Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần ở bệnh nhân vẩu xương ổ răng​

rm
ac
y,

KHOA Y DƯỢC

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

an

dP
ha

NGUYỄN THANH HƯƠNG

fM

ed
ici
ne

HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT
ĐẨY LÙI TIỀN HÀM SO VỚI CHỈNH NHA ĐƠN
THUẦN Ở BỆNH NHÂN VẨU XƯƠNG Ổ RĂNG

Sc

ho

ol
o

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

: QHY.2013
: PGS.TS. Phạm Như Hải

Co

py

rig

ht

@

Khóa
Người hướng dẫn

Hà Nội- 2019


VN
U

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi muốn được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Phạm

rm
ac
y,

Như Hải, Giảng viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội, là người hướng dẫn
trực tiếp, chỉ dạy nhiệt tình, tận tình, tỉ mỉ cho tơi. Thầy là người ln định hướng
tôi trong nghiên cứu, sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc và thầy cũng truyền cho tôi
truyền dạy cho tôi biết bao kiến thức khoa học và cuộc sống. Sự trưởng thành của
tôi trên mỗi bước đường khoa học cũng như trong sự nghiệp đều có bàn tay và

dP
ha

khối óc và sự quan tâm động viên của của thầy. Sự động viên, giúp đỡ và dìu dắt
của thầy đã cho tơi thêm nghị lực để vượt lên chính mình, vượt lên những khó

an

khăn trở ngại.
Tơi xin chân thành cám ơn các anh, chị bác sĩ tại trung tâm Nha khoa Như
Hải, số 1 Hàng Tre, Hoàn Kiếm, Hà Nội đã tạo mọi điều kiện, tận tình giúp đỡ tơi

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol
o

fM

ed
ici
ne

trong q trình làm khóa luận.
Các bạn bè đã giúp đỡ tơi nhiệt tình trong q trình học tập, nghiên cứu để
hồn thành khóa luận
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới các đối tượng nghiên cứu đã tình nguyện hợp tác
giúp tôi thực hiện được nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ cơng ơn sinh thành, ni dưỡng và tình yêu thương
của cha mẹ cùng sự ủng hộ, động viên, thương u chăm sóc của anh chị em trong
gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tơi n tâm học
tập và hồn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 13 tháng 5 năm 2019
Sinh viên

Nguyễn Thanh Hương

Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm
Xương hàm trên
Xương hàm dưới

Mean:

Trung bình

SD:

Độ lệch chuẩn

Median:

Trung vị

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol
o

fM

ed
ici
ne

an

dP
ha

rm
ac
y,

ASO:
XHT:
XHD:

VN
U

DANH MỤC VIẾT TẮT


MỤC LỤC

VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3

rm
ac
y,

1.1. Vẩu xương ổ răng .............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa vẩu xương ổ răng ....................................................................3
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng ................................3
1.1.3. Đặc điểm khớp cắn .....................................................................................5
1.1.4. Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng ......................................................7

dP
ha

1.2. Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng ....................................................9
1.2.1. Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt ..............................................................9

an

1.2.2. Chỉnh nha ngụy trang .................................................................................9
1.2.3. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ...........................................................10
1.3. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm ............................................................................11

ed
ici

ne

1.3.1. Lịch sử phẫu thuật ....................................................................................11
1.3.2. Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ............................12
1.3.3. Ưu điểm của kĩ thuật ASO ........................................................................12
1.3.4. Biến chứng của kĩ thuật ASO ...................................................................12

Sc

ho
ol
o

fM

1.4. Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam ....13
1.4.1. Trên thế giới .............................................................................................13
1.4.2. Việt Nam ...................................................................................................14
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................15
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................15
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................15
2.2.3. Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị .........................................................15

Co

py

rig

ht

@

2.2.4. Lập kế hoạch phẫu thuật ..........................................................................16
2.2.5. Kỹ thuật phẫu thuật ..................................................................................18
2.2.6. Kỹ thuật chỉnh nha ...................................................................................21
2.2.7. Thu thập kết quả .......................................................................................23
2.2.8. Phương pháp đánh giá kết quả ................................................................24
2.2.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ...................................................26
2.2.10. Đạo đức nghiên cứu ...............................................................................27


VN
U

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................28
3.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị....................................................................28
3.1.1. Tuổi và giới...............................................................................................28
3.1.2. Lý do điều trị ............................................................................................28
3.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng .............................................................................29

rm
ac
y,

3.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha ......................................................29
3.2.1. Thời gian điều trị ......................................................................................29
3.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa ............................................................30

3.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm ..............................................31

dP
ha

3.2.4. Thay đổi hàm dưới....................................................................................32
3.2.5. Thay đổi về mô mềm .................................................................................32
3.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ.....................................................................................34

ed
ici
ne

an

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................35
4.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị....................................................................35
4.1.1. Tuổi và giới...............................................................................................35
4.1.2. Lý do điều trị ............................................................................................35
4.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng .............................................................................35
4.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha ......................................................36

ho
ol
o

fM

4.2.1. Thời gian điều trị ......................................................................................36
4.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa ............................................................36

4.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm ..............................................38
4.2.4. Thay đổi hàm dưới....................................................................................39

Co

py

rig

ht

@

Sc

4.2.5. Thay đổi về mô mềm .................................................................................40
4.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ.....................................................................................43
KẾT LUẬN ..............................................................................................................44
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................45


DANH MỤC BẢNG

VN
U

Bảng 2. 1. Quy đổi thang điểm VAS và Likert[85] ..................................................26

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol
o

fM

ed
ici
ne

an

dP
ha

rm
ac
y,

Bảng 3. 1. Phân bố độ tuổi và giới bệnh nhân phẫu thuật.........................................28

Bảng 3. 2. Độ cắn trùm, cắn chìa ..............................................................................30
Bảng 3.3.Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm trên và tương quan hai hàm trước và
sau điều trị .................................................................................................................31
Bảng 3.4. Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm dưới trước và sau điều trị ..................32
Bảng 3.5. Sự thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường V trước và sau điều trị 32
Bảng 3.6. Thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường E trước và sau điều trị .....33
Bảng 3. 7. Sự thay đổi góc mơ mềm trước và sau điều trị ........................................33


VN
U

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Các kiểu mặt[36]........................................................................................4
Hình 1. 2. Các kiểu mặt nghiêng [38].........................................................................5
Hình 1. 3. Các loại lệch lạc khớp cắn .........................................................................6
Hình 1. 4. Sai lệch khớp cắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32]. ...........6

rm
ac
y,

Hình 1. 5. Sai lệch khớp cắn Angle I có cắn chéo phía sau hai bên[10]. ...................6
Hình 1. 6. Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên
trái mọc kẹt phía tiền đình [10]. ................................................................7
Hình 1. 7. Nghiên cứu của Bell [102] .......................................................................12

dP
ha

Hình 2. 1. Minh họa kĩ thuật ASO[55] .....................................................................18
Hình 2. 2. Rạch niêm mạc bộc lộ vào xương hàm trên [55].....................................19

Dùng chun kéo loại III .............................................................................22
Dùng minivis kéo lùi khối răng phía trước ..............................................23
Các góc trên phim sọ nghiêng dùng trong nghiên cứu[39] .....................24
Các đường và góc trên phim sọ nghiêng .................................................25

ed
ici
ne

Hình 2. 6.
Hình 2. 7.
Hình 2. 8.
Hình 2. 9.

an

Hình 2. 3. Mảnh trước XHT đã được cắt rời ............................................................20
Hình 2. 4. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít....20
Hình 2. 5. Phẫu thuật ASO XHD ..............................................................................21

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol
o

fM

Hình 3. 1. Lý do điều trị ............................................................................................28
Hình 3. 2. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng .............................................................................29
Hình 3. 3. Thời gian điều trị phẫu thuật và điều trị chỉnh nha ..................................29
Hình 3. 4. Đánh giá thẩm mỹ: A/Hội đồng sinh viên, B/ Hội đồng bác sĩ răng hàm
mặt .............................................................................................................................34


ĐẶT VẤN ĐỀ

VN
U

Vẩu xương ổ răng đặc trưng bởi răng và xương ổ răng ngả ra trước làm cho

rm
ac
y,

môi nhô ra trước, mặt lồi. Môi vẩu, mặt lồi, răng khấp khểnh làm ảnh hưởng xấu

đến chức năng ăn nhai cũng như thẩm mỹ khuôn mặt và ảnh hưởng không nhỏ đến
tâm lý bệnh nhân. Chính vì vậy, hầu hết các bệnh nhân có sai lệch khớp cắn loại này
đều muốn điều trị nắn chỉnh răng để làm giảm độ vẩu, thậm chí trên lâm sàng chúng
ta bắt gặp cả những bệnh nhân có khớp cắn Angle I với đầy đủ các đặc điểm của
một khớp cắn chuẩn theo Andrews vẫn mong muốn được điều trị nắn chỉnh răng để

dP
ha

cải thiện thẩm mỹ.

Cho đến nay chưa có thống kê nào được tìm thấy mơ tả tình trạng hay tỉ lệ vẩu

an

xương ổ răng trong cộng đồng ở Việt Nam. Vẩu hai hàm có thể gặp ở bất kỳ chủng
tộc nào và luôn bị đánh giá kém thẩm mỹ. Châu Á và châu Phi là hai châu lục có
kiểu mặt lồi hơn so với người da trắng và do vậy không nằm ngồi quy luật nhóm

ed
ici
ne

bệnh nhân vẩu gặp phổ biến trong thực hành hàng ngày.
Điều trị những trường hợp này liên quan đến di xa khối răng phía trước, dựng
thẳng trục răng, do vậy mặt nghiêng của bệnh nhân được cải thiện. Do mục tiêu của

Chỉnh nha đơn thuần (hay chỉnh nha ngụy trang)
Điều chỉnh phát triển hàm mặt
Phẫu thuật chỉnh hình răng hàm mặt (kèm hoặc khơng kèm chỉnh nha)

Sc

-

ho
ol
o

quyết vấn đề này như:

fM

điều trị vẩu hai hàm nhằm mục đích có được tương quan mơi, răng, mặt nghiêng hài
hịa nên đánh giá được sự thay đổi mô mềm sau điều trị là việc vô cùng quan trọng
[5]. Từ trước tới nay, trên thế giới đã có rất nhiều biện pháp được đưa ra để giải

Với nhiều bệnh nhân, chỉnh nha ngụy trang là phương pháp được ưu tiên hàng

ht

@

đầu bởi tâm lý e ngại phẫu thuật và các tai biến có thể xảy ra trong khi phẫu thuật.
Hơn thế nữa, chi phí cho phẫu thuật hiện tại rất cao so với mức sống trung bình của
người Việt Nam do vậy lựa chọn phương pháp điều trị vẫn còn là vấn đề cân nhắc

rig

lớn đối với bệnh nhân.

Co

py

Trong y văn có nhiều nghiên cứu đánh hiệu quả điều trị vẩu xương ổ răng
bẳng phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm [61, 84] và chỉnh nha đơn thuần di xa 6 răng cửa
sau khi nhổ răng răng hàm nhỏ [25, 42], giúp giảm độ vẩu, cải thiện thẩm mỹ cho
bệnh nhân, nhưng liệu rằng phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm có thực sự hiệu quả hơn các
1


VN
U

trường hợp chỉnh nha đơn thuần? Hiện nay đã có một số nghiên cứu so sánh hiệu
quả của hai phương pháp này ở một số chủng tộc trên thế giới, tuy nhiên đặc điểm
giải phẫu và khả năng đáp ứng với điều trị của mỗi chủng tộc lại khác nhau. Chính
vì vậy, tơi lựa chọn đề tài: “Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh

rm
ac
y,

nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng” với 2 mục tiêu:

1/ Đánh giá mức độ cải thiện về khớp cắn và xương giữa hai nhóm bệnh nhân
điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần.

2/ Đánh giá mức độ cải thiện về mơ mềm và thẩm mỹ giữa hai nhóm bệnh

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol
o

fM

ed
ici
ne

an

dP
ha

nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần.

2


VN
U

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

rm
ac
y,

1.1. Vẩu xương ổ răng
1.1.1. Định nghĩa vẩu xương ổ răng
Theo Riolo và Avery, Vẩu xương ổ răng hai hàm là khi các răng phía trước
của hai hàm ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của nền xương.Vẩu
xương ổ răng hàm trên là khi các răng phía trước của hàm trên ở vị trí phía trước so
với giới hạn bình thường của nền xương.Vẩu xương ổ răng hàm dưới là khi các
răng phía trước của hàm dưới ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của

dP
ha

nền xương[26].

Vẩu xương ổ răng hai hàm (Bimaxillary protrusion- BP) khá phổ biến ở một
số chủng tộc như US mexico, Ấn độ, Nhật bản và Trung quốc [11, 16, 19, 21]. Ba

ed
ici

ne

an

dấu hiệu cổ điển của loại biến dạng này gồm mơi nhơ khi nhìn nghiêng, mơi khơng
khép kín và mơi bị căng. Để chẩn đốn biến dạng này thì phải có cả ba dấu hiệu trên
[7]. Vẩu xương ổ răng hai hàm có thể được chẩn đốn từ độ tuổi có hàm răng hỗn hợp.
Loại biến dạng này có liên quan tới sai khớp cắn trước- sau do xương loại I, II, III.

