THUỐC TRỊ LOÉT dạ dày tá TRÀNG ppt _ DƯỢC LÝ

THUỐC TRỊ LOÉT
DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
Bài giảng pptx các mơn chun ngành Y dược hay
nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất”;
/>use_id=7046916


Sinh lý bài tiết acid dịch vị
• Acid được bài tiết từ tế bào thành bởi bơm proton.
• Bài tiết HCl được kiểm soát bởi 3 loại receptor nằm

trên màng tế bào thành:
• Receptor gastrin: đáp ứng với gastrin đưởc bài tiết từ
tế bào G của hang vị
• Receptor histamin (H2): đáp ứng với histamin được
bài tiết từ tế bào giống tế bào ưa crơm ruột
(Enterochromln- like cell: ECL). Tế bào ECL nằm
cạnh tế bào thành.
• Receptor muscarin (M1, M2): Đáp ứng với
acetylcholin được tiết từ các nơron phân phối đến tế
bào thành.


Sinh lý bài tiết acid dịch vị
• Mặc dù tế bào thành có cả receptor muscarin và

gastrin nhưng acetylcholin và gastrin chủ yếu gây
tiết acid theo cách gián tiếp tức là từng chất tác
động trên receptor của chúng trên tế bào ECL.
Kết quả là làm tế bào ECL phóng thích histamin,
rồi histamin tác động trên receptor histamin H2

trên tế bào thành để gây tiết acid.


Sinh lý bài tiết acid dịch vị
• Khi 3 loại receptor trên dược hoạt hóa bằng các

chất chủ vận tương ứng sẽ gây hoạt hóa protein
kinase (acetylcholin và gastrin thơng qua tảng
calci nội bào, cịn histamin thơng qua tăng AMP
vịng nội bào). Khi protein kinase được hoạt hóa
sẽ kích thích bơm proton hoạt động để bơm H+
vào lòng dạ dày trao đổi với K+. PGE2 làm giảm
AMP vòng nên chống tiết acid.


Nguyên nhân bệnh loét dạ dày - tá
tràng


Ngun nhân bệnh lt dạ dày - tá
tràng
• Sự tồn vẹn của niêm mạc dạ dày là nhờ sự cân

bằng của 2 q trình đơi ngược nhau: Q trình
bảo vệ (chất nhày, NaHCO3, prostaglandin) và
q trình hủy hoại (pepsin, HCl).
• Sự mất cân bằng của hai quá trình này là nguyên
nhân dẫn đến bệnh loét dạ dày. Chẳng hạn hội
chứng Zollinger Ellison (ZE) là do u tế bào tiết
gastrin phóng thích nhiều gastrin kích thích tế bào

thành tiết acid. Tuy nhiên, cũng có bệnh nhân loét
dạ dày-tá tràng với lượng acid bình thường, thậm
chí cịn thấp hơn bình thường


Nguyên nhân bệnh loét dạ dày - tá
tràng
• Loét dạ dày do tăng tiết acid dịch vị: Do tăng tiết

acid từ các u tiết gastrin ở tuyến tụy, tá tràng (hội
chứng Zollinger Ellison)
• Loét dạ dày do sử dụng NSAIDs: Do NSAIDs làm
giảm tổng hợp prostaglandin là yếu tố bảo vệ
niêm mạc dạ dày.
• Loét dạ dày do nhiễm Helicobacter pylori.


Nguyên nhân bệnh loét dạ dày - tá
tràng
• Trước đây H.pylori có tên là Campylobacter pylori.
Đó là xoắn khuẩn gram(-) thường gặp ở người cao
tuổi với tỉ lệ 40% so với người trẻ tuổi chỉ có 10%.
Cách truyền bệnh có lẽ từ người sang người.
• Cơ chế gây tổn thương niêm mạc dạ dày của
H.pylori chưa rõ ràng, nhưng có lẽ vi khuẩn này tiết
cytokin, phá vỡ lớp niêm mạc bảo vệ. Đặc biệt là
H.pylori tạo một lượng lớn enzym urease, enzym
này xúc tác phản ứng biến ure thành NH3. Chính
sự tích tụ lượng lớn NHa đã phá vỡ lớp niêm mạc
dạ dày và làm lớp niêm mạc này dễ bị viêm loét.

Nguyên nhân bệnh loét dạ dày - tá
tràng
• H.pylori được tìm thấy ở 90% bệnh nhân loét tá

tràng và 70% bệnh nhân loét dạ dày. Chỉ có một
số nhỏ trong số những người bị nhiễm phát triển
thành loét dạ dày có triệu chứng (độ 20%) hoặc
ung thư dạ dày (<1%).


Các nhóm thuốc trị lt da dày - tá
tràng
• Nhóm trung hịa acid dịch vị: Antacid.
• Nhóm ức chê tiết acid: Thuốc kháng histamin H2,

thuốc ức chế bơm proton.
• Thuốc diệt H. pylori: Là cách điều trị chủ yếu cho
người nhiễm H. pylori.
• Nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dày: Sucralfat,
misoprostol, hợp chất bismuth.


