Tuân thủ chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy của nhân viên y tế và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện vinmec central park thành phố hồ chí minh năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

ĐỒN MINH SANG

TN THỦ CHĂM SĨC DỰ PHỊNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY CỦA
NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TẠI BỆNH VIỆN VINMEC CENTRAL PARK
– THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

ĐỒN MINH SANG

TN THỦ CHĂM SĨC DỰ PHỊNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY CỦA
NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TẠI BỆNH VIỆN VINMEC CENTRAL PARK
– THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
1. Tiến Sĩ Nguyễn Ngọc Bích

HÀ NỘI, 2020


i

LỜI CẢM ƠN
Trên thực tế khơng có sự thành cơng nào mà không gắn liền với những sự hỗ trợ, sự
giúp đỡ dù ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp của ngƣời khác. Qua 02 năm học
tập và nghiên cứu để hoàn thành quyển luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Quản lý Bệnh
viện, Tôi đã nhận đƣợc rất nhiều sự quan tâm, sự giúp đỡ của quý thầy cơ, với lịng
biết ơn sâu sắc nhất, tơi xin gửi lời cảm ơn tới:
Các quý thầy cô Trƣờng Đại học Y tế Cơng Cộng Hà Nội đã tận tình giảng dạy, hỗ
trợ để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho tôi trong suốt thời gian học tập.
TS Nguyễn Ngọc Bích, ngƣời Cơ đầy nhiệt huyết đã hƣớng dẫn tơi ngay từ đầu xác
định vấn đề nghiên cứu, Cô luôn chỉ dẫn, dặn dị tơi kỹ lƣỡng trong mỗi lần chỉnh
sửa luận văn để tơi hồn thành luận văn này.
Tiếp đến là Ban Lãnh đạo Bệnh viện Vinmec, Điều dƣỡng trƣởng khoa ICU cùng
các Bác sỹ, điều dƣỡng đã ủng hộ, chỉ dẫn thêm và giúp đỡ tôi trong quá trình thu
thập số liệu, và tình nguyện tham gia nghiên cứu.
Một lần nữa, tơi xin kính chúc Cơ Nguyễn Ngọc Bích cùng Q Thầy Cơ và đồng
nghiệp của tơi tại Bv Vinmec đƣợc nhiều sức khỏe và phụng sự cho sự nghiệp giáo
dục và chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng.
Đoàn Minh Sang


ii

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Thông tin chung về viêm phổi liên quan thở máy (VAP) ..................................4
1.1.1.Định nghĩa: .........................................................................................................4
1.1.2 Tác nhân gây viêm phổi liên quan đến thở máy: ...............................................4
1.1.3 Các định nghĩa về VAP khởi phát sớm và khởi phát muộn ...............................5
1.1.4.Tình hình viêm phổi liên quan thở máy trên thế giới: .......................................6
1.1.5.Tình hình viêm phổi liên quan thở máy trong nƣớc: .........................................6
1.1.6.Hậu quả của VAP: ..............................................................................................7
1.1.7.Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa VAP: .................................................7
1.1.8.Team base care – chăm sóc theo đội nhóm:.....................................................13
1.2. Thực trạng tuân thủ gói chăm sóc dự phịng VAP ...........................................15
1.3. Các thực hành phịng ngừa viêm phổi liên quan thở máy ................................17
1.4. Giới thiệu bệnh viện Vinmec Central Park ......................................................21
1.5. Khung lý thuyết: ...............................................................................................24
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ........................................................................................25
2.1.1.Đối tƣợng nghiên cứu định lƣợng: ...................................................................25
2.1.2.Đối tƣợng nghiên cứu định tính .......................................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .........................................................................25
2.3. Thiết kế nghiên cứu: ...........................................................................................25
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ..............................................................................................26
2.4.1.Cỡ mẫu nghiên cứu định lƣợng:.......................................................................26
2.4.2.Cỡ mẫu nghiên cứu định tính: ..........................................................................27
2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu: .......................................................................................27
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu: ............................................................................28
2.7. Các biến số trong nghiên cứu: ...............................................................................30


iii

2.8. Phƣơng pháp phân tích số liệu............................................................................31
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................31
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................33
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................54
4.1. Thực trạng tn thủ chăm sóc dự phịng VAP của NVYT tại Khoa ICU..........54
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ gói chăm sóc dự phòng viêm phổi thở
máy tại Khoa ICU .....................................................................................................62
4.3. Ƣu điểm và hạn chế của Nghiên cứu: ................................................................66
KẾT LUẬN ..............................................................................................................68
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................71
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN .................................................76
PHỤ LỤC 2: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT THỰC HÀNH BUNDLE VAP ..........82
PHỤ LỤC 3: PHỎNG VẤN SÂU GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN VMCP ...............84
PHỤ LỤC 4: PHỎNG VẤN TRƢỞNG PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƢỢNG.86
PHỤ LỤC 5: PHỎNG VẤN TRƢỞNG PHÒNG KIỂM SOÁT NHIỄM
KHUẨN ....................................................................................................................88
PHỤ LỤC 6: PHỎNG VẤN ĐIỀU DƢỠNG TRƢỞNG KHOA ICU ...............90
PHỤ LỤC 7: HƢỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ.........92
PHỤ LỤC 8: HƢỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM ĐIỀU DƢỠNG CHĂM
SÓC TẠI KHOA ICU .............................................................................................94
PHỤ LỤC 09: MÔ TẢ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ......................................96
PHỤ LỤC 10: DỰ TRÙ KINH PHÍ ....................................................................104


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BYT

Bộ Y tế

BV

Bệnh viện

ĐD

Điều dƣỡng

ICU

ICU tích cực (Intensive care Unit)

IHI

Viện cải tiến y tế (Institute for Healthcare Improvement)

HT BVVM

Hệ thống BV Vinmec

KHCS

Kế hoạch chăm sóc

NB

Ngƣời bệnh

NVYT

Nhân viên y tế

VAP

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated

Pneumonia)

VAP Bundle

Gói chăm sóc dự phịng viêm phổi liên quan đến thở máy

VMCP

Vinmec Central park

VMTC

Vinmec Times City


v

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BẢNG BIỂU
Bảng 1: Các mầm bệnh gây ra VAP và tần số của chúng ...........................................5
Bảng 2: Các định nghĩa về VAP sớm và khởi phát muộn ..........................................6

