giá ở mức trung bình, có 53,5% ý kiến khách hàng đánh giá cao,
32,25% khách hàng đánh giá trung bình và 14,25% khách hàng đánh giá thấp chất
lượng dịch vụ.

Hầu hết các ca bảo lãnh đều đảm bảo được thực hiện trong vòng 30 phút đối

với điều trị ngoại trú và 120 phút đối với trường hợp nằm viện kể từ khi nhận được
thơng tin đầy đủ từ phí bệnh viện, phòng khám. Hoạt động bảo lãnh của Bảo Việt
viii

nhìn chung được đánh giá là chuyên nghiệp, tốc độ xử lý nhanh và đảm bảo chi trả
đúng quyền lợi cho khách hàng.

Tuy nhiên hoạt động bảo lãnh tại BHBV vẫn còn một số hạn chế như: Cán

bộ bảo lãnh hầu hết thuộc chuyên ngành khác, chưa được đào tạo bài bản chuyên
ngành bảo hiểm, kiến thức y khoa của chuyên viên bảo lãnh còn hạn chế; Áp lực
trực bảo lãnh cao khi mà hầu hết cán bộ đều là nữ đôi khi sức khỏe không cho
phép;

Hệ thống phần mềm chưa đủ ưu việt đôi khi ảnh hưởng đến thời gian duyệt bảo
lãnh; Chất lượng hợp tác của một số phòng khám, trung tâm y tế chưa tốt.
<b>Trong Chương 3, trước hết Luận văn nêu ra triển những thuận lợi và khó </b>

khăn của Bảo hiểm Bảo Việt trong việc triển khai BHCSSK và định hướng phát
triển nghiệp vụ BL&CTVP cho Bảo hiểm Bảo Việt trong thời gian tới.

Cũng như những doanh nghiệp bảo hiểm khác, BHBV được hưởng những

thuận lợi từ thị trường trong nước giàu tiềm năng, được dự báo sẽ phát triển nhanh
trong thời gian tới và cơ hội thâm nhập vào thị trường các nước ASEAN trong bối
cảnh Cộng đồng kinh tế chung ASEAN (AEC) sắp được thành lập. Khoa học công
nghệ phát triển mở ra những kênh giao tiếp mới với khách hàng, khả năng phát
triển

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

nước và nước ngoài ngày càng tăng, hiện tượng trục lợi bảo hiểm ngày càng gia
tăng với mức độ và thủ đoạn ngày càng tinh vi, sức ép tuân thủ các yêu cầu pháp lý
ngày càng chặt chẽ theo xu thế chung của khu vực và tồn cầu, và sự thiếu hụt
nhân

lực trình độ cao.

Bảo hiểm Bảo Việt định hướng trong thời gian tới phải giữ vững vị trí số một
thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và đứng thứ hạng cao trong khu vực;
ix

tiếp tục đẩy nhanh mơ hình kinh doanh theo hướng tập trung hóa với sự hỗ trợ của
hệ thống công nghệ thông tin tiên tiến; nâng cao và chuẩn hóa chất lượng dịch vụ
khách hàng; và tăng cường quản lý rủi ro.

Dựa vào những định hướng chung của Tổng công ty và đặc thù nghiệp vụ,

thực tế hoạt động, bộ phận BL&CTVP đã đưa ra định hướng phát triển hoạt động

gồm: (i) Nâng cao chất lượng dịch vụ khách hàng; (ii) Tăng cường quản lý rủi ro,
phòng chống trục lợi bảo hiểm; (iii) Nâng cao năng lực của nhân viên; (iv) Hồn
thiện và thống nhất quy trình bảo lãnh/bồi thường cho tất cả các khách hàng theo
một quy trình chuẩn.

Cuối cùng, qua đánh giá, phân tích tình hình phát triển nghiệp vụ BL&CTVP
tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt, Luận văn đề xuất một số giải pháp để phát
triển hơn nữa nghiệp vụ BL&CTVP trong thời gian tới. Các giải pháp đều hướng
về

mục đích đạt được định hướng đã đề ra.

- Để nâng cao chất lượng dịch vụ khách hàng, cần xây dựng các chuẩn mực
đạo đức và hành vi ứng xử của nhân viên; huấn luyện chuyên sâu về các kỹ năng
giao tiếp, ứng xử với khách hàng, khả năng ngoại ngữ; đào tạo chuyện môn nghiệp
vụ, kiến thức y khoa…

- Để tăng cường quản lý rủi ro, phòng chống trục lợi bảo hiểm, cần yêu cầu
nhân viên tuân thủ nguyên tắc và trình tự mỗi khâu; bố trí nhân viên có trình độ
kinh nghiệm, kiến thức chun mơn, nhạy bén; có chế đố thưởng phạt hợp lý,
nghiêm túc và nề nếp.

- Để nâng cao chất lượng đội ngũ nhân viên, cần xây dựng, hoàn thiện quy

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

x

- Nhằm hồn thiện và thống nhất quy trình bảo lãnh/bồi thường, cần thường
xuyên rà soát lại quy trình bảo lãnh và bồi thường, lấy ý kiến góp ý của cán bộ, từ
đó cải tiến quy trình hiện có.

Ngồi ra Luận văn cịn đề xuất một số giải pháp khác như tăng cường ứng

dụng công nghệ thơng tin, hồn thiện sản phẩm bảo hiểm và quy trình khai thác,
thường xun rà sốt lại chất lượng dịch vụ và hợp tác của các cơ sở y tế trong Hệ
thống bảo lãnh viện phí, và các giải pháp khác dành riêng cho từng hoạt động Bảo
lãnh, hoạt động Chi trả viện phí.

Bên cạnh đó, Luận văn cũng đề xuất một số kiến nghị với các cơ quan quản
lý nhà nước với mong muốn hoạt động bảo hiểm của Bảo hiểm Bảo Việt được
triển

khai trong mơi trường pháp lý an tồn, ổn định, có sự hỗ trợ của Bộ Tài chính và
Hiệp hội bảo hiểm trong việc hạn chế cạnh tranh không lành mạnh, hạn chế trục lợi
bảo hiểm, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực và đào tạo…

Xuất phát từ những hạn chế vẫn còn tồn tại trong hoạt động BL&CTVP có

</div>

<!--links-->