Nghiên cứu giá trị của siêu âm - nội soi trong chuẩn đoán bệnh lý mật tụy tại bệnh viện đại học Y dược Huế

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM - NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN

BỆNH LÝ MẬT T Y TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y D ư ợ c HUỂ

TkS. Vĩnh K hánh*; ThS. Trần Quang Trung*; ThS. Lê M inh Tân*
H ưởng dẫn: PGS.TS. Trần Văn H uy

TÓM T T

Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả cùa kỹ thuật siêu âm nội soi (SANS) đối với các bệnh lý mật ­ tụy.

Đối tượng và phương pháp nghiên cửu: 56 BN có chỉ định thực hiện SANS để chẩn đốn các bệnh ]0 m«t ­ tự".
Kết quả: Tuổi trung b nh 47 ± 19 (lừ 22 ­ 80 tuổi). Tồn thương lại đường mật chiếm tỷ lệ cao nhất (50,1%), tiếp đến
là bệnh lý tại tụy (39,2%), thấp nhất ở tái mật (10,7%).

Kểt luận: SANS có hiệu quả cao trong chẩn đoán cững như khả năng điều trị đối với các bệnh ]ý mật ­ tụy mà các phương
tiện khác khơng chẩn đốn đơợc. Đây thực sự là một đột phá mói đầy hứa hẹn trong chẩn đốn và đieu trị bệnh lý mật ­ tụy trên
thế giới và trongnước. Chúng tồi hy vọng trong lương lai, kỹ thuậtnày sẽ được áp đụng rộng rãi ở Việt Nam.

*Từ khóa: Bệnh lý mật ­ lụy; Siêu âm nội soi.

The role o f endoscopy ultrasoundfo r the diagnosis ofpancreatwo ­ biliary diseases at Hue

University o f Medicine and Pharmacy Hospừaỉ

Summary

Background: To evaluate theefficacy ofendoscopy ultrasound for diagnosis Ihediseases of pancreatico ­ biliarysystem.
Methods: A cross ­ sectional study was conducted on 56 patients undergoingendoscopy ultrasound to diagnose pancreatico ­
biliary diseases.

Results: Study on a total of 56 palients indicated for endoscopic ultrasound. We have some following results: The age of
patients is from: 22 to 80, medium age is 47 ± Ỉ9. The lesions at billiary duct is 50.1%, pancreatic diseases are 392% and

gallbladder diseases are 10.7%.

Conclusions: Endoscopic ultrasound is a highly effective method of diagnosis for pancreatico­biliary diseases.
* Key words: Pancreatico ­ biliary diseases; Endoscopy ultrasound.

I.Đ Ặ T V Ấ N Đ Ẻ

Các bệnh lý mật và tụy khá phổ biến ở Việt Nam nói chung cũng như ở khu vực miền Trung và Thùa
Thiên Huế nói riêng. SANS là phương tiện chần đốn mới và hiện đại, góp phần nấng cao hiẹu qua chan
đoán các bệnh lý mà các phương tiện chẩn đoán hiện nay tại khu vực miền Trung và Tay Nguyển khơng có
khả năng chẩn đốn chính xác.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh độ đặc hiệu của SANS trong chẩn đốn các bệnh lý tiêu
hóa [5, 7]. Đối với các bệnh lý của tụy và đưcmg mật, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh SANS
có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán. Theo Akane Yamabe, SANS là kỹ thuật an tồn và có độ nhạy độ đặc
hiệu cao trong đánh giá nhu mô và đường tụy [21]. Chen nghiên cứu trên 2.673 BN cho thấy SANS có đọ
nhạy 94% và độ đặc hiệu 95% trong chần đốn sỏi ống mật chủ (OMC), đặc biệt có thể mạnh trong các
trường hợp sỏi < 5 mm và nằm ở vùng đàu tụy ­ OMC [4]. Trong đánh giá khối u đưcmg mật ngồi gan
SANS có khả năng phát hiện và đánh giá khối u lên đến 94% so với CT la 30% và M RĨ la 42% [15] Đăc
biệt, với kỹ thuật chọc hót bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn cùa SANS (EUS­FNA ­ Endoscopic Ultrasound
Fine Needle Aspiration) đã được các tác giả Nhật Bản chống minh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chin
đoán các bệnh lý mật ­ tụy [22]. Theo Mitsuhiro Kida, kỹ thuật chọc hứt bằng kim nhỏ đưm hương dfn cua
SA^ S_(EƯS_FNA) CÓ độ đặc hiệu đạt đ,ến 76 " 90% đối với các b^nh V EỈ4]. Tương tự, Matsuyama
chứng minh vai trò của kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ dưới hưởng dẫn của SANS (EUS­FNA) trong chan đoán

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

các tổn thương ác tính của tụy lên đến 94,6% [11]. V vậy, vấn đề xây dựng và hoàn chỉnh quy tr nh kỹ thuật
SANS tại Việt nam nói chung và khu vực miền Trung ­ Tây Nguyên nói riêng sẽ có ý nghĩa thực tiễn giúp
phát hiện sớm và làm giảm các bệnh lý mật ­ tụy nghiêm trọng, giảm gánh nặng cho y tế khu vực.

Ở Việt Nam, nhất là khu vực miền Trung chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả và độ chính xác của kỹ

thuật SANS. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài này nhằm: Đánh giá vai trò của kỹ thuật
SAN S đổi v i các bệnh lý đường m ật ­ túi m ật và các bệnh lý tuy.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1. Đối tượng nghiên cứu

56 BN nội trú và ngoại trú có chỉ định thực hiện SANS để chẩn đốn các bệnh lý mật ­ tụy, thời gian từ

1 ­ 2013 đến 12 ­ 2013Ĩ

* Tiêu chuẩn chọn BN:

BN đảm bảo được các chỉ định của nội soi tiêu hóa trên và có các chỉ định sau [8, 9]:
­ Chẩn đoán ­ phân giai đoạn cùa ung thư tụy.

­ Đánh giá những bất thường của tụy (nghi ngờ có khối u, tổn thương dạng nang gồm nang giả, nghi ngờ
viêm tụy mạn...).

­ Đánh giá những bất thường của đường mật, túi mật (nghi ngờ có khối u, sỏi đường mật, polýp túi mật,
phân giai đoạn của ung thư đường mật ­ túi mật...).

­ Chẩn đoán giai đoạn của ung thư bóng Vater.
* Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN khơng đồng ý tham gia.

­ BN có chống chỉ định của nội soi tiêu hóa trên.
­ BN có chống chỉ định với thuốc tiền mê.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

­ Mô tả cắt ngang.

* Phư ng pháp thu thập d ữ liệu:

­ Lâm sàng ­ cận lâm sàng: BN được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng phát hiện các đấu chứng
phù hợp với chi định của SANS.

­SANS:

+ Dụng cụ: Máy SANS Radial EG 530UT2 (hãng Fujifiim).
+ Chuẩn bị BN:

BN không được ăn uống trong vịng ít nhất 8 giờ trước khi nội soi.
Tháo răng giả nếu có.

BN được giải thích về kỹ thuật SANS, những việc mà bác sỹ sẽ tiến hành khi SANS.
BN được trấn an để thật sự b nh tĩnh và đồng ý mói tiến hành kỹ thuật SANS.

Tiến hành thủ thuật SANS.

Thu thập số i ệu: Ghi nhận kết quả SANS theo phiếu điều tra.

* X ử lý sổ liệu: Bằng phần mềm Epitable thuộc chương tr nh Epi.info 6.0.
III. KẾ T QUẢ

3.1. Một số đặc điễm chung
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

3.1.2. Đặc điểm tồn thương

Bảng 1. Đặc điểm tổn thương

Tổn thương Bệnh lý túi mật Bệnh lỷ đường mật Bệnh lý tụy Tổng cộng

n 6 28 22 56

% ỉ0,7 50,1 39,2 100,0

Tổn thương tại đường mật chiếmtỷ lệ cao nhất (50,1%), tiểp đển là bệnh lý tại tụy (39,2%), thấp nhất ở
(lit mật /1n *7Oĩm\ |I\ỉần nỉ tr Av/va nrĩn c AKTC a t^VkAnnrtrr ,4nôiUrrô <hU vXa rwằưư*ã

