Phân tích ca lâm sàng tăng thân nhiệt ác tính trong phẫu thuật tim khi sử dụng thuốc gây mê dạng hít sevoflurane

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.42 MB, 77 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

VŨ THỊ THU HẰNG

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH TRONG

PHẪU THUẬT TIM KHI SỬ DỤNG THUỐC

GÂY MÊ DẠNG HÍT SEVOFLURANE

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: Vũ Thị Thu Hằng

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH TRONG

PHẪU THUẬT TIM KHI SỬ DỤNG THUỐC

GÂY MÊ DẠNG HÍT SEVOFLURANE

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Khóa: QH.Y.2015 
Người hướng dẫn:

1. TS. Vũ Thị Thơm

2. ThS.BS. Nguyễn Thị Thúy Mậu

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

LỜI CẢM ƠN

Trong q trình học tập và thực hiện khóa luận, tôi đã học hỏi được rất nhiều
kiến thức bổ ích và nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cơ, nhà trường,
bệnh viện, gia đình và bạn bè.

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể Ban chủ nhiệm Khoa Y
dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và Bộ môn Y dược học cơ sở đã tạo điều kiện
cho tơi được thực hiện khóa luận tốt nghiệp. Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy
giáo, cô giáo trong khoa đã giảng dạy, giúp đỡ tơi hồn thành chương trình học
tập trong 5 năm qua.

Tơi xin bày tỏ lịng thành kính và biết ơn sâu sắc đến TS. Vũ Thị Thơm và
ThS.BS. Nguyễn Thị Thúy Mậu – những người thầy, người hướng dẫn khoa học
đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức cùng những kinh nghiệm quý báu, tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong q trình học tập và hồn thành khóa luận.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Y dược học cơ sở đã
quan tâm, giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện đề tài khóa luận. Tơi cũng xin gửi
lời cảm ơn đến các bác sĩ và nhân viên Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E đã giúp
đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài một cách thuận lợi.

Tơi xin gửi lời cảm ơn và tình yêu thương sâu sắc tới gia đình, người thân
và bạn bè, những người đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong
những năm tháng học tập và nghiên cứu dưới mái trường đại học.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời tri ân đến bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu.
Sự đóng góp của bệnh nhân đã giúp tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2020
Sinh viên

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu Giải nghĩa

AMPA Thụ thể -amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic
acid

APTT Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated partial
thromboplastin time)

ATP Adenosine triphosphate
Ca2+ Ion canxi

CAv1.1 Tiểu đơn vị alpha – 1S

CCD Bệnh cơ lõi trung tâm (Central core disease)
cDNA DNA bổ sung (Complementary DNA)

CK Creatine kinase

CK – MB Xét nghiệm Creatine kinase - MB
Cl- Ion clorua

CNS Hệ thần kinh trung ương (Central nervous system)

CYP2E1 Cytochrome P – 450 2E1

ddNTP Dideoxy nucleoside triphosphate
DHPR Thụ thể dihydropyridine

DNA Acid deoxyribonucleic

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

ĐPQH Đồng phân quang học

EC Cặp kích thích – co cơ (excitation – contraction)

EMHG Hội tăng thân nhiệt ác tính châu Âu (European malignant
hyperthermia group)

emPCR PCR nhũ tương

ETCO2 Áp lực (nồng độ) CO2 cuối kỳ thở ra

FRC Dung tích cặn chức năng (Functional residual capacity)
F- Ion florua

GABAA Thụ thể g – aminobutyric acid loại A
Glu Glucose

Hb Hemoglobin
Hct Hematocrit

HGMD Hệ dữ liệu đột biến gen người (Database of human gene
mutation data)

INDEL Đột biến thêm bớt (Insertion – deletion)

INR Xét nghiệm đánh giá mức độ hình thành cục máu đơng
(International normalized ratio)

K+ Ion Kali 
Lac Lactose

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

Mg2+ Ion magie

MmCD Bệnh multi – minicore
Na+ Ion natri

NAMHG Hội tăng thân nhiệt ác tính Bắc Mỹ (North American malignant
hyperthermia group)

NGS Giải trình tự gen thế hệ tiếp theo (Next Generation Sequencing)
NMDA Thụ thể N – methyl – D – aspartate

N2O Nitơ oxit

NYHA Hội Tim mạch Hoa Kỳ (New York Heart Association Functional
Classification)

PaCO2
(pCO2)

Áp lực riêng phần của khí CO2 trong máu động mạch

PCR Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction)

PharmGKB The pharmacogenomics knowledge base

pO2 Áp lực riêng phần của khí O2 trong máu động mạch
PT Thời gian prothrombin (Prothrombin time)

Qphred Điểm chất lượng Phred (Phred quality score)
RNA Acid ribonucleic

RyR1 Thụ thể ryanodine

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

SMRT Giải trình tự gen tức thời đơn phân tử (Single Molecule Real
Time)

SNP Đa hình đơn nucleotide (Single – nucleotide polymorphism)
SO2 Khí lưu huỳnh dioxit

SR Hệ võng nội bào (Sarcoplasmic reticulum)
TKTW Thần kinh trung ương

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT Tên Bảng Trang

Bảng 1.1 Cấu trúc hóa học, tính chất hóa lý của một số thuốc gây
mê đường hô hấp.

Bảng 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ thuốc gây mê đường
hô hấp trong phế nang và khả năng hấp thu thuốc từ phế

nang vào máu.

Bảng 1.3 Ảnh hưởng của thuốc gây mê đường hô hấp trên một số
cơ quan và hệ cơ quan.

Bảng 1.4 Một số đặc điểm dược lý đặc trưng của thuốc gây mê
đường hơ hấp.

Bảng 1.5 Độc tính cấp tính và mạn tính của thuốc gây mê đường
hơ hấp.

Bảng 1.6 Các tiêu chí được dùng trong thang điểm lâm sàng cho
bệnh TTNAT.

Bảng 1.7 Xét nghiệm di truyền phân tử dùng trong chẩn đoán
TTNAT.

Bảng 1.8 Điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng trong đợt

TTNAT cấp.

Bảng 1.9 Cấu trúc hóa học và đặc tính dược động học của
dantrolene.

Bảng 1.10 Một số kỹ thuật giải trình tự bằng phương pháp tổng hợp
(SBS).

Bảng 2.1 Mối liên hệ giữa điểm chất lượng Phred với khả năng
mắc lỗi đọc bazơ và tính chính xác của các lần đọc.

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

Bảng 3.1 Giá trị một số chỉ số cận lâm sàng bất thường của bệnh
nhân trong ngày nhập viện.

Bảng 3.2 Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch và điện giải của
bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu xảy ra phản ứng TTNAT.

Bảng 3.3 Các biến thể RYR1 xuất hiện hơn 1 lần trong 770 gia đình 
nghiên cứu ở Anh.

Bảng 3.4 Các miền cấu trúc của thụ thể Ryanodine được phân tích
theo phương pháp đơng lạnh mẫu thử dùng trong kính
hiển vi điện tử (Cryo – EM).

Bảng 3.5 Các biến thể của CACNA1S có ý nghĩa lâm sàng đối với 
bệnh TTNAT.

Bảng 3.6 Các biến thể của STAC3 có ý nghĩa lâm sàng đối với bệnh 
TTNAT.

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

DANH MỤC CÁC HÌNH

STT Tên Hình Trang

Hình 1.1 Q trình phóng thích và bắt lại Ca2+ giữa võng nội bào 
và tương bào cơ vân.

Hình 1.2 Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh TTNAT. 17

Hình 1.3 Quy trình giải trình tự Sanger. 26

Hình 3.1 Phẫu thuật thay van tim của bệnh nhân. 34

Hình 3.2 A: Điểm đột biến (c7048G >A, p.Ala2350Thr) trong gen

RYR1 của bệnh nhân được xác định bằng trình tự Sanger. 
B: So sánh cấu trúc bậc 1 của phân tử protein RyR1 giữa
các lồi: con người (XM011527205), bị
(NM001206777), lợn (NM001001534), thỏ
(NM001101718) và chuột (AY268935).

Hình 3.3 Cấu trúc thụ thể Ryanodine. 47

Hình 3.4 Biểu diễn tuyến tính chuỗi acid amin của protein
ryanodine với các đột biến đã biết liên quan đến một số
bệnh về cơ xương.

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ... 3

1.1. Thuốc gây mê đường hô hấp dùng trong phẫu thuật ... 3

1.1.1. Lịch sử ra đời của thuốc gây mê đường hô hấp ... 3

1.1.2. Định nghĩa, phân loại và vai trị của thuốc gây mê đường hơ hấp... 3

1.1.3. Đặc điểm các thuốc gây mê đường hô hấp ... 4

1.2. Phản ứng tăng thân nhiệt ác tính ... 13

1.2.1. Định nghĩa ... 13

1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học phản ứng tăng thân nhiệt ác tính ... 14

1.2.3. Sinh lý bệnh tăng thân nhiệt ác tính ... 15

1.2.4. Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị tăng thân nhiệt ác tính .... 17

1.3. Phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) ... 23

1.3.1. Lịch sử phát triển ... 23

1.3.2. Khái niệm và ứng dụng của cơng nghệ giải trình tự tiếp theo ... 24

1.3.3. NGS qua các thế hệ ... 25

1.3.4. Hạn chế của NGS ... 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 31

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 31

2.2.1. Phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng ... 31

2.2.2. Phương pháp tách chiết DNA ... 31

2.2.3. Phương pháp giải trình tự gen ... 31

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ... 33

3.1. Kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ... 33

3.2. Kết quả phân tích gen của bệnh nhân ... 37

3.3. Bàn luận ... 39

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ... 54

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc gây mê đường hô hấp là một loại thuốc cơ bản được sử dụng trong
gây mê cân bằng hiện đại, gây mê phẫu thuật và giảm đau [32, 42]. Các thuốc gây
mê đường hô hấp halogen được kể đến như halothane, enflurane, isoflurane,
sevoflurane và desflurane. Hầu hết các thuốc này đều có tác dụng mạnh với chỉ số
điều trị dao động từ 2 đến 4, chính vì vậy, việc sử dụng thuốc địi hỏi kiến thức về
tính chất hóa lý, dược động học và tác dụng của thuốc trên các cơ quan và hệ cơ
quan khác nhau nhằm ngăn ngừa tác dụng phụ. Các tác dụng phụ có thể xảy ra
trên hệ thần kinh trung ương, hệ hô hấp, tim mạch, tác động trên cơ, gây ra nhiều
hội chứng bệnh lý khác nhau, trong đó có Tăng thân nhiệt ác tính – một tác dụng
phụ rất hiếm gặp trên gây mê toàn thân [32].

Tăng thân nhiệt ác tính (TTNAT) là một rối loạn gen liên quan đến thuốc
(pharmacogenetic) của hệ cơ xương liên quan đến tăng chuyển hóa mất kiểm sốt,
xảy ra trong q trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật ở những bệnh nhân nhạy

cảm với thuốc gây mê đường hô hấp và/hoặc thuốc giãn cơ [25, 26]. Được mô tả
lần đầu tiên vào năm 1960, TTNAT đã trở thành một trong những nguyên nhân
gây tử vong do gây mê kể từ những năm đầu thế kỷ 20 cho đến nay. Phản ứng
TTNAT hiếm xảy ra với tỉ lệ dao động từ 1:15000 – 1:75000 ở bất kì dân tộc nào
trên thế giới, tuy nhiên, tỉ lệ mắc các bất thường về mặt di truyền là một trong 400
cá thể [23, 25]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phản ứng này liên quan đến các biến
thể gây bệnh trong gen RYR1, CACNA1S hoặc STAC3, được xác định bằng các xét 
nghiệm di truyền phân tử với cơng nghệ giải trình tự gen thế hệ mới. Từ đó cho
phép sàng lọc nhanh chóng và hiệu quả các nhóm bệnh nhân cho các biến thể liên
quan đến TTNAT đồng thời làm cơ sở cho chẩn đoán [6, 23]. Tại Việt Nam, ca
lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi là trường hợp TTNAT đầu tiên và duy
nhất xảy ra trong vòng mười năm qua.

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

nhiệt độ cơ thể nhanh chóng. Các tiến triển xấu của TTNAT có thể kể đến như suy
thận cấp, loạn nhịp tim, đông máu nội mạch lan tỏa, nếu khơng được kiểm sốt và
điều trị kịp thời có thể gây tử vong ở bệnh nhân [67]. Chính bởi mức độ nguy hiểm
của phản ứng này, việc chẩn đoán và điều trị TTNAT là rất cần thiết trong gây mê
phẫu thuật ở những bệnh nhân có biểu hiện TTNAT, đặc biệt nếu có báo cáo về
tiền sử TTNAT của gia đình. Hiện nay, thuốc dantrolene là thuốc đặc trị duy nhất
được đưa vào phác đồ điều trị phản ứng TTNAT bên cạnh các biện pháp hỗ trợ
điều trị khác. Tuy nhiên, không phải tất cả các bệnh nhân xuất hiện phản ứng
TTNAT đều được điều trị kịp thời bằng thuốc dantrolene. Điều này có thể xảy ra
ở các vùng nông thôn, vùng đang phát triển thiếu điều kiện chăm sóc y tế hoặc ở
các quốc gia khơng có sẵn thuốc dantrolene. Chính vì vậy, các kinh nghiệm điều
trị phản ứng TTNAT không sử dụng dantrolene là rất cần thiết. Bên cạnh đó, việc
tiến hành các xét nghiệm di truyền phân tử như phương pháp giải trình tự gen thế
hệ mới đóng vai trị quan trọng trong việc chẩn đoán TTNAT nhằm phát hiện các
biến thể di truyền có liên quan đến phản ứng này.

Với mục đích đưa cơng nghệ giải trình tự gen thế hệ mới ứng dụng trong
phân tích gen ở bệnh nhân xuất hiện phản ứng TTNAT, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Phân tích ca lâm sàng tăng thân nhiệt ác tính trong phẫu thuật tim khi sử dụng
thuốc gây mê dạng hít sevoflurane” với hai mục tiêu như sau:

1. Tổng quan được nguyên nhân, cơ chế của bệnh lý tăng thân nhiệt ác tính
trong phẫu thuật thay van hai lá sử dụng thuốc gây mê đường hô hấp.
2. Ứng dụng được giải trình tự gen thế hệ mới và đánh giá được kết quả ở

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Thuốc gây mê đường hô hấp dùng trong phẫu thuật 
1.1.1. Lịch sử ra đời của thuốc gây mê đường hô hấp

Câu chuyện về thuốc gây mê đường hô hấp bắt đầu khi ether được tổng hợp
lần đầu tiên vào năm 1540, sau đó là nitơ oxit (N2O – khí cười) được ghi nhận có
khả năng gây mê [37, 40]. Mặc dù vậy, cả N2O và ether đều không được sử dụng
trong gây mê phẫu thuật cho đến giữa thế kỷ 19, nhờ William Morton chứng minh
tính chất gây mê của diethyl ether vào năm 1846 [32, 37]. Lần lượt các thuốc gây
mê bao gồm ether, N2O, chloroform, ethylene, cyclopropane, trichloroethylene và
divinyl ether được đưa vào thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, một số thuốc này đã
bị ngừng sử dụng do có mùi khó chịu, dễ cháy nổ, biên độ an toàn hẹp và gây ra
nhiều tác dụng phụ [3, 40]. Vào những năm 1950, fluroxene – tác nhân flo hóa
đầu tiên được đưa vào thử nghiệm lâm sàng. Fluroxene có khả năng gây mê tốt
trên động vật thí nghiệm nhưng đã bị thu hồi vào năm 1974 do nguy cơ gây cháy
nổ của thuốc. Theo sau đó, các thuốc gây mê gồm halothane, methoxyflurane,
enflurane, isoflurane, sevoflurane và desflurane lần lượt được tổng hợp, mở ra

cuộc cách mạng của các thuốc gây mê halogen hóa [32, 37].

Hiện nay, vai trò của nitơ oxit trong gây mê cân bằng hiện đại vẫn gây tranh
cãi [32]. Các thuốc gây mê halogen được sử dụng phổ biến hiện nay là isoflurane,
sevoflurane, desflurane. Ngồi ra, xenon – một loại khí gây mê lý tưởng đã được
nghiên cứu thử nghiệm vào năm 1951. Tuy nhiên, do chi phí sản xuất lớn nên việc
sử dụng thuốc còn hạn chế [3, 43].

1.1.2. Định nghĩa, phân loại và vai trò của thuốc gây mê đường hô hấp

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

duy trì được các chức năng sống (tuần hồn, hơ hấp, chuyển hóa, bài tiết…). Trước
và trong q trình phẫu thuật, bác sĩ gây mê sẽ kiểm soát liên tục chức năng hô
hấp và đường thở của bệnh nhân. Điều này cho phép bác sĩ thực hiện phẫu thuật
mà không gây đau đớn hoặc chấn thương tinh thần ở bệnh nhân. Nhiều ca phẫu
thuật không thể thực hiện được nếu bệnh nhân không được gây mê như phẫu thuật
tim, ghép tạng và thay khớp [68].

1.1.3. Đặc điểm các thuốc gây mê đường hô hấp 
1.1.3.1. Cấu trúc hóa học, đặc tính vật lý

Mỗi thuốc gây mê đường hơ hấp đều có đặc tính hóa học như cấu trúc hóa
học, trọng lượng phân tử và một số tính chất vật lý đặc trưng riêng cho từng loại
như điểm sôi, tỷ trọng chất lỏng, áp suất hơi. Bảng 1.1 tổng hợp đặc tính hóa học 
và vật lý của một số thuốc gây mê đường hô hấp như halothane, enflurane,
isoflurane, desflurane, sevoflurane và nitơ oxit.

Bảng 1.1. Cấu trúc hóa học, tính chất hóa lý của một số thuốc gây mê đường 
hô hấp [1, 32].

Tên thuốc Cấu trúc hóa 
học

Trọng 
lượng 
phân

tử

Điểm sơi 
°C ( ở 760

mmHg)

Tỷ trọng 
chất 
lỏng (g/

mL) 
(25°C/

4°C)

Áp suất hơi 
(mmHg) 
ở 24/ 
25°C

ở

20°C

Halothane 197,5 49 – 51 1,86 288 243

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

Isoflurane 184,5 48,5 1,50 295 238

Desflurane 168,04 22,8 1,50 798 669

Sevoflurane 200,05 58,6 1,53 197 157

Nitơ oxit N2O 44,02 -88,5 44,8 39,8

Thuốc gây mê dễ bay hơi (halothane, enflurane, isoflurane, desflurane,
sevoflurane) có áp suất hơi thấp, điểm sôi cao, dễ hóa lỏng ở nhiệt độ phịng
(20°C). Thuốc gây mê dạng khí (N2O, xenon) có áp suất hơi cao, nhiệt độ sơi thấp
và tồn tại ở dạng khí khi ở nhiệt độ phòng [68]. Áp suất riêng phần của isoflurane
và sevoflurane ở nhiệt độ môi trường đủ để đạt được nồng độ thích hợp cho sử
dụng lâm sàng với bình xịt thơng thường. Áp suất riêng phần của desflurane cao
(Bảng 1.1), đòi hỏi sử dụng máy hóa hơi riêng mà trong máy hóa hơi này, 
desflurane được làm nóng để đạt được áp suất hơi 1400 mmHgvà áp suất hơi được
điều chỉnh bởi hai điện trở biến thiên. N2O tồn tại ở thể khí ở áp suất và nhiệt độ
mơi trường, có thể phân phối qua đồng hồ lưu lượng [32].

Bên cạnh áp suất hơi và nhiệt độ sôi, độ hòa tan là một yếu tố quan trọng
ảnh hưởng đến dược động học của thuốc gây mê đường hô hấp. Desflurane có cấu
trúc hóa học khác với isoflurane là trên gốc carbon  - ethyl gắn với flo thay cho
clo. Tương tự sevoflurane cũng được halogen hóa chỉ với flo. Chính sự thay thế
này làm độ hòa tan trong máu của desflurane và sevoflurane thấp hơn isoflurane,

gần bằng độ hòa tan của N2O [10].

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

điều trị tại mô trong CNS. Nồng độ tại vị trí ảnh hưởng có liên quan đến áp suất
riêng phần của các tác nhân gây mê trong CNS, được biểu thị ở trạng thái cân bằng
bởi nồng độ tại phế nang. Ngồi ra cịn liên quan đến khả năng hấp thu thuốc từ
phổi với độ hịa tan là đặc tính cơ bản và quan trọng trong động học của các thuốc
gây mê đường hô hấp [32, 66].

1.1.3.2. Đặc điểm dược động học

Yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu và giải phóng thuốc gây mê đường hô 
hấp

Các thuốc gây mê đường hô hấp được đưa vào cơ thể qua trao đổi khí trong
phế nang của phổi. Sự hấp thu thuốc từ phế nang vào máu và phân phối vào các
vị trí cảm ứng trong CNS là những yếu tố quan trọng quyết định dược động học
của các thuốc này. Về bản chất, sự hấp thu và giải phóng thuốc gây mê dạng hít
phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong phế nang và khả năng hấp thu của thuốc từ phế
nang vào máu bởi tuần hoàn phổi. Hai yếu tố này được trình bày trong Bảng 1.2 
[42, 43].

Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ thuốc gây mê đường hô hấp 
trong phế nang và khả năng hấp thu thuốc từ phế nang vào máu [43]. 
Nồng độ thuốc trong

phế nang

Khả năng hấp thu thuốc từ phế nang vào máu

(1) Nồng độ hít vào của
thuốc: Nồng độ
thuốc gây mê trong
phế nang (FA) thay
đổi phụ thuộc vào
nồng độ thuốc hít
vào (FI). FI càng lớn,
FA càng tăng nhanh

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

7
và khởi mê càng

nhanh.

(2) Thơng khí phế nang:
Tăng thơng khí phế
nang làm tăng áp
suất riêng phần của
thuốc trong phế
nang, dẫn đến gia
tăng FA, tỉ lệ FA/ FI
tăng nhanh (~ 1) và
tốc độ khởi mê
nhanh.

(3) Dung tích cặn chức
năng (FRC): Một
phần FRC làm lỗng
nồng độ thuốc hít

vào, áp suất riêng
phần của thuốc
giảm, dẫn đến tốc độ
khởi mê chậm.

phụ thuộc vào nồng độ của các thành phần trong huyết
thanh như: albumin, globulin, triglyceride và cholesterol.
Các phân tử này liên kết với các phân tử thuốc gây mê,
làm tăng độ hòa tan của thuốc trong máu.

(2) Lưu lượng máu qua phổi (cung lượng tim): Nếu không
có shunt, lưu lượng máu qua phổi bằng cung lượng tim.
Cung lượng tim cao dẫn đến khả năng hấp thu thuốc gây
mê từ phế nang vào máu lớn hơn và phân phối nhanh hơn
đến các mô bao gồm cả hệ TKTW.

(3) Chênh lệch áp suất riêng phần của thuốc gây mê trong
phế nang và tĩnh mạch: Sự hấp thu thuốc gây mê ở mô
gây ra sự khác biệt của áp suất riêng phần của thuốc trong
phế nang và tĩnh mạch. Sự chênh lệch này càng lớn, thời
gian khởi mê càng chậm.

(4) Hiệu ứng thuốc thứ hai: Khi phối hợp N2O và thuốc gây
mê đường hô hấp khác, do khả năng hấp thu từ phế nang
vào máu của N2O cao, làm tăng áp suất riêng phần của
thuốc sử dụng đồng thời. Tỉ lệ FA/ FI tăng làm tốc độ khởi
mê tăng.

Phân bố

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

Desflurane hòa tan trong máu và mô kém hơn so với halothane, isoflurane,
sevoflurane (hệ số phân bố mơ/máu thấp). Chính vì vậy, nồng độ desflurane trong
máu tăng nhanh trong quá trình gây mê và giảm nhanh trong phế nang khi đào
thải. Ngoài ra, sự cân bằng nồng độ của desflurane ở mô và máu diễn ra nhanh
hơn giúp kiểm soát nồng độ thuốc tại phế nang chính xác hơn trong q trình duy
trì gây mê [10].

Chuyển hóa

Thuốc gây mê đường hô hấp được loại bỏ chủ yếu bằng thông khí, chỉ
chuyển hóa ở mức độ rất nhỏ. Chính vì vậy, sự trao đổi chất của các thuốc này
khơng đóng vai trị quan trọng trong việc ngừng tác dụng của thuốc mà liên quan
tới độc tính thuốc gây ra. Chuyển hóa ở gan nhờ hệ thống CYP2E1 góp phần loại
bỏ một số thuốc mê bay hơi, như halothane được thải trừ nhanh hơn so với
enflurane trong quá trình hồi phục. Về mức độ chuyển hóa ở gan, thứ tự sắp xếp
của các thuốc như sau: halothane > enflurane > sevoflurane > isoflurane >
desflurane > N2O (Bảng 1.4) [43].

Thải trừ

Ngược lại với quá trình hấp thu ban đầu, sau khi ngừng gây mê, áp lực riêng
phần của thuốc gây mê ở phế nang và mô giảm. Thuốc mê sẽ được thải trừ chủ
yếu qua đường hô hấp (thở ra) và cơ thể bước vào giai đoạn hồi phục sau gây mê.
Thời gian hồi phục sau gây mê phụ thuộc vào tốc độ loại bỏ thuốc ra khỏi não.
Tốc độ thải trừ của halothane và isoflurane chậm hơn so với N2O, desflurane và
sevoflurane do halothane hịa tan gấp đơi trong mô não và tan trong máu gấp năm
lần so với N2O và desflurane. Sự tăng tích lũy halothane hoặc isoflurane ở cơ, da
và mỡ trong gây mê kéo dài (đặc biệt ở bệnh nhân béo phì) làm quá trình hồi phục

sau gây mê chậm hơn [43, 68].

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

Trong quá trình nghiên cứu cách thức hoạt động của các thuốc gây mê
halogen hóa, các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết rằng các thụ thể của tế bào
thần kinh đóng vai trị quan trọng trong cơ chế tác dụng của các thuốc này [29].
Trải qua vài thập kỉ, cơ chế hoạt động của thuốc gây mê dễ bay hơi tại các thụ thể
g – aminobutyric loại A (GABAA) và các khí gây mê (N2O, xenon) ức chế tại các
thụ thể N – methyl – D – aspartate đã được xác định. Ngoài ra, một số thuốc gây
mê dạng hít khác gây tác dụng bằng cách ức chế các kênh ion kích thích, các thụ
thể nicotinic và glutamate thần kinh [43, 66]. Cụ thể, thuốc gây mê đường hô hấp
ức chế hoạt động kích thích của kênh trước synap, thơng qua các thụ thể nicotinic,
serotonergics và glutaminergic. Đồng thời, các phân tử thuốc làm tăng hoạt động
ức chế của kênh sau synap qua thụ thể GABAA, glycine, AMPD và NMDA, gây
ảnh hưởng đến việc giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh, gây giảm dẫn truyền
thần kinh qua các khớp thần kinh [66].

Kênh kali hai lỗ trong hệ TKTW cũng đóng vai trị nhất định trong cơ chế
gây mê của thuốc gây mê đường hô hấp. Các kênh này phân phối rộng rãi trong
CNS, tồn tại ở cả trước và sau synap. Halothane, isoflurane, sevoflurane và
desflurane đã được xác định làm tăng cường hoạt động của các kênh này, dẫn đến
sự siêu phân cực của màng tế bào, gây ảnh hưởng đến khả năng tạo ra hoạt động
thần kinh và góp phần giải thích được hiệu quả gây mê của các thuốc trên [43].

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

Bảng 1.3. Ảnh hưởng của thuốc gây mê đường hô hấp trên một số cơ quan 
và hệ cơ quan [43, 68].

Cơ quan và 
hệ cơ quan

Ảnh hưởng của thuốc gây mê đường hô hấp

Hệ TKTW Với giá trị MAC thấp (0,2 – 0,4), thuốc gây ức chế thần kinh gây
bất động, mất trí nhớ, ngăn chặn sự hình thành ý thức ở vỏ não,
đồi thị và hệ thống kích hoạt dạng lưới. Ngồi ra, các thuốc gây
mê halogen làm giảm tốc độ trao đổi chất của não (CMR). Lưu
lượng máu não (CBF) có thể tăng, giảm hoặc khơng đổi (phụ
thuộc vào MAC). Ngoại trừ halothane, một số thuốc gây mê
halogen khác có tác dụng giảm đau.

Hệ tim mạch Thuốc làmgiảm cung lượng tim và khả năng co bóp tim bình
thường; gây giảm áp lực trung bình máu động mạch phụ thuộc
liều và gây giãn mạch hệ thống. Nhìn chung các thuốc này có thể
gây kích thích hệ thần kinh tự chủ gây tăng nhịp tim, nhưng
halothane, enflurane, sevoflurane ít ảnh hưởng đến nhịp tim còn
desflurane, isoflurane làm tăng nhịp tim đáng kể.

