Luận văn thạc sĩ Di truyền học, Ký sinh trùng, Bệnh sốt rét, Tính đa hình

Đại học quốc gia hà nội

Tr-ờng đại học khoa học tự nhiên

Tr-ơng Văn Hạnh

Nghiên cứu tính đa hình di truyền của ký sinh
trùng sốt rét và tính kháng thuốc sốt rét
của Plasmodium falciparum tại một số tỉnh biên giới
thuộc khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam

Luận án tiến sĩ sinh häc

Hµ Néi - 2013


Đại học quốc gia hà nội

Tr-ờng đại học khoa học tự nhiên

Tr-ơng Văn Hạnh

Nghiên cứu tính đa hình di truyền của ký sinh
trùng sốt rét và tính kháng thuốc sốt rét
của Plasmodium falciparum tại một số tỉnh biên giới
thuộc khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam

Chuyên ngành: Di truyền học
MÃ sè: 62 42 70 01

LuËn ¸n tiÕn sÜ sinh häc

Ng-êi h-ớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Trịnh Đình Đạt
2. PGS.TS. Hồ Đình Trung

Hà Nội - 2013


Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và ch-a từng đ-ợc
công bố trong bất kỳ công trình hoặc tài liệu nào.

Tác giả

Tr-ơng Văn Hạnh


Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.

Trịnh

Đình

Đạt,

PGS.TS. Hồ Đình Trung đà tận tình h-ớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn cố PGS.TS. Nguyễn Đức Mạnh, Thầy đà h-ớng dẫn và
giúp đỡ tôi trong những năm đầu học tập nghiên cứu sinh và thực hiện đề tài

nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn LÃnh đạo Viện Sốt rét-KST-CTTƯ đà tạo
điều kiện thuận lợi, ủng hộ tôi về vật chất, thời gian và tinh thần trong quá
trình thực hiện luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Di truyền, các thầy
cô Khoa Sinh học, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô trong Ban giám
hiệu Tr-ờng Đại học Khoa học Tự nhiên đà tận tình giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập tại Tr-ờng.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nghiên cứu Khoa Sinh học
Phân tử và cán bộ các Khoa/Phòng của Viện Sốt rét-KST-CTTƯ, cán bộ các
Trung tâm phòng chống sốt rét tỉnh Quảng Bình, Quảng Trị và Thừa Thiên
Huế đà giúp đỡ, ủng hộ và động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện
đề tài trong phòng thí nghiệm cũng nh- ở tại các địa điểm nghiên cứu.
Cảm ơn gia đình thân yêu và bạn bè đà luôn động viên, giúp đỡ, tạo
điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tr-ơng Văn Hạnh


Mục Lục
Mở Đầu .......................................................................................................... 1
Ch-ơng 1- Tổng quan tài liệu ............................................................ 5
1.1. Bệnh sốt rét ............................................................................................... 5
1.2. Các loài ký sinh trïng g©y bƯnh sèt rÐt ë ng-êi .................................... 5
1.2.1. Thành phần loài ký sinh trùng gây bệnh sốt rét ë ng-êi. ........................ 5
1.2.2. Chu kú ph¸t triĨn cđa ký sinh trùng sốt rét. ............................................ 5
1.3. Muỗi truyền bệnh sốt rét. ....................................................................... 7
1.4. Tình hình sốt rét trên thế giới và Việt Nam ........................................... 8
1.4.1. Tình hình sốt rét trên thế giới. ................................................................. 8
1.4.2. Tình hình sốt rét tại Việt Nam. .............................................................. 10
1.4.3. Đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế xà hội và tình hình sốt rét

tại các tỉnh biên giới thuộc khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam. .................. 12
1.5. Mét sè kü tht sư dơng trong chẩn đoán, phân biệt 4 loài KSTSR. 15
1.5.1. Kỹ thuật xÐt nghiƯm lam m¸u nhm giemsa. ....................................... 15
1.5.2. Kü tht chẩn đoán nhanh bằng que thử (Rapid diagnostic test) ......... 16
1.5.3. Kỹ thuật PCR chẩn đoán, phân biệt bốn loài ký sinh trùng sốt rét....... 16
1.6. Nghiên cứu tính đa h×nh di trun cđa ký sinh trïng sèt rÐt ............. 19
1.6.1. Đa hình di truyền của P. falciparum .................................................... 19
1.6.2. §a h×nh di trun cđa P. vivax .............................................................. 25
1.7. Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc ........................................................ 28
1.7.1. Định nghĩa và phân loại ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc. ................. 28
1.7.2. Một số loại thuốc sử dụng trong điều trị bệnh sốt rét ........................... 29
1.7.3. Tình hình KSTSR kháng thuốc trên thế giới và Việt Nam ..................... 31
1.7.4. Cơ chế tác động của thuốc sốt rét đối với KSTSR ................................. 35
1.7.5. Đột biến gen ở P. falciparum liên quan ®Õn kh¸ng thuèc sèt rÐt.......... 38

i


1.7.6. Một số kết quả nghiên cứu phân tích đột biến gen của P. falciparum
kháng thuốc sốt rét. ......................................................................................... 41
Ch-ơng 2 - Đối t-ợng, vật liệu Và ph-ơng pháp nghiên
cứu ................................................................................................................ 43
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu ............................................................................ 43
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 43
2.2.1. Địa điểm nghiên cøu ............................................................................. 43
2.2.2. Thêi gian nghiªn cøu ............................................................................. 43
2.3. VËt liệu nghiên cứu................................................................................. 43
2.3.1. Dụng cụ và hóa chất cho kỹ thuật xét nghiệm lam máu ........................ 43
2.3.2. Thiết bị và hóa chất tách chiết ADN ..................................................... 43
2.3.3. Thiết bị, dụng cụ và hóa chất để tiến hành phản ứng PCR ................... 44

2.3.4. Thiết bị, dụng cụ và hóa chất cho điện di phân tích kết quả PCR ........ 45
2.4. Ph-ơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 45
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 45
2.4.2. Mẫu nghiên cứu. .................................................................................... 45
2.4.3. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu. ................................................ 47
2.4.4. Cách đánh giá kết quả ..................................................................................... 58
2.4.5. Công thức tính các chỉ số và phân tích số liệu nghiên cứu ............................. 60

Ch-ơng 3 - Kết quả và thảo Luận .................................................. 62
3.1. Thành phần, cơ cấu loài KSTSR tại các tỉnh Quảng Bình, Quảng
Trị và Thừa Thiên Huế thuộc khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam. ....... 62
3.1.1. Kết quả xác định thành phần, cơ cấu loài KSTSR bằng kỹ thuật
xét nghiệm lam máu nhuộm giemsa................................................................ 62
3.1.2. Kết quả xác định thành phần, cơ cÊu loµi KSTSR b»ng
kü thuËt PCR. ................................................................................................... 64

ii


3.2. Tính đa hình di truyền của quần thể P. falciparum tại khu vực
Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam.......................................................................... 71
3.2.1. Tính ®a h×nh di trun cđa P. falciparum theo locus msp1 .................. 71
3.2.2. Tính đa hình di truyền của P. falciparum theo locus msp2. ................. 79
3.2.3. Tính đa hình di truyền cđa P. falciparum theo locus glurp. ................. 86
3.3. TÝnh ®a hình di truyền của P. vivax ở khu vực Bắc Tr-ờng sơn,
Việt Nam....................................................................................................... ..89
3.3.1. Tính đa hình di truyền của P. vivax theo locus Pvcs .......................... ..89
3.3.2. Tính đa hình di truyền theo locus Pvmsp1 .......................................... ..93
3.4. Đặc điểm KSTSR kháng thuốc tại 3 tỉnh Quảng Bình, Quảng Trị và
Thừa Thiên Huế thuộc khu vực Bắc Tr-ờng Sơn Việt Nam. .................... 97

3.4.1. Tỷ lệ đột biến của P. falciparum kháng thc pyrimethamin. .............. 97
3.4.2. Tû lƯ ®ét biÕn cđa P. falciparum kháng thuốc sulfadoxin.................. 101
3.4.3. Tỷ lệ đột biến của P. falciparum kháng thuốc chloroquin. ................. 106
KếT LUậN Và KIếN NGHÞ .................................................................... 112
KÕt ln ................................................................................................... 112
KiÕn nghÞ .................................................................................................. 113
Danh mơc các công trình khoa học liên quan đến
Nội dung luận án ............................................................................... 114
Tài liệu tham khảo .......................................................................... 115
Phụ lục ..................................................................................................... 138

iii


Danh mục bảng

Bảng 1.1. Tình hình sốt rét ở khu vực Tây Thái Bình D-ơng năm 2008......... 11
Bảng 1.2. Tình hình sốt rét theo khu vực ở Việt Nam năm 2006 và 2010 ...... 12
Bảng 1.3. Tình hình sốt rét tại khu vực Bắc Tr-ờng Sơn năm 2008 và 2011 .. 15
Bảng 1.4. Thành phần và tên của một số thuèc sèt rÐt .................................... 30
B¶ng 1.5. Thêi gian KSTSR P. falciparum kháng với các loại thuốc sốt rét .. 33
Bảng 1.6. Đột biến điểm trên gen dhfr của P. falciparum liên quan
đến kháng pyrimethamin ................................................................................. 38
Bảng 1.7. Mối liên quan giữa đột biến điểm trên gen dhfr và đáp ứng
với pyrimethamin trên in vitro của một số chủng, phân lập chuẩn ................. 39
Bảng 1.8. Đột biến điểm trên gen dhps của P. falciparum liên quan
đến kháng sulfadoxin ...................................................................................... 40
Bảng 1.9. Mối liên quan giữa đột biến điểm trên gen dhps và đáp ứng
với sulfadoxin trên in vitro của một số chủng, phân lập chuẩn ...................... 40
Bảng 2.1. Trình tự các cặp mồi nhân bản các kiểu gen của P. falciparum ..... 50

Bảng 2.2. Trình tự các cặp mồi xác định kiểu gen nhạy và đột biến ở các
vị trí đột biến trên gen dhfr.............................................................................. 54
Bảng 2.3. Trình tự các cặp mồi xác định kiểu gen nhạy và đột biến ở các
vị trí đột biến trên gen dhps ............................................................................ 56
Bảng 3.1. Tỷ lệ ng-ời dân mắc sốt rét tại 3 tỉnh Quảng Bình, Quảng Trị
và Thừa Thiên Huế bằng kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm giemsa ......... 62
Bảng 3.2. Kết quả xác định tỷ lệ nhiễm đơn, nhiễm phối hợp các loài
KSTSR bằng kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm giemsa............................ 63
Bảng 3.3. Cơ cấu loài KSTSR tại khu vực Bắc Tr-ờng Sơn bằng kỹ thuật
xét nghiệm lam máu nhuộm giemsa ............................................................... 64
Bảng 3.4. Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân nhiễm đơn, nhiễm phối hợp loài
KSTSR theo kỹ thuật PCR ............................................................................... 65
Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ bệnh nhân nhiễm đơn và nhiễm phối hợp ở khu

iv


vực Bắc Tr-ờng Sơn Việt Nam ........................................................................ 67
Bảng 3.6. Cơ cấu loài KSTSR tại khu vực Bắc Tr-ờng Sơn theo kỹ thuật xét
nghiệm lam máu nhuộm giemsa và PCR ........................................................ 69
Bảng 3.7. Tỷ lệ phân bố các kiểu gen của P. falciparum theo locus msp1 ..... 71
B¶ng 3.8. Tû lƯ mẫu nhiễm đơn và nhiễm phối hợp kiểu gen
theo locus msp1..72
Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện của các alen ở kiểu gen K1 ............................... 73
Bảng 3.10. Tần suất xuất hiện của các alen ở kiểu gen MAD20 .................... 75
Bảng 3.11. Tỷ lệ phân bố các kiểu gen của P. falciparum theo locus msp2 ... 79
Bảng 3.12. Tần suất xuất hiện của các alen ở kiểu gen FC ............................. 81
Bảng 3.13. Tần suất xuất hiện của các alen ở kiểu gen IC .............................. 83
Bảng 3.14. Số l-ợng và tần suất các alen theo locus glurp ............................. 86
Bảng 3.15. Số l-ợng và tÇn st alen cđa P. vivax theo locus Pvcs ............... 90

Bảng 3.16. Tỷ lệ kiểu gen và nhiễm đơn, nhiễm phèi hỵp theo locus Pvcs .... 91
Bảng 3.17. Tần suất các alen của P. vivax theo locus Pvmsp1 ...................... 95
Bảng 3.18. Kết quả phân tích đột biến trên gen dhfr cđa P. falciparum ......... 98
B¶ng 3.19. Tû lƯ mÉu bƯnh nhân nhạy, kháng với pyrimethamin ................... 98
Bảng 3.20. Tỷ lệ P. falciparum mang kiểu gen nhạy và đột biến
kháng pyrimethamin trong quần thể ............................................................... 99
Bảng 3.21. Số l-ợng đột biến điểm và mức độ đáp ứng với pyrimethamin .. 100
Bảng 3.22. Kết quả phân tích đột biến trên gen dhps.................................... 102
Bảng 3.23. Tỷ lệ mẫu bệnh nhân nhạy, kháng với sulfadoxin ...................... 103
B¶ng 3.24. Tû lƯ P. falciparum mang kiĨu gen nhạy và đột biến
kháng với thuốc sulfadoxin trong quần thể ................................................... 109
Bảng 3.25. Số l-ợng đột biến điểm và mức độ đáp ứng với sulfadoxin ........ 105
Bảng 3.26. Kết quả phân tích đột biến điểm 76 trên gen Pfcrt ..................... 106
Bảng 3.27. Tỷ lệ mẫu bệnh nhân nhạy, kháng víi thc chloroquin ............ 107
B¶ng 3.28. Tû lƯ P. falciparum mang kiểu gen nhạy, và kiểu gen đột
biến kháng với thc chloroquin trong qn thĨ ........................................... 107

v


Danh mục hình

Hình 1.1. Chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét ................................. ..6
Hình 1.2. Bản đồ các qc gia vµ vïng l·nh thỉ cã lan trun sèt rét
năm 2012 ........................................................................................................ 10
Hình 1.3. Bản đồ địa hình khu vực Bắc Tr-ờng Sơn ....................................... 13
Hình 1.4. Sơ đồ cấu trúc locus msp1 của P. falciparum ................................. 19
Hình 1.5. Sơ ®å cÊu tróc locus msp2 cđa P. falciparum ................................. 20
H×nh 1.6. Sơ đồ mô tả cấu trúc locus Pvcs của P. vivax ................................. 26
Hình 1.7. Sơ đồ mô tả cấu trúc locus Pvmsp1 của P. vivax ........................... 26

Hình 1.8. Tác động của pyrimethamin và sulfadoxin lên enzym dihydrofolate
reductase và dihydropteroate synthase trong chu trình sinh tổng hợp
axit folic.......................................................................................................... 36
Hình 1.9 (A,B). Cơ chế tác động của chloroquin trong lysosome của KST.... 37
Hình 2.1. Sơ đồ kỹ thuật PCR lồng chẩn đoán, phân biệt 4 loài KSTSR ........ 49
Hình 2.2. Sơ đồ kỹ thuật PCR xác định kiểu gen của P. falciparum ............. 51
Hình 3.1. ảnh in di sn phm PCR mẫu bệnh nh©n nhiễm đơn
P. falciparum và P. vivax ............................................................................... 66
Hình 3.2. ảnh điện di sn phm PCR các mu bnh nhân nhim
phối hợp 2, 3 loài KSTSR ................................................................................ 66
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm đơn và nhiễm phối hợp theo kỹ thuật xét
nghiệm lam máu nhuộm giemsa và PCR ........................................................ 67
Hình 3.4. Biểu đồ cơ cấu loài KSTSR ở khu vực
Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam.............................................................................. 68
Hình 3.5. Biểu đồ biểu diễn sự phân bố các kiểu gen theo locus msp1.......