Thuốc kháng histamin H2
• Đối kháng cạnh tranh thuận nghịch với histamin

tại receptor H2
• Các tác động do ức chế receptor H2 Làm giảm bài

tiết dịch vị acíd do histamin, gastrin, kích thích
phế vị.
• Các tác động khơng liên quan tới ức chế receptor
H2: Ức chế hệ enzym chuyển hóa thuốc CYP450:
Cimetidin ức chế mạnh nhất, ranitidin rất ít tác
động, famotidin và nizatidin không tác động.


Thuốc kháng histamin H2
• Cả 4 chất kháng H2 đều hấp thu nhanh ở ruột, đạt đỉnh

sau khi uống 1 — 3 giờ. Sinh khả dụng của cimetidin,
ranitidin và famotidin độ 50% còn của nizatidin gần 100%
do 3 chất đầu bị chuyển hóa lần đầu ở gan nhiều hơn
nizatidin. Hấp thu của khạng H2 giảm khi dùng chung
antacỉd nhưng không giảm khi có thức ăn. Cả 4 thuốc
kháng H2 qua hàng rào máu não, nhau thai và sữa mẹ và
loại trừ bởi gan và thận, vì vậy cần giảm 50% liều dùng ở
người suy thận vừa và nặng đặc biệt với nizatidin và
famotidin (và có lẽ cả với người suy gan nặng), t1/2 = 1-4
giờ, người cao tuổi clearance giảm đến 50%. Famotidin là
thuốc kháng H2 mạnh nhất, thời gian tác động dài nhất.


Thuốc kháng histamin H2
• Độc tính: Các thuốc này dễ dung nạp, tần suất tác dụng

•

•

•
•

phụ tương tự giả dược 1 - 2%, thường gặp nhất là tiêu
chảy, táo bón, chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi, phát ban...
Cimetidin có nhiều tác dụng phụ nhất (5%), nizatindin ít
nhất.
Trên nội tiết: Cimetidin kháng androgen và tăng tiết
prolactin gây vú to đàn ông, chảy sữa không do sinh đẻ ở
đàn bà khi dùng liều cao và lâu dài  8 tuần).
Giảm tiểu cầu có hồi phục là loại loạn tạo máu thường
gặp nhất xảy ra với cả 4 thuốc kháng H2.
Trên gan: Tăng men gan có hồi phục.
Chỉ dùng thuốc kháng H2 trong thai kỳ hay cho con bú khi
thật cần thiết.


Thuốc kháng histamin H2
• Do ức chế tiết acid nên làm giảm hấp thu một số

thuốc như ketoconazol cần môi trường acid để
tan rã.
• Cimetidin ức chế CYP450 làm kéo dài t1/2 các
thuốc chuyển hóa qua hệ này: Warfarin,
phenytoin, theophyllin, phenobarbital, mexiletin,...
• Hầu hết thuốc kháng H2 (trừ famotidin) ức chế
alcol dehydrogenase làm tăng hấp thu alcol, cần
thận trọng khi sử dụng cho người nghiện rượu.

Thuốc kháng histamin H2
• Trị chứng trào ngược dạ dày thực quản (GERD:

gastroesophageal reflux disease) như ợ nóng,
khó tiêu. Nếu nhẹ (3 lần/tuần) có thể dùng
antacid hoặc kháng H2. Antacid làm giảm triệu
chứng nhanh hơn nhưng thời gian tác động ngắn
hơn (1-2 giờ so với 6-10 giờ). Nếu chứng ợ nóng
xảy ra thường hơn nên dùng kháng H2 làm giảm
triệu chứng 50-70% bệnh nhân. Nếu không đáp
ứng với liều tiêu chuẩn của kháng H2 có thể tăng
liều hoặc tăng số lần dùng thuốc.-


Thuốc kháng histamin H2
• Bệnh loét dạ dày: Thường dùng PPI hơn. Tuy

nhiên, do kháng H2 ức chế tiết acid ban đêm hiệu
quả hơn ban ngày nên bệnh nhân loét dạ dày
khơng biến chứng có thể dùng kháng H2 ngày 1
lần lúc đi ngủ sẽ làm lành vết loét với tỉ lệ > 80 90% bệnh nhân sau 6-8 tuần dùng thuốc.


Thuốc kháng histamin H2
• Loét dạ dày do NSAIDs: Nếu ngừng NSAIDS,

kháng H2 làm lành nhanh chóng. Nếu khơng
ngừng NSAIDs, tốt nhất nên dùng PPI.
• Phịng ngừa chảy máu dạ dày do stress: Thường
xảy ra với bệnh nhân nặng ở phịng săn sóc đặc

biệt, IV trực tiếp hay tiêm truyền kháng H2.
• Ở liều điều trị duy trì, thuốc kháng H2 ức chế tiết

acid > 50% trong 10 giờ vì vậy thuốc này được
sử dụng ngày 2 lần.


Thuốc ức chế bơm proton (Proton
pump inhibitor = PPI)
• Esomeprazol

(Nexium),
Lanzoprazol
(Prevacid),
Omeprazol (Losec), Pantoprazol (Profonix)y Rabeprazol
(Barole 20).


Thuốc ức chế bơm proton (Proton
pump inhibitor = PPI)
• Các PPI là dẫn xuất benzimidazol. PPI dược sử

dụng dạng tiền dược. Vì PPI khơng bền trong mơi
trường acid và để tránh thuốc bị proton hóa sớm
khi cịn ở pH acid lòng dạ dày nên được bào chế
dạng viên tan ở ruột hoặc viên phóng thích tức thì
có NaHC03 (Zegerid = omeprazol NaHC03) hay
Mg(OH)2 tác dụng như antacid để ngăn PPI
proton hóa sớm.

Thuốc ức chế bơm proton
• Hoạt chất được phóng thích ở ruột vào máu và được

vận chuyển đến vi kênh tế bào thành. Tại vi kênh có
pH =5 nên thuốc là base được proton hóa thành dạng
có hoạt tính là omeprazol sulfenamid hoặc
lanzoprazol sulfon và hydroxy lanzoprazol tích tụ đến
1000 lần trong tế bào thành so với huyết tương. Dạng
có hoạt tính gắn với nhóm sulhydryl của H +- K+
ATPase bằng nối cộng hóa trị nên ức chế khơng
thuận nghịch enzym này. Sự phân phối chọn lọc
enzym H+-K+ ATPase trên tế bào thành và phải ở' pH
acid thuốc mới có hoạt tính khiến PPI có tính đặc hiệu
cao.


Thuốc ức chế bơm proton (Proton
pump inhibitor = PPI)
• Thuốc này được uống lúc bụng đói vì sinh khả dụng giảm

50% nếu bụng no. Tuy nhiên, khi bụng đói chỉ có 10%
bơm proton hoạt động nên uống thuốc 30 phút trước bữa
ăn (ăn sáng hiệu quả cao hơn ăn tối) để nồng độ đỉnh của
thuốc trùng với thời điểm bơm proton bài tiết acid nhiều
nhất (tăng 10 lần khi có thức ăn). Vì lượng H+-K+ ATPase
cao nhất sau thời gian nhịn đói lâu dài nên uống PPI vào
bữa ăn đầu tiên trong ngày. Nhìn chung chỉ cần 1 liều PPI
đủ ức chế tiết acid. Đôi khi cần liều thứ 2 nên uống trước
buổi ăn tối.

Thuốc ức chế bơm proton (Proton
pump inhibitor = PPI)
• Tuy t1/2 của PPI ngắn (1,5 giờ) nhưng thời gian tác động

đến 24 giờ vì bơm proton bị ức chế khơng thuận nghịch
nên chờ đến 18 giờ sau để tổng hợp H+-K+ ATPase mới.
Không phải tất cả bơm proton bị ức chế ngay từ liều đầu,
cần dùng thuốc mỗi ngày trong 3-4 ngày để đạt sự ức chế
tiết acid đầy đủ. Sau 3-4 ngày ngừng thuốc sự tiết acid
mới trở lại bình thường. Vậy PPI khởi đầu tác dụng chậm
hơn thuốc kháng H2 nên không phái là thuốc sử dụng khi
cần. Nếu muốn PPI khỏi phát nhanh thì trong 2 — 3 ngày
đầu dùng 2 lần/ngày.


Thuốc ức chế bơm proton (Proton
pump inhibitor = PPI)
• PPI là một thuốc lý tưởng vì ức chế tiết acid cơ

bản (lúc đói) và sự tiết acid do bữa ăn vì tác động
ở giai đoạn cuối cùng của cơ chế tiết acid. Cả 5
chất PPI có hiệu lực làm lành vết loét và chữa
triệu chứng tương tự khi dùng liều được khuyến
cáo


Thuốc ức chế bơm proton (Proton
pump inhibitor = PPI)

• Trị GERD: PPI hiệu quả nhất nhưng hay gây tái

phát nếu khơng điều trị duy trì. PPI làm giảm triệu
chứng và làm lành viêm thực quản khi uống vào
buổi sáng độ 85-90% bệnh nhân so với 50-60%
dùng kháng H2. Có độ 10-15% bệnh nhân không
đáp ứng với PPI do thuốc này chuyển hóa qua
2C19 là men đa hình (polymorphism). PPI cịn
điều trị duy trì và trị các biến chứng do GERD
như hẹp, tắt thanh quản, khó nuốt, khàn giọng,
barette, đau thắt ngực không do tim, ho hen,
viêm thanh quản mạn


Thuốc ức chế bơm proton (Proton
pump inhibitor = PPI)
• Trị loét dạ dày: PPI làm lành vết loét nhanh hơn

kháng H2, 20mg omeprazol hiệu quả hơn ranitidin
300mg hoặc cimetidin 800mg, 30mg lanzoprazoỉ
hiệu quả hơn 300mg ranitidin hoặc 40mg
famotidin Thời gian điều trị của PPI là 4 tuần với
loét tá tràng hoặc 8 tuần với loét dạ dày. PPI
uống buổi sáng, kháng H2 uống buổi tối.