Hệ hơ hấp Thuốc làm giảm thơng khí dẫn đến tăng áp lực CO2 máu động
mạch (PaCO2), có thể dẫn đến suy hô hấp. Isoflurane và
desflurane gây kích thích đường thở (ho hoặc khó thở) nên khơng
sử dụng ở bệnh nhân bị co thắt phế quản.

Gan, thận và
cơ

Ở thận, thuốc làm giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR) và lưu lượng
nước tiểu không đáng kể, thường hồi phục sau gây mê.

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

Thuốc gây mê đường hô hấp gây ra giảm trương lực cơ phụ thuộc
liều, các thuốc gây mê halogen làm giãn cơ tử cung mạnh

Bảng 1.4 trình bày những đặc điểm dược lý đặc trưng của một số thuốc gây 
mê dạng hít. Hầu hết các thuốc này đều có tác dụng mạnh với chỉ số điều trị dao
động từ 2 đến 4, chính vì vậy, việc sử dụng chúng địi hỏi kiến thức về tính chất
hóa lý, dược động học và dược lực học của chúng trên các hệ thống khác nhau để
phát huy tác dụng chính và ngăn ngừa các tác dụng phụ [32].

Bảng 1.4. Một số đặc điểm dược lý đặc trưng của thuốc gây mê đường hô 
hấp [3].

Tên thuốc Hệ số 
phân

bố 
máu/

khí

Hệ số 
phân

bố 
não/ 
máu

MAC 
(%)2

Chuyển 
hóa

Đặc điểm đặc trưng

N2O 0,47 1,1 > 100 Thường dùng phối hợp với
thuốc gây mê đường hô hấp
mạnh hơn để đạt hiệu ứng khí
thứ 2. Khởi phát và phục hồi
nhanh chóng.

Halothane 2,35 1,9 0,75 > 40% Tốc độ khởi phát và phục hồi
trung bình.

Enflurane 1,91 1,3 1,7 8% Tốc độ khởi phát và phục hồi
trung bình.

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

phát và phục hồi tương đối
chậm.

Desflurane 0,42 1,3 6 – 7 < 0,05% Khởi phát và phục hồi nhanh.
Mùi hăng gây kích thích đường
thở nên khơng thích hợp để gây
mê.

Sevoflurane 0,63 1,7 2,0 2 – 5%
(fluoride)

Thuốc gây mê đường hô hấp
được sử dụng phổ biến nhất.
Khởi phát và phục hồi nhanh
chóng. Khơng có mùi hăng nên
thích hợp để gây mê.

Tác dụng phụ và độc tính của thuốc gây mê dạng hít

Tác dụng phụ và độc tính của thuốc gây mê đường hô hấp bao gồm nhiễm
độc thận, nhiễm độc gan, nhiễm độc thần kinh, tình trạng sốc gây mê, rối loạn nhịp
tim, hạ huyết áp, buồn nôn và nơn sau phẫu thuật (PONV), ức chế hoặc kích thích
hơ hấp, tăng thân nhiệt ác tính, kích thích sau sinh, dị ứng và sốc phản vệ [27].
Các biến cố này có thể xảy ra trong thời gian phẫu thuật hoặc sau khi kết thúc phẫu
thuật. Độc tính cấp tính và mạn tính của các thuốc gây mê đường hơ hấp được
trình bày trong Bảng 1.5.

Bảng 1.5. Độc tính cấp tính và mạn tính của thuốc gây mê đường hơ hấp 
[68].

Độc tính cấp tính Độc tính mạn tính

(1) Nhiễm độc thận: Quá trình chuyển hóa của
enflurane và sevoflurane có thể tạo ra các hợp chất
gây độc cho thận. Khi tiếp xúc với enflurane kéo
dài, các ion florua được giải phóng gây nhiễm độc
thận. Sevoflurane có thể bị phân hủy bới chất hấp

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

phụ CO2 trong máy gây mê, tạo thành hợp chất
vinyl ether (hợp chất A). Hợp chất này gây hoại
tử ống thận ở chuột, chưa có báo cáo ở người.
(2) Nhiễm độc máu: Tiếp xúc kéo dài với N2O làm

giảm tổng hợp methionine, gây thiếu máu
megoloblastic. Ngoài ra, tương tác giữa thuốc gây
mê dạng hít (desflurane) với các chất hấp phụ CO2
khô tạo ra khí CO. CO liên kết với hemoglobin
làm giảm cung cấp O2 tới các mô trong cơ thể.
(3) Nhiễm độc gan: Tỉ lệ nhiễm độc gan nặng sau khi

tiếp xúc với halothane được ước tính nằm trong
khoảng 1:20000 – 35000 với cơ chế chưa rõ ràng.
(4) Tăng thân nhiệt ác tính.

người. Tuy nhiên, một số
trường hợp sử dụng thuốc gây
mê trong phẫu thuật không
liên quan đến thai nhi ở phụ
nữ có thai có thể làm tăng
nguy cơ phá thai.

(2) Gây ung thư: Các nghiên cứu
dịch tễ đã chỉ ra tỉ lệ mắc bệnh
ung thư gia tăng ở các nhân
viên phẫu thuật, người tiếp
xúc với thuốc gây mê. Tuy

nhiên, hiện nay khơng có
nghiên cứu nào giải thích
được sự gia tăng này.

Đa số các thuốc gây mê đường hơ hấp tương đối lành tính đối với bệnh nhân
xảy ra phản ứng bất lợi cấp tính, ngoại trừ phản ứng TTNAT. Trước đây, halothane
là tác nhân phổ biến nhất gây ra phản ứng này. Tuy nhiên hiện nay, các báo cáo
đã cho thấy tất cả các thuốc gây mê lỏng dễ bay hơi đều gây ra phản ứng TTNAT,
được trình bày cụ thể trong phần tiếp theo [6].

1.2. Phản ứng tăng thân nhiệt ác tính 
1.2.1. Định nghĩa

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

TTNAT. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhược cơ của người Mỹ bản
địa (Native American myopathy) liên quan đến tính nhạy cảm với TTNAT [25].
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học phản ứng tăng thân nhiệt ác tính

1.2.2.1. Tình hình phản ứng tăng thân nhiệt ác tính trên thế giới

Phản ứng TTNAT hiếm xảy ra với tỉ lệ dao động từ 1:15000 – 1:75000, có
thể xuất hiện ngay lần đầu tiên bệnh nhân tiếp xúc với các tác nhân gây mê.
TTNAT xuất hiện ở nam giới thường xuyên hơn so với nữ giới với tỉ lệ xấp xỉ 2:1.
Số liệu thu thập được tại đơn vị TTNAT ở Leeds từ năm 1990 – 2014 đã chỉ ra kết
quả xét nghiệm dương tính với TTNAT ở nam giới (42%) cao hơn so với nữ
(37%). Điều này có thể là ngẫu nhiên do nam giới cần can thiệp phẫu thuật nhiều
hơn nữ giới hoặc do can thiệp trên lâm sàng ở nam nhạy cảm với TTNAT hơn ở
nữ [23, 25].

Tính nhạy cảm với TTNAT xuất hiện ở các cá nhân đến từ tất cả các nhóm
dân tộc trên thế giới (Châu Á, Châu Âu, Trung Đông và Châu Phi) với mọi lứa
tuổi khác nhau (từ sáu tháng tuổi đến 78 tuổi). Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở người
trẻ tuổi với độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trải qua phản ứng TTNAT là 18,3
tuổi. Trong đó, trẻ em dưới 15 tuổi chiếm 52,1% trong các trường hợp.

Vào cuối những năm 1970, sau khi giới thiệu thuốc đặc trị TTNAT
(dantrolene), tỷ lệ tử vong do TTNAT đã giảm từ 80% xuống dưới 5%. Tuy nhiên,
trong thập kỷ đầu tiên của thế kỷ 21, tỷ lệ tử vong đã tăng lên 14% [23, 25]. Mặc
dù tỉ lệ xuất hiện TTNAT là rất thấp nhưng tỉ lệ mắc các bất thường về mặt di
truyền liên quan đến tính nhạy cảm với TTNAT khoảng 1:2000 – 1:3000 [23, 80],
với ước tính gần đây là một trong 400 cá thể [11]. Các báo cáo đã chỉ ra rằng
TTNAT khơng chỉ xảy ra ở người, mà cịn được mơ tả ở một số lồi động vật khác
như lợn, ngựa, chó [25].

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

Tại Việt Nam, trong vòng 10 năm qua đã ghi nhận ca lâm sàng đầu tiên về
phản ứng TTNAT được phát hiện và điều trị tại Bệnh viện E, được trình bày và
phân tích ở Chương II và Chương III.

1.2.3. Sinh lý bệnh tăng thân nhiệt ác tính

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

Hình 1.1. Q trình phóng thích và bắt lại Ca2+ giữa võng nội bào và tương

bào cơ vân [81].

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

thân nhiệt và tiêu cơ vân có xu hướng gây đơng máu nội mạch lan tỏa (DIC) [25,
39, 81].

1.2.4. Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị tăng thân nhiệt ác tính 
1.2.4.1. Biểu hiện lâm sàng

TTNAT có thể xảy ra bất cứ thời điểm nào trong quá trình gây mê hoặc
trong vòng 1 giờ hay lâu hơn sau khi chấm dứt quá trình gây mê. Dấu hiệu sớm
nhất là nhịp tim nhanh, tăng nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra (ETCO2) kèm theo cứng
cơ. Nếu succinylcholine được sử dụng trong quá trình gây mê thì các biểu hiện
lâm sàng diễn ra nhanh chóng hơn, tăng huyết áp, tăng nhiệt độ rõ rệt và rối loạn
nhịp tim diễn ra trong vòng 5 đến 10 phút [25].

Trong hầu hết các trường hợp, các biểu hiện đầu tiên của TTNAT thường
xảy ra trong phịng mổ. Dấu hiệu ban đầu điển hình thường là ETCO2 tăng, nhịp
tim nhanh, sau đó huyết áp có thể tăng thường liên quan đến rối loạn nhịp thất gây
ra bởi kích thích hệ thống thần kinh giao cảm từ việc tăng nồng độ CO2 trong máu,
nhiễm toan chuyển hóa. Sau đó, bệnh nhân có biểu hiện cứng cơ, tăng trương lực
cơ và nhiệt độ cơ thể có thể tăng 1-2o cứ sau 5 phút. Nếu không được điều trị kịp 
thời, thiếu máu cơ tim và tiêu cơ vân dẫn đến tăng K+ máu, myoglobin niệu có thể 
dẫn đến suy thận cấp biểu hiện bằng nước tiểu màu cola và DIC [23, 25]. Một số
rối loạn trên lâm sàng phổ biến được tổng kết trong Hình 1.2.

Hình 1.2. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh TTNAT [26].

Tăng nồng độ Ca2+ nội bào trong cơ vân

Tăng chuyển hóa

Tăng huyết áp

Giảm oxy máu

Nhịp tim nhanh
Toan chuyển hóa

Cạn kiệt ATP
Tăng thân nhiệt

Tiêu cơ vân

Tăng nồng độ CK và K+ trong huyết thanh

Loạn nhịp tim
Thiếu máu cục bộ

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

18
1.2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Việc chẩn đoán TTNAT được dựa trên các biểu hiện lâm sàng hoặc các thử
nghiệm trong phịng thí nghiệm. Những đặc trưng quan trọng trong chẩn đốn
TTNAT là sự gia tăng khơng giải thích được của nồng độ ETCO2, cứng cơ, nhịp
tim nhanh, toan chuyển hóa, tăng thân nhiệt và tăng K+ máu. Sự thay đổi trong thứ
tự và thời điểm xuất hiện các biểu hiện làm cho chẩn đoán lâm sàng khó khăn hơn
[25].

Thang điểm lâm sàng

Thang điểm lâm sàng được xây dựng bởi Larach và cộng sự để hỗ trợ cho

chẩn đoán lâm sàng. Các yếu tố được liệt kê trong Bảng 1.6. Mỗi yếu tố được cho 
một số điểm khác nhau. Tuy nhiên, thang điểm thiếu độ nhạy do không phải yếu
tố nào cũng được kiểm tra trong mỗi ca bệnh [25]. Tổng cộng 50 điểm hầu như
chắc chắn là TTNAT, tổng cộng từ 35-49 thì rất có thể là TTNAT.

Bảng 1.6. Các tiêu chí được dùng trong thang điểm lâm sàng cho bệnh 
TTNAT [46].

Quá trình Biểu hiện Điểm

1. Độ
cứng

a. Cứng cơ tổng qt (khơng có rung mình do hạ thân nhiệt, trong
hoặc ngay sau khi dùng thuốc gây mê dạng hít)

b. Co thắt Masseter ngay sau khi dùng succinylcholine 15
2. Suy

nhược cơ
bắp

a. Tăng CK > 20000 IU sau khi dùng thuốc mê có
succinylcholine

b. Tăng CK > 10000 IU sau khi dùng thuốc mê khơng có

succinylcholine

c. Nước tiểu màu cola trong giai đoạn phẫu thuật 10
d. Myoglobin trong nước tiểu > 60 μg/L 5

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

f. K+ trong máu /huyết tương/huyết thanh > 6 mEq/L (khơng có
suy thận)

3. Nhiễm
toan hô
hấp

a. PETCO2 > 55 mmHg với sự lọc máu bằng dưỡng khí được kiểm
soát tốt

b. PaCO2 động mạch > 60 mmHg với sự lọc máu bằng dưỡng khí
được kiểm soát tốt

c. PETCO2 > 60 mmHg với sự lọc máu bằng dưỡng khí tự phát 15
d. PaCO2động mạch > 65 mmHg với sự lọc máu bằng dưỡng khí

tự phát

e. Tăng CO2 máu bất thường 15

f. Thở nhanh bất thường 10

4. Tăng
thân nhiệt

a. Tăng thân nhiệt nhanh bất thường 15

b. Tăng thân nhiệt bất thường > 38,8°C (101,8°F) trong giai đoạn
phẫu thuật

5. Liên
quan tim

a. Nhịp xoang nhanh bất thường 3

b. Nhịp tim nhanh hoặc rung tâm thất 3

Phương pháp chẩn đốn trong phịng thí nghiệm 
Thí nghiệm co rút

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

khi kết quả của 1 trong 2 thí nghiệm là dương tính và được biểu thị là MHS(h)
hoặc MHS(c). Protocol của NAMHG cũng tương tự nhưng có sự khác biệt ở nồng
độ sử dụng và một số thông số. Protocol của EMHG đạt độ nhạy 99% và độ đặc
hiệu 94%; trong khi của NAMHG lần lượt là 97% và 78%. Độ đặc hiệu của thí
nghiệm này có thể bị ảnh hưởng bởi các rối loạn thần kinh cơ không liên quan đến
TTNAT [25].

IVCT rất đắt đỏ, chỉ được thực hiện ở các trung tâm thử nghiệm chuyên biệt
và có thể thu được kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả [25].

Xét nghiệm di truyền phân tử

Giải trình tự DNA mang đến phương án thay thế cho IVCT, chỉ yêu cầu
mẫu máu. Trong khi giải trình tự DNA truyền thống tốn nhiều thời gian và cơng
sức, sự xuất hiện của giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) cung cấp một công cụ
nhanh, năng suất cao với chi phí hiệu quả cho chẩn đốn và tìm kiếm các biến thể. 
Bảng 1.7. Xét nghiệm di truyền phân tử dùng trong chẩn đoán TTNAT [26].

Gen Tỷ lệ TTNAT 
được quy cho các 
biến thể gây bệnh

trong gen

Tỷ lệ các biến thể gây bệnh được phát hiện 
bằng phương pháp

Phân tích trình tự Phân tích sự xóa/sao 
chép gen đích

CACNA1S ~1% ~100% Chưa biết

RYR1 50%-60% ~100% 2 họ

STAC3 <1% ~100% Chưa biết

Chưa biết Tới 40% Chưa có dữ liệu

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

nhằm phát hiện biến thể liên quan đến TTNAT, hỗ trợ trong chẩn đốn và phịng
ngừa các đợt TTNAT [25].

1.2.4.3. Biện pháp điều trị và thuốc dantrolene 
Biện pháp điều trị

Điều trị TTNAT được thực hiện bằng cách sử dụng kịp thời dantrolene, làm
mát cơ thể bệnh nhân đến nhiệt độ không quá 38,50C, giảm thơng khí và các biện 
pháp hỗ trợ khác (Bảng 1.8).

Bảng 1.8. Điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng trong đợt TTNAT 
cấp [23, 81].

Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng 
Dừng tác nhân gây TTNAT

(thuốc gây mê dễ bay hơi
và succinylcholine), ngắt
kết nối với máy hóa hơi.

Thơng báo cho bác sĩ phẫu thuật để kết thúc phẫu thuật
càng sớm càng tốt. Nếu phẫu thuật không thể dừng lại,
sử dụng gây mê đường tĩnh mạch.

Tăng thể tích hô hấp mỗi
phút 2-4 lần với oxy 100%
ít nhất 10 L/phút ở luồng

khí cao nhất.

Ổn định huyết động học và bắt đầu liệu pháp chống
loạn nhịp tim nếu cần thiết. Rối loạn nhịp tim có thể
điều trị bằng 10 – 30 mg/kg CaCl2 tiêm tĩnh mạch hoặc
các thuốc chống loạn nhịp tiêu chuẩn như amiodadrone
150 – 300 mg cho người lớn.

Bắt đầu sử dụng dantrolene

2,5 mg/kg.
Hạ nhiệt bên trong và bên ngoài. Làm mát bề mặt cơ

thể bằng quạt, tấm ướt, túi nước đá đặt ở nách và háng.
Tiếp tục gây mê với thuốc

khơng có tác nhân gây
TTNAT.

Mở rộng theo dõi huyết động, chèn động mạch và tĩnh
mạch chủ nếu cần.

Tiếp tục sử dụng
dantrolene sau 5 đến 10

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

22
phút cho tới khi trạng thái

lâm sàng ổn định.

(10 đơn vị insulin trong 50 ml glucose 50% được chuẩn
độ tới mức nồng độ K+).

Ngăn ngừa suy thận cấp bằng cách hydrat hóa và/ hoặc
sử dụng mannitol, thuốc lợi tiểu (furosemide).

Khi bệnh nhân ổn định huyết động, chuyển đến phịng chăm sóc đặc biệt
trong ít nhất 24 giờ. Các chỉ số của sự ổn định bao gồm: ETCO2 giảm hoặc bình
thường; khơng có rối loạn nhịp tim, tăng thân nhiệt và cứng cơ [23, 81].

Dantrolene

Dantrolene là một chất ức chế giải phóng Ca2+ từ SR trong cơ xương, là
thuốc duy nhất hiện có được sử dụng trong lâm sàng để điều trị TTNAT hiệu quả
[7, 52]. Các nghiên cứu đã xác định thụ thể RyR1 của SR là một vị trí gắn kết
dantrolene, gây ức chế trực tiếp hoặc gián tiếp thụ thể này, dẫn đến giảm nồng độ
Ca2+ nội bào cơ xương. Dantrolene không chỉ được sử dụng để điều trị TTNAT, 
mà còn trong điều trị hội chứng ác tính thần kinh, co cứng và nhiễm độc thuốc lắc.
Cấu trúc hóa học và một số đặc tính dược động học của dantrolene được trình bày
trong Bảng 1.9. Nhược điểm chính của dantrolene là khả năng hòa tan trong nước 
kém, gây khó khăn trong việc chuẩn bị thuốc để tiêm tĩnh mạch trong tình huống
khẩn cấp [7]. Tác dụng bất lợi của dantrolene trong điều trị ngắn hạn không đáng

kể, bao gồm viêm tĩnh mạch khoảng 9% các trường hợp, yếu cơ tạm thời khoảng
21%, rối loạn tiêu hóa 4% và tổn thương hơ hấp ở bệnh nhân rối loạn cơ từ trước
[16].

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

23
Đặc 
tính 
dược 
động 
học 
Hấp 
thu, 
phân 
bố

 Đường uống: 70% liều dantrolene được hấp thu. Nồng độ
dantrolene trong huyết tương đạt cực đại khoảng 6 giờ.

 Đường tiêm tĩnh mạch: Nồng độ dantrolene trong huyết tương
là 4,2 g/ml với liều 2,4 mg/kg.

 T1/2= 12 giờ.
Chuyển

hóa

Được chuyển hóa bởi microsome gan tạo thành 5 –
hydroxydantrolene, hoạt động như một chất giãn cơ xương hoặc
chuyển hóa thành dẫn xuất acetyl hóa khử của dantrolene.

Thải 
trừ

Dantrolene và các chất chuyển hóa của thuốc được thải trừ chủ
yếu qua nước tiểu và mật.

Hiện nay có hai chế phẩm dantrolene có sẵn. Phiên bản thơng thường
Dantrium®, có sẵn trong các lọ 20 mg với độ hịa tan kém, mỗi lọ cần 60ml nước
vô trùng để pha lỗng. Do đó, cần sử dụng 8 – 10 ống để điều trị TTNAT ở người
trưởng thành. Ryanodex® là một chế phẩm thay thế mới được FDA phê chuẩn với
độ hịa tan đã được cải thiện, có sẵn trong ống 250 mg chỉ cần 5 ml dung dịch nước
vơ trùng để pha lại. Chính vì vậy, điều trị ban đầu đạt được chỉ với một ống [25].
Một chất tương tự dantrolene – azumolene có tiềm năng trong việc giãn cơ trong
một trường hợp TTNAT ở lợn. Tuy nhiên, bởi những cân nhắc về kinh tế nên
không được đưa vào thực hành lâm sàng [16].

1.3. Phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) 
1.3.1. Lịch sử phát triển

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

trong 30 năm sau [8, 71]. Đồng thời, những đổi mới về hóa chất và thiết bị đã hỗ
trợ cho sự khởi đầu của Dự án bộ gen người với bản thảo đầu tiên được đưa ra vào
năm 2001 và hoàn thiện vào năm 2004 [15, 17, 33]. Tuy nhiên, Dự án bộ gen
người địi hỏi khơng chỉ thời gian, nguồn lực, mà cần công nghệ nhanh hơn, lưu
lượng xử lý cao hơn và giá thành rẻ hơn ở thời điểm bấy giờ. Chính vì vậy, năm
2004, Viện nghiên cứu bộ gen người quốc gia (National Human Genome Research
Institute – NHGRI) đã khởi xướng một chương trình tài trợ với mục tiêu giảm chi
phí giải trình tự bộ gen người xuống 1000$ trong vòng 10 năm. Điều này đã kích
thích sự phát triển và thương mại hóa các cơng nghệ giải trình tự tiếp theo (Next

Generation Sequencing – NGS) [8]. Kể từ đó, hàng chục cơng ty và cơng nghệ
giải trình tự thế hệ tiếp theo được tạo ra vào giữa những năm 2000, cùng với lĩnh
vực tin sinh học, đã bùng nổ như một ngành khoa học và đào tạo chính [2, 71].
1.3.2. Khái niệm và ứng dụng của công nghệ giải trình tự tiếp theo

1.3.2.1. Khái niệm

Giải trình tự thế hệ tiếp theo (NGS) là phương pháp giải trình tự đồng thời
hàng triệu đoạn DNA (hoặc DNA bổ sung), được áp dụng phổ biến trong phòng
thí nghiệm lâm sàng bởi khả năng phân tích đồng thời một số gen hoặc vùng gen
với thử nghiệm đơn so với các phương pháp truyền thống đã biết [85]. Với NGS,
toàn bộ bộ gen của con người có thể được giải trình tự trong vịng một ngày. Ngược
lại, sử dụng cơng nghệ giải trình tự Sanger trước đây phải cần hơn một thập kỷ để
đưa ra kết quả cuối cùng [71].

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

25
1.3.2.2. Ứng dụng

Với sự phát triển nhanh chóng và ứng dụng rộng rãi của các phương pháp
NGS, thông tin giải trình tự bộ gen được cung cấp cho các nghiên cứu quy mô lớn
như exomics, di truyền học sinh thái (metagenomics), di truyền học biểu sinh
(epigenomics) và nghiên cứu ở mức độ phiên mã gen (transcriptomics). Giải trình
tự bộ gen khơng chỉ cung cấp kiến thức cho các nghiên cứu cơ bản, mà còn hỗ trợ
nhằm đạt được mục tiêu giải mã bí ẩn của cuộc sống, tạo ra cây trồng và vật nuôi
phát triển tốt hơn, năng suất cao hơn; cải thiện chẩn đoán, tiên lượng phương pháp
điều trị ung thư và các bệnh phức tạp khác, nâng cao chất lượng cuộc sống con
người. Các ứng dụng của NGS có thể kể đến như: giải trình tự de novo, mate –
pair, giải trình tự RNA, giải mã hệ phiên mã, xác định đa hình trình tự hệ gen hoặc
vùng gen đích, di truyền học biểu sinh và di truyền học sinh thái [47].

1.3.3. NGS qua các thế hệ

1.3.3.1. Giải trình tự thế hệ thứ nhất

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

Hình 1.3. Quy trình giải trình tự Sanger.

Được cơng bố vào năm 1977, mặc dù phương pháp giải trình tự Sanger
tương đối chậm so với các tiêu chuẩn NGS hiện nay, nhưng với những cải tiến
trong phương pháp chấm dứt chuỗi, tự động hóa và thương mại hóa, phương pháp
này vẫn được sử dụng trong thí nghiệm lâm sàng. Những đổi mới quan trọng nhất
trong giải trình tự Sanger được kể đến như: sự phát triển của thuốc nhuộm huỳnh
quang, sử dụng trình tự chu trình nhiệt để giảm số lượng DNA đầu vào và ổn định
polymerase để kết hợp và kết thúc chính xác bằng cách nhuộm huỳnh quang vào
các chuỗi DNA đang tổng hợp, phát triển phần mềm để phân tích các trình tự [82].
1.3.3.2. Giải trình tự thế hệ thứ hai

Sau phương pháp Sanger, thuật ngữ giải trình tự thế hệ thứ hai, thứ ba,…
được sử dụng cho các cơng nghệ giải trình tự DNA tiếp theo. Các phương pháp
giải trình tự thế hệ thứ hai được chia thành hai nhóm chính: giải trình tự bằng cách
lai và giải trình tự bằng phương pháp tổng hợp (Sequencing by synthesis – SBS).

Giải trình tự bằng cách lai

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

đích bị rửa trơi và mẫu được làm giàu để rửa giải và giải trình tự. Giải trình tự
bằng phương pháp lai phần lớn đã chuyển sang các công nghệ phụ thuộc vào việc
thăm dị cụ thể để thẩm vấn các trình tự, như các ứng dụng chẩn đốn để xác định

đa hình đơn nucleotide (SNPs) trong gen hoặc xác định các bất thường NST (sắp
xếp lại, xóa, nhân đơi, sao chép các biến thể số) [38].

Giải trình tự bằng phương pháp tổng hợp (SBS)

Các phương pháp SBS là sự phát triển tiếp theo của trình tự Sanger với đặc
điểm khơng có các đầu tận cùng dideoxy, các chu trình tổng hợp, hình ảnh và
phương pháp lặp đi lặp lại để kết hợp các nucleotide bổ sung trên mạch đang được
tổng hợp. Thoạt nhìn, các phương pháp này có vẻ tốn kém chi phí, nhưng những
phản ứng thường chạy song song ở các thể tích nanolit, picolit hoặc zeptolit trong
buồng nhỏ. Do đó, chi phí giải trình tự cho mỗi cặp bazơ khơng q tốn kém. Các
phương pháp SBS được trình bày trong Bảng 1.10.

Bảng 1.10. Một số kỹ thuật giải trình tự bằng phương pháp tổng hợp (SBS) 
[2, 82].

Tên kỹ 
thuật

Khái niệm Tóm tắt quy trình

454

pyrose-
quenci-ng

Là phương pháp giải
trình tự thế hệ thứ
hai lần đầu tiên được
đưa ra thị trường,

dựa trên sự phát hiện
pyrophosphate (PPi)
giải phóng khi dNTP
được thêm vào chuỗi
DNA đang tổng hợp.

Các đoạn DNA riêng lẻ (400 – 700bp) được gắn
vào các adapter tạo ra thư viện sst – DNA mạch
đơn. Các adapter làm trình tự mồi cho emPCR
trong phản ứng khuếch đại PCR nhũ tương. Sau
đó, tiến hành giải trình tự các đoạn DNA bằng
phát hiện hóa học các phản ứng tổng hợp DNA với
sự tham gia của dNTP, PPi giải phóng được đo
bằng máy ảnh và nguồn sáng, xảy ra trong buồng
kích thước picolit.

Ion
Torrent

Là kĩ thuật giải trình
tự thơng qua việc

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

Sequen-cing

phát hiện tín hiệu
điện do ion H+ giải 
phóng ra trong quá

trình tổng hợp DNA
bằng máy đo pH siêu
nhỏ gắn vào chip
bán dẫn.

theo nguyên lý ion semiconductor. Trong phản
ứng tổng hợp DNA, dNTP được bổ sung vào
chuỗi DNA sẽ giải phóng PPi và ion H+. Ion H+
làm thay đổi độ pH của dung dịch và tín hiệu điện
hóa tạo ra được ghi lại trực tiếp và nhanh chóng
bởi phần mềm máy tính.

Illumina
(Solexa)

Là kỹ thuật giải trình
tự đóng vai trị chính
trong lĩnh vực giải
trình tự thể hệ thứ
hai, sử dụng công
nghê được phát triển
đầu tiên bởi Solexa
và Lynx

Therapeutics.

Giải trình tự Illumina dựa trên kỹ thuật khuyếch
đại cầu nối, trong đó các phân tử DNA (~ 500bp)
với các adaptor thích hợp được gắn ở mỗi đầu
được sử dụng làm chất nền cho các phản ứng tổng

hợp khuếch đại, lặp lại trên một tấm kính với các
giếng chứa trình tự oligonucleotide bổ sung với
các adaptor.

Trong phản ứng tổng hợp, các nucleotide biến đổi
tương ứng với 4 bazơ được gắn huỳnh quang khác
nhau, được kết hợp và sau đó được phát hiện. Các
nucleotide cũng đóng vai trị là chất kết thúc tổng
hợp cho mỗi phản ứng.

Trong ba kỹ thuật giải trình tự bằng phương pháp SBS, Illumina Seq được
sử dụng phổ biến, nhưng có giá thành cao nhất, tiếp theo là 454 pyrosequencing.
Ion Torrent có giá thành rẻ nhất nhưng vẫn cao hơn so với phương pháp Sanger.
Ngoài ra, thời gian giải trình tự của phương pháp Ion Torrent nhanh nhất (khoảng
2 – 3 giờ) trong khi thời gian giải trình tự Illumina khá lâu (khoảng 23 giờ) để
phân tích hệ gen người [82].

1.3.3.3. Giải trình tự thế hệ thứ ba

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

Molecule Real Time – SMRT) nhằm mục đích giải trình tự các phân tử DNA (và
RNA) dài lên đến 30 – 50kb. Phản ứng được thực hiện trong một lỗ nhỏ kích thước
nano (ZNW: Zero – mode waveguide): Tín hiệu hình ảnh thu được (tính bằng ms)
ở dưới cùng của ZNW – nơi DNA polymerase liên kết với DNA, kết hợp với một
trong bốn nucleotide (A, T, G, X) được dán nhãn huỳnh quang trong chuỗi DNA
đang tổng hợp. Giải trình tự SMRT đem lại một số lợi thế so với phương pháp giải
trình tự trước đó: Cung cấp bộ đọc dài cho các bộ gen, xác định nhanh các vị trí
methyl hóa cho các nghiên cứu di truyền học biểu sinh. Tuy nhiên, SMRT cho tỉ
lệ lỗi cao, chủ yếu là các lỗi ngẫu nhiên thay vì lỗi hệ thống [82].

1.3.3.4. Giải trình tự thế hệ thứ tư

Phương pháp giải trình tự thứ tư là phương pháp sử dụng dòng điện để vận
chuyển các phân tử DNA dài thơng qua các lỗ có đường kính nhỏ (nanopore) và
đo độ lớn của cường độ dòng điện mỗi khi nucleotide đi qua bề mặt nanopore [48].
Hiện nay có hai hệ thống nanopore được sử dụng để giải trình tự DNA là hệ thống
màng sinh học và cơng nghệ cảm biến trạng thái rắn. Giải trình nanopore từ hệ
thống màng sinh học phụ thuộc vào việc sử dụng protein xuyên màng gắn lên
màng lipid không dẫn điện để tạo ra lỗ nhỏ kích thước nano. Hai protein nanopore
được nghiên cứu rộng rãi là alpha hemolysin (HL) và Mycobacterium smegmatis
porin A (MspA). Các DNA có thể di chuyển qua các lỗ nano với tốc độ không đổi,
các nucleotide được tháo gỡ và gắn kết cho hàng chục ngàn nucleotide. Công nghệ
cảm biến trạng thái rắn sử dụng các chất nền kim loại hoặc hợp kim khác nhau với
các lỗ kích thước nm cho phép DNA và RNA đi qua [2, 82].

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

kỹ thuật này có thể xác định sự sửa đổi các bazơ (tương tự PacBio) và xác định
các sự kiện di truyền học biểu sinh, giám sát môi trường và kiểu gen [82].

1.3.4. Hạn chế của NGS

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu ca lâm sàng của bệnh nhân được tài trợ bởi Bệnh viện E, Việt
Nam (Dự án KH05 – 2018).

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng

Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thu thập tại Trung
tâm Tim mạch – Bệnh viện E.

2.2.2. Phương pháp tách chiết DNA

Mẫu máu của bệnh nhân được xử lý để giải trình tự tồn bộ vùng mã hóa
protein – exon bằng phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới, nhằm mục đích
phát hiện các biến thể gen liên quan đến phản ứng TTNAT và phục vụ trong chẩn
đoán. DNA tổng số được tách chiết từ máu toàn phần của bệnh nhân theo các bước
như sau: Đầu tiên, phá màng tế bào và màng nhân bằng cách ủ mẫu bệnh phẩm
trong một dung dịch gồm chất tẩy mạnh (như sarcosyl) và enzyme phân hủy
protein. Tiếp theo, sử dụng dung dịch phenol/chloroform để biến tính protein, làm
tủa protein để dễ dàng loại bỏ ra khỏi hỗn dịch. Cuối cùng, sử dụng cồn làm kết
tủa DNA trong điều kiện lạnh và thu nhận lại DNA bằng ly tâm. DNA được hòa
lại trong nước để khử enzyme nucleaza.

2.2.3. Phương pháp giải trình tự gen

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

ngân hàng gen người và loại bỏ vị trí phân tử trùng lặp. Dữ liệu sau đó tiếp tục
được phân tích nhằm tìm ra tất cả các vị trí có sự thay đổi alen với tần số thống kê
cao, các biến thể như các đa hình đơn nucleotide (SNPs), đột biến thêm bớt
(INDEL). Tiếp theo, dữ liệu được chọn lọc để tìm ra những biến thể tiềm năng có
khả năng gây bệnh bằng công cụ SIFT và Polyphen2. Với SIFT, các nhà nghiên

cứu có thể dự đốn chức năng của protein có thể bị ảnh hưởng bởi sự thay thế
amino acid hay không, dựa trên chỉ số tỉ lệ amino acid được thay thế và dự đốn
tính dung nạp hoặc gây hại của chúng (chỉ số < 0,05 được coi là gây hại và ngược
lại là dung nạp). Polyphen2 là một cơng cụ dự đốn tác động có thể có của sự thay
thế các acid amin lên cấu trúc và chức năng của protein người dựa trên thang điểm
đánh giá. Các tác động này được chia làm ba mức theo điểm đánh giá: an tồn (B:
0 – 0,452), có thể gây hại (P: 0,453 – 0,956) và có hại (D: 0,957 – 1). Sau khi xác
định được biến thể tiềm năng có liên quan đến bệnh, xác định điểm đột biến bằng
phương pháp giải trình tự Sanger rồi tiến hành phân tích các kết quả thu được.

Bảng 2.1. Mối liên hệ giữa điểm chất lượng Phred với khả năng mắc lỗi đọc 
bazơ và tính chính xác của các lần đọc.

Điểm chất lượng Phred Khả năng mắc lỗi đọc bazơ Độ chính xác của các lần đọc

10 1:10 90%

20 1:100 99%

30 1:1000 99,9%

40 1:10000 99,99%

50 1:100000 99,999%

60 1: 1000000 99,9999%

2.2.4. Đạo đức nghiên cứu

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
3.1. Kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

3.1.1. Thông tin chung và kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân

Bệnh nhân A, giới tính nam, 59 tuổi, nặng 52 kg, có tiền sử phẫu thuật mổ
tách van hai lá 22 năm trước. Bệnh nhân nhập viện do đau ngực trái âm ỉ, thở cấp
II được NYHA (2016) phân loại với triệu chứng khó thở nhẹ trong vòng một tháng.
Vào ngày nhập viện, bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn định, nhịp tim bình thường,
mạch đập 83 lần/phút, huyết áp 160/100, nhịp thở 18 lần/phút, nhiệt độ 36oC. Giá
trị một số chỉ số cận lâm sàng (sinh hóa máu, huyết học, đơng máu) bất thường
của bệnh nhân được thể hiện trong Bảng 3.1, các chỉ số khác nằm trong giới hạn 
bình thường.

Bảng 3.1. Giá trị một số chỉ số cận lâm sàng bất thường của bệnh nhân 
trong ngày nhập viện.

Tên xét nghiệm (đơn vị) Kết quả Giá trị bình thường

Sinh hóa máu Ure (mmol/L) 8,3 2,8 – 7,2

Protein TP (g/L) 61,6 66 – 83

Albumine (g/L) 33,0 35 – 52

Đông máu PT% (%) 27,4 70 - 140

PTs (giây) 29,4 8,5 – 15

INR 2,63 0,75 – 1,19

APTTs (giây) 48,4 21,3 – 40

APTT ( R) (Bệnh/chứng) 1,44 0,85 – 1,2
Huyết học Số lượng HC (x 1012/L) 4,32 4,5 – 5,9

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46>

Đoạn ưa acid (%) 7,8 1 – 5

Máu lắng 1 h bằng máy tự
động (mm/1h)

9,4 5 - 7

Kết quả siêu âm Doppler tim của bệnh nhân cho thấy huyết khối trong
buồng nhĩ trái và van hai lá hẹp khít cần được tiến hành phẫu thuật (Hình 3.1), 
chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

Hình 3.1. Phẫu thuật thay van tim của bệnh nhân. A: Vị trí phẫu thuật tim. 
B: Cắt van hai lá.

3.1.2. Kết quả lâm sàng của bệnh nhân

Bệnh nhân được gây mê toàn thân bằng thuốc gây mê đường tiêm tĩnh mạch
Esmeron 50 mg nhằm hỗ trợ gây mê để đặt nội khí quản và thuốc gây mê đường
hơ hấp bao gồm Isoflurane 250 mg, Sevoflurane 250 mg; duy trì gây mê bằng
Diprivan (propofol) 100 mg – 50 mg – 30 mg, Fentanyl 0,25 mg – 0,2 mg – 0,1
mg. Sau khi gây mê, tiến hành đặt sonde dạ dày, lấy máu động mạch của bệnh

nhân làm xét nghiệm khí máu và đặt đầu dị đo nhiệt độ thực quản. Trong suốt q
trình phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi thán đồ, nhiệt độ, khí máu, đo huyết áp
khơng xâm lấn. Cuộc phẫu thuật kéo dài 5 giờ với tổng liều thuốc mê đã dùng như
sau: Propofol (180 mg); Fentanyl (0,95 mg); Esmeron (150 mg); Sevoflurane (250
mg (35 ml)); Isoflurane (250 mg (40 ml)).

</div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

nhiều, đồng tử giãn 1 mm hai bên, phản xạ ánh sáng dương tính, các chỉ số khí
máu và điện giải bất thường (Bảng 3.2). Kiểm tra thơng khí ở bệnh nhân không 
thấy dấu hiệu co thắt và chảy máu. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch tại
thời điểm này cho thấy áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (pCO2)
tăng lên đến 68,3 mmHg (Bảng 3.2). Các bác sĩ phẫu thuật cho rằng đây là phản 
ứng tăng thân nhiệt ác tính. Do đó bệnh nhân được xử lý theo hướng điều trị của
phản ứng này.

Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch và điện giải của bệnh 
nhân tại thời điểm bắt đầu xảy ra phản ứng TTNAT.

Chú thích: ↓ giảm; ↑ tăng.

Tên XN Đơn vị Kết quả Giá trị BT Nhận xét

pH 7,062 7,35 – 7,45 ↓

pCO2 mmHg 68,3 35 – 45 ↑

pO2 mmHg 121,6 80 – 100 ↑

SO2 % 95,8 75,0 – 99,0

Hct % 41 35 – 50

Hb g/dL 13,8 11,5 – 17,4

Na+ mmol/L 141,6 136 – 146

K+ mmol/L 5,96 3,5 – 4,5 ↑

Ca2+ mmol/L 1,51 2,2 – 2,6 ↓

Glu mmol/L 13,5 4,0 – 5,9 ↑

</div>
(48)<div class='page_container' data-page=48>

Tiến hành điều trị theo hướng tăng thân nhiệt ác tính bằng cách thở máy có
kiểm sốt với FiO2 60 – 100%, sử dụng Cefuroxim 250 mg, Dobutamine 250 mg,
Ephedrine, Fentanyl duy trì 100 g/giờ; làm mát tích cực bằng nước đá và rửa
nước muối lạnh thông thường qua sonde dạ dày cho đến khi nhiệt độ cơ thể bệnh
nhân giảm xuống; thuốc lợi tiểu Furosemide 20 mg (1 ống) được sử dụng nhằm
duy trì lượng nước tiểu lớn hơn 2 ml/kg/giờ, ngăn ngừa suy thận cấp; sử dụng
Natri bicarbonate 4,2% (2 chai), Insuline, Glucose 5% để điểu trị nhiễm toan
chuyển hóa và tăng K+ máu; CaCl2 0,5 g chống rối loạn nhịp tim; dung dịch tiêm
tĩnh mạch natri clorua (NaCl) 0,9%, thiết lập đường tĩnh mạch trung tâm, đo huyết
áp động mạch không xâm lấn; hai đơn vị máu được truyền để tăng thể tích máu
nội mạch và cải thiện khả năng oxy kết hợp hemoglobin của bệnh nhân; tiến hành
làm xét nghiệm khí máu, xét nghiệm đơng máu sau mỗi 4 giờ. Dantrolene khơng
có sẵn tại thời điểm này do đó bệnh nhân khơng được điều trị bằng thuốc đặc trị
TTNAT.

Sau một vài giờ được điều trị tích cực, bệnh nhân có dấu hiệu hồi phục, thân
nhiệt đạt đỉnh 42oC giảm xuống còn 40,6oC. Vào những thời điểm tiếp theo trong 
ngày, nhiệt độ bệnh nhân giảm dần và trở lại bình thường (37oC). Kết quả xét
nghiệm khí máu động mạch cho thấy pCO2, nồng độ K+ và Ca2+ trong máu giảm
dần. Hai ngày sau ngày phẫu thuật đầu tiên, tiến hành ca phẫu thuật tiếp theo cho
bệnh nhân do chảy máu sau phẫu thuật thay van hai lá. Một tháng sau, ca phẫu
thuật thứ ba của bệnh nhân được tiến hành do máu cục màng tim sau mổ thay van
hai lá. Cả hai ca phẫu thuật đều không thực hiện gây mê bằng thuốc gây mê đường
hô hấp sevoflurane mà sử dụng thuốc gây mê đường tiêm tĩnh mạch (propofol và
fentanyl). Bệnh nhân không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào của phản ứng tăng
thân nhiệt ác tính.

</div>
(49)<div class='page_container' data-page=49>

thường; chỉ số CK – MB đạt đỉnh ở 110 U/L sau đó giảm dần vào những ngày tiếp
theo. Nồng độ K+ trong máu cao nhất vào sau ngày phẫu thuật lần thứ hai (5,9 
mmol/L) và trở lại bình thường trong những ngày tiếp theo. Sau hai tháng kể từ
thời điểm nhập viện, phẫu thuật và điều trị, kết quả siêu âm Doppler tim của bệnh
nhân cho kết quả: Van hai lá sinh học đúng vị trí, hoạt động bình thường; tuy nhiên
van động mạch chủ hở nhẹ, chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ.

Bằng cách tiến hành các biện pháp điều trị tích cực, phản ứng TTANT xảy
ra ở bệnh nhân đã được đẩy lùi. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi và trải qua hai
ca phẫu thuật tiếp theo trên tim tại bệnh viện E. Cả hai ca phẫu thuật đều diễn ra
thuận lợi và không xảy ra phản ứng TTNAT do không sử dụng thuốc gây mê
đường hô hấp. Sau hai tháng theo dõi và điều trị kể từ thời điểm nhập viện, kết
quả siêu âm Doppler tim cho thấy van hai lá sinh học đúng vị trí, hoạt động bình
thường. Với sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình, bệnh nhân đã được lấy mẫu
máu để tiến hành giải trình tự tồn bộ hệ gen theo phương pháp giải trình tự gen
thế hệ mới (NGS) nhằm phát hiện các điểm thay đổi trên gen có liên quan đến

phản ứng tăng thân nhiệt ác tính.

3.2. Kết quả phân tích gen của bệnh nhân

</div>
(50)<div class='page_container' data-page=50>

hiện trên bộ gen mã hóa của bệnh nhân với tỉ lệ kiểu gen biến đổi dị hợp tử với
kiểu gen biến đổi đồng hợp tử (Het/Hom) là 1,3.

Kết quả phân tích của bệnh nhân nhắm tới mục tiêu là các gen liên quan đến
phản ứng TTNAT, cho thấy phát hiện 18 điểm thay đổi trên gen RYR1, trong đó 
có 07 điểm synonymous, 10 điểm trên intron, 01 đột biến điểm đã được công bố
là gây bệnh (codon 2350, c7048G >A, p.Ala2350Thr, polyphen 2 đánh giá thang
điểm gây bệnh 0,999, SIFT 0,001) ở dạng dị hợp tử; ngoài ra còn phát hiện được
15 điểm thay đổi trên gen CACNA1S trong đó có 07 điểm trên intron, 04 điểm 
synonymous, 03 điểm splice, 01 điểm upstream; 02 điểm thay đổi trên gen STAC3 
trong đó có 01 trên intron, 01 trên vùng 3 prime UTR. Đột biến sai nghĩa c7048G
>A, p.Ala2350Thr được xác nhận bởi trình tự Sanger, được trình bày trong Hình 
3.2. Đây là một trong những đột biến đã được công bố trong các nghiên cứu trước 
đây ( Hình 3.2 cho thấy đột biến p.Ala2350Thr nằm ở
vùng chứa trình tự được bảo tồn (conservative region) qua các loài của gen RYR1 
nên sự thay thế này gây ảnh hưởng đến chức năng của protein RyR1.

Hình 3.2. A: Điểm đột biến (c7048G >A, p.Ala2350Thr) trong gen RYR1 của 
bệnh nhân được xác định bằng trình tự Sanger. B: So sánh cấu trúc

bậc 1 của phân tử protein RyR1 giữa các loài: con người 
(XM011527205), bò (NM001206777), lợn (NM001001534), thỏ

</div>
(51)<div class='page_container' data-page=51>

3.3. Bàn luận

Tăng thân nhiệt ác tính là một rối loạn dược lý mang tính tự phát và các đột
biến trên gen RYR1, CACNA1S và STAC3 đã được chứng minh có liên quan đến 
phản ứng này [80]. Hiện nay, các biến thể trên các gen RYR1, CACNA1S và STAC3 
đã được công bố liên quan đến TTNAT, ứng dụng trong tư vấn chẩn đoán và điều
trị. Trong đó, khoảng 37-86% các trường hợp được báo cáo mang đột biến trong
gen RYR1 [74], khoảng 1% mang đột biến trong gen CACNA1S [36]. Đột biến 
trong gen STAC3 được xác định có liên quan đến bệnh nhược cơ bẩm sinh của 
người Mỹ bản địa, có xu hướng xuất hiện phản ứng TTNAT [34]. Hiện tại, trong
các gen đáp ứng liên quan đến thuốc được báo cáo, hơn 200 biến thể RYR1 được 
tìm thấy cùng với phản ứng TTNAT, nhưng chỉ có 35 biến thể RYR1 và 2 biến thể 
CACNA1S được công nhận là đủ đặc điểm chức năng (www.emhg.org) để sử dụng 
trong xét nghiệm di truyền chẩn đoán cho TTNAT [80].Phân tích các gen này
được các nhà nghiên cứu khuyến cáo nên được đưa vào công việc chẩn đốn ở
bệnh nhân thuộc bất kì dân tộc nào có biểu hiện TTNAT, đặc biệt nếu có báo cáo
về tiền sử TTNAT của gia đình [34]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân
A đã được giải trình tự tồn bộ exome bằng phương pháp giải trình tự gen thế hệ
mới, thu được kết quả được trình bày ở trên. Từ những kết quả này chúng tơi có
những bàn luận dưới đây:

3.3.1. Đặc điểm ca lâm sàng tăng thân nhiệt ác tính của bệnh nhân

</div>
(52)<div class='page_container' data-page=52>

rối loạn nhịp tim, suy thận cấp, DIC. Việc kiểm soát sớm nhiệt độ và nồng độ K+
trong máu rất quan trọng, tuy nhiên sau khi nhiệt độ cơ thể trở lại bình thường cần
tiếp tục làm mát bề mặt cơ thể bệnh nhân, tránh để mất kiểm sốt nhiệt độ dẫn đến
tình trạng hạ thân nhiệt đột ngột. Để bù đắp cho lượng lớn O2 bị tiêu thụ do tăng
chuyển hóa và lượng CO2 tăng do q trình giảm thơng khí, bệnh nhân được thiết

lập thở máy có kiểm sốt với FiO2 60 – 100% trong suốt quá trình điều trị.
Dantrolene tiêm tĩnh mạch khơng có sẵn tại thời điểm diễn ra phản ứng nên bệnh
nhân không được điều trị bằng thuốc đặc trị TTNAT. Chính vì vậy, trường hợp
TTNAT này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phán đoán sớm TTNAT dựa trên
dấu hiệu lâm sàng, điều trị triệu chứng tích cực và liên tục, ngừng sử dụng thuốc
gây mê đường hô hấp và theo dõi nghiêm ngặt tình trạng bệnh nhân khi các xét
nghiệm chẩn đốn và thuốc đặc trị dantrolene khơng thể có mặt kịp thời. Trường
hợp này có thể xảy ra ở các vùng nông thôn, vùng đang phát triển thiếu điều kiện
chăm sóc y tế. Một trường hợp TTNAT tương tự ở Trung Quốc được báo cáo bởi
Liu và cộng sự: Bệnh nhân nam 14 tuổi được điều trị thành công mà không sử
dụng thuốc đặc trị dantrolene do khơng có sẵn [72]. Điều này khẳng định rằng
những kinh nghiệm điều trị TTNAT không sử dụng dantrolene rất cần thiết, đặc
biệt đối với các quốc gia khơng có sẵn loại thuốc này.

3.3.2. Đặc điểm của thuốc gây mê sử dụng trong phẫu thuật thay van hai lá ở 
bệnh nhân

</div>
(53)<div class='page_container' data-page=53>

thể gây độc thận, isoflurane chuyển hóa ít (0,2%) và khơng gây độc [86]. Propofol
được chuyển hóa nhanh chóng ở gan bằng cách kết hợp với glucuronide và
sulphate, tạo ra các hợp chất hòa tan trong nước được đào thải qua thận [87].
Rocuronium và fentanyl được chuyển hóa thành chất chuyển hóa ít hoạt tính và
khơng hoạt tính. Sau đó, rocuronium được đào thải chủ yếu bởi gan, còn fentanyl
được bài tiết qua nước tiểu hoặc phân [88, 89].

</div>
(54)<div class='page_container' data-page=54>

nước đang phát triển, đồng thời gây mê tĩnh mạch có nguy cơ ảnh hưởng đến nhận
thức cao hơn 5 – 10 lần so với gây mê đường hơ hấp. Chính vì vậy, gây mê đường

hô hấp vẫn được ưu tiên sử dụng trong các trường hợp bệnh nhân không nhạy cảm
với TTNAT bởi tốc độ gây mê nhanh, không đau và không cần tiêm tĩnh mạch
[25].

Nguyên nhân gây kích thích phản ứng TTNAT của các thuốc gây mê đường
hô hấp có liên quan đến các biến thể đột biến trên một số gen. Vì vậy cần lựa chọn
thuốc gây mê phù hợp với tình trạng, tiền sử bệnh nhân và gia đình nhằm phịng
tránh các phản ứng cấp tính trên lâm sàng. Nghiên cứu sâu hơn về dược động học
và dược lực học của thuốc gây mê đường hơ hấp có thể giúp đưa ra loại thuốc phù
hợp với bệnh nhân. Đây là một chặng đường dài bởi cơ chế hoạt động của thuốc
gây mê đường hô hấp rất phức tạp.

</div>
(55)<div class='page_container' data-page=55>

so với R – isoflurane. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra những bất lợi trong
việc sử dụng S – isoflurane và một số thuốc gây mê chứa dược chất đối quang
khác trong lâm sàng [76]. Vì vậy, các ĐPQH của isoflurane vẫn là mối quan tâm
của các nhà nghiên cứu cho đến nay [61].

3.3.3. Đặc điểm của các gen liên quan đến phản ứng TTNAT 
3.3.3.1. Gen RYR1

</div>
(56)<div class='page_container' data-page=56>

2019, nhóm nhà khoa học tại Đại học Quốc gia Hà Nội đã chỉ ra vai trị của đa
hình c.7048G > A (p.Ala2350Thr) gen RYR1 trên một ca lâm sàng tăng thân nhiệt 
ác tính sau phẫu thuật thay van tim [51].

Bảng 3.3. Các biến thể RYR1 xuất hiện hơn 1 lần trong 770 gia đình nghiên 
cứu ở Anh [74].

Thay đổi nucleotide Thay đổi amino acid Số gia đình Giá trị P

c.479A>G p.Glu160Gly 2 < 10-7

c.529C>T p.Arg177Cys 10 < 10-7

c.641C>T p.Thr214Met 4 < 10-7

c.1202G>T p.Arg401His 2 < 10-7

c.1598G>A p.Arg533His 2 < 10-7

c.1615T>G p.Phe539Val 2 < 10-7

c.3166G>C p.Asp1056His 2 0,0012

c.4763C>T p.Pro1588Leu 2 0,0061

c.5024T>C p.Leu1675Pro 3 < 10-7

c.5183C>T p.Ser1728Phe 8 < 10-7

c.6612C>G p.His2204Gln 5 < 10-7

c.6961A>G p.Ile2321Val 3 0,031

c.7084G>A p.Glu2362Lys 2 < 10-7

c.7089C>G p.Cys2363Trp 2 < 10-7

c.7090T>G p.Phe2364Val 2 < 10-7

c.7291G>T p. Asp2431Tyr 3 < 10-7

</div>
(57)<div class='page_container' data-page=57>

c.8026C>T p.Arg2676Trp 3 < 10-7

c.9152G>A p.Arg3051His 2 0,048

c.10252A>G p.Asn3418Asp 2 < 10-7

c.11708G>A p.Arg3903Gln 2 < 10-7

c.11315G>A p.Arg3772Gln 7 (2 đồng hợp tử) < 10-7

c.11958C>G p.Asp3986Glu 6 < 10-7

c.12149C>A p.Ser4050Tyr 2 < 10-7

c.12700G>T p.Val4234Leu 5 < 10-7

c.14210G>A p.Arg4737Gln 7 < 10-7

c.14471T>C p.Leu4824Pro 3 < 10-7

c.14678G>A p.Arg4893Gln 3 < 10-7

c.14918C>T p.Pro4973Leu 3 < 10-7

</div>
(58)<div class='page_container' data-page=58>

mã hóa monomer protein của cDNA trên gen RYR1 đã được mô tả liên quan đến 
TTNAT và/hoặc bệnh CCD trước đó [30]. Với dữ liệu được thu thập từ HGMD
cho đến năm 2006, UniProt 2007 – 2009, Vukcevic và cộng sự đã trình bày chuỗi
acid amin của protein ryanodine với các đột biến đã biết liên quan đến một số bệnh
về cơ xương (Hình 3.4) [45]. Ngồi ra, nghiên cứu của Vladutiu và cộng sự đã chỉ 
ra rằng các biến thể trong gen RYR1 cịn có thể góp phần vào nguy cơ di truyền 
tiềm ẩn đối với bệnh cơ không do thuốc gây mê, chẳng hạn như bệnh cơ do nhóm
thuốc statin gây ra [83].

Bảng 3.4. Các miền cấu trúc của thụ thể Ryanodine được phân tích theo 
phương pháp đơng lạnh mẫu thử dùng trong kính hiển vi điện tử

(Cryo – EM) [50].

Tên miền Tên thay thế Trình tự a

Miền đầu N NTD 1– 627

SPRY1 628 – 849

RY1 và 2 P1 850 – 1,054

SPRY2 và 3 1,055 – 1,656

Jsol Handle 1,657 – 2,144

Bsol HD1&2 2,145 – 3,613

RY3 và 4 P2 2,735 – 2,938

Csol Miền trung tâm 3,667 – 4,174

TaF 4,175 – 4,253

Miền xuyên màng 4,541 – 4,956

Miền đầu C CTD 4,957 – 5,037

</div>
(59)<div class='page_container' data-page=59>

Hình 3.3. Cấu trúc thụ thể Ryanodine [50].

Hình 3.4. Biểu diễn tuyến tính chuỗi acid amin của protein ryanodine với 
các đột biến đã biết liên quan đến một số bệnh về cơ xương [45]. 
Chú thích: Các đột biến thụ thể RyR1 liên quan đến TTNAT (151 đột biến),

CCD (63 đột biến) và MmD (6 đột biến) hoặc các bệnh cơ khác (MP
(Myopathy), 4 đột biến).

</div>
(60)<div class='page_container' data-page=60>

CACNA1S là gen thứ hai có đa hình gây bệnh liên quan đến nhạy cảm 
TTNAT. Đây là gen nằm trên nhiễm sắc thể 1q [67], mã hóa tiểu đơn vị alpha –
1S (CAv1.1) của thụ thể DHPR nằm trên hệ thống ống T. Tiểu đơn vị CAv1.1 tạo
thành kênh ion, chứa vị trí liên kết với phối tử và các miền phân tử tương tác với
các tiểu đơn vị khác, đóng vai trò rất quan trọng đối với cảm biến điện thế dẫn đến
giải phóng Ca2+ [79, 80]. Khoảng 1% các trường hợp TTNAT được báo cáo mang

đột biến về gen CACNA1S. Hiện tại, sáu đột biến CACNA1S có ý nghĩa lâm sàng 
liên quan với TTNAT đã được xác định (Bảng 3.5). Ngoài ra, các biến thể 
CACNA1S khác có thể đơn độc hoặc kết hợp với các gen khác gây ảnh hưởng đến 
cân bằng nội môi, liên quan đến TTNAT [36].

Bảng 3.5. Các biến thể của CACNA1S có ý nghĩa lâm sàng đối với bệnh 
TTNAT [36].

Biến thể trên 
protein

Biến thể 
trên cDNA

mã

CACNA1S

Vị trí Đa hình đơn 
nucleotite 
(tần số alen

đột biến)

Tác động của alen đột 
biến.

p.Arg174Trp c.520C>T
(CGG>TGG)

Phân
đoạn cảm
biến điện
thế IS4

rs772226819
(chưa biết)

Alen T trội hoàn hoàn và
gây bệnh so với Alen C.

p.Arg1086Cys c.3256C>T
(CGT>TGT
CGC>TGC)

Vùng nội
bào liên
kết vùng
III và IV

rs80338782
(0,0002)

Alen T trên sợi mã hóa có
thể là tác nhân gây bệnh
so với Alen C.

p.Arg1086Ser c.3256C>A
(CGT>AGT
CGC>AGC)

Vùng nội
bào liên
kết vùng
III và IV

rs80338782
(0,0002)

</div>
(61)<div class='page_container' data-page=61>

49
p.Arg1086His c.3257G>A

(CGC>CAC
CGU>CAU)

Vùng nội
bào liên
kết vùng
III và IV

rs1800559
(chưa biết)

Alen A trên sợi mã hóa là
trội hoàn hoàn và gây
bệnh so với Alen G.

p.Arg1086Leu c.3257G>T
(CGt > CTT
CGC>CTC

CGA>CTA
CGG>CTG)

Vùng nội
bào liên
kết vùng
III và IV

rs1800559
(chưa biết)

Alen T trên sợi mã hóa là
trội hồn hồn và gây
bệnh so với Alen G.

p.Thr1354Ser c.4060A>T
(ACA>AGT)

Vùng
ngoại bào
IV

S5- vùng
lõi S6

rs145910245
(0,00080)

Alen T trên sợi mã hóa có
thể là tác nhân gây bệnh

so với Alen A; biến thể
Alen T lành tính trong
mất cân bằng liên kết với
một biến thể gây bệnh
không bị phát hiện.

</div>
(62)<div class='page_container' data-page=62>

trên 50 bệnh nhân TTNAT. Sự biến đổi p.Arg174Trp đã gây ra sự thay đổi điện
tích của acid amin thành dạng không phân cực. Acid amin này nằm trong miền
phân đoạn S4 của dihydropyridine, do đó sự thay đổi điện tích làm thay đổi cơ chế
cảm biến điện thế, dẫn đến phá vỡ sự cân bằng canxi nội bào [67]. Mặc dù không
được chú thích trong PharmGKB, p.Arg1086Cys và p.Arg1086Ser đột biến
(rs80338782) có thể liên quan đến TTNAT. Toppin và cộng sự đã báo cáo trường
hợp của một bệnh nhân TTNAT có kiểu gen đồng hợp tử đột biến p.Arg1086Ser
[31]. Nhiều nghiên cứu đã cung cấp các bằng chứng về mối liên quan giữa các
biến thể gen CACNA1S với TTNAT khi sử dụng thuốc gây mê đường hô hấp hoặc 
thuốc succinylcholine. Dựa trên những thông tin này, việc sử dụng thuốc gây mê
halogen và/hoặc succinylcholine chống chỉ định ở những bệnh nhân mẫn cảm với
TTNAT mang bất kỳ đột biến nào trong sáu đột biến CACNA1S gây bệnh (Bảng 
3.5) [36].

3.3.3.3. Gen STAC3

Horstick và cộng sự đã chỉ ra một đột biến ở gen STAC3 (p.Trp284Ser) là 
cơ sở di truyền của bệnh nhược cơ của người Mỹ bản địa và liên quan với tính
nhạy cảm TTNAT [69, 80]. Bệnh nhược cơ là một rối loạn tự phát đặc trưng bởi
yếu cơ bẩm sinh, chậm phát triển vận động, mẫn cảm với TTNAT, co rút nhiều
khớp và các đặc điểm bất thường trên khn mặt như vịm miệng, khn mặt dài
và hẹp [58]. Hoạt động bình thường của protein chứa SH3 và miền giàu cysteine

3 mã hóa bởi gen STAC3 là cần thiết cho sự phối hợp hiệu quả của thụ thể DHPR 
và thụ thể RyR1 [34, 80]. Gần đây, các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng
STAC3 tương tác với vùng Cav1.1 II-III của thụ thể DHPR [31, 54, 62, 84], có
vai trò quan trọng đối với liên kết với RYR1 và ECC [12, 22].

Bảng 3.6. Các biến thể của STAC3 có ý nghĩa lâm sàng đối với bệnh 
TTNAT.

Biến thể trên 
protein

Biến thể trên cDNA 
mã CACNA1S

Đa hình 
đơn

</div>
(63)<div class='page_container' data-page=63>

p.Trp284Ser c.851G>C rs140291094 Đột biến nhầm nghĩa, tác
động tới kênh canxi liên
quan tới bệnh lý TTNAT và
bệnh cơ tim bẩm sinh.
p.Lys288Ter c.862A>T rs371720347 Đột biến vô nghĩa làm biến

đổi vùng SH3 thứ nhất của
protein STAC3 ở bệnh nhân 
cơ tim bẩm sinh.

- c.432+4A>T rs751033943 Xảy ra ở vùng cắt nối trên

intron 4 trên gen tạo ra sản
phẩm mARN bất thường,
qua đó tạo ra protein bất
thường liên quan tới bệnh cơ
tim bẩm sinh.

p.Leu255fs c.761_762delCTCT rs773050511 Đột biến xóa một vài
nucleotide dẫn tới ảnh
hưởng cấu trúc STAC3 trong 
bệnh TTNAT và bệnh cơ
tim.

Ile333-Val334-Val335-Gln336

c.997-1G>T - Xảy ra ở exon 12 của gen
ảnh hưởng vùng SH3 thứ
hai của protein STAC3 và tới 
hoạt động của kênh canxi
liên quan tới bệnh lý
TTNAT và bệnh cơ tim bẩm
sinh.

</div>
(64)<div class='page_container' data-page=64>

Nam Mỹ báo cáo phản ứng TTNAT với thuốc gây mê ở 10 bệnh nhân sau khi gây
mê toàn thân. Giải trình tự tồn bộ exon cho thấy xuất hiện phức hợp đột biến
c.851G > C và c.997-1G > T [34]. Đa hình c.851G > C dẫn đến thay thế acid amin
Tryptophan (Trp) ở vị trí 284 bằng Serine (Ser). Trp284 nằm trong miền SH3 của
protein STAC3, nơi chứa vị trí liên kết đóng vai trị trung gian cho sự hình thành

phức hợp protein [21, 34]. Vùng liên kết này nằm trong vùng kỵ nước chứa các
acid amin có vịng thơm. Các acid amin này đóng vai trị quan trọng trong liên kết
với các acid min của SH3 [63]. Nghiên cứu của Zaharieva và cộng sự chỉ ra
Trp284Ser không làm phá vỡ cấu trúc protein STAC3 nhưng có thể làm suy yếu
hoạt tính của protein. Tương tự, c.997-1G > T dẫn đến mất bốn acid amin Ile333-
Val334-Val335-Gln336 trong miền SH3 thứ 2 của protein STAC3, làm ảnh hưởng
đến cấu trúc của miền SH3 thứ 2 và cấu trúc của protein STAC3. Các nghiên cứu
ở bệnh nhân là người Mỹ bản địa cũng như trên các quốc gia khác đã chứng minh
bệnh nhược cơ bẩm sinh liên quan đến gen STAC3. Chính vì vậy, phân tích gen 
STAC3 nên được đưa vào cơng việc chẩn đốn bệnh nhân thuộc bất kì dân tộc nào 
có biểu hiện bệnh cơ bẩm sinh, đặc biệt nếu có báo cáo về tiền sử TTNAT [34].
Các đột biến chủ yếu của gen STAC3 liên quan tới cơ chế bệnh sinh TTNAT và 
bệnh cơ tim bẩm sinh được tổng hợp trong Bảng 3.6.

</div>
(65)<div class='page_container' data-page=65>

khác nhau [44]. Ngồi ra, các thuốc gây mê dạng hít làm giảm tác dụng ức chế của
Mg2+ trên thụ thể RyR1, gây kích hoạt co cơ và phản ứng TTNAT. Ở trạng thái 
nghỉ, Mg2+ ức chế mở kênh Ca2+ và tương tác giữa thụ thể DHPR với thụ thể RyR1 
làm bất hoạt tác dụng của Mg2+, gây co cơ trong điều kiện sinh lý. Tác dụng trên 
của halothane và sevoflurane đã được xác nhận ở mô người. Tuy nhiên, việc tăng
nồng độ Mg2+ nội bào nhằm ức chế tác dụng của thuốc gây mê đường hô hấp 
không phải là biện pháp điều trị khả thi [41].

</div>
(66)<div class='page_container' data-page=66>

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 
KẾT LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu ca lâm sàng, chúng tôi rút ra một số kết luận theo hai

mục tiêu đã đề ra như sau:

4.1. Xác định được nguyên nhân và vai trò quan trọng của yếu tố di truyền 
mã hóa cho thụ thể RyR1 trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý tăng thân 
nhiệt ác tính trong phẫu thuật thay van hai lá sử dụng thuốc gây mê 
đường hơ hấp.

4.2. Ứng dụng được giải trình tự gen thế hệ mới và đánh giá được kết quả 
phân tích tồn bộ exon ở bệnh nhân tăng thân nhiệt ác tính.

o Kết quả cho thấy có 18 điểm thay đổi trên gen RYR1, 15 điểm thay đổi 
trên gen CACNA1S và 02 điểm thay đổi trên gen STAC3.

o Trong trường hợp TTNAT ở bệnh nhân A, kết quả thu được một đột biến
sai nghĩa trên gen RYR1 (codon 2350, c7048G >A, p.Ala2350Thr, polyphen 2 
đánh giá thang điểm gây bệnh 0.999, SIFT 0.001 ) nằm ở vùng Bsol của thụ thể
RyR1 (Hình 3.2 B). Đột biến này có thể ảnh hưởng đến vị trí tương tác phosphoryl 
hóa với protein kinase II phụ thuộc Ca2+/CaM (CaMKII), gây ảnh hưởng đến chức
năng của protein RyR1. Đây có thể là lý do để giải thích cho phản ứng TTNAT
xảy ra ở bệnh nhân được kích hoạt bằng cả thuốc gây mê đường tĩnh mạch và
thuốc gây mê đường hô hấp.

KIẾN NGHỊ

</div>
(67)<div class='page_container' data-page=67>

</div>
(68)<div class='page_container' data-page=68>

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Bùi Ích Kim (2006). Dược lý học lâm sàng các thuốc mê hô hấp. Bài giảng

gây mê hồi sức Tập 1. Việt Nam.

2. (2018). Công Nghệ Giải Trình Tự Gen Thế Hệ Mới - Next Generation
Sequencing. Sinh Học Online,
< accessed: 24/02/2020.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

3. Deile M., Damm M., và Heller A.R. (2013). [Inhaled anesthetics].
Anaesthesist, 62(6), 493–504.

4. Schraag S. (2015). The Current Role of Total Intravenous Anesthesia in
Cardiac Surgery: Total Intravenous Anesthesia and Cardiopulmonary
Bypass. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 29, S27–S30. 
5. Bennett S.R. và Griffin S.C. (2001). Sevoflurane versus isoflurane in
patients undergoing valvular cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 
15(2), 175–178.

6. Clar D.T. và Richards J.R. (2020). Anesthetic Gases. StatPearls. StatPearls 
Publishing, Treasure Island (FL).

7. Cully T.R., Choi R.H., Bjorksten A.R. và cộng sự. (2018). Junctional
membrane Ca2+ dynamics in human muscle fibers are altered by malignant
hyperthermia causative RyR mutation. Proc Natl Acad Sci USA, 115(32), 
8215–8220.

8. van Dijk E.L., Auger H., Jaszczyszyn Y. và cộng sự. (2014). Ten years of
next-generation sequencing technology. Trends Genet, 30(9), 418–426. 
9. Dulhunty A.F. (1992). The voltage-activation of contraction in skeletal

muscle. Prog Biophys Mol Biol, 57(3), 181–223.

</div>
(69)<div class='page_container' data-page=69>

11. Gonsalves S.G., Ng D., Johnston J.J. và cộng sự. (2013). Using exome data
to identify malignant hyperthermia susceptibility mutations.
Anesthesiology, 119(5), 1043–1053.