lui iớial ýiv/, / /Ê//* Jiwu way UuOvgloi uiiCii Uv ừ/iHư cu ỈÍIia iialig Ualiii gia Ciiluii AaC lOii umuag iiia CaC Ky
thuật khác không làm được, đó là ờ các tạng nằm ờ sâu trong ở bụng như tụy, đặc biệt là đoạn đầu tụy ­
OMC. V vậy, BN có tổn thương nghi ngờ ở vùng đầu tụy được ưu tiên chỉ định làm SANS để chẩn đoán và
chỉ định làm SANS chọc hut bằng kim nhỏ đối với những tổn thương nghi ngờ ác tính để lấy mẫu bệnh phẩm
làm tế bào, mơ bệnh học và quyết định phẫu thuật hay không [14].

3.2. Tỗn thư ơng tại túi m ật
Bảng 2. Tổn thương tại túi mật

Tổn thương u túi mật Sỏitúi mật Polýp tứi mật Tổng cộng

n 1 4 1 6

% 16,7 66,6 16,7 100,0

Tổn thương sỏi túi mật chiếm 66,6%, khối u túi mật 33,4%.

về

sỏi túi mật: 1 BN sỏi > 1 cm, 2 BN sỏi từ
6 ­ 1 0 mm và 1 BN sỏi < 5 mm. Các trường hợp này khi tiến hành siêu âm qua thành bụng không phát hiện
được, Theo Kola, SANS khi đánh giá sỏi túi mật có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 88% [10]. Chúng tơi gặp 1
trường họp polỹp túi mật kích thước 7 mm. 1 BN có khối u ở túi mật, siêu âm thường quy không phát hiện

được, trên CT­scanner cho thấy giãn đường mật nên nghĩ nhiều đến tổn thương ở OMC hoặc sỏi OMC, khi tiến
hành SANS thấy có tổn thương ở túi mật gần cổ túi mật kèm hiệu ứng Doppler mạnh với tổn thương trên
SANS, chúng tôi đă chẩn đoán đây là trường hợp u cơ tuyến ở túi mật. Theo nhiều tác giả trên thế giới, độ
nhạy và độ đặc hiệu của SANS đạt 92% và 88%, trong khi siêu âm qua thành bụng chỉ đạt 54% và 54% khi
chẩn đoán các khối u ở túi mật. Với tổn thương có kích thước càng nhỏ, SANS chứng tỏ hiệu quả cao khi đặt
đầu dò tại hành tá tràng để chẩn đoán và khảo sát túi mật [8].

3.3. Tổn thương tại đưòtig m ật
Bảng 3. Tổn thương tại đường mật

Tổn thương u đường mật SỎI đưòrtg mật Tổng cộng

n 4 24 28

% 14,2 85,8% 100,0

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

3.4. Vị trí và số lượng sơi đường mật.
Bảng 4. Đánh giá vị trí và số lượng sỏi OMC

Đoạn cuối OMC Đoạn giữa OMC Ống gan chung _{Tầng cộng}

n % n % n %

< 5 mm 6 40,0 3 30,0 1 33,3 10

6 ­1 0 mm 5 33,3 4 40,0 0 0 9

> 10 mm 4 26,7 3 30,0 . 2 66,7 9

Tổng cộng 15 100,0 10 100,0 3 100,0 28

Sỏi kích thước < 5 mm chiếm 35,6%, từ 6 ­ 10 mm và > 10 mm chiếm 32,2%. s ỏ i khu trổ ờ đoạn cuối
OMC chiếm tỷ ỉệ cao nhất (53,5%). Các trường hợp sỏi khu trú tại ổng gan chung hay đoạn trên của OMC,
các xét nghiệm như siêu âm, CT­scaner có thể đánh giá được, nhưng với đoạn cuối OMC, độ nhạy cũng như
độ đặc hiệu khơng cao, các trường hợp này có lâm sàng nghi ngờ sỏi OMC đoạn cuối nên có chỉ định thực
hiện kỹ thuật SANS để chẩn đoán.

Theo nhiều tác giả, SANS có độ đặc hiệu cao trong chẩn đốn sỏi OMC, đặc biệt sỏi có kích thước nhỏ và
nằm ở các vị trí khó khảo sát. Nghiên cứu của Tse, SANS có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 95% trong chẩn đoán
sỏi OMC. Garrow so sánh giá trị của SANS ừong chẩn đoán sỏi OMC và các trường hợp tắc nghẽn đường mật
thấy SANS có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89% và 94% [6, 18]. So sánh giá trị của SANS và MRCP
(Magnetic resonance cholangiopancreatography) thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của hai kỹ thuật này trong chần
đoán sỏi OMC gần tương tự nhau đều đạt từ 90 ­ 95% qua 7 nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên, SANS có giá trị
cao hơn đối với các sỏi có kích thước rất nhỏ và khu trú đoạn cuối OMC, đặc biệt sát vói bóng Vater [19].

3.5. T ẳn thương tụy
Bảng 5. Tổn thương tại tụy

Tồn thưong Viêm tụy mạn Sỏi đường tụy Nang tụy Ư tại tụy Tổng cộng

n 17 6 9 2 34

% 50,0 Ỉ7,6 26,6 5,8 100,0

Tổn thương viêm tụy mạn chiếm tỷ ỉệ cao nhất (50,0%), tiếp đến là nang tụy (26,6%); sỏi đường tụy 17,6%,
thấp nhất u tại tụy (5,8%).

3.6. SÀNS chọc h ú t bằn g kim nhỏ đánh giá tổn íhm m g tụy
Bảng 6. SANS chọc hút bằng kim nhỏ đánh giá tổn thương tụy

Tỗn thương Ung thư tụy IPMN Tổng cộng

n 1 2 3

% 33,3 66,7 100,0

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy vai trị của SANS trong chẩn đốn cũng như theo dõi các bệnh lý
ở tụy, đặc biệt là nang tụy, nang tụy có 3 dạng: nang giả tụy, nang tụy bẩm sinh và u tụy dạng nang [8].
Chứng tôi gặp 9 BN có nang tụy, trong đó 2 BN có 2 nang và 7 BN cò 1 nang, các nang tụy tập trung chủ
yéu ở đầu tụy và thân tụy, có kích thước nhỏ nhất 4 mm và lớn nhất 18 mm. 7 BN (77,8%) là'nang giả tụy và
2 BN (22,2%) được chẩn đoán IPMN. Kết quả này khá phù hợp vói nhiều nghiên cứu trên thể giới: nang
tụy bẩm sinh chiém 5 ­ 10%, nang giả tụy từ 80 ­ 90% và u dạng nang 5 ­ 10% [8]. Vứi những tồn thương
là nang tụy, SANS có khả năng phát hiện tổn thương nhỏ có kích thước khoảng 3 mm với độ chính xác từ
92 ­ 96% [16], Với những tổn thương nghi ngờ là nang giả tụy, S.ANS có độ nhạy 94%, độ đăc hiệu 85%.
H nh ảnh nang giả tụy thường xuất hiện đơn độc, khơng có vách ngăn và thường có các mơ nhỏ ỡ trong nang
[8, 123. Theo y văn thể giới, IPMN là tổn thương dạng nang liên quan đến giãn đường tụy chính hoậc đường
tụy nhánh tạo thành. Trong nghiên cứu này, 2 BN được chẩn đốn IPMN, trong đó 1 BN ỉà nang tụy liên
quan với đường tụy chính và 1 BN khơng liên quan với đường tụy chính. Với BN nang tụy liên quan đến
đường tụy nhánh, có 2 nang kích thước lần lượt 8 mm và 16 ram, có vách ngăn trong nang. BN nang tụy Hên
quan đến đường tụy chính, có 2 nang kích thước lần lượt 6 mm và 18 ram, có vách ngăn trong nang. 2 tnrờng
họp này đêu có chỉ định chọc hút bằng kim nhỏ qua SANS (EUS­FNA) [12]. Nghiên cứu của Bardales
và c s , độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ qua SANS lần lượt là 80 ­ 90% và
85 ­ 100% [2]. Kỹ thuật này có tỷ lệ biến chứng thấp (0 ­ 4%), chủ yếu là biến chứng nhẹ và thống qua [13].
Chúng tơi gặp 2 BN có u vùng đầu tụy: 1 BN khối u kích thước nhỏ 8 mm đang theo dõi và 1 BN ung thư tụy.
Trường họp ung thư tụy, BN đã vào viện nhiều lần vói chẩn đốn viêm tụy mạn trên BN có tiền 'sử dùng bia rượu
nhiều, tuy nhiên cấc xét nghiệm về mặt h nh ảnh học như siêu âm và CT­scaner đều không phát hiện được tổn
thương. Tiến hành SANS phát hiện tổn thương ở đầu tụy có kích thước 14 ram, sau đó chọc hút bằng kim nhỏ qua
s ANS để chẩn đoán, BN đã được phẫu thuật và đánh giá mô bệnh học sau mổ. Mặc dù đây chỉ là một trường hợp
nhung cũng cho thấy hiệu quả của SANS trong chẳn đoán các tồn thương của tụy, đặc biệt là tổn thương ở vùng
đầu tụy. Ngoài ra, việc kết hợp chọc hút bằng kim nhỏ qua SANS (EUS­FNA) đa định hướng cho phâu thuật đạt

két quả tốt. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, SANS có độ chính xác cao lên đến *90% khi đánh giá kích thước
của khối u đối với các tổn thương có kích thước < 3 cm, cịn đối với tổn thương có kích thước > 3 cm th chỉ đạt
30% do giới hạn về khả năng đánh giá tổn thương xa với vị trí đầu đị [83. So sanh với các phương tiện chẩn đoan
h nh ảnh khác, SANS có độ chính xác hơn khi đánh giá kích thước, vị trí của khối u, d căn hạch và mạch máu [8].
Tuy nhiên, chần đoán trên SANS đễ làm sai lệch với các tổn thương viêm tụy mạn, v vậy kỹ thuật chọc hút bằng
kim nhỏ qua SANS được chỉ định để đánh giá các tổn thương nghi ngờ ác tính [20]. Qua đó cho thấy vai trị của
­SANS trong chẩn đoán các bệnh ỉý của tụy, đặc biệt là tổn thương ở vùng đầu và cổ tụy. Ngoài ra, kỹ thuật chọc
hút bằng kim nhỏ qua SANS (EUS­FNA) cho phép lẩy được mẫu bệnh phẩm, từ đó có khả năng chan đoán chinh
xác làm cơ sở cho việc quyết định điều trị, theo dõi, tiên lượng cho BN.

V. KÉ T LUẬN

Qua nghiên cứu 56 BN có chỉ định thực liỉện thủ thuật SANS để chần đoán bệnh lý mât ­ tụy Chúng tôi
rút ra một số kết luận:

BN có tuổi trung b nh 47 db 19 tuổi (từ 22 ­ 80 tuổi). Tổn thương tại đường mật chiếm tỷ lệ cao nhất
(50,1%), tiếp đến là bệnh lý tại tụy (39,2%) và thấp nhất ỡ lúi mật (10,7%).

­ Đối với các bệnh lý đường mật ­ túi mật:

+ Ton thương tại túi mật: sỏ i túi mật chiếm 66,6%, khối u túi mật và poỉýp túi mật là 16 7%.

+ T*n thương tại đường mật: k hố i u đường mật chiểm 14,2%, sỏi đirờng mật là 85,8%, trong đó sỏi kích
thước ^ 5 xnm chiếm 35,6%, từ 6 ­ 10 ram và > 10 p » là 32,2%. sỏi khu trú ờ đoạn cuối OMC chiêm tỷ lê
cao nhất (53,5%).

. ­ ỊĐối vợi các bệnhlýtụy:

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

+ Kỹ thuật chọc hút kim nhỏ qua SANS đánh giá được tổn thương thể IPMN (intraductal papillary
mucinous neoplasm: u nhú nh y nội ống) chiếm 66,7% và ung thư tụy chiếm 33,3%.

­ SANS đã giúp chẩn đốn chính xác nhiều bệnh lý mật ­ tụy mà các phương tiện như nội soi, siêu âm
thường quy hoặc CT-scan khơng chẩn đốn được. Đây thực sự là một đột phá mới đ y hứa hẹn ưong chẩn
đoán và điều trị bệnh ỉý đường mật tụy trên thế giói và trong nước.

TÀ I LIỆU THAM KHẢO

1. Albashir s, Bronner MP, Parsi MA, Walsh RM, Stevens T (2010) Endoscopic ultrasound, secretin endoscopic
pancreatic function test, and histology: correlation in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 105: 2498­2503

2. Bardales RH, Stelow EB, Maỉlery s, Lai R, Stanley MW, et al (2006). Review of ndoscopic ultrasound­guided
fme­needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol; 34(2):140­75.

3. Catalano MF, Sahai A, Levy M, Romagnuolo J, Wiersema M et al. (2009) EUS­based criteria for the diagnosis of
chronic pancreatitis: The Rosemont classification. Gastrointest Endosc 69: 1251­1261.

4. Chun­Chia Chen, et al (2012), The efficacy of endoscopic ultrasound for the diagnosis of common bile duct
stones as compared to CT, MRCP, and ERCP, Journal of the Chinese Medical Association 75.

5. Dumonceau J­M et ai (2011). Indications, results', and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)­guided
sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline, Endoscopy;
43: M 6

6. Garrow D, Miller s, Sinha D, et al (2007). Endoscopic ultrasound: a metaanalysis of lest performance in
suspected biliary obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol;5(5):6ỉ6­23.

7. Giovannini M, Arcidiacono p, Santo E, et al (2013). Report of Euro­Eus 2013. Endosc Ultrasound; 2(2):
114­116

8. Kazuya Akahoshi (2012), Radial EUS of Pancreatico­Biliary System, Practical Handbook of Endoscopic

Ultrasonography

9. Ketan Kulkarni (2010), “Endoscopic ultrasound of the Gastrointestinal tract”­The Journal of Lancaster General
Hospital, Vol. 5­No. 2

10. Kola s, Kola I, Pirraci A, Beqiri A (2013). Role of Ultrasonography in the diagnosis of the gallstones.
WebmedCentral radiology;4(10):WMC004432

11. Masato Matsuyama, Hiroshi Ishii, Kensuke Kuraoka, Seigo Yukisawa, et al (2013), Ultrasound­guided vs
endoscopic ultrasound­guided fne­needle aspiration for pancreatic cancer diagnosis, The World Journal Gastroenterol;

19(15): 2368­2373.

12. McGrath K (2009), EƯS for pancreatic cysts. In: Gress F, Savides T (eds) Endoscopic ultra­ sonography. Wiley,
West Sussex.

13. Michael J. Levy (2009), Pancreatic cysts, Gastrointestinal endoscopy, Volume 69, No. 2.
14. Mitsuhiro Kida et al, (2009), Pancreatic masses, Gastrointestinal Endoscopy, Volume 69, No. 2.

15. Mohamadnejad M, DeWitt JM, Sherman s, et al (2011). Role of EUS for preoperative evaluation of
cholangiocarcinoma: a large singlecenter experience. Gastrointest Endoscopy.

16. O’Toole D, Palazzo L, Hammel p et al. (2004), Macrocystic pancreatic cystadenoma: the role of EƯS and cyst
fluid analysis in distinguishing mucinous and serous lesions. Gastrointest Endosc 59:823­829.

17. Peter D. Stevens & Shanti Eswaran, (2009), “Endoscopic Ultrasound for Biliary Disease”, Endoscopic
Ultrasonography, pp 151­159.

18. Tse F, Liu L, Barkun A, Armstrong D, Moayyedi p.et at. (2008), EUS: a meta­analysis of test performance in
suspected choledochoỉithiasỉs. Gastrointest Endosc;67: 235­44

19. Vanessa M. shaMi, Michel Kahaleh (2010), The Role of EUS in the Biliary System, Endoscopic ultrasound,
pp 329­370.

20. Wittmann J, Kocjan G, Sqouros SN et al (2006), Endoscopic ultrasound­guided tissue sampling by combined
fine needle aspiration and tnicut needle biopsy: a prospective study. Cytopathoiogy 17:27­33

21. Yamabe A, Irisawa A, Shibukawa G, Abe Y, Nikaido A, et al. (2013), Endosonographic Diagnosis of Chronic
Pancreatitis. J Gastroint Dig Syst S2: 005.

</div>

<!--links-->