Thực trạng thực hiện qui chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế trong khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực ninh hòa, năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ QUANG LỆNH

THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC
BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NINH HÒA NĂM 2019

LUẬN VĂN
CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ: 62.72.76.05

Hà Nội - 2019

Hà Nội - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ QUANG LỆNH

THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC
BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NINH HÒA NĂM 2019

LUẬN VĂN
CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ: 62.72.76.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN THỊ THÚY NGA

Hà Nội - 2019


i

LỜI CÁM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cơ trường Đại học Y tế Cơng cộng đã tận
tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ chúng tơi hồn thành chương trình học tập.
Đặc biệt gửi lời cám ơn đến TS Nguyễn Thị Thúy Nga là người đã tận tình
hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh
Hịa cùng tồn thể các cán bộ y tế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được thu thập số
liệu cho đề tài nghiên cứu này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến tới vợ và các con tôi, bạn bè và đồng
nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn.
Trân trọng cảm ơn!
Khánh Hòa, ngày 10 tháng 9 năm 2019
Học viên: Lê Quang Lệnh


ii

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... vi
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vii
DANH MỤC BIỂU DỒ .......................................................................................... viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................3
Chương 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4

1.1. Một số khái niệm liên quan .............................................................................. 4
1.1.1. Thuốc .........................................................................................................4
1.1.2. Đơn thuốc...................................................................................................5
1.1.3. Kê đơn thuốc ...............................................................................................5
1.1.4. Kê đơn thuốc an toàn ..................................................................................6
1.2. Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú........................................................................ 7
1.2.1. Một vài nét về hình thành Quy chế kê đơn thuốc ......................................7
1.2.2. Nội dung chính của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ..........8
1.2.3. Nội dung của một đơn thuốc ......................................................................8
1.2.4. Điều kiện của người kê đơn........................................................................9
1.2.5. Quy định về ghi đơn thuốc .........................................................................9
1.2.6. Một số nguyên tắc khi kê đơn ..................................................................10
1.2.7. Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc .............................................11
1.3. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ............................................................... 13
1.3.1. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới ...................................13
1.3.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam ..................................16
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác kê đơn thuốc .......................................... 18
1.4.1. Yếu tố thuộc về bác sĩ...............................................................................18
1.4.2. Yếu tố thuộc về Bệnh viện ......................................................................19
1.4.3. Người bệnh ...............................................................................................20


iii

1.4.4. Công ty Dược ............................................................................................20
1.4.5. Cung ứng thuốc .........................................................................................21
1.4.6. Quy định và chính sách ............................................................................22
1.5. Một số thuốc tân dược thanh tốn có điều kiện thuộc phạm của Bảo hiểm Y tế
tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh Hòa.............................................................. 22
1.6. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu .......................................................... 23
1.7 Khung lý thuyết ................................................................................................ 24
Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................26

2.1. Đối tượng nghiên cứu. ..................................................................................... 26
2.2.1. Nghiên cứu định lượng .............................................................................26
2.2.2. Nghiên cứu định tính ................................................................................26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: .................................................................. 26
2.2.1. Thời gian ...................................................................................................26
2.2.2. Địa điểm ....................................................................................................27
2.3. Thiết kế: ........................................................................................................... 27
2.4. Cỡ mẫu: ............................................................................................................ 27
2.4.1. Nghiên cứu định lượng: ............................................................................27
2.4.2. Nghiên cứu định tính: ...............................................................................27
2.5. Phương pháp chọn mẫu: .................................................................................. 27
2.6. Phương pháp thu thập số liệu: ......................................................................... 28
2.6.1. Thu thập số liệu định lượng ......................................................................28
2.6.2. Thu thập số liệu định tính .........................................................................30
2.7. Các biến số nghiên cứu:................................................................................... 31
2.7.1. Biến nghiên cứu định lượng .....................................................................31
2.7.2. Biến nghiên cứu định tính ........................................................................31
2.7.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu (Phụ lục 8) .........................................................32