Sc

ho
ol
o

fM

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng
1.1.2.1. Mặt thẳng
Mơi khép khơng kín: Bình thường, ở trạng thái nghỉ hai môi hơi chạm nhau,
cơ quan quanh miệng hoàn toàn thư giãn, răng trên lộ khoảng 1-5mm. Nếu bệnh
nhân vẩu, tùy thuộc vào mức độ nhô của răng cửa sẽ dẫn tới tình trạng mơi khép
khơng kín, do đó khi bệnh nhân cố khép kín mơi sẽ dẫn tới tăng trương lực cơ cằm,
làm mất đường cong mềm mại của mơi và cằm [66, 83]
Ngồi độ vẩu chiều dài của răng và xương thì chiều dài mơi, tuổi giới, chủng
tộc[86] cũng ảnh hưởng đến mức độ lộ của răng cửa. Chiều dài mơi trên trung bình
19-22 mm được đo từ từ nền mũi (Sn) đến bờ môi trên [92]. Các cá thể có chiều

Co

py

rig

ht

@

dài mơi trên tăng giảm độ lộ răng cửa trên. Nếu môi trên ngắn <18mm làm khoảng
hở giữa hai môi tăng, lộ răng cửa nhiều ở tư thế nghỉ, đồng thời có cười hở lợi đi
kèm mặc dù chiều cao tầng mặt dưới bình thường và bệnh nhân không vẩu răng
hay xương.
Nghiên cứu của Vig và Brundo [90] chỉ ra tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng tới
mức độ lộ răng cửa ở tư thế nghỉ. Tuổi trẻ phai có lộ răng cửa nhiều hơn so với khi
tuổi già. Q trình lão hóa tự nhiên sẽ dẫn tới mất trương lực các cơ vùng mặt và
giảm độ đàn hồi của môi trên. Do vậy khi tuổi càng tăng thì độ lộ răng cửa trên

3


VN
U

giảm và độ lộ răng cửa dưới tăng. Bên cạnh đó, mức độ lộ răng cửa cịn liên quan
đến giới tính. Nữ giới có răng cửa lộ nhiều hơn so với nam giới [82].
1.1.2.2. Mặt nghiêng

rm
ac
y,

Kiểu mặt
Kiểu mặt lồi: Đường đi thẳng đi từ Gla đến Sn và đường thẳng từ Sn đến Pog’
phần mềm cắt nhau tạo thành một góc Sn-Gn-Pog’. Mặt lồi nếu đỉnh góc quay ra
trước, mặt lõm nếu đỉnh góc quay ra sau và mặt thẳng nếu hai đường thẳng trùng
nhau (Hình 1.1). Mặt lõm biểu hiện của vẩu hàm dưới hay lùi hàm trên hay kết hợp
cả hai. Theo tiêu chuẩn người da trắng, mặt thẳng là kiểu mặt bình thường . Kiểu

ho
ol
o

fM

ed
ici
ne

an

dP
ha

mặt lồi là biểu hiện của vẩu xương ổ răng hai hàm . Tuy nhiên mức độ lồi của mặt
còn phụ thuộc vào từng chủng tộc [36]. Người Châu Phi, châu Á có kiểu mặt lồi
hơn so với bình thường người da trắng. Nghiên cứu của G.William Arnett [33] Giá
trị trung bình 169,30 ± 3,400 . Võ Trương Như Ngọc [2] nghiên cứu về khn mặt
hài hịa của người Việt Nam lứa tuổi trưởng thành 18-25: góc Gl-Sn-Pg’trung bình
168,62 ± 5,960 (Nam) và 171,17± 4,520 (Nữ). Nếu bệnh nhân có vẩu hai hàm góc
này sẽ giảm.

Sc

Hình 1.1. Các kiểu mặt[36]
A: Kiểu mặt lồi, B: kiểu mặt trung tính, C: Kiểu mặt lõm.
Nghiên cứu của Eugene K. M. Chan [37] về quan điểm thẩm mỹ đối với mặt

Co

py

rig

ht

@

nghiêng của người châu Á để từ đó có chẩn đốn chính xác và kế hoạch điều trị phù
hợp cho thấy kiểu mặt nghiêng bình thường (D) là kiểu mặt được đánh giá thẩm mỹ
cao nhất và vẩu hai hàm (A) là kiểu mặt được cho kém thẩm mỹ nhất (Hình 1.2) ở
cả ba kênh đánh giá: người không chuyên môn, sinh viên nha khoa, bác sĩ chỉnh
răng. Do vậy, kiểu mặt nghiêng D là mục tiêu của điều trị.

4


VN
U
rm
ac

y,

Hình 1.2. Các kiểu mặt nghiêng [38]

Góc mũi mơi
Góc mũi mơi nhọn nhỏ hơn giá trị trung bình: Bình thường: 115 ±50. Góc mũi

ed
ici
ne

an

dP
ha

mơi khơng chỉ bị ảnh hưởng bởi chức năng của một vài đặc điểm giải phẫu như độ
nghiêng của trụ mũi, chiều dài nhân trung mà nó còn phản ánh mức độ ngả ra trước
hay vẩu của răng cửa trên. Vẩu hàm trên có xu hướng làm cho góc này nhọn, góc
mũi mơi càng nhỏ thì vẩu càng nặng và ngược lại góc mũi mơi tù hơn khi độ ngả ra
trước của răng cửa giảm [62].
Nghiên cứu Anic-Milosevic [69]: TB109,390(nam), 105,420(nữ).
Nghiên cứu của Lew trên người Trung Quốc có khn mặt đẹp hài hịa và
khớp cắn chuẩn cho kết quả góc mũi mơi TB 95 ± 30 [65].

ho
ol
o

fM

Việt Nam: Lê Gia Vinh và Trần Huy Hải: giá trị TB 95,4(nữ) và 93,2 ở nam.
Và theo hai tác giả này khi góc mũi mơi < 930 có dấu hiệu của vẩu hàm trên [6].
Theo nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc đối với khn mặt hài hịa góc mũi mơi
có giá trị 91,67± 7,550 (nam); 97,41 ± 8,000 (nữ), giá trị trung bình cho cả hai giới
94,490 [2].

Sc

1.1.3. Đặc điểm khớp cắn
1.1.3.1. Lệch lạc khớp cắn theo chiều trước- sau
Khớp cắn bình thường: Đỉnh múi ngồi gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
khớp với giãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Đường cắn bình thường.

Co

py

rig

ht

@

Các răng xắp thẳng đều đặn trên cung hàm.
Lệch khớp cắn Angle I: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
khớp với rãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Đường cắn sai do răng xoay,
mọc sai vị trí hay do các ngun nhân khác (Hình 1.3 A).
Bệnh nhân có thể có cắn chìa tăng hoặc giảm, đơi khi có cắn chéo một hay
nhiều răng ở phía trước [47]. Lệch lạc theo 3 chiều trong không gian có thể chỉ có

đơn thuần răng hoặc xương hay kết hợp cả hai [31] . Theo thuyết bù trừ của Enlow
[43] thường lệch lạc răng và xương sẽ đi kèm với nhau, nhưng sẽ có một yếu tố nổi
trội chiếm ưu thế hơn yếu tố còn lại.

5


VN
U

B)
C)
Hình 1.3. Các loại lệch lạc khớp cắn
A) Lệch lạc khớp cắn loại I; B) Lệch lạc khớp cắn loại II; C)Lệch lạc khớp cắn loại
III [63].
Lệch lạc khớp cắn loại II: Khớp cắn có đỉnh núm ngồi gần của răng hàm lớn
thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm

rm
ac
y,

A)

fM

ed
ici
ne

an

dP
ha

dưới (Hình 1.3 B).
Lệch lạc khớp cắn loại III: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở
phía xa so với rãnh ngồi gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới
có thể ở phía ngồi các răng cửa trên (cắn ngược vùng cửa) ((Hình 1.3 C) [63].
1.1.3.2. Lệch lạc khớp cắn theo chiều dọc
Sai lệch khớp cắn Angle I thường đi kèm với các lệch lạc khác như khớp cắn
sâu, cắn hở hay lệch đường giữa (Hình 1.4) [32].

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol
o

Hình 1. 4. Sai lệch khớp cắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32].

1.1.3.3. Lệch lạc khớp cắn theo chiều ngang
Bệnh nhân có thể có tương quan khớp cắn phía sau bình thường nhưng cũng
có thể có hẹp hàm dẫn tới khớp cắn chéo phía sau (Hình 1.5) [10].
1.1.3.4. Lệch lạc khớp cắn trong từng cung hàm
Răng khấp khểnh, răng xoay, thừa thiếu răng, răng mọc kẹt ngầm hay lạc chỗ,

Hình 1. 5. Sai lệch khớp cắn Angle I có cắn chéo phía sau hai bên[10].

6


VN
U

răng dị dạng là các đặc điểm thường gặp trong sai lệch khớp cắn Angle [4]. Ngồi
ra có thể gặp cung hàm hẹp hay mất cân xứng (Hình 1.6).

dP
ha

rm
ac
y,

Tuy nhiên các lệch lạc khác trong cùng một cung hàm hay các bất thường giữa
hai cung hàm có thể gặp ở bất kỳ sai lệch khớp cắn Angle nào chứ không chỉ ở sai
lệch khớp cắn Angle I.

an

Hình 1. 6. Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên

ed
ici
ne

trái mọc kẹt phía tiền đình [10].
Lệch lạc khớp cắn có thể xảy ra ở bất kỳ răng nào và bất kể tương quan theo
các chiều trong không gian nên không chỉ lệch lạc răng và hàm theo chiều trước sau
mà còn theo chiều dọc và chiều ngang. Sự kết hợp lệch lạc theo các chiều làm cho
bức tranh toàn cảnh về sai lệch khớp cắn đa dạng và phong phú.

Sc

ho
ol
o

fM

1.1.4. Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng
1.1.4.1. Vẩu răng cửa trên và răng cửa dưới
Trục răng cửa trên, trục răng cửa dưới so với nền sọ hay so với nền xương
hàm tương ứng đều ngả ra trước hơn so với gía trị trung bình [34, 56, 58].
Răng cửa trên và răng cửa dưới bị nằm xa ở phía trước so với nền xương. Khoảng
cách từ rìa cắn răng cửa trên đến đường APog hay NA cũng như khoảng cách từ rìa
cắn răng cửa dưới đến đường APog hay NB lớn hơn so với bình thường (TB1 ±
2mm và 3,5 ± 2,3mm) [38, 51, 79].

Co

py

rig

ht

@

Góc liên trục răng cửa trên và răng cửa dưới giảm. Tương quan giữa hai răng cửa
trên và dưới được đánh giá bằng chỉ số góc trục liên răng cửa (II), Trung bình 1300
(người da trắng) [83] 128,2 ± 7,30 (Trung Quốc) [65]. Khi góc này giảm, hoặc răng cửa
trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai bị ngả ra trước hơn so với bình thường.
Ngồi đánh giá vị trí trước sau của răng cửa trên và răng cửa dưới góc này cịn
ảnh hưởng đến độ hài hịa của mơi. Nếu góc này nhọn chứng tỏ ít nhất hoặc răng
cửa trên hoặc răng cửa dưới ngả ra trước làm cho môi nhô ra trước. Ngược lại nếu
trục răng cửa ngả trong làm cho góc này tù.

7


VN
U

1.1.4.2. Vị trí xương hàm
Xương hàm trên hơi nhơ ra trước và có cằm hơi lùi ra sau, tương quan xương
hai hàm loại II [56] Kết quả nghiên cứu của Lamberton ở người Thái Lan cho thấy
khơng có sự khác khau về vị trí của xương hàm đối với bệnh nhân có vẩu hay
khơng có vẩu răng [58].

rm
ac
y,

Vị trí xương hàm trên so với nền sọ thể hiện qua góc SNA: Trung bình 82 ±
20. Võ Trương Như Ngọc nghiên cứu khn mặt hài hịa trên lứa tuổi 18-25 cho
thấy, SNA TB 83,63±1,910 (Nam) và 83,09 ± 2,440 (Nữ); SNB TB 80,89 ± 3,170
(Nam) và 80,02 ± 3,320 (Nữ) [2].

dP
ha

1.1.4.3. Mơi vẩu

Một trong những đặc điểm chính của vẩu xương ổ răng hai hàm đó chính là
mơi nhơ đưa ra trước so với giá trị trung bình [40, 58, 59, 62]. Rickets đánh giá độ

ed
ici
ne

an

nhô của môi so với mặt phẳng tham chiếu E (mặt phẳng thẩm mỹ đi từ điểm nhô
nhất của cằm đến điểm nhô nhất của mũi) [76]. Điểm nhô nhất của môi dưới đến
mặt phẳng E (Li-E) trung bình -1mm ± 2mm (người da trắng). Người Nhật - 0,13 ±
2,51 (mm) [33]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc cho khoảng
cách từ môi trên, mơi dưới đến mặt phẳng thẩm mỹ E (nhóm có khn mặt hài hịa)
trung bình lần lượt ở nữ -0,58 ± 1,88 (mm) và 1,02 ± 2,04 (mm) và nam -0,65 ±

ho
ol
o

fM

1,67 (mm) và 1,07 ± 1,09 (mm) [2].
Một vấn đề chính gặp phải với bất kỳ một phân tích nào đó là các thơng số bị
ảnh hưởng lẫn nhau. Không chỉ bởi các thông số không độc lập mà sự lệch chuẩn
của một tương quan này được bù trừ một phần hoặc toàn bộ bởi các sự thay đổi

Sc

trong tương quan khác [48]. Servoss (1973) [79]cho rằng sự thay đổi bù trừ về răng
làm cho răng vẫn khớp với nhau tốt mặc dù tương quan xương hàm có lệch lạc. Sự
bù trừ về xương ít được biết đến nhưng diễn ra khá phổ biến do vậy nó là nguyên
nhân dẫn tới kết luận sai từ các con số đo nếu khơng được nhận ra. Do vậy khi phân

Co

py

rig

ht

@

tích phim nên đánh giá tỉ lệ của các thông số chứ không chỉ so sánh riêng rẽ với các
giá trị bình thường. Ngồi đánh giá bình thường hay bất thường dựa vào từng giá trị

con số đo cụ thể, thì đánh giá nên dựa vào sự tương quan của nó với các chỉ số
khác. Có thể chấp nhận là bình thường ngay cả khi các chỉ số nằm ngồi gía trị bình
thường trong khi đó kiểu xương được đánh giá là bất thường khi các chỉ số đo được
lại nằm trong giới hạn bình thường.

8


VN
U

1.2. Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng
Khi một bệnh nhân có dị dạng hàm mặt nhẹ, bệnh nhân có thể chỉ cần điều trị
chỉnh nha giúp dịch chuyển răng đơn độc. Nhưng khi tồn tại các dị dạng hàm mặt
nặng, có ba lựa chọn mở rộng để điều trị các dị dạng này:
- Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt

rm
ac
y,

- Chỉnh nha ngụy trang
- Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

1.2.1. Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt
Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt rất hữu ích ở trẻ em bởi trẻ em có tiềm năng

dP
ha

phát triển và có thể điều chỉnh được sự phát triển này trên môt số bệnh nhân. Nhưng
phương pháp này đạt được kết quả rất hạn chế, nó chỉ thay đổi được một vài
milimet, thiết bị cần được đeo trong thời gian dài và có thể khơng đạt được kết quả

an

mong muốn nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị [67].

ed
ici
ne

1.2.2. Chỉnh nha ngụy trang
Chỉnh nha ngụy trang là dạng bù trừ về răng có thể chấp nhận được về mặt
sinh học, nó được xây dựng để che đi sai lệch khớp cắn do bất thường về xương
hàm bằng cách dùng các dụng cụ chỉnh nha. Chỉnh nha ngụy trang nên được thực
hiện nếu:
Nha sĩ có thể thực hiện bù trừ sinh lý chấp nhận được về răng.
Đạt kết quả về mô mềm như mong muốn.
Bệnh nhân sẵn sàng hợp tác (các phương thức điều trị, chịu đựng thời gian điều
trị kéo dài).

-

Nghiên cứu về tiềm năng phát triển được thực hiện. Khi lượng, phương hướng
điều trị hay thời gian điều trị hạn chế, nó có thể mang lại kết quả khơng được
như ý muốn.
Chỉnh nha ngụy trang nên được thực hiện sau khi lựa chọn hay khám bệnh

Sc

ho
ol
o

fM

-

Co

py

rig

ht

@

nhân kĩ lưỡng về mặt thẩm mỹ khuôn mặt và sự ổn định khớp cắn sau điều trị. Điều
trị này nhằm đạt sự hài lòng về khớp cắn nhưng không đem lại thẩm mỹ khuôn mặt
như ý, mang lại ít ý nghĩa đối với bệnh nhân, vì vậy khơng nên cố gắng làm việc
này [67].
Theo Profitt, điều trị ngụy trang là sự dịch chuyển răng liên quan đến nền
xương để bù trừ sự bất cân xứng của xương hàm. Điều trị ngụy trang được chỉ
định khi kết quả điều trị thay đổi sự tăng trưởng của xương thất bại. Từ năm 1930
Profitt đã giới thiệu cách thức điều trị ngụy trang bằng cách nhổ răng, cách thức
điều trị này đã trở nên phổ biến vì trong thời kỳ đó việc điều trị làm thay đổi sự

9

VN
U

tăng trưởng xương khơng dùng hoặc khơng có hiệu quả và điều trị phẫu thuật còn
chưa phát triển [25].
Pinho miêu tả điều trị ngụy trang là quá trình điều trị che phủ những bất
thường của xương thông qua nhổ răng và điều trị chỉnh răng không điều chỉnh
những bất cân xứng của nền xương [29]. Sự di chuyển răng chuẩn bị trước khi

rm
ac
y,

phẫu thuật chỉnh răng ngược với hướng dịch chuyển của răng khi điều trị chỉnh
răng ngụy trang. Khi điều trị ngụy trang, vị trí của răng phù hợp hoặc ít làm giảm
thẩm mỹ khn mặt.

dP
ha

1.2.3. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
Phẫu thuật chỉnh hàm được định nghĩa là phẫu thuật đặt lại vị trí của xương
hàm và hoặc mảnh xương ổ răng, kèm hoặc không kèm chỉnh nha, nhằm cải thiện
chức năng và thẩm mỹ cũng như chất lượng cuộc sống về mặt sức khỏe. Lựa chọn

ed
ici
ne

an

này được dùng cho việc chỉnh sửa sai lệch xương nghiêm trọng sau khi bệnh nhân
đã ngừng phát triển.
Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là nghệ thuật và khoa học chẩn đoán, kế
hoạch điều trị và quá trình điều trị là sự kết hợp của chỉnh nha và phẫu phuật miệng,
hàm mặt để điều chỉnh cơ xương, xương ổ răng, và bất thường về mô mềm của hai
hàm và các cấu trúc liên quan. Trong một số dị dạng xương nghiêm trọng, chỉnh

ho
ol
o

fM

nha đơn thuần có thể mang lại thẩm mỹ và tính ổn định và phẫu thuật đơn thuần có
thể mang lại chức năng và tính ổn định hàm mặt.
Mục đích của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm nhằm đặt được chức năng
thẩm mỹ và tính ổn định tối đa, từ đó làm tăng cường nét thẩm mỹ của cá nhân và

Sc

làm tăng sự tự tin của người bệnh. Để đặt thành cơng trong phẫu thuật chỉnh hình
xương hàm, cả nha sĩ và phẫu thuật viên hàm mặt có vai trị quan trọng như nhau.
Bởi đối tượng của phương thức điều trị này là người trưởng thành, yếu tố thời gian
cũng đóng vai trị quan trọng khơng kém. Sự kết hợp phẫu thuật và chỉnh nha cũng

Co

py

rig

ht

@

nhằm mục đích giảm tới mức tối thiểu tổng thời gian điều trị [67].
Hiện nay đang có hai phương pháp phẫu thuật nhằm điều trị vẩu xương ổ răng
hai hàm class I. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm (ASO) ở cả hàm trên và hàm dưới và
phẫu thuật toàn hàm (Lefort I ở hàm trên và Phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương
hàm dưới). Các phương pháp này đều chỉnh sửa mối tương quan khớp cắn và thẩm
mỹ khuôn mặt bởi ảnh hưởng đến mô mềm [9, 71].
Thời điểm phẫu thuật: Trong dị hình xương hàm mặt nặng, nếu bệnh nhân có
vấn đề tâm lý xã hội trầm trọng, phẫu thuật có thể áp dụng đối với bệnh nhân đang
phát triển, nhưng cảnh báo rằng có thể phải thực hiện lại phẫu thuật này ở giai đoạn

10


VN
U

sau. Thời gian tối ưu cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là sau khi trẻ ngừng
phát triển [67].
1.3. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm

1.3.1. Lịch sử phẫu thuật
Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm được thực hiện rất nhiều năm trước khi có sự xuất

rm
ac
y,

hiện của phẫu thuật cắt tồn bộ xương hàm trên.
Hullihen (1849) [28] đã thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân cắn hở trước và
vẩu xương ổ răng hàm dưới bằng phẫu thuật trong miệng, tương tự như phẫu thuật
ngày nay mà ta gọi là phẫu thuật chỉnh hình dưới chân răng phía trước. Ơng thực

dP
ha

hiện phẫu thuật vào vùng trước của xương hàm dưới và cắt bỏ một mảnh nhỏ hình
chữ V.
Năm 1906, Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh nha, cải tiến đường cắt

ed
ici
ne

an

xương của Hulliehen thành cắt ngang xương hàm dưới để chỉnh sửa trường hợp nhô
xương hàm dưới đầu tiên [35].
Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên được báo cáo lần đầu tiên năm 1921 bởi phẫu
thuật viên người Đức Cohn-Stock [12]. Kỹ thuật này phù hợp với vẩu xương ổ răng
hàm trên, nhưng khơng phù hợp với nhơ tồn bộ xương hàm. Nó có nhiều biến thể
khác tùy theo các thay đổi mong muốn về xương.

ho
ol
o

fM

Năm 1935, Wassmund [20] lần đầu tiên mô tả kĩ thuật nổi tiếng đẩy lùi tiền
hàm trên. Kỹ thuật này gồm hai giai đoạn, đầu tiên loại bỏ một mảnh xương khẩu
cái thông qua đường vào khẩu cái mềm; thì hai, sau một tháng, loại bỏ mảnh xương
từ phía má và đẩy lùi tiền hàm. Đường cắt của ông không đi qua mảnh chân bướm.

Sc

Đến năm 1954, Cupar [17] mô tả một phẫu thuật tiền hàm trên (từ răng nanh
đển răng nanh), dựa trên sự cấp máu của khẩu cái mềm. Phẫu thuật của Cupar bao
gồm đường mổ từ răng tiền hàm thứ nhất đến răng tiền hàm bên kia. Niêm mạc
được nâng lên trong quá trình phẫu thuật nhằm bộc lộ hố mũi và thành trước của

Co

py

rig

ht

@

xương hàm cho tới hố nanh. Kole (1959) [13-15] cũng đã mô tả nhiều biến thể của
phẫu thuật này.

Wunderer 1962 [77] đã thực hiện một cải tiến quan trong cho kĩ thuật của
Wassmund, ông đề nghị một cách tiếp cận khẩu cái cứng một cách thuận lợi hơn,
bảo tồn được mảng niêm mạc môi lớn, làm đơn giản hóa q trình phẫu thuật. Kỹ
thuật này được mang tên ông.
Năm 1975, Bell [30, 91] đưa ra khái niệm về “down-fracturing” trong đó
mảnh trước xương hàm trên được tiếp cận thơng qua đường cắt tiền đình theo
phương ngang

11


rm
ac
y,

VN
U

1.3.2. Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

dP
ha

Hình 1. 7. Nghiên cứu của Bell [102]

A) Giản đồ thể hiện sự cấp máu cho xương hàm trên và xương hàm dưới; B) cấp
máu tiền hàm trên: 1.Động mạch mơi, 2.Đám mạch vùng chóp răng, 3.Đám mạch
trong xương ổ răng, 4.Đám rối khẩu cái, 5.Đám rối quanh răng, 6.Đám rối lợi,

an

7.Đám mạch tủy răng

ed
ici
ne

Bell đã thử nghiệm và nghiên cứu sự tái tưới máu và liền xương sau rất nhiều
phẫu thuật chỉnh hình. Ơng đưa ra cơ sở sinh lý cho phẫu thuật chỉnh hình xương
hàm và chứng minh rằng sự cấp máu cho mảnh xương bị cắt sẽ được duy trì đầy đủ
nếu ít nhất một mảng mơ mềm bám xương vẫn cịn được bảo tồn ngun vẹn. Các
nghiên cứu này cũng chứng minh rằng chỉ cần xương hàm vẫn còn gắn với một

fM

mảng niêm mạc khẩu cái và niêm mạc phía mơi má, phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm có
thể thực hiện được với sự cấp máu đầy đủ (hình 1.7) [67].

ho
ol
o

1.3.3. Ưu điểm của kĩ thuật ASO

- Quy trình đơn giản và thuận tiện
- Tạo đường tiếp cận trực tiếp tới mào mũi và vách mũi

Sc

- Cho phép di chuyển mảnh giữa khẩu cái cứng dễ dàng

- Cung cấp cuống mạch dồi dào

@

- Bảo tồn toàn bộ cuống khẩu cái mềm [67].
1.3.4. Biến chứng của kĩ thuật ASO

ht

ASO cũng như các phẫu thuật chỉnh hình xương hàm khác, nó có thể gây ra

rig

một số biến chứng như rò mũi miệng, tổn thương răng, chết răng, biến chứng với
xoang hàm trên và khoang mũi, thẩm mỹ vùng mơi mũi ngồi ý muốn, lệch vách

py

mũi. Biến chứng hay gặp nhất của ASO là sự co lợi ở mảnh trước và tái phát trong

Co

pha hàn gắn vết thương sớm. Kĩ thuật này được thảo luận rộng rãi bởi Epker 1977
[10], Epker và Wolford 1980 [44] và Wunderer 1985 [27].

12


1.4. Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam

VN
U

1.4.1. Trên thế giới
Theo một nghiên cứu tổng quan về tình hình phẫu thuật chỉnh hàm năm 2010,
hầu hết các bài báo công bố về ASO đến từ khu vực châu Á. Trong đó,199 bệnh
nhân trải qua ASO với 52% bệnh nhân nữ, 12% nam. Dữ liệu về giới tính ít được

rm
ac
y,

báo cáo, bệnh nhân chủ yếu độ tuổi từ 17-53, Nhô xương hai hàm là các bệnh nhân
phổ biến nhất.Phẫu thuật chỉnh hình nhô hai xương hàm được thực hiện ở 7 nghiên
cứu trong khi phẫu thuật xương hàm trên đơn độc (ASO) chỉ được thực hiện ở 3
nghiên cứu. Hầu hết các nghiên cứu không thể hiện chi tiết sự ổn định hóa hoặc

dP
ha

phương pháp cố định. Trong đó, 7 nghiên cứu đề cập đến việc các đối tượng phải
trải qua điều trị chỉnh nha [52].
Nadkarni 1986 [22] đã thực hiện tạo hình nhơ xương hàm trên và xương hàm

ed
ici
ne

an

dưới cho 25 bệnh nhân nhô xương hai hàm loại I theo Angle. Dùng phim sọ nghiêng
để đánh giá hiệu quả thay đổi mô mềm trước và sau điều trị phẫu thuật hai hàm, kết
hợp ASMO và phẫu thuật xương hàm dưới. Tiếp đó, Ayoub cùng cộng sự (1991) [8]
và Pan cùng cộng sự (1997) [18] đều thực hiện phẫu thuật tạo hình xương mảnh trước
hàm trên cho bệnh nhân nhô xương hàm trên và đạt được kết quả nhất định, với sự thay
đổi các chỉ số mô mềm tương ứng với tỉ lệ thay đổi của mô cứng.

ho
ol
o

fM

Kim et al (2002) [6] đã thực hiện phẫu thuật chỉnh hình xương hàm sử dụng ba
kĩ thuật của Wassmund, Wunderer và Cupar trên 20 bệnh nhân, độ tuổi từ 21 đến
33, có kết hợp thêm phẫu thuật tạo hình độn cằm ở 3 bệnh nhân và gọt cằm ở 2
bệnh nhân, và chỉnh nha ở 8 bệnh nhân. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên phim sọ

Sc

nghiêng trước phẫu thuật (T0), sau phẫu thuật một tuần (T1) và sau phẫu thuật một
năm (T2).
Năm 2008, Park và cộng sự [23] tiến hành phẫu thuật chỉnh hàm trên và hàm
dưới cải tiến theo Zurich năm 1996, với kĩ thuật đơn giản hơn, bao gồm nhổ 2 răng

Co

py

rig

ht

@

tiền hàm trên, mổ đường dọc ở vị trí hai răng vừa nhổ, đường mổ ngang nằm phía
dưới gai mũi và bờ hố mũi. Kỹ thuật này giúp hạn chế nhiều biến chứng như hoại tử
mảnh xương hàm, chết răng (đặc biệt răng nanh) xoay đỉnh chân răng và khả năng
tái phát, thay đổi mơ mềm là có thể dự đoán được. Okudaira (2008) [72] cũng thực
hiện phẫu thuật tạo hình xương hàm trên cho 20 bệnh nhân Nhật Bản sử dụng kĩ
thuật biến thể dựa trên kĩ thuật của Wassmund và Wunderer
Một số tác giả còn so sánh hiêu quả của ASO với các can thiệp khác. Năm
1992, William R Proffit [24] so sánh kết quả 2 nhóm chỉnh nha đơn độc (nhóm 1)
với 33 bệnh nhân và 57 bệnh nhân nhóm chỉnh nha kèm phẫu thuật (nhóm 2) ở các

13


VN
U

bệnh nhân trưởng thành, nhưng ông không đưa ra phương pháp phẫu thuật cụ thể.
Lee cùng cộng sự (2007) [60] đã đánh giá hiệu quả của chỉnh nha đơn độc (nhóm
1), phẫu thuật cắt xương vỏ hỗ trợ chỉnh nha ở bệnh nhân nhơ xương hàm dưới
(nhóm 2) và ASO hai hàm (nhóm 3).
Anjana Shetty và cộng sự (2012) [81] tiến hành so sánh thay đổi về xương,

rm
ac
y,

răng, và mô mềm ở bệnh nhân trẻ tuổi có sai lệch khớp cắn loại II, bằng 3 phương
pháp điều trị khác nhau là chỉnh nha ngụy trang, khí cụ điều chỉnh chức năng và
phẫu thuật xương hàm nhưng không chỉ rõ phương pháp phẫu thuật. Đến năm 2017,
Sheila Meghnot Daniels [39] đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha đơn thuần so với

dP
ha

chỉnh nha kèm phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân sai khớp cắn nghiêm trọng loại II,
phân nhóm I và cũng không đưa ra phương pháp phẫu thuật cụ thể

ed
ici
ne

an

1.4.2. Việt Nam
Một số tác giả báo cáo về những vẫn đề liên quan chỉnh hình khn mặt như:
Lâm Hồi Phương (2000) [3] đã có báo cáo kĩ thuật cắt xương theo kiểu gãy LeFort
I hoặc LeFort I cao để điều trị các trường hợp thiểu sản xương hàm trên.
Hoàng Tuấn Anh (2001) đã có báo cáo về một số kỹ thuật mở xương thường
dùng trong điều trị các biến dạng hàm mặt, tuy nhiên chưa đi sâu vào điều trị lệch
lạc khớp cắn loại III do xương; Trần Công Chánh (2001) đã áp dụng phẫu thuật

ho
ol
o

fM

chỉnh hình trong điều trị vẩu xương hàm dưới.
Nguyễn Văn Hóa (2005) [1]đã báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương
trong điều trị nhô hàm dưới có hoặc khơng kết hợp với chỉnh nha. Đến năm 2010,
tác giả đã nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật trong đó

Sc

có lệch lạch khớp cắn loại III. Vũ Tuấn Hùng cùng cộng sự (2011) cũng đã phẫu
thuật chỉnh hình xương mặt cho 15 bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III đã điều
trị nắn chỉnh răng trước phẫu thuật, sử dụng kỹ thuật 2 máng kinh điển…
Lê Tấn Hùng (2014) đã thực hiện nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại

Co

py

rig

ht

@

III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên – hàm dưới. Năm 2018, Vũ Tuấn Hùng
nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi vịm miệng bằng
phẫu thuật mở xương hàm trên kiểu Lefort I và chẻ dọc cành lên xương hàm dưới,
ghép xương tự thân từ xương mào chậu.
Tuy nhiên, chưa có cơng trình nghiên cứu nào về so sánh kết quả điều trị phẫu
thuật đẩy lùi tiền hàm và chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng. Do

vậy, tôi đã tiến hành đề tài này.

14


- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên,
- Vẩu xương ổ răng một hoặc hai hàm
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ và hợp tác điều trị.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
 Tiêu chuẩn loại trừ:

dP
ha

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

rm
ac
y,

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân vẩu xương ổ răng đến khám và điều trị thỏa mãn:
 Tiêu chuẩn lựa chọn:

VN
U

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

an

- Có tiền sử chấn thương hoặc có can thiệp xương hàm trước đó, có bệnh lí
tồn thân khơng thể thực hiện được phẫu thuật
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
 Xác định cỡ mẫu: Xác cỡ mẫu theo công thức ước lượng trung bình:
×

2s2

ed
ici
ne

N= Z2 (α,

β)

𝑑2

N: cỡ mẫu bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III
Z2 (α,

β) :

là hệ số tin cậy ở mức α = 0,05; β = 0,05

fM

s: Độ lệch chuẩn = 0,5 (Theo nghiên cứu của Xiong năm 2013)
d: sự khác biệt giữa hai nhóm điều trị

ho
ol
o

Thay vào phần mềm R xử lí được n= 52 bệnh nhân
Trong nghiên cứu cỡ mẫu lấy 26 bệnh nhân phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm, 26
bệnh nhân chỉnh nha đơn thuần.

Sc

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp mô tả cắt ngang

@

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Nha Khoa Như Hải, số 1 Hàng Tre,
Hồn Kiếm, Hà Nội từ 1/1/2009 đến 30/4/2019.

py

rig

ht

2.2.3. Chẩn đốn và lập kế hoạch điều trị
- Khám lâm sàng: toàn thân, trong miệng và ngồi mặt, phân tích đặc điểm
răng và khớp cắn trên mẫu, phân tích các chỉ số trên phim sọ nghiêng sau đó tổng

hợp tất cả các vấn đề của bệnh nhân và chẩn đoán loại khớp cắn sai lệch

Co

- Cận lâm sàng: Xquang hàm mặt: chụp ba phim: đo sọ nghiêng, đo sọ thẳng
(Profile, Anterior-Posterior Cephalometry), và toàn cảnh (Panorama)

15


VN
U

- Đưa ra mục tiêu điều trị từ đó thảo luận với bệnh nhân và người nhà đưa ra
phương pháp điều trị.
- Lập kế hoạch điều trị và thông báo cho bệnh nhân và người nhà

rm
ac
y,

2.2.4. Lập kế hoạch phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm sử
dụng máng phẫu thuật. Một số ít trường hợp có bất hài hồ nhẹ được lên kế hoạch
phẫu thuật một hàm (hàm trên hoặc hàm dưới) thì quá trình chuẩn bị thiết kế trên
mẫu và phẫu thuật là một phần và tuân thủ quy trình máng phẫu thuật nhằm thiết kế
cũng như tiến hành phẫu thuật dịch chuyển xương chính xác theo kế hoạch điều trị.

dP
ha

Chỉ định phẫu thuật: Các trường hợp vẩu xương ổ răng hai hàm hoặc chỉ vẩu
xương ổ răng hàm trên hoặc hàm dưới. Phẫu thuật hàm trên đơn thuần trong các
trường hợp xương hàm dưới trong giới hạn bình thường và cung răng hàm dưới có

 Chuẩn bị bệnh nhân:

ed
ici
ne

an

tương quan tốt với hàm trên khi ghép mẫu.
Tiến hành chỉnh nha tiền phẫu. Sau khi kết thúc chỉnh nha tiến hành lập kế
hoạch phẫu thuật.
- Giải thích các bước điều trị cho bệnh nhân
- Chụp phim

- Lấy số đo trước phẫu thuật

fM

 Lập kế hoạch phẫu thuật gồm các bước sau:
Bước 1: Vẽ nét phim đo sọ: xương, răng và mô mềm được vẽ trên giấy acetate

Sc

ho
ol

o

thứ nhất.
Bước 2: Xác định lệch lạc và tiên đoán kết quả: phối hợp các thông số đo đạc
trên giấy acetate thứ nhất và những đặc điểm lâm sàng của BN, từ đó giả lập những
thay đổi về răng-hàm-mặt.
Bước 3: Phác họa thay đổi mô mềm, theo qui luật riêng của mô mềm. Dự kiến

Co

py

rig

ht

@

kết quả sau phẫu thuậtdựa trên tờ acetate thứ hai.
Bước 4: Kiểm tra lại các góc và điểm mốc để chắc chắn các dịch chuyển
xương sau phẫu thuật sẽ cho ra một khn mặt hài hịa tối ưu.
Bước 5: Tiến hành điều trị phẫu thuật
2.2.3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật trên phim cephalometric
Xác định mục tiêu điều trị phẫu thuật là quá trình thực hiện một bản vẽ nét dự
kiến trên phim sọ nghiêng với mục đích lập kế hoạch điều trị chính xác và dự kiến
kết quả đạt được (phần xương và sự dịch chuyển mô mềm tương xứng) khi di
chuyển các đoạn xương dự kiến trên phim sọ mặt nghiêng từ xa.

16

VN
U

Xác định mục tiêu điều trị ban đầu là quá trình vẽ nét trên phim sọ - mặt
nghiêng từ xa, dùng để xác định mục tiêu phẫu thuật và các cấu trúc xương hàm cần
di chuyển.
Vẽ các phân tích và ghi nhận các dữ liệu ban đầu đo đạt được trên phim sọ mặt nghiêng từ xa của bệnh nhân vào bảng số liệu (theo mẫu bệnh án nghiên cứu).

rm
ac
y,

Ghi chú các giá trị đo sọ - mặt – răng sai biệt với chuẩn quần thể bằng màu đỏ.
Xác định mục tiêu điều trị phẫu thật cuối cùng là quá trình thực hiện một bản
vẽ nét dự kiến trên phim sọ nghiêng với mục đích lập kế hoạch điều trị chính xác và
dự kiến kết quả đạt được (phần xương và sự dịch chuyển mô mềm tương xứng) khi

dP
ha

di chuyển các đoạn xương dự kiến trên phim sọ - mặt nghiêng từ xa.

Xác định mục tiêu điều trị cuối cùng được thực hiện ngay trước phẫu thuật,
sau khi đã tiến hành chỉnh nha tiền phẫu. Bước này sẽ liên quan chặt chẽ đến bước

ed
ici
ne

an

phẫu thuật trên mẫu, nó xác định chính xác sự di chuyển của hệ thống xương hàm
cần di chuyển và đưa ra dự kiến phần mềm của mặt nghiêng sau điều trị.
Bước 1: Xác định vị trí hàm trên
- Vẽ lại phần xương hàm trên cần di chuyển (SNA, PNS, vùng răng cửa, răng
hàm và phần mềm di kèm) lên tờ giấy acetate thứ 1.
- Trượt tờ giấy vẽ hàm trên đến vị trí mong muốn. Vẽ lại phần xương hàm

ho
ol
o

fM

trên ở vị trí mới này lên tờ thứ hai bằng mực đỏ. Còn phần mềm sẽ vẽ lại sau khi đã
trừ tỉ lệ di chuyển tuỳ vào hướng di chuyển của xương hàm trên
Bước 2: xác định vị trí hàm dưới
- Vẽ lại các thành phần hàm dưới sẽ bị di chuyển

Sc

- Đặt mảnh gần xương hàm dưới vào vị trí mong muốn, theo xương hàm trên
- Vẽ lại xương hàm dưới ở vị trí mới bằng mực đỏ, còn phần mềm sẽ vẽ lại
sau khi đã trừ tỉ lệ di chuyển tuỳ vào hướng di chuyển của xương hàm dưới
Bước 3: xác định vị trí cằm (nếu cần)

Co

py

rig

ht

@

- Vẽ lại vùng cằm. Dịch chuyển vùng cằm có thể theo chiều trước sau và
chiều cao tầng mặt (phần xương và phần mềm)
- Theo chiều ra trước, vùng cắm có thể tạo hình độn bằng chất liệu hoặc cắt
dịch chuyển xương vùng cằm).
2.2.3.2. Phẫu thuật trên mẫu và làm máng phẫu thuật
Bước 1: Lấy dấu, đổ mẫu hai hàm bằng thạch cao cứng (hai bộ mẫu hàm)
Bước 2: Xác định vị trí xương hàm trên tương quan với mặt phẳng Franfort
bằng cung mặt. Cố định hàm trên, hàm dưới lên giá khớp với vị trí khớp cắn không
thay đổi.

17


Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol
o

fM

ed
ici
ne

an

dP
ha

rm
ac
y,

VN
U

Bước 3: Dịch chuyển xương hàm trên theo kế hoạch trên phim cephalometric.
Cố định khớp cắn trung gian và làm máng phẫu thuật (máng trung gian)
Bước 4: Dịch chuyển xương hàm dưới theo hàm trên về vị trí thích hợp. Cố
định khớp cắn cuối cùng rồi làm máng phẫu thuật (máng cuối cùng)
2.2.3.3. Trang thiết bị và dụng cụ
- Máy khoan và các mũi khoan cưa vận hành bằng điện của hãng Metronic

- Dụng cụ cố định xương: hệ thống nẹp vít 2mm dài 5mm hoặc 7mm
- Bộ dụng cụ phẫu thật: cho phần mềm, phần xương
- Dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật chỉnh hàm: cục cao su cắn, đè lưỡi, lóc
cốt mạc, Farabeuf các loại để banh góc hàm phía má, mặt trong vùng gai Spix, bờ
trước cành lên xương hàm trên, van mềm các kích thước, đục cong thẳng với nhiều
kích cỡ 4,6,8,10,12 mm, móc xương, đục vách mũi, …
2.2.3.4. Phương pháp vô cảm
- Gây mê nội khí quản qua mũi: chú ý cố định ống nội khí quản khơng làm co
kéo mơi trên và có thể được cố định bằng chi vào trụ mũi.
- Kháng sinh dự phịng
- Hạ huyết áp có chỉ huy: duy trì huyết áp thấp (duy trì huyết áp khoảng 90 95/55 – 60 mmHg) đặc biệt trong các thì cắt xương.
- Sử dụng kháng viêm, giảm tiết Dexamethazon 40 mg trong mổ…
- Ghi lại tổng dịch bơm rửa trong quá trình mổ để đánh giá chính xác lượng
máu mất trong quá trình mổ.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu bàn phẫu thuật hạ thấp 150 hoặc kê vai
cho bệnh nhân.
2.2.5. Kỹ thuật phẫu thuật
Bước 1: Nhổ răng tiền hàm thứ nhất (răng số 4) hai bên (Hình 2.1).

Hình 2. 1. Minh họa kĩ thuật ASO[55]
Trường hợp vẩu hai xương ổ răng nặng, cả hai răng tiền hàm (số 4 và số 5) ở

hai bên đều được nhổ để đạt được kết quả như mong muốn.

18