12. Grabner M., Dirksen R.T., Suda N. và cộng sự. (1999). The II-III loop of
the skeletal muscle dihydropyridine receptor is responsible for the
Bi-directional coupling with the ryanodine receptor. J Biol Chem, 274(31), 
21913–21919.

13. Greninger A.L., Naccache S.N., Federman S. và cộng sự. (2015). Rapid
metagenomic identification of viral pathogens in clinical samples by
real-time nanopore sequencing analysis. Genome Med, 7, 99.

14. Hopkins P.M., Rüffert H., Snoeck M.M. và cộng sự. (2015). European
Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant
hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth, 115(4), 531–539.

15. International Human Genome Sequencing Consortium (2004). Finishing
the euchromatic sequence of the human genome. Nature, 431(7011), 931–
945.

16. Krause T., Gerbershagen M.U., Fiege M. và cộng sự. (2004).
Dantrolene--a review of its phDantrolene--armDantrolene--acology, therDantrolene--apeutic use Dantrolene--and new developments.
Anaesthesia, 59(4), 364–373.

17. Lander E.S., Linton L.M., Birren B. và cộng sự. (2001). Initial sequencing
and analysis of the human genome. Nature, 409(6822), 860–921.

18. MacLennan D.H., Abu-Abed M., và Kang C. (2002). Structure-function
relationships in Ca(2+) cycling proteins. J Mol Cell Cardiol, 34(8), 897–
918.

</div>
(70)<div class='page_container' data-page=70>

20. Migita T., Mukaida K., Kobayashi M. và cộng sự. (2012). The severity of
sevoflurane-induced malignant hyperthermia. Acta Anaesthesiol Scand, 
56(3), 351–356.

21. Morton C.J. và Campbell I.D. (1994). SH3 domains. Molecular “Velcro”.
Curr Biol, 4(7), 615–617.

22. Nakai J., Tanabe T., Konno T. và cộng sự. (1998). Localization in the II-III
loop of the dihydropyridine receptor of a sequence critical for
excitation-contraction coupling. J Biol Chem, 273(39), 24983–24986.

23. Riazi S., Kraeva N., và Hopkins P.M. (2018). Updated guide for the
management of malignant hyperthermia. Can J Anaesth, 65(6), 709–721. 
24. Rosenberg H., Davis M., James D. và cộng sự. (2007). Malignant

hyperthermia. Orphanet J Rare Dis, 2, 21.

25. Rosenberg H., Pollock N., Schiemann A. và cộng sự. (2015). Malignant
hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis, 10, 93.

26. Rosenberg H., Sambuughin N., Riazi S. và cộng sự. (1993). Malignant
Hyperthermia Susceptibility. GeneReviews®. University of Washington, 
Seattle, Seattle (WA).

27. Stachnik J. (2006). Inhaled anesthetic agents. Am J Health Syst Pharm, 
63(7), 623–634.

28. Stewart S.L., Hogan K., Rosenberg H. và cộng sự. (2001). Identification of
the Arg1086His mutation in the alpha subunit of the voltage-dependent
calcium channel (CACNA1S) in a North American family with malignant
hyperthermia. Clin Genet, 59(3), 178–184.

29. Suckling C.W. (1957). Some chemical and physical factors in the
development of fluothane. Br J Anaesth, 29(10), 466–472.

</div>
(71)<div class='page_container' data-page=71>

detection of three novel malignant hyperthermia alleles. Clin Chem, 49(5), 
761–768.

31. Toppin P.J., Chandy T.T., Ghanekar A. và cộng sự. (2010). A report of
fulminant malignant hyperthermia in a patient with a novel mutation of the
CACNA1S gene. Can J Anaesth, 57(7), 689–693.

32. Torri G. (2010). Inhalation anesthetics: a review. Minerva Anestesiol, 76(3), 
215–228.

33. Venter J.C., Adams M.D., Myers E.W. và cộng sự. (2001). The sequence of
the human genome. Science, 291(5507), 1304–1351.

34. Zaharieva I.T., Sarkozy A., Munot P. và cộng sự. (2018). STAC3 variants
cause a congenital myopathy with distinctive dysmorphic features and
malignant hyperthermia susceptibility. Hum Mutat, 39(12), 1980–1994. 
35. Alvarellos M.L., Krauss R.M., Wilke R.A. và cộng sự. (2016). PharmGKB

summary: very important pharmacogene information for RYR1.
Pharmacogenetics and Genomics, 26(3), 138–144.

36. Beam T.A., Loudermilk E.F., và Kisor D.F. (2017). Pharmacogenetics and
pathophysiology of CACNA1S mutations in malignant hyperthermia. 
Physiological Genomics, 49(2), 81–87.

37. Chaturvedi R., Gogna R.L., và (Retd) (2011). Ether day: an intriguing
history. Medical Journal, Armed Forces India, 67(4), 306.

38. Gasc C., Peyretaillade E., và Peyret P. (2016). Sequence capture by
hybridization to explore modern and ancient genomic diversity in model
and nonmodel organisms. Nucleic Acids Res, 44(10), 4504–4518.

</div>
(72)<div class='page_container' data-page=72>

40. Halpern D.F. (1994). Fluorinated Inhalation Anesthetics. Organofluorine 
Chemistry: Principles and Commercial Applications. Springer US, Boston, 
MA, 543–554.

41. Hopkins P.M. (2011). Malignant hyperthermia: pharmacology of
triggering. British Journal of Anaesthesia, 107(1), 48–56.

42. Kassiri N., Ardehali S., Rashidi F. và cộng sự. (2018). Inhalational
anesthetics agents: The pharmacokinetic, pharmacodynamics, and their
effects on human body. Biomed Biotechnol Res J, 2(3), 173.

43. Khan K.S., Hayes I., và Buggy D.J. (2014). Pharmacology of anaesthetic
agents II: inhalation anaesthetic agents. Contin Educ Anaesth Crit Care 
Pain, 14(3), 106–111.

44. Kunst G., Graf B.M., Schreiner R. và cộng sự. (1999). Differential Effects
of Sevoflurane, Isoflurane, and Halothane on Ca (2+) Release from the
Sarcoplasmic Reticulum of Skeletal Muscle. Anesthesiology, 91(1), 179–
186.

45. Lanner J.T., Georgiou D.K., Joshi A.D. và cộng sự. (2010). Ryanodine
Receptors: Structure, Expression, Molecular Details, and Function in
Calcium Release. Cold Spring Harb Perspect Biol, 2(11), a003996.

46. Larach M.G., Localio A.R., Allen G.C. và cộng sự. (1994). A Clinical
Grading Scale to Predict Malignant Hyperthermia Susceptibility:.
Anesthesiology, 80(4), 771–779.

47. Liu L., Li Y., Li S. và cộng sự. (2012). Comparison of Next-Generation
Sequencing Systems. Journal of Biomedicine and Biotechnology, 2012,
e251364, <
accessed: 08/03/2020.

</div>
(73)<div class='page_container' data-page=73>

49. Maxam A.M. và Gilbert W. (1977). A new method for sequencing DNA.
Proc Natl Acad Sci USA, 74(2), 560–564.

50. Meissner G. (2017). The structural basis of ryanodine receptor ion channel
function. The Journal of General Physiology, 149(12), 1065.

51. Nguyen T.-T., Le N.-T., Nguyen T.-M.T. và cộng sự. (2019). Whole exome
sequencing revealed a pathogenic variant in a gene related to malignant
hyperthermia in a Vietnamese cardiac surgical patient: A case report.
Annals of Medicine and Surgery, 48, 88–90.

52. Oo Y.W., Gomez-Hurtado N., Walweel K. và cộng sự. (2015). Essential
Role of Calmodulin in RyR Inhibition by Dantrolene. Mol Pharmacol, 
88(1), 57–63.

53. Park C.S., Park H.J., Kim K.N. và cộng sự. (2008). The influence of GABA

A γ2 genetic polymorphism on the emergence agitation induced by
sevoflurane. Korean J Anesthesiol, 55(2), 139.

54. Polster A., Nelson B.R., Papadopoulos S. và cộng sự. (2018). Stac proteins
associate with the critical domain for excitation–contraction coupling in the
II–III loop of CaV1.1. The Journal of General Physiology, 150(4), 613–
624.

55. Robinson R., Carpenter D., Shaw M.-A. và cộng sự. (2006). Mutations in
RYR1 in malignant hyperthermia and central core disease. Human 
Mutation, 27(10), 977–989.

56. Sanger F. và Coulson A.R. (1975). A rapid method for determining
sequences in DNA by primed synthesis with DNA polymerase. J Mol Biol, 
94(3), 441–448.

</div>
(74)<div class='page_container' data-page=74>

58. Stamm D.S., Aylsworth A.S., Stajich J.M. và cộng sự. (2008). Native
American myopathy: Congenital myopathy with cleft palate, skeletal
anomalies, and susceptibility to malignant hyperthermia. Am J Med Genet, 
146A(14), 1832–1841.

59. Sumitani M., Uchida K., Yasunaga H. và cộng sự. (2011). Prevalence of
Malignant Hyperthermia and Relationship with Anesthetics in JapanData
from the Diagnosis Procedure Combination Database. Anesthesiology, 
114(1), 84–90.

60. Watson J.D. và Crick F.H.C. (1953). The Structure of Dna. Cold Spring 
Harb Symp Quant Biol, 18, 123–131.

61. Weiskopf R.B., Nau C., và Strichartz G.R. (2002). Drug Chirality in

Anesthesia. Anesthesiology, 97(2), 497–502.

62. Wong King Yuen S.M., Campiglio M., Tung C.-C. và cộng sự. (2017).
Structural insights into binding of STAC proteins to voltage-gated calcium
channels. Proc Natl Acad Sci USA, 114(45), E9520–E9528.

63. Zafra-Ruano A. và Luque I. (2012). Interfacial water molecules in SH3
interactions: Getting the full picture on polyproline recognition by
protein-protein interaction domains. FEBS Letters, 586(17), 2619–2630.

64. Behjati S. và Tarpey P.S. (2013). What is next generation sequencing?. Arch 
Dis Child Educ Pract Ed, 98(6), 236–238.

65. Brioni J.D., Varughese S., Ahmed R. và cộng sự. (2017). A clinical review
of inhalation anesthesia with sevoflurane: from early research to emerging
topics. J Anesth, 31(5), 764–778.

</div>
(75)<div class='page_container' data-page=75>

67. Carpenter D., Ringrose C., Leo V. và cộng sự. (2009). The role of
CACNA1S in predisposition to malignant hyperthermia. BMC Med Genet, 
10, 104.

68. Eilers H. và Yost S. (2015). General Anesthetics. Basic & Clinical 
Pharmacology. 13, McGraw-Hill Medical, New York, NY.

69. Horstick E.J., Linsley J.W., Dowling J.J. và cộng sự. (2013). Stac3 is a
component of the excitation-contraction coupling machinery and mutated
in Native American myopathy. Nat Commun, 4, 1952.

70. Jones P.M., Bainbridge D., Chu M.W.A. và cộng sự. (2016). Comparison
of isoflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a randomized

non-inferiority comparative effectiveness trial. Can J Anaesth, 63(10), 1128–
1139.

71. Levy S.E. và Myers R.M. (2016). Advancements in Next-Generation
Sequencing. Annual Review of Genomics and Human Genetics, 17(1), 95–
115.

72. Liu S.-T., Liu L.-F., và Wang S.-Y. (2017). Treatment of Malignant
Hyperthermia without Dantrolene in a 14-year-old Boy. Chin Med J (Engl), 
130(6), 755–756.

73. Merritt A., Booms P., Shaw M.-A. và cộng sự. (2017). Assessing the
pathogenicity of RYR1 variants in malignant hyperthermia. Br J Anaesth, 
118(4), 533–543.

74. Miller D.M., Daly C., Aboelsaod E.M. và cộng sự. (2018). Genetic
epidemiology of malignant hyperthermia in the UK. Br J Anaesth, 121(4), 
944–952.

75. Mitra S. và Chopra P. (2011). Chirality and anaesthetic drugs: A review and
an update. Indian J Anaesth, 55(6), 556–562.

</div>
(76)<div class='page_container' data-page=76>

77. Monnier N., Procaccio V., Stieglitz P. và cộng sự. (1997).
Malignant-hyperthermia susceptibility is associated with a mutation of the alpha
1-subunit of the human dihydropyridine-sensitive L-type voltage-dependent
calcium-channel receptor in skeletal muscle. Am J Hum Genet, 60(6), 1316–
1325.

78. Nair A.S. (2019). Pharmacogenomics of inhalational anesthetic agents. Med 
Gas Res, 9(1), 52–53.

79. Neuhuber B., Gerster U., Döring F. và cộng sự. (1998). Association of
calcium channel α1S and β1a subunits is required for the targeting of β1a
but not of α1S into skeletal muscle triads. Proc Natl Acad Sci U S A, 95(9), 
5015–5020.

80. Riazi S., Kraeva N., và Hopkins P.M. (2018). Malignant Hyperthermia in
the Post-Genomics Era: New Perspectives on an Old Concept.
Anesthesiology, 128(1), 168–180.

81. Schneiderbanger D., Johannsen S., Roewer N. và cộng sự. (2014).
Management of malignant hyperthermia: diagnosis and treatment. Ther 
Clin Risk Manag, 10, 355–362.

82. Slatko B.E., Gardner A.F., và Ausubel F.M. (2018). Overview of Next
Generation Sequencing Technologies. Curr Protoc Mol Biol, 122(1), e59. 
83. Vladutiu G.D., Isackson P.J., Kaufman K. và cộng sự. (2011). Genetic Risk

for Malignant Hyperthermia in Non-Anesthesia-Induced Myopathies. Mol 
Genet Metab, 104(1–2), 167–173.

84. Whirl-Carrillo M., McDonagh E.M., Hebert J.M. và cộng sự. (2012).
Pharmacogenomics Knowledge for Personalized Medicine. Clin 
Pharmacol Ther, 92(4), 414–417.

</div>
(77)<div class='page_container' data-page=77>

86. Inhalational Anaesthetic Agents · Part One.

< accessed: 17/05/2020.

87. Propofol. < accessed:
17/05/2020.

88. Rocuronium. < accessed:
17/05/2020.

</div>


<a href=' /><a href=' /> Phân tích và làm sáng tỏ những ưu điểm chủ yếu của luật thuế thu nhập cá nhân so với Pháp lệnh thuế thu nhập đối với người có thu nhập cao