Bảng 3: Tình hình viêm phổi liên quan thở máy trên thế giới ....................................6
Bảng 4: Tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại Việt Nam ...................................6
Hình 1: kết quả số ngày VAP sau áp dụng gói dự phịng VAP của CDC. .................8
Bảng 5: Gói Phịng ngừa VAP đang thực hiện tại Bv Chợ Rẫy .................................9
Bảng 6: Các biện phát thực hành tuân thủ cao và hiệu quả cho VAP. .....................10
Bảng 7: Vai trị và nhiệm vụ nhóm chăm sóc dự phịng VAP ..................................15
Bảng 3.1. Thơng tin chung của nhân viên y tế ..........................................................33
Bảng 3.2. Thực trạng số lƣợt tuân thủ của NVYT ....................................................34
Biểu đồ 3.1. Số lƣợt tuân thủ thực hiện gói VAP của nhóm Điều dƣỡng ................35
Bảng 3.3. Thực trạng tuân thủ thực hiện của NVYT về số lƣợt trong gói chăm sóc
dự phịng VAP tại Khoa ICU ....................................................................................36
Bảng 3.4. Đặc điểm về việc giám sát NVYT thực hành ...........................................37
Bảng 3.5. Thông tin về kiến thức, đào tạo và cập nhật chun mơn gói chăm sóc dự
phịng VAP ...............................................................................................................38
Bảng 3.6. Kiến thức về gói dự phịng VAP tại VMCP .............................................40
Bảng 3.7 Đặc điểm về số buổi trực, số bệnh nhân đƣợc phân chia chăm sóc, quá tải
trong công việc, sự phối hợp qua lại của NVYT tại khoa ICU .................................41
Bảng 3.8. Thông tin về việc thực hiện chăm sóc đội nhóm gói chăm sóc dự phịng
VAP ...........................................................................................................................43
Bảng 3.9. Sự hài lịng của nhân viên tham gia mơ hình Team Based Care – VAP
Bundle .......................................................................................................................43
Bảng 3.10. Thơng tin về trang thiết bị máy móc và cung cấp VTTH đƣợc trang bị
tại khoa ICU ..............................................................................................................46


vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là viêm phổi bệnh viện xuất hiện
sau khi ngƣời bệnh (NB) có đặt ống nội khí quản trên 48 giờ và thơng khí nhân tạo.

Để cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh, Hệ thống BV Vinmec đã thực
hiện gói chăm sóc dự phịng VAP dựa trên bằng chứng từ Viện cải tiến sức khỏe
(IHI) để áp dụng chăm sóc và điều trị cho ngƣời bệnh tại hệ thống BV Vinmec gồm
05 bƣớc: Đặt đầu ngƣời bệnh cao 300 – 450; Hàng ngày ngừng an thần, đánh giá khả
năng sẵn sàng rút nội khí quản; Dự phịng lt dạ dày (Peptic Ulcer Disease); Dự
phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, Vệ sinh răng miệng hàng ngày với chlorhexidine
0,12%. Đề tài “Tn thủ chăm sóc dự phịng viêm phổi thở máy của nhân viên y tế
và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Vinmec Central Park – Tp. Hồ Chí Minh
năm 2020” đã đƣợc triển khai từ tháng 4/2020 đến tháng 08/2020 với 2 mục tiêu: 1.
Mô tả thực trạng tn thủ chăm sóc dự phịng viêm phổi thở máy của nhân viên y tế
tại Khoa ICU; 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến sự tn thủ chăm sóc dự
phịng viêm phổi thở máy của nhân viên y tế tại Khoa ICU. Thiết kế theo thiết kế
nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lƣợng kết hợp với định tính và đƣợc tiến hành tại
khoa ICU có NB thở máy với 25 NVYT gồm có 17 Điều dƣỡng chăm sóc và 08
Bác sỹ điều trị thực hiện gói chăm sóc dự phịng VAP. Nghiên cứu định lƣợng
nhằm thu thập những thông tin qua bảng kiểm mô tả thực trạng tuân thủ trên lƣợt
thực hiện gói chăm sóc dự phịng VAP của NVYT, nghiên cứu định tính đƣợc tiến
hành phát vấn qua 04 cuộc phỏng vấn sâu và 02 buổi thảo luận nhóm nhằm cung
cấp thêm thơng tin cho kết quả định lƣợng và tìm hiểu các yếu tố ảnh hƣởng đến sự
tuân thủ chăm sóc dự phòng VAP của NVYT thực hiện cho NB thở máy.
Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ gói chăm sóc dự phòng VAP của NVYT gồm
bác sỹ điều trị và điều dƣỡng chăm sóc tại Khoa ICU BV VMCP lần lƣợt là: 100%
và 89,1%. Hai bƣớc kỹ thuật trong gói dự phịng VAP mà điều dƣỡng chăm sóc
chƣa tn thủ cụ thể: Đặt đầu cao ngƣời bệnh 300-450; vệ sinh răng miệng hàng
ngày với chlorhexidine 0,12% lần lƣợt là 93,9% và 95,2%.


vii

Một số yếu tố tác động làm ảnh hƣởng đến sự tn thủ gói dự phịng VAP

lên NB có thở máy nhƣ: chƣa đáp ứng đủ nhân lực, số tỷ lệ nhân lực điều dƣỡng
thiếu 1.55 cho thời điểm lƣợng bệnh trung bình, có 88% cho rằng khơng có thời
gian để truy cập văn bản xem tài liệu, và thêm nhiều yếu tố khác đã làm ảnh hƣởng
đến chăm sóc và điều trị. Từ đây, NVYT đã cho rằng họ bị q tải trong cơng việc
chiếm 80%
Ngồi ra, những yếu tố tác động tích cực góp phần giảm bớt các rủi ro trong
điều trị và chăm sóc nhƣ: Chính sách cung cấp đầy đủ quy trình, bảng kiểm trong
cơng tác chuyên môn, sƣ hợp tác lẫn nhau giữa các NVYT, sự hài lịng về mơ hình
chăm sóc đội nhóm và mong muốn duy trì và nhân rộng trong các khoa phòng khác.
Khuyến nghị từ kết quả nghiên cứu của đề tài: khoa ICU tiếp tục duy trì tn
thủ gói dự phòng VAP lên NB thở máy, và cải thiện tuân thủ cao hai bƣớc kỹ thuật
của điều dƣỡng chăm sóc là đặt đầu cao ngƣời bệnh 300-450 và vệ sinh răng miệng
hàng ngày với chlorhexidine 0,12%. Bệnh viện cần đẩy mạnh công tác đào tạo với
phƣơng pháp lý thuyết và thực hành nâng cao nhận thức về tác dụng và kỹ năng về
các bƣớc kỹ thuật trong gói dự phịng VAP, đồng thời cũng phải sắp xếp lịch làm
việc phù hợp với tỷ lệ NB, tăng cƣờng tuyển dụng và cải thiện việc cấp phát vật tƣ
tiêu hao đáp ứng đủ trong chăm sóc NB VAP.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là viêm phổi bệnh viện xuất hiện
sau khi ngƣời bệnh (NB) có đặt ống nội khí quản trên 48 giờ và thơng khí nhân tạo
[1]. Tại Mỹ, VAP chiếm tỷ lệ từ 25 – 42% các trƣờng hợp nhiễm khuẩn thƣờng gặp
tại các khoa hồi sức tích cực (ICU) [7]. Tại Việt Nam, tỷ lệ VAP đặc biệt cao trong
nhóm NB điều trị tại khoa ICU 43 – 63.5/1000 ngày thở máy [1]. VAP kéo dài thời
gian thở máy từ 7.6 đến 11.5 ngày và kéo dài thời gian nằm viện từ 11.5 đến 13.1
ngày chi phí điều trị cũng từ đó mà tăng lên – ƣớc tính khoảng 40.000 USD cho mỗi
NB [9],[10] và Tỷ lệ tử vong ở các NB có VAP là 46% [8] so với nhóm NB tƣơng

tự khơng có VAP. Vì vậy, cơng việc phịng ngừa VAP đƣợc cho là công việc ƣu
tiên hàng đầu trong chăm sóc các bệnh nhân nặng.
Năm 2001, Viện cải tiến y tế (Institute for Healthcare Improvement – IHI)
giới thiệu gói thở máy hay cịn gọi là gói chăm sóc dự phòng viêm phổi liên quan
đến thở máy (VAP bundle) bao gồm 4 can thiệp y tế: đầu cao 300 – 450 nếu khơng
có chống chỉ định; đánh giá an thần – cai thở máy hàng ngày; phòng ngừa loét dạ
dày; phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu đƣợc nhiều khoa ICU của các bệnh viện
trên thế giới áp dụng và kết quả tỷ lệ VAP đã giảm đáng kể.
Năm 2010, IHI đƣa thêm 01 can thiệp y tế - vệ sinh răng miệng hàng ngày
bằng Chlorhexidine. Dựa trên báo cáo của nhiều bệnh viện áp dụng gói VAP bundle
của IHI khuyến cáo cho thấy tỷ lệ VAP giảm trung bình khoảng 45% [8]. Là một hệ
thống chuỗi các bệnh viện, bệnh viện Vinmec Times City (VMTC) đã đi đầu cho
việc nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả thực trạng VAP trƣớc và sau khi áp dụng
gói chăm sóc dự phịng VAP và Mơ tả thực trạng tn thủ gói chăm sóc dự phịng
VAP tại khoa ICU. Kết quả đã nhận thấy sự giảm đáng kể tỷ lệ mắc phải VAP của
nhóm A và nhóm B từ 7.4/1.000 ngày thở máy xuống còn 1.2/1.000 ngày thở máy.
Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ của điều dƣỡng cho NB nằm đầu cao 300 – 450 khi thực
hiện VAP bundle tăng giảm qua các quý: quý I 92.5% - quý II 81.1% - q III 96%
khơng có tính ổn định trong tn thủ. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh răng miệng bằng
Chlorhexidine 0.12% giảm đáng kể từ 100% xuống còn 83.1% [52].


2

Từ kết quả nghiên cứu của VMTC cho thấy các thủ thuật chăm sóc NB thở
máy bao gồm: kiểm tra áp lực bóng chèn; vệ sinh tay 5 thời điểm; thủ thuật hút đờm
vô khuẩn đƣợc đƣa vào công tác dự phòng chuẩn cùng với việc VAP bundle mang
lại hiệu quả tốt cho NB cùng với chỉ định điều trị của bác sỹ, các hoạt động chăm
sóc của điều dƣỡng góp phần khơng nhỏ vào cơng tác phịng ngừa VAP này nên
việc thực hiện các bƣớc kỹ thuật trong gói VAP là bắt buộc và sự tuân thủ phải là

100%. Hệ thống BV Vinmec cho triển khai áp dụng VAP bundle tồn BV trong
chuỗi trong đó có BV Vinmec Central Park từ tháng 10/2019 đến nay, tuy nhiên
vẫn chƣa có đánh giá nào đƣợc thực hiện nhằm xác định những tn thủ, những
kiến thức hiểu biết về gói dự phịng VAP trong cơng tác điều trị và chăm sóc của
NVYT hay ghi nhận những thao tác thực hiện kỹ thuật đúng, đầy đủ và các yếu tố
ảnh hƣởng đến sự tuân thủ này nhƣ thế nào lên NB có thở máy tại Khoa ICU. Vì
vậy tơi thực hiện đề tài “Tn thủ chăm sóc dự phịng viêm phổi thở máy của
nhân viên y tế và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Vinmec Central Park –
Tp. Hồ Chí Minh năm 2020”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng tuân thủ gói chăm sóc dự phịng viêm phổi thở máy của
nhân viên y tế tại Khoa ICU – Bệnh viện Vinmec Central Park – Tp. Hồ Chí
Minh năm 2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ gói chăm sóc dự phịng
viêm phổi thở máy của nhân viên y tế tại Khoa ICU – Bệnh viện Vinmec
Central Park năm 2020.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Thông tin chung về viêm phổi liên quan thở máy (VAP)

1.1.1. Định nghĩa:

Viêm phổi liên quan đến thở máy theo Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP đƣợc lựa
chọn theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kì (American Thoracic Society -ATS) và trung
tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kì (Control Disease Center): NB có thở máy ≥ 48 giờ;
xuất hiện hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim chụp Xquang; các dấu hiệu lâm sàng
gợi ý nhiễm trùng: sốt cao, tăng tiết đờm phế quản, giảm thơng khí phổi; kết quả
cấy đờm bệnh phẩm dịch soi phế quản: xuất hiện các chủng vi khuẩn căn nguyên
gây viêm phổi bệnh viện [11], [12].
1.1.2. Tác nhân gây viêm phổi liên quan đến thở máy:
Trên thế giới đã thực hiện các nghiên cứu về sự tƣơng tác phức tạp giữa ống
nội khí quản, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ, độc lực của vi khuẩn xâm nhập
và khả năng miễn dịch của NB quyết định phần lớn sự phát triển của VAP. Vi
khuẩn truyền nhiễm có đƣợc sự tiếp cận trực tiếp đến đƣờng hơ hấp dƣới thơng qua
q trình đặt nội khí quản, phát triển màng sinh học chứa vi khuẩn (điển hình là vi
khuẩn gram âm và các lồi nấm) trong ống nội khí quản; gộp và nhỏ giọt dịch tiết
quanh vịng bít; và suy giảm độ thanh thải chất nhầy của dịch tiết với sự phụ thuộc
trọng lực của dòng chảy chất nhầy trong đƣờng thở [13], [14].
Tác nhân gây ra VAP thƣờng phụ thuộc vào thời gian thở máy. Nhìn chung,
VAP sớm là do mầm bệnh nhạy cảm với kháng sinh, trong khi VAP khởi phát muộn là
do đa kháng thuốc và khó điều trị vi khuẩn hơn. Tuy nhiên, đây không phải là một quy
tắc và chỉ là một hƣớng dẫn để bắt đầu điều trị bằng kháng sinh cho đến khi có thêm
thơng tin lâm sàng. Thông thƣờng, vi khuẩn gây khởi phát sớm VAP bao
gồm Streptococcus pneumoniae (cũng nhƣ loài Streptococcus khác), Hemophilus
influenzae , methicillin nhạy cảm Staphylococcus aureus (MSSA), đƣờng ruột trực
khuẩn Gram âm kháng sinh nhạy cảm, Escherichia coli, Klebsiella viêm phổi,
Enterobacter loài, Loài Proteus và Serratia marcescens. Thủ phạm của VAP muộn
thƣờng là vi khuẩn MDR, chẳng hạn nhƣ S. aureus (MRSA), Acinetobacter,
Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn sản xuất beta-lactamase phổ mở rộng (ESBL)
[15].

5

Các mầm bệnh gây ra VAP với tần số của chúng nhƣ sau [11], [16]:
Bảng 1: Các mầm bệnh gây ra VAP và tần số của chúng
Tên các tác nhân gây VAP

Tần số

Pseudomonas

24,4%

S. aureus

20,4%, trong đó> 50% MRSA

Enterobacteriaceae

14,1%

Streptococcus

12,1%

Hemophilus

9,8%

Acinetobacter

7,9%

Neisseria

2,6%

Stenotrophomonas maltophilia

1,7%

Staphylococcus âm tính Coagulase

1,4%

Khác:

bao

gồm Corynebacterium, 4,7%

Moraxella, Enterococcus , nấm.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Minh Khôi (2017) BV Quân Y 175 nêu tại
Hội ICU cấp cứu và chống độc Việt Nam các tác nhân chính gây VAP là:
Acinetobacter baumannii (40,7%); Klebsiella pneumoniae (18,6%); Pseudomonas
aeruginosa (13,6%); Staphylococcus aureus (8,5%) [2].
Một nghiên cứu khác của Trần Minh Giang (2013) BV Nhân Dân Gia Định
cho thấy phần lớn là do Acinetobacter baumannii 69% và các mầm bệnh gây VAP
khác

Klebsiella

pneumoniae

(11,5%);

Pseudomonas

aeruginosa

(7,7%);

Staphylococcus aureus (0%) [3].
1.1.3. Các định nghĩa về VAP khởi phát sớm và khởi phát muộn
Viêm phổi liên quan đến thở máy cũng đƣợc phân loại theo thời gian tính từ
lúc bắt đầu thở máy đến khi bắt đầu viêm phổi và đƣợc đánh giá là khởi phát sớm
và khởi phát muộn và có nhiều định nghĩa khác nhau về VAP khởi phát sớm và
khởi phát muộn [30]:
-

VAP khởi phát sớm xảy ra trong 04 ngày sau thở máy thƣờng đƣợc tiên
lƣợng tốt hơn do vi khuẩn nhạy với kháng sinh.


6

-

VAP khởi phát muộn xảy ra sau 05 ngày thở máy và thƣờng do vi khuẩn đa
kháng với thuốc gây nên.
Bảng 2: Các định nghĩa về VAP sớm và khởi phát muộn

Trích dẫn

VAP khởi phát sớm

VAP khởi phát muộn

Park, 2005

≤4–7 ngày

>7 ngày

Olaechea et al., 2010

≤7 ngày

>7 ngày

Erbay et al., 2004

≤3–5 ngày

>3–5 ngày

1.1.4. Tình hình viêm phổi liên quan thở máy trên thế giới:
Viêm phổi liên quan thở máy chiếm 50% các trƣờng hợp viêm phổi mắc phải
tại Bệnh viện [11], [17] đƣợc ƣớc tính 9-27% trong số tất cả các bệnh nhân có thở
máy và xảy ra sớm trong quá trình nhập viện [11], [16]. Đây là một bệnh nhiễm
trùng bệnh viện phổ biến thứ 2 tại Khoa ICU [15], [18]. Tỷ lệ VAP dao động từ 1,2

đến 8,5 trên 1.000 ngày máy thở [19].
Bảng 3: Tình hình viêm phổi liên quan thở máy trên thế giới
Các nƣớc trên thế giới

Tần suất mắc

Hoa Kỳ (2012) [35]

4,4/1000 ngày thở máy

Tây Âu (2001-2009) [36]

8,3/1000 ngày thở máy

Malaysia (2010) [37]

10,1/1000 ngày thở máy

Thái Lan (2007) [38]

8,3/1000 ngày thở máy

1.1.5. Tình hình viêm phổi liên quan thở máy trong nƣớc:
Tại Việt Nam viêm phổi liên quan thở máy luôn là vấn đề thời sự đối với ngành
Y tế do có tỷ lệ mắc gia tăng không ngừng, thông qua các nghiên cứu cho thấy:
Bảng 4: Tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại Việt Nam
Bệnh viện Chợ Rẫy (2014) [4]

49,3/ 1000 ngày thở máy

Bệnh viện Bạch Mai (2011) [5]

24,8/1000 ngày thở máy

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định (2013) [3]

49,3/ 1000 ngày thở máy

Bệnh viện Quân Y 175 (2017) [2]

27,4/ 1000 ngày thở máy


7

1.1.6. Hậu quả của VAP:
Theo nghiên cứu của tác giả Jordi Rello MD tại Mỹ chứng minh rằng VAP là
một bệnh nhiễm trùng bệnh viện thơng thƣờng có liên quan đến kết quả kinh tế và
lâm sàng kém. Mặc dù các chiến lƣợc để ngăn chặn sự xuất hiện của VAP có thể
khơng làm giảm tỷ lệ tử vong, nhƣng chúng có thể mang lại lợi ích quan trọng khác
cho bệnh nhân, gia đình và hệ thống bệnh viện. bệnh nhân mắc VAP có thời gian
thở máy lâu hơn đáng kể (14,3 ± 15,5 ngày so với 4,7 ± 7,0 ngày, p <0,001), ở lại
ICU (11,7 ± 11,0 ngày so với 5,6 ± 6,1 ngày, p <0,001) và thời gian nằm viện (25,5
± 22,8 ngày so với 14,0 ± 14,6 ngày, p <0,001). Sự phát triển của VAP cũng liên
quan đến việc tăng thêm 40.000 đơ la phí bệnh viện trung bình cho mỗi bệnh nhân
($ 104,983 ± $ 91,080 so với $ 63,689 ± $ 75,030, p <0,001) [20].
Một nghiên cứu khác cũng cho thấy NB có VAP có thời gian thở máy trung
bình lâu hơn (21,8 so với 10,3 ngày), ở lại ICU (20,5 so với 11,6 ngày) và nhập viện
(32,6 so với 19,5 ngày; tất cả P <0,0001) hơn bệnh nhân khơng có VAP. Chi phí
nằm viện trung bình là $ 99,598 cho bệnh nhân mắc VAP và $ 59,770 cho bệnh

nhân khơng có VAP ( P <0,0001), dẫn đến sự khác biệt tuyệt đối là $ 39,828 [21].
Tại hội nghị kiểm soát nhiễm khuẩn thƣờng niên 2019, Phùng Mạnh Thắng
Quản lý khoa kiểm soát nhiễm khuẩn Bv Chợ Rẫy đã báo cáo VAP là gánh nặng
của Y tế, tỷ lệ tử vong VAP chiếm khoảng 20%-50%, kéo dài thời gian thở máy 7.6
tới 11.5 ngày và kéo dài thời gian nằm viện từ 11.5 tới 13.1 ngày so với bệnh nhân
không thở máy và tại các bệnh viện khác nhƣ Bv Quận Y 175 tỷ lệ tử vong BN
VAP 49,9% (P<0.05) số ngày nằm viện 21 ngày (P<0,001) [4].
1.1.7. Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa VAP:
Rất nhiều yếu tố nguy cơ gây viêm phổi liên quan thở máy, dự phòng viêm phổi
liên quan thở máy cần áp dụng đồng thời nhiều biện pháp. Lựa chọn các biện pháp
nào để đƣa vào điều trị, chăm sóc? và làm sao để đạt tuân thủ cao? Đó là thách thức
và chất lƣợng của các khoa ICU tại các bệnh viện trên thế giới và trong nƣớc.
1.1.7.1. Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa VAP tại Việt Nam
Bộ Y tế (BYT) Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng
9 năm 2012 của BYT về HƢỚNG DẪN PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI BỆNH


8

VIỆN TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH trong đó có các bƣớc
[1]:
- Vệ sinh tay trƣớc và sau khi tiếp xúc ngƣời bệnh và bất kỳ dụng cụ hô hấp đang
sử dụng cho ngƣời bệnh
- Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày lần hoặc bằng gạc mỗi -4 giờ lần bằng
dung dịch khử khuẩn
- Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống ni ăn, cai máy thở càng sớm
càng tốt khi có ch định
- Nằm đầu cao 30o -45o nếu khơng có chống chỉ định
- Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hơ hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn khử khuẩn
mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại

- Đổ nƣớc tồn lƣu trong ống dây máy thở, bẫy nƣớc thƣờng xuyên
- Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.
- Thƣờng xun kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trƣớc khi cho ăn qua ống
- Giám sát và phản hồi ca viêm phổi, vệ sinh tay trƣớc và sau khi tiếp xúc ngƣời
bệnh và bất kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho ngƣời bệnh
Tổ chức y tế thế giới và CDC (2003) hƣớng dẫn cho việc phịng ngừa của VAP,
các gói chăm sóc dự phịng VAP tùy thuộc vào lựa chọn của các cơ sở y tế có điều
kiện để thực hiện và hiệu quả dựa trên bằng chứng khuyến cáo rửa tay, nâng cao
đầu giƣờng, hút dịch tiết, sử dụng găng tay và thực hiện vệ sinh răng miệng toàn
diện. Tại Mỹ áp dụng gói dự phịng VAP tại khoa ICU từ năm 2004 -2009 đạt kết
quả ICU Nội khoa: từ 4,9/1000 giảm còn 1,4/1000 ngày thở máy và ICU ngoại
khoa: từ 9,3/1000 ngày thở máy giảm còn 3,8/1000 ngày thở máy [22].
Hình 1: kết quả số ngày VAP sau áp dụng gói dự phịng VAP của CDC [22].

ICU Ngoại khoa
ICU Nội khoa

Số bệnh viện báo cáo đến CDC

Các ca VAP/ 1000 ngày thở
máy


9

Theo báo cáo tại Tại hội nghị kiểm soát nhiễm khuẩn thƣờng niên 2019, Phùng
Mạnh Thắng Quản lý khoa kiểm sốt nhiễm khuẩn Bv Chợ Rẫy có chia sẻ thực hiện
các biện pháp dự phòng VAP đơn lẻ nhƣ nằm đầu cao, vệ sinh răng miệng, nhiễm
khuẩn chéo từ tay nhân viên y tế (NVYT), giám sát chăm sóc dự phòng VAP chƣa
thực sự đƣợc tuân thủ đầy đủ tại các bệnh viện trong nƣớc. Tại Việt Nam, chƣa có

nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả về gói chăm sóc dự phịng VAP vì hiện tại việc
xây dựng gói dự phòng VAP tại nƣớc ta vẫn chƣa áp dụng rộng rãi ở các cơ sở bệnh
viện. Bv Chợ Rẫy đã áp dụng gói dự phịng chăm sóc VAP vào nhóm NB VAP tại
các khoa ICU theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới và CDC đã chỉ ra là khi kết
hợp các kỹ thuật lại với nhau đem lại kết quả cao hơn khi dựa trên từng yếu tố đơn
lẻ. Trong gói phịng ngừa, mỗi yếu tố riêng biệt đƣợc xây dựng dựa trên những bằng
chứng tốt nhất từ thực tế. Nghiên cứu hỗ trợ cho chiến lƣợc điều trị riêng lẻ trong
gói phịng ngừa đủ mạnh giúp triển khai tiếp cận thực hành tốt và hợp lý nhất →
chấp nhận cho thực hành tại BV Chợ Rẫy.
Bảng 5: Gói Phịng ngừa VAP đang thực hiện tại Bv Chợ Rẫy
Thành viên

Các can thiệp

Số lƣợng

tham gia
Bác sỹ

- Đánh giá sự cần thiết của cai máy thở

02

- Đánh giá ngƣng sử dụng thuốc an thần hàng ngày
Điều dƣỡng

- Nằm đầu cao 30-45

07

- Kiểm tra thông dạ dày trƣớc ăn
- Đo áp lực bóng chèn của NKQ
- Vẩy nƣớc đọng khỏi dây thở
- Hút đàm kín
- Vệ sinh răng miệng
- Vệ sinh tay (VST) khi chăm sóc bệnh nhân
Tổng

09

Kết quả đạt đƣợc: BN VAP nằm đầu thấp hay ngang có Tỷ lệ VAP là 34% sau
can thiệp BN nằm đầu cao có Tỷ lệ VAP là 8%: Tăng nằm đầu cao→ Giảm nguy cơ


10

hút dịch dạ dày→ Giảm nguy cơ hút dịch mũi họng. Đánh răng ít nhất 2 lần/ngày;
Chải miệng với Chlorhexidine 0.12% mỗi 4 giờ giảm 30% cho BN VAP.
Các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng việc tổng hợp các kỹ thuật
thành một gói chăm sóc dự phịng viêm phổi và chăm sóc mang tính bắt buộc có
giám sát mang lại hiệu quả cao trong chăm sóc BN VAP, một số bệnh viện giảm tỷ
lệ VAP xuống còn 1/1000 ngày thở máy. Với xu hƣớng phát triển của thế giới về y
tế trong cơng tác dự phịng nhiễm khuẩn bệnh viện, cải thiện chất lƣợng cuộc sống
cho ngƣời bệnh thì Hệ thống BV Vinmec (HT BVVM) đã từng bƣớc tiếp cận và đổi
mới theo các khuyến cáo dựa trên bằng chứng để áp dụng cải tiến trong chăm sóc và
điều trị cho ngƣời bệnh. HT BVVM đã áp dụng gói chăm sóc dự phịng VAP từ
How to Guide: Prevent Ventilator – Associated Pneumonia. Cambridge, MA:
Institute for Healthcare Improvement 2012 (Available at www.ihi.org). Và tỷ lệ
VAP đƣợc xem là một chỉ số chất lƣợng tại khoa ICU
Đặt đầu ngƣời bệnh cao 300 – 450





Hàng ngày ngừng an thần, đánh giá khả năng sẵn sàng rút nội khí quản



Dự phịng loét dạ dày (Peptic Ulcer Disease)



Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu



Vệ sinh răng miệng hàng ngày với chlorhexidine 0,12%

Bằng chứng rõ ràng và đƣợc thống nhất qua các thông cáo có kết quả [29]; [30].
Bảng 6: Các biện phát thực hành tuân thủ cao và hiệu quả cho VAP [29]; [30].
Biện pháp

Kết quả

Hàng ngày thử cắt an thần và cai máy ↓ thời gian thở máy 4,9 ngày vs
thở - rút NKQ sớm – NIV

7,3 ngày

Nâng cao đầu giƣờng 300-450

↓ VAP 8% vs 34%

Vệ sinh họng miệng bằng dung dịch sát ↓ 24%
khuẩn chlorhexidine
Hút dịch hạ thanh môn trên cuff

↓ 48% - 64%

NKQ tráng bạc

↓36%

PEEP

↓63%


11

1.1.7.2. Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa VAP trên Thế giới
Viện cải tiến sức khỏe (IHI) cũng nêu rõ mục đích cho từng hành động trong
gói dự phịng VAP nhƣ sau:
1.1.7.2.1. Đặt đầu ngƣời bệnh cao 300 – 450
Đặt cao đầu giƣờng là một phần không thể thiếu của gói dự phịng VAP và
liên quan đến việc giảm tỷ lệ viêm phổi do thở máy. Tác giả Mitra B Drakulovic
MD đã tiến hành nghiên cứu 86 bệnh nhân ngẫu nhiên có viêm phổi thở máy và
đƣợc chỉ định đặt cao đầu giƣờng 30-450 là 39 bệnh nhân so với 47 bệnh nhân
không đặt cao đầu giƣờng kết quả tỷ lệ viêm phở thở máy ở bệnh nhân có chỉ định

đặt cao đầu giƣờng giảm còn 8% so với 34% những bệnh nhân khơng có chỉ định và
có liên quan ảnh hƣởng đến chăm sóc dinh dƣỡng của ngƣời bệnh nằm ngửa là
50%, hệ thống thơng khí của cơ thể ngƣời bệnh đƣợc cải thiện hơn [43]. Năm 2006
nghiên cứu của tác giả Van Nieuwenhoven, Christianne A. MD với mong muốn
ngăn ngừa giảm kích thích của dạ dày và trào ngƣợc bằng cách thực hiện đặt đầu
ngƣời bệnh cao 30-450 và mối liên quan với giảm tỷ lệ viêm phổi thở máy của ngƣời
bệnh kết quả không đạt đƣợc nhƣ mong muốn và xác định đƣợc sự tuân thủ đặt cao
đầu giƣờng cho ngƣời cực kỳ khó khăn qua các màn hình giám sát và kiểm tra trực
tiếp, các độ cao đầu giƣờng thƣờng xuyên bị thay đổi và không đạt đƣợc độ cao
nhất định 30-450 theo quy đinh [44].
1.1.7.2.2. Hàng ngày thử cắt an thần và cai máy thở - rút NKQ sớm
Với giảm thiểu tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy việc hàng ngày đánh giá
cắt an thần và cai máy thở không thể thiếu trong gói dự phịng VAP này. Tác giả
Kress JP đã nêu rõ sử dụng thuốc an thần kéo dài liên tục có thể kéo dài thời gian
thở máy, kéo dài thời gian điều trị. Thực hiện nghiên cứu ngẫu nghiên 128 ngƣời
bệnh thở máy và dùng an thần kéo dài và liên tục tại khoa ICU. Tác giả đã can thiệp
vào chỉ định dùng thuốc an thần bằng cách cắt giảm và ngừng thuốc cho đến khi
ngƣời bệnh tỷnh hoàn toàn và hàng ngày cắt giảm thuốc an thần có sự chỉ định từ
bác sỹ điều trị tại Khoa ICU. Kết quả: thời gian thở máy trung bình 4,9 ngày của
ngƣời bệnh có can thiệp so với nhóm ngƣời bệnh khơng can thiệp là 7,3 ngày, thời
gian lƣu trú của ngƣời bệnh trong phịng chăm sóc đặc biệt 6,4 ngày so với 9,9 ngày


12

và có 09% ngƣời bệnh trong nhóm can thiệp đã thay đổi về tình trạng tri giác so với
27% nhóm ngƣời bệnh khơng can thiệp [45].
1.1.7.2.3. Dự phịng lt dạ dày (Peptic Ulcer Disease)
Stress dẫn dến loét dạ dạy xuất huyết ở những ngƣời bệnh viêm phổi thở máy
là nguyên nhân thƣờng thấy nhất, mối quan tâm về liệu pháp dự phịng lt dạ dày

do stress có khả năng gia tăng gấp 05 lần tỷ lệ tử vong ở ngƣời bệnh viêm phổi,
tăng sinh độ pH trong dạ dày có thể đẩy mạnh sự phát triển của vi khuẩn, đặc biệt là
vi khuẩn gây hại đến các vùng loét xuất huyết trong dạ dày. Việc trào ngƣợc các
dịch tiết trong dạ dày xảy ra ngay cả những ngƣời khỏe mạnh, nên những ngƣời
bệnh VAP sẽ là một mối nguy hại cho hệ hơ hấp của chính mình dẫn đến viêm phế
quản, viêm phổi do vi khuẩn gây ra trong môi trƣờng thiếu axit. Đặt cao đầu giƣờng
cho ngƣời bệnh vẫn là một khuyến nghị ngăn ngừa trào ngƣợc. Và tỷ lệ tử vong liên
qua đến chảy máu do xuất huyết dạ dày 48.5% so với nhóm khơng có xuất huyết
chảy máu 0,9% [46].
1.1.7.2.4. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
Đây là một dự phịng thích hợp cho ngƣời bệnh viêm phổi thở máy vì ngƣời
bệnh ít vận động và nằm điều trị lâu dài, tuy nhiên tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch
sâu cao hơn và điều này rất cần thực hiện dự phòng. Tại hội nghị chuyên khoa lồng
ngực Hoa kỳ lần thứ 7 đã khuyến cáo về việc điều trị chống huyết khối và làm tan
huyết khối đối với ngƣời bệnh VAP tại khoa ICU và trích dẫn từ bằng chứng ở các
bệnh viện áp dụng gói dự phịng VAP có yếu tố dự phịng huyết khối tĩnh mạch sâu
và hiệu quả tỷ lệ giảm VAP đáng kể. Vì vậy, nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu sẽ
đƣợc giảm nếu đƣợc điều trị dự phòng liên tục [47].
1.1.7.2.5. Vệ sinh răng miệng hàng ngày với chlorhexidine 0,12%
Tháng 5 năm 2010 IHI đã đƣa thêm một yếu tố trong gói chăm sóc dự phịng
VAP là vệ sinh răng miệng hàng ngày với chlorhexidine 0,12% sau khi đã xem xét
suốt hơn 01 năm. Mảng bám răng phát triển ở những bệnh nhân đƣợc thở máy vì
thiếu hoạt động cơ nhai dẫn đến khơng có nƣớc bọt điều này làm giảm thiểu sự phát
triển của màng sinh học trên răng, mảng bám răng có thể là nguồn dự trữ đáng kể
cho các mầm bệnh đƣờng hô hấp tiềm ẩn gây viêm phổi liên quan đến máy thở. Sử


13

dụng sát trùng chlorhexidine 0.12% từ lâu đã đƣợc phê duyệt là chất ức chế sự hình

thành mảng bám răng và viêm nƣớu, bằng những bằng chứng thiết thực và chắc
chắn rằng việc sử dụng chlorhexidine nhƣ một chất khử trùng làm giảm tỷ lệ mắc
bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở. Cục Quản lý Dƣợc phẩm Hoa Kỳ khuyến
cáo sử dụng chlorhexidine 0,12% đƣờng uống để làm nƣớc súc miệng. Theo một
nghiên cứu của tác giả Ee Yuee Chan năm 2007 đƣợc đăng trên tạp chí Y khoa của
nƣớc Anh, nghiên cứu đã đƣợc đánh giá về tác dụng của việc khử nhiễm qua đƣờng
miệng đối với tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi do thở máy và tử vong ở ngƣời bệnh thở
máy, kết quả phân tích kết luận rằng việc vệ sinh răng miệng bằng chlorhexidine
0.12% cho ngƣời bệnh thở máy có liên quan đến nguy cơ viêm phổi và làm giảm tỷ
lệ VAP đáng kể [48].
Nhận thấy, có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây VAP, sợ thay đổi, ngại áp dụng
các quy trình mới, thiếu sự trao đổi về tầm quan trọng và các biện pháp dự phòng
VAP.v.v. điều này tạo nên nguy cơ cao cho an tồn ngƣời bệnh trong chăm sóc
VAP và sự thay đổi là điều cần thiết HT BVVM đã cập nhật theo các gói dự phịng
VAP theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới, CDC, IHI.v.v. tiến hành thực hiện
dự phòng VAP đồng thời kết hợp nhiều biện pháp tạo thành gói chăm sóc kết hợp
với phân chia chức năng nhiệm vụ của từng vị trí tạo thành một chăm sóc đội nhóm
(team based care chăm sóc dự phòng VAP) tại các khoa ICU của HT BVVM.
1.1.8. Team base care – chăm sóc theo đội nhóm:
Một nghiên cứu kinh tế về chất lƣợng chăm sóc và lỗi y tế tại Trung tâm Y tế
Đại học Loyola, Hoa Kỳ nêu ra có khoảng 200.000 ngƣời bệnh tại Mỹ chết vì các
lỗi y tế có thể phịng ngừa đƣợc bao gồm các điều kiện mắc phải tại cơ sở và hàng
triệu ngƣời có thể gặp lỗi. Năm 2008, lỗi y tế khiến Hoa Kỳ thiệt hại 19,5 tỷ đô la
và rõ ràng, dịch vụ chăm sóc chất lƣợng khơng đƣợc cung cấp một cách nhất quán
trên khắp các bệnh viện Hoa Kỳ. Dù là biện pháp nào, chất lƣợng kém là chi phí rất
lớn cho ngƣời trả tiền và xã hội. có 44,000–98,000 ca tử vong hàng năm có liên
quan đến lỗi y tế, các lỗi chuyên môn chiếm hàng đầu tiếp sau đến lỗi do tai biến
phẫu thuật, chết do lỗi y tế cao hơn chết do ung thƣ, AIDS, hoặc tai nạn, 7% bệnh
nhân nằm viện bị tai biến nặng liên quan đến lỗi thuốc [33]. Y tế là một môi trƣờng

14

làm việc đặc biệt, việc chăm sóc dựa trên đội nhóm là một chiến lƣợc có tác dụng
hiệu quả cao trong chăm sóc ngƣời bệnh. Chăm sóc dựa trên nhóm có liên quan đến
việc kiểm sốt sức khỏe đƣợc cải thiện [32]. Tại HT BVVM đã xác định đƣợc các
lỗi có thể gây nên sai sót trong chăm sóc ngƣời bệnh:
-

Thay đổi quy trình làm việc liên tục.

-

Gián đoạn trong công việc hàng ngày.

-

Mệt mỏi, quá tải công việc.

-

Đa nhiệm.

-

Không theo kịp yêu cầu công việc.

-

Giao tiếp không hiệu quả.

-

Không làm theo Protocol.

Từ những điều trên việc thay đổi văn hóa làm việc và tạo mơi trƣờng teamwork
là điều phải làm giữa các đội ngũ cán bộ y tế nhƣ Bác sỹ điều trị, Dƣợc lâm sàng,
Điều dƣỡng chăm sóc nhằm:
-

Giảm các lỗi lâm sàng

-

Cải thiện kết quả điều trị

-

Tăng sự hài lịng bệnh nhân

-

Tăng khả năng hồn thành nhiệm vụ của nhân viên y tế

-

Giảm chi phí bồi thƣờng lỗi y tế

Hình thành các nhóm chăm sóc tại các khoa phịng, trong đó có Khoa ICU áp dụng
nhóm chăm sóc dự phịng viêm phổi (team base care – VAP bundle).

15

Bảng 7: Vai trị và nhiệm vụ nhóm chăm sóc dự phòng VAP
BÁC SĨ ICU

ĐIỀU DƢỠNG

1. Hạn chế sử dụng thuốc an thần kéo 1. Đặt ngƣời bệnh đầu cao 300 – 400
dài:


Sử dụng thang điểm đánh giá độ sâu

2. Chăm sóc vệ sinh răng miệng
hàng ngày bằng chlohexidin

an thần RASS


Thực hiện chiến lƣợc thử ngƣng an
thần ngắt quãng mỗi ngày



Đánh giá hàng ngày khả năng cai
máy thở và rút ống nội khí quản

2. Dự phịng lt dạ dày do stress

3. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
Với mục tiêu lấy ngƣời bệnh là trung tâm, đƣợc chăm sóc cả thể chất và tinh
thần đƣợc tham gia vào lập kế hoạch chăm sóc (KHCS), có trách nhiệm tuân thủ,
hợp tác trong điều trị và chăm sóc với tình trạng ngƣời bệnh cho phép. Từ trách
nhiệm của các thành viên trong đội chăm sóc, BV VMCP đã thành lập quy định
hoạt động đội chăm sóc tại Khoa ICU trong gói can thiệp “ Dự phòng viêm phổi
liên quan đến thở máy (VAP)” áp dụng gói can thiệp này nhằm hƣớng tới giảm tỷ
lệ VAP ở ngƣời bệnh thở máy. Vì vậy, tất cả NB tại khoa ICU có chỉ định thở máy
đều đƣợc áp dụng team base care – VAP bundle.
1.2.

Thực trạng tn thủ gói chăm sóc dự phịng VAP

Phịng ngừa VAP đƣợc coi là ƣu tiên hàng đầu tại Khoa ICU và các biện pháp
phòng ngừa VAP là một thành phần quan trọng trong điều trị và chăm sóc của bác
sỹ, điều dƣỡng. Tạp chí nghiên cứu tại Iran có đăng một nghiên cứu của tác giả
Saiede Masomeh Tabaeian về thực trạng tuân thủ điều trị và chăm sóc của bác sỹ,
điều dƣỡng tại 11 khoa ICU thuộc Trƣờng Đại học Khoa học Y khoa Isfahan đƣa ra
kết luận: tỷ lệ điều dƣỡng tn thủ gói dự phịng VAP đạt trung bình 56,32% và


16

việc đánh giá cai máy thở cho ngƣời bệnh cũng không đƣợc tuân thủ hằng ngày.
Dựa trên những phát hiện này, Saiede Masomeh Tabaeian cũng đã chỉ ra việc thiếu
thời gian chăm sóc, nhân lực, kiến thức cũng ảnh hƣởng đến hiệu quả cho ngƣời
bệnh trong chăm sóc dự phịng VAP, đề nghị đào tạo cho CBYT tại Khoa ICU về
tất cả kỹ thuật trong gói chăm sóc dự phịng VAP [23].
Sử dụng phƣơng pháp tạo gói để tác động đến việc tuân thủ dự phòng VAP với
sự tham gia của tất cả nhân viên y tế và bao gồm một lực lƣợng đặc nhiệm đa

ngành, quan sát trực tiếp với phản hồi về hiệu suất, cải tiến kỹ thuật và nhắc nhở tại
một Khoa ICU có 20 giƣờng bệnh và tổng cộng quan sát 1694 ngày của NB thở
máy của tác giả Bouadma đăng tải Hiệp hội Y học Chăm sóc Quan trọng và
Lippincott Williams & Wilkins năm 2010 và có kết quả nhƣ sau: vệ sinh răng
miệng đƣợc thay đổi từ 47% lên đến 90%, dự phòng quá tải dạ dày từ 20% lên đến
68%, nâng cao đầu giƣờng từ 5% lên đến 58%, tỷ lệ viêm phổi mắc phải giảm 51%
sau can thiệp [39]
Một nghiên cứu khác tại BV Đại học Cairo năm 2011 với 45 Điều dƣỡng đƣợc
lựa chọn tại các khoa ICU khác nhau trong BV Đại học Cairo, những Điều dƣỡng
điền đầy đủ thông tin về nhân khẩu học và bao gồm các kiến thức, các yếu tố rủi ro
khi thực hành gói dự phịng VAP. Kết quả: điểm kiến thức khơng đạt u cầu (trung
bình = 7,46 + 2,37) và hầu hết các ĐD khơng tn thủ thực hành máy thở gói dự
phịng VAP (trung bình trung bình = 8,62 + 7,9 trên 29) và khơng có bàn giao cụ
thể để theo dõi để phòng ngừa VAP. Những phát hiện của nghiên cứu đã khuyến
nghị cần sự thiết lập giám sát tuân thủ và thực hiện bàn giao phòng ngừa VAP trong
ICU. Hơn nữa, cũng cần có các chƣơng trình đào tạo cho Điều dƣỡng về kiểm soát
nhiễm khuẩn và các biện pháp phịng ngừa gói VAP để giảm bớt sự nguy cơ của
máy thở [24].
Khảo sát tại các khoa ICU ở Châu Âu có kết quả: 37% Bác sĩ và 22,3% điều
dƣỡng tại các Khoa ICU không tuân thủ các khuyến cáo dự phòng VAP [29] và
khảo sát 1200 điều dƣỡng tại Mỹ trƣớc bối cảnh VAP chiếm 47% các ca nhiễm
trùng ở bệnh nhân nằm điều trị tại khoa ICU và cho ra kết quả: 82% tuân thủ rửa