2.8. Phương pháp phân tích số liệu: ....................................................................... 32
2.8.1. Số liệu định lượng.....................................................................................32
2.8.2. Số liệu định tính ........................................................................................32
2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu....................................................................... 32


iv

Chương 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................34

3.1. Thông tin chung về kê đơn thuốc .................................................................... 34
3.1.1. Thơng tin hành chính, thể thức đơn thuốc ...............................................34
3.1.2. Thông tin về sự phù hợp chẩn đốn và điều trị ........................................34
3.1.3. Thơng tin về an tồn, tương tác thuốc ......................................................35
3.1.4. Thơng tin về sử dụng thuốc hợp lý ...........................................................37
3.1.5. Thông tin về sử dụng thuốc chỉ định có điều kiện thanh tốn .................37
3.1.6. Đánh giá chung về hoạt động kê đơn thuốc .............................................38
3.2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc tại Bệnh viện ĐKKV Ninh Hòa.......... 40
3.2.1. Số thuốc được kê trong đơn......................................................................40
3.2.2. Số lượng thuốc trung bình trong đơn .......................................................41
3.2.3. Số ngày điều trị theo đơn bảo hiểm y tế ngoại trú ...................................41
3.2.4. Thuốc sử dụng có điều kiện thanh tốn....................................................43
3.2.5. Thuốc kháng sinh trong đơn ngoại trú .....................................................43
3.2.6. Số ngày sử dụng kháng sinh trong đơn ngoại trú.....................................44
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy chế kê đơn ........................ 45
3.3.1. Yếu tố thuộc về bác sĩ...............................................................................45
3.3.2. Yếu tố thuộc về bệnh viện ........................................................................46
3.3.3. Yếu tố thuộc về người bệnh......................................................................47

3.3.4. Yếu tố thuộc về công ty Dược ..................................................................48
Chương 4.

BÀN LUẬN .......................................................................................50

4.1. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện ĐKKV Ninh Hòa .............. 50
4.2. Một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện ĐKKV Ninh Hòa .......... 52
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn .............................................................. 54
4.3.1. Yếu tố thuộc về bác sĩ...............................................................................54
4.3.2. Các yếu tố thuộc về Bệnh viện .................................................................56
4.3.3. Người bệnh ...............................................................................................57
4.3.4. Công ty Dược ............................................................................................57
4.4. Hạn chế của đề tài:........................................................................................... 58
KẾT LUẬN ...............................................................................................................59


v

KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................61
PHỤ LỤC ..................................................................................................................64
PHỤ LỤC 1: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN ...........64
PHỤ LỤC 2: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN LÃNH ĐẠO KHOA KHÁM .........65
PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN LÃNH ĐẠO KHOA DƯỢC ........66
PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN BÁC SĨ KHOA KHÁM BỆNH ...67
PHỤ LỤC 5:

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ......................................................68

PHỤ LỤC 6:

MỘT SỐ QUY ĐỊNH CHÍNH SÁCH LIÊN QUAN ĐẾN

CÔNG TÁC QUẢN LÝ KÊ ĐƠN THUỐC ..........................................................70
PHỤ LỤC 7: BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU .................................................75
PHỤ LỤC 8: CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU .........................................................81
PHỤ LỤC 9: KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU ...........................................................84


vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR

Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

AT

An toàn

BHYT

Bảo hiểm y tế

BS

Bác sĩ

BYT

Bộ Y tế

CĐCS

Chế độ chính sách

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

CSYT

Cơ sở y tế

ĐKKV

Đa khoa khu vực

HL

Hợp lý

KĐT

Kê đơn thuốc

KCB

Khám chữa bệnh

LĐBV

Lãnh đạo bệnh viện

LĐK

Lãnh đạo khoa

NVYT

Nhân viên y tế

SYT

Sở Y tế

TTT

Tương tác thuốc

TYT

Trạm y tế

WHO

World Health Organization

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc .................................................................29
Bảng 2.2. Phân loại mức độ tương tác theo WHO ....................................................32
Bảng 3.1. Thơng tin hành chính và thể thức đơn thuốc (n=400) …………………. 34
Bảng 3.2. Thông tin về sự phù hợp chẩn đoán và điều trị (n=400) ...........................34
Bảng 3.3. Thông tin về sử dụng thuốc hợp lý (n=400)..............................................37
Bảng 3.4. Đánh giá chung về hoạt động kê đơn thuốc ..............................................38
Bảng 3.5. Phân bố số thuốc được kê trong đơn (n=400) ...........................................40
Bảng 3.6. Số lượng thuốc trung bình trong đơn (n=400) ..........................................41
Bảng 3.7. Số ngày điều trị bệnh cấp tính theo đơn bảo hiểm y tế (n=400)...............42
Bảng 3.8. Số ngày điều trị bệnh mạn tính theo đơn bảo hiểm y tế (n=400) .............42
Bảng 3.9. Phân bố thuốc sử dụng có điều kiện thanh toán (n=125)..........................43
Bảng 3.10. Phân bố thuốc kháng sinh trong đơn ngoại trú .......................................43
Bảng 3.12. Phân bố số ngày sử dụng kháng sinh trong đơn (n=119) ......................44


viii

DANH MỤC BIỂU DỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc .......................................................36
Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ tương tác thuốc .........................................................37
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ chỉ định đúng thuốc có điều kiện thanh tốn ...............................38
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đơn điều trị bệnh cấp tính, mạn tính ............................................43


ix

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Khung lý thuyết........................................................................................ 26


x

TĨM TẮT LUẬN VĂN
Mục tiêu: Mơ tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và

phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm
y tế ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa năm 2019.
Đối tượng: Nghiên cứu 400 đơn thuốc BHYT điều trị ngoại trú trong 4 tháng
đầu năm 2019. Thực hiện phỏng vấn sâu có chủ đích lãnh đạo và thảo luận nhóm với
các bác sĩ khoa Khám bệnh.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu
định lượng và định tính.
Kết quả: Về thể thức đạt 98,5% tuân thủ tốt, về kê đơn an toàn đạt 94,75% và
sử dụng thuốc có điều kiện chỉ định đạt 84%. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong kê đơn
là 29,75%, kê đơn 1 hoặc 2 kháng sinh, không có phối hợp 3 hoặc 4 kháng sinh. Số

thuốc trung bình trong một đơn là 3,7 ± 1,24 loại thuốc. Số lượng thuốc trung bình
trong đơn là 84,64 ± 34,93 viên. Ngày điều trị trung bình bệnh cấp tính là 7,24 ± 2,14
ngày và bệnh mạn tính là 20,64 ± 5,80 ngày. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc
chung là 5,25%, trong đó tương tác mức 1 chiếm 57,14%, mức 2 là 33,34% và mức
3 là 9,52%. Khơng có tương tác thuốc mức 4.

Một số bác sĩ chưa tuân thủ tốt quy chế kê đơn thuốc, chưa quan tâm cập nhật
thơng tin thuốc. Bệnh viện chưa có các biện pháp chế tài đủ mạnh đối với sai phạm
trong kê đơn. Kiến thức về sử dụng thuốc của người dân cịn bị hạn chế, sử dụng

thuốc theo thói quen. Cơng tác đấu thầu và cung ứng thuốc chưa đáp ứng đầy đủ theo
nhu cầu lâm sàng.

Kết luận: Bệnh viện đã triển khai thực hiện tốt quy chế kê đơn. Một số bác sĩ
chưa quan tâm đúng mức về tuân thủ quy chế kê đơn. Việc đấu thầu và cung ứng
thuốc còn chưa đáp ứng được yêu cầu của lâm sàng. Người bệnh còn thiếu kiến thức
về thuốc và sử dụng thuốc theo thói quen.
Khuyến nghị:

- Sở y tế phải có biện pháp chế tài đủ mạnh đối với các công ty cung ứng thuốc
không đúng hợp đồng.


xi

- Bệnh viện phải có biện pháp chế tài đối với các bác sĩ tuân thủ chưa tốt quy
chế kê đơn. Trang bị phần mềm cảnh báo tương tác thuốc.
- Bác sĩ phải tuân thủ quy chế kê đơn thuốc, thường xuyên cập nhật kiến thức,
thông tin thuốc để kê đơn thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả. Tư vấn cho người bệnh về
thuốc và cách dùng thuốc.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc khơng an tồn (AT), khơng hợp lý (HL) đã và đang gây tác động
không nhỏ lên nền y tế thế giới nói chung và y tế Việt Nam nói riêng khơng chỉ ảnh
hưởng trực tiếp đến kinh tế, sức lao động, thời gian và sức khỏe người bệnh, mà còn
ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị, tạo áp lực lên kinh tế xã hội [20]
Sử dụng thuốc AT, HL, hiệu quả, kinh tế là một trong những chính sách quốc
gia về thuốc của Việt Nam, trong đó vai trị của người thầy thuốc là hết sức quan
trọng. Việc quyết định dùng thuốc gì, dùng như thế nào để đạt hiệu quả điều trị cao,

AT cho người bệnh, tiết kiệm chi phí... tùy thuộc nhiều vào người thầy thuốc.
Kê đơn của bác sỹ là một trong những hoạt động đóng vai trị quan trọng góp
phần vào việc đảm bảo sử dụng thuốc AT, HL. Kê đơn thuốc (KĐT) là một mắt xích
quan trọng trong chu trình sử dụng thuốc ở các bệnh viện nói chung và ở Bệnh viện
đa khoa khu vực Ninh Hòa nói riêng. Chính vì vậy Bộ Y tế đã có những quy định
chặt chẽ trong quản lý hoạt động kê đơn của bác sĩ. Đặc biệt đối với hoạt động kê đơn
bảo hiểm y tế (BHYT) ngoại trú vốn bị hạn chế hơn so với kê đơn ngoại trú thông
thường do chịu áp lực của hạn mức giá trị tiền thuốc đối với một đơn thuốc ngoại trú
và hạn chế do danh mục thuốc BHYT chi trả. Do đó, việc giám sát quản lý, sử dụng
thuốc chặt chẽ là ưu tiên hàng đầu trong KĐT điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành
thông tư số 05/2016/TT-BYT về quy chế KĐT điều trị ngoại trú [31]
Vấn đề đặt ra hiện nay là phải làm thế nào để chọn được thuốc AT, phù hợp đáp
ứng yêu cầu chữa trị bệnh và khả năng chi trả của người dân, của quỹ BHYT. Do đó
việc sử dụng thuốc HL, AT, hiệu quả và kinh tế là một trong những nhiệm vụ quan
trọng bậc nhất của ngành Y tế. Để đạt được mục tiêu này u cầu có sự tham gia tích
cực của ba thành phần cơ bản trực tiếp là bác sĩ điều trị, dược sĩ và người bệnh.
Trong thời gian gần đây, việc KĐT không đúng quy định, kê quá nhiều thuốc
trong một đơn, kê đơn không phải thuốc thiết yếu, lạm dụng vitamin, kháng sinh...
vẫn còn khá phổ biến và là vấn đề khó kiểm sốt tại nhiều cơ sở điều trị, đặc biệt là
cơ sở y tế tư nhân. Mặt khác, việc buông lỏng quản lý các nhà thuốc, đại lý thuốc,
việc bán thuốc không cần kê đơn, tự ý thay đổi thuốc trong đơn của người bán thuốc,


2

cùng với thói quen tự mua thuốc điều trị của người dân. Điều này làm tăng đáng kể
chi phí cho người bệnh, tăng nguy cơ tương tác thuốc, đề kháng thuốc kháng sinh và
tăng nguy cơ xãy ra ADR. Vì vậy, việc giám sát, quản lý mua bán và sử dụng thuốc
chặt chẽ là nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu trong việc kê đơn điều trị ngoại trú. Một hành
lang pháp lý đã được thiết lập với một hệ thống văn bản quy phạm pháp luật để bảo

đảm công tác giám sát, quản lý và điều hành.
Việc quy định trách nhiệm của người KĐT và nghiêm cấm trục lợi từ việc lợi
dụng KĐT, Quốc hội đã ban hành Luật Dược số 105/2016/QH13 ngày 06/04/2016
[25]. Bộ Y tế cũng đã ban hành các văn bản quy phạm và các hướng dẫn khá đầy đủ
về trách nhiệm của hội đồng thuốc, hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện, ban
hành các Quyết định, Thông tư hướng dẫn việc KĐT trong điều trị ngoại trú. Mới đây
nhất là Thông tư số 52/2017/QĐ-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế Quy định về đơn thuốc và việc KĐT hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại
trú và Thông tư số 18/2018/TT-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y
tế về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 52/2017/TT-BYT.
Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hịa thường xun có các hoạt động giám sát
nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc AT, HL. Do đó việc thực hiện quy chế
KĐT ngày càng được thực hiện nghiêm túc, thường xuyên. Riêng với Bệnh viện đa
khoa khu vực Ninh Hòa cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện
nhằm tiến hành phân tích, đánh giá thực trạng thực hiện quy chế KĐT BHYT trong
khám và điều trị ngoại trú. Xuất phát từ những lý do trên, tác giả chọn nghiên cứu đề
tài: “Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế trong khám và điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa năm 2019”. Qua đó đưa ra
một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực hiện quy chế KĐT,
sử dụng thuốc HL, AT, hiệu quả.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú cho người
bệnh có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hịa năm 2019.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc
bảo hiểm y tế ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa năm 2019.

4

Chương 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm liên quan
1.1.1. Thuốc
- “Thuốc là chất hoặc hỗn hợp các chất dùng cho người nhằm mục đích phịng
bệnh, chữa bệnh, chẩn đoán bệnh hoặc điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể bao gồm
thuốc thành phẩm, nguyên liệu làm thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, trừ thực phẩm
chức năng” [25]
- Thuốc kê đơn là thuốc nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê
đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khoẻ; khi cấp phát, bán lẻ, sử dụng phải
theo đơn thuốc và được quy định trong danh mục nhóm thuốc kê đơn; khơng được
quảng cáo cho cơng chúng dưới mọi hình thức [25]
- Thuốc khơng kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán và sử dụng không cần đơn
thuốc; được quảng cáo trên các phương tiện quảng cáo; trường hợp quảng cáo trên
truyền thanh, truyền hình phải đáp ứng đủ các điều kiện sau đây: a) Có hoạt chất
thuộc danh mục được phép quảng cáo trên truyền thanh, truyền hình do Bộ Y tế ban
hành; b) Có số đăng ký tại Việt Nam đang cịn hiệu lực [25].
- Thuốc đông y là thuốc từ dược liệu, được bào chế theo lý luận và phương pháp
của y học cổ truyền của các nước phương Đông [25]
- Thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt bao gồm: Thuốc gây nghiện,
thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc và thuốc phóng xạ [25]
- Thuốc gây nghiện là thuốc nếu sử dụng kéo dài có thể dẫn tới nghiện, được
quy định tại Danh mục thuốc gây nghiện do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phù hợp
với các điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên
[25]

- Thuốc hướng tâm thần là thuốc có tác dụng trên thần kinh trung ương, nếu sử
dụng khơng đúng có khả năng lệ thuộc vào thuốc, được quy định tại Danh mục thuốc
hướng tâm thần do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phù hợp với các điều ước quốc tế
mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên [25].


5

- “Thực phẩm chức năng là thực phẩm dùng để hỗ trợ chức năng của cơ thể con
người, tạo cho cơ thể tình trạng thoải mái, tăng sức đề kháng, giảm bớt nguy cơ mắc
bệnh, bao gồm thực phẩm bổ sung, thực phẩm bảo vệ sức khoẻ, thực phẩm dinh
dưỡng y học” [24]
- Dược chất (còn gọi là hoạt chất) là chất hoặc hỗn hợp các chất có hoạt tính
điều trị được sử dụng trong sản xuất thuốc [25]
- Biệt dược là thuốc có tên thương mại do cơ sở sản xuất thuốc đặt ra, khác với
tên gốc hoặc tên chung quốc tế [25]
1.1.2. Đơn thuốc
“Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở
pháp lý cho việc chỉ định thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn. Bác sĩ có thể chỉ
định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính
gọi chung 1à đơn thuốc” [25]
Đơn thuốc là những y lệnh, chỉ định sử dụng thuốc cho người bệnh của người
thầy thuốc nhằm giúp họ có được những thứ thuốc điều trị theo đúng phác đồ.
Đơn thuốc là tổng hợp tất cả các loại thuốc cần phải sử dụng trong đợt điều trị,
kể cả thuốc phải bán theo đơn và những thuốc tự mua không cần kê đơn.
1.1.3. Kê đơn thuốc
Kê đơn thuốc là hoạt động của bác sĩ xác định xem người bệnh cần dùng những
thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp [38]. Để thực hành KĐT tốt,
người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị HL gồm các
bước dưới đây [7], [8], [9], [13], [14], [15]:

+ Xác định bệnh lý
+ Xác định mục tiêu điều trị
+ Xác định tính phù hợp riêng cho người bệnh.
+ Kê đơn thuốc.
+ Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo.
+ Theo dõi và điều trị.
Kê đơn thuốc HL thông qua việc kê những thuốc hiệu quả AT cho người bệnh
không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh tại các cơ sở


6

y tế mà cịn góp phần giảm chi phí điều trị. Trái lại, nếu kê đơn không HL sẽ dẫn đến
nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn sức khỏe [38]
Việc KĐT khơng có một tiêu chuẩn thống nhất nào về KĐT và mỗi quốc gia có
quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình. Tuy nhiên, yêu cầu quan
trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định
chính xác thuốc phải sử dụng [38]. Theo WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm
các nội dung sau:
+ Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại (nếu có).
+ Ngày, tháng kê đơn.
+ Tên thuốc khuyến cáo là gốc, hàm lượng thuốc.
+ Dạng thuốc, tổng lượng thuốc.
+ Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo.
+ Tên, tuổi, địa chỉ của người bệnh.
+ Chữ ký của người kê đơn.
Một đơn thuốc được xem là chuẩn phải đảm bảo các yêu cầu như: hiệu quả chữa
bệnh cao, AT trong điều trị và tiết kiệm [38]
1.1.4. Kê đơn thuốc an toàn
Để lựa chọn thuốc AT, hiệu quả nhất, phù hợp với hoàn cảnh của người bệnh

nhất, đầy đủ và chính xác các nội dung nhất, người thầy thuốc cần: Lựa chọn thuốc
nào phù hợp nhất với bệnh sau khi đã được chẩn đốn xác định, tình trạng bệnh tật,
chức năng các cơ quan, cơ địa, với đường dùng, với dược động học, thời gian dùng,
với thuốc đang dùng và với điều kiện kinh tế hiện có của người bệnh, nhưng ít phản
ứng có hại nhất [25]
“Người bệnh phải nhận được thuốc với liều thích hợp với biểu hiện lâm sàng và
đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh trong một khoảng thời gian thích hợp với
chi phí ít tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng. Sử dụng thuốc HL là cấu
phần quan trọng cuối cùng trong chuỗi cung ứng” [28], [30], [31]
Hiện nay, “trên thế giới có khoảng hơn 50% các loại thuốc được phân phối,
hoặc bán không phù hợp, trong khi 50% người bệnh khơng được kê đơn một cách
chính xác. Hơn nữa, 1/3 dân số thế giới không được tiếp cận với thuốc thiết yếu”.


7

“Việc tiếp cận với các loại thuốc thiết yếu và với liều lượng không đúng dẫn đến
người bệnh tử vong, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em, các bệnh mãn tính
như cao huyết áp, tiểu đường, động kinh và rối loại tâm thần. Sử dụng không phù hợp
hoặc sử dụng quá liều các loại thuốc dẫn đến lãng phí nguồn lực thơng qua các khoản
thanh tốn bằng tiền túi của người bệnh”. Ngoài ra, việc lạm dụng sử dụng thuốc tiêm
dẫn đến tăng nguy cơ sử dụng kim tiêm không tiệt trùng và tạo cơ hội cho các bệnh
truyền nhiễm lây qua đường máu như: HIV, viêm gan B,C, Giang mai,…. “Do vậy
việc sử dụng thuốc AT, HL hay không phải phụ thuộc rất nhiều vào hành vi của người
kê đơn và nói cách khác phụ thuốc rất lớn vào nhà cung ứng các dịch vụ y tế” [16],
[21], [35], [36].
1.2. Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú
1.2.1. Một vài nét về hình thành Quy chế kê đơn thuốc
Hiện nay việc người bệnh tự ý mua thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng liều,
không theo hướng dẫn của thầy thuốc, đặc biệt là sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid,

an thần, gây ngủ diễn ra khá phổ biến. Điều này đã gây ra tình trạng lạm dụng thuốc,
gây kháng thuốc, lãng phí dẫn đến những tác hại cho sức khỏe của nhân dân, gây khó
khăn cho cơng tác điều trị. Chính vì vậy, việc KĐT an tồn, HL trở thành nhiệm vụ
cấp bách của toàn ngành y tế nói chung và cơng tác dược bệnh viện nói riêng. Để hạn
chế tình trạng tự ý KĐT tự ý, gây mất AT, Bộ Y tế đã ban hành tạm thời Quy chế kê
đơn và bán thuốc theo đơn theo quyết định số 488/QĐ – BYT ra ngày 03/04/1995
[6]. Quy chế này nhằm mục đích:
+ Góp phần bảo đảm việc dùng thuốc AT, HL và đạt hiệu quả phòng và chữa
bệnh cao, đồng thời ngăn chặn việc người bệnh tự dùng một số thuốc cần phải có chỉ
định của bác sĩ, dẫn đến những tác hại cho sức khỏe.
+ Xác định trách nhiệm của bác sĩ trong việc khám bệnh, kê đơn và trách nhiệm
của dược sỹ trong việc cung ứng thuốc.
+ Chấn chỉnh việc kê đơn, cung ứng thuốc chưa HL, thực hiện các công ước và
thông lệ quốc tế về kê đơn và cung ứng thuốc cho người tiêu dùng.
Sau một thời gian thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn tạm thời.
Với sự xuất hiện nhiều loại thuốc mới đa dạng, phong phú. Thì nảy ra tình trạng các


8

tập đồn, cơng ty, hãng dược phẩm trích lợi nhuận “hoa hồng” cho bác sĩ để bác sĩ kê
thuốc cho. Điều này đã tác động không nhỏ đến việc kê đơn của bác sĩ và sự phát
triển mạnh mẽ của hệ thống y tế càng làm cho việc quản lý kê đơn và sử dụng đã khó
khăn nay càng trở nên khó khăn hơn. Chính vì vậy, Bộ Y tế đã chính thức ban hành
Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn lần đầu tiên kèm theo quyết định số
1847/2003/QĐ – BYT ngày 28/05/2003 nhằm chấn chỉnh lại việc kê đơn, cung ứng
thuốc trong giai đoạn này. Sau một thời gian thực hiện, Quy chế này cho thấy có
nhiều điều chưa phù hợp, đặc biệt là việc quản lý nhóm thuốc Opioids. Theo hướng
dẫn của WHO thì cần phải tiến tới cân bằng trong chính sách quốc gia về kiểm soát
Opioids, nghĩa là làm sao phải đảm bảo sự sẵn có Opioids dùng cho mục đích y tế.

1.2.2. Nội dung chính của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
“Đơn thuốc là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp
thuốc theo đơn” [6], [7], [8], [13], [14], [15]. Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người
bệnh vào đơn thuốc hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là đơn thuốc.
Đơn thuốc là chỉ định của người thầy thuốc đối với người bệnh nhằm giúp họ
có được những thuốc theo đúng phác đồ điều trị.
“Đơn thuốc là tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo
đơn và những thuốc có thể tự mua”. Đó là một “y lệnh” hướng dẫn cho người bệnh
cần uống, bôi, thoa, phun, dán hay tiêm truyền. “Đơn thuốc liệt kê tên thuốc, số lượng,
liều lượng, số lần dùng thuốc trong ngày, thời điểm dùng thuốc”. Một đơn thuốc được
xem là chuẩn phải đảm bảo các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, AT trong điều trị
và tiết kiệm [13], [14], [15].
1.2.3. Nội dung của một đơn thuốc
Trên thế giới mỗi quốc gia có qui định riêng về việc KĐT nhằm phù hợp với
điều kiện của đất nước mình. Tuy nhiên, u cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc
phải rõ ràng. Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng.
Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau [34]
1. Tên, tuổi, địa chỉ của người bệnh (với trẻ em dưới 6 tuổi phải ghi bằng số
tháng tuổi và ghi thêm tên bố hoặc mẹ)
2. Ngày, tháng kê đơn.


9

3. Tên gốc của thuốc, hàm lượng
4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc
5. Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo
6. Tên, địa chỉ của người kê đơn
7. Chữ ký của người kê đơn
1.2.4. Điều kiện của người kê đơn

Theo Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Quy định về
KĐT và việc KĐT hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú qui định của người
kê đơn như sau [2], [14], [15]:
- Bác sĩ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có đăng ký hành nghề
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh.
- Y sỹ có chứng chỉ hành nghề và có đăng ký nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh tuyến 4 quy định tại thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ
thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Bác sỹ, y sỹ tại trạm y tế xã được phép KĐT đối với các bệnh ở các chuyên
khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh đa khoa được quyết định trong
phạm vi chuyên môn của trạm y tế xã và của bác sỹ, y sỹ.
- Trong trường hợp cấp cứu người bệnh mà chưa kịp làm thủ tục nhập viện,
người KĐT của bất cứ chuyên khoa nào (kể cả y học cổ truyền) đều được KĐT để xử
trí cấp cứu phù hợp với tình trạng của bệnh cấp cứu.
1.2.5. Quy định về ghi đơn thuốc
Theo điều 6 Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Quy
định về KĐT và việc KĐT hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú qui định về
ghi đơn thuốc như sau [15]:
1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám
bệnh của người bệnh.
2. Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ
dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc
tỉnh, tỉnh/thành phố.


10

3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ
của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh [13], [14] , [15]

4. Kê đơn thuốc theo quy định như sau [13], [14] , [15], [25]:
a) Thuốc có một hoạt chất
- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc
như sau: Paracetamol 500mg.
- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại).
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là
A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg.
b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại.
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng,
thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc
trước khi ghi các thuốc khác.
6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước.
8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội
dung sữa.
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên
chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi
(hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.
1.2.6. Một số nguyên tắc khi kê đơn
Việc KĐT phải thực hiện đúng quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc
sau đây [13], [14] , [15]:
+ Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc.
+ Đúng mẫu đơn quy định
+ Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất
+ Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thơng tin về thuốc
+ Chọn thuốc HL cho người bệnh cụ thể, HL về giá và hiệu quả.
+ Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh

11

+ Liều hợp lý
+ Chỉ định dùng thuốc đúng: thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc
+ Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp
nhiều thành phần.
+ Thận trọng với các phản ứng phụ, phản ứng có hại của thuốc.
1.2.7. Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc
1.2.7.1. Sử dụng thuốc hợp lý
- Theo WHO: Sử dụng thuốc HL đòi hỏi “người bệnh được dùng thuốc thích
hợp với nhu cầu lâm sàng của họ, với liều lượng đáp ứng yêu cầu cá nhân, trong một
thời gian đủ thời gian và với chi phí thâp nhất cho họ và cộng đồng của họ” [20].
- Theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 Bộ Y tế: Sử dụng thuốc HL
là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp
trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử
dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có
giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng
[12].
1.2.7.2. Sử dụng thuốc không hợp lý
Sử dụng thuốc khơng HL là KĐT khơng phù hợp với tình trạng bệnh lý của
người bệnh, người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ,
hướng dẫn điều trị, không chú y đến sự tương tác của thuốc trong đơn. Cấp phát thuốc
nhầm lẫn, không thực hiện đầy đủ 5 đúng (đúng thuốc, đúng người, đúng liều, đúng
lúc, đúng cách). Sử dụng thuốc không đúng cách, không đủ liều, khơng đúng thời
điểm dùng thuốc, khỗng cách giữa các lần dùng thuốc, pha chế, tương tác thuốc, các
phản ứng có hại, tương tácgiữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn, hay thuốc khơng
có tác dụng [12].
1.2.7.3. Ngun nhân của việc sử dụng thuốc không hợp lý
Theo WHO nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sử dụng thuốc không HL bao gồm
thiếu kiến thức, kỹ năng và thông tin độc lập, tính sẵn có hạn chế của thuốc, làm việc

q sức đối với nhân viên y tế, sự tương tác của các loại thuốc và động cơ lợi nhuận
từ việc bán thuốc [20], [34].


12

- Các chính sách cốt lõi để thúc đẩy sử dụng thuốc HL bao gồm [11],[23], [25]:
+ Thành lập một cơ quan quản lý quốc gia đa ngành để phối hợp các chính sách
sử dụng thuốc.
+ Hướng dẫn lâm sàng (hướng dẫn điều trị chuẩn, theo chính sách kê đơn).
+ Lựa chọn sử dụng danh mục thuốc thiết yếu dựa trên hướng dẫn lâm sàng
quốc gia.
+ Thành lập hội đồng thuốc và điều trị tại các bệnh viện.
+ Tăng cường chất lượng đào tạo tại các trường đại học dược.
+ Tiếp tục cấp giấy phép cho các dịch vụ giáo dục y tế.
+ Kiểm tra, kiểm soát và phản hồi các thông tin.
+ Các thông tin độc lập về thuốc.
+ Tăng cường nâng cao nhận thức về thuốc cho cộng đồng.
+ Tránh khuyến khích tài chính đồi bại.
+ Ban hành các quy chế thích hợp đảm bảo sử dụng thuốc AT, HL
+ Chính phủ phải đảm bảo tính sẵn có của thuốc thiết yếu và nhân viên y tế có
trình độ thích hợp [3].
1.2.7.4. Một số các chỉ số sử dụng thuốc
Các chỉ số cốt lõi của WHO/INRUD ban hành kèm theo thông tư 21/2013/TTBYT để đánh giá hoạt động kê đơn sử dụng thuốc [12]:
(1) Chỉ số kê đơn:
Để tiến hành điều tra những vấn đề cụ thể về sức khỏe và đưa ra đánh giá về
chất lượng chẩn đốn và điều trị [20].
+ Số thuốc trung bình trong một đơn;
+ Tỷ lệ phần trăm các thuốc được kê tên genegic hoặc tên quốc tế (INN);
+ Tỷ lệ phần trăm đơn có kê kháng sinh;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn có kê thuốc tiêm;
+ Tỷ lệ phần trăm đơn có kê vitamin;
+ Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu do bộ
y tế ban hành.
(2) Các chỉ số chăm sóc người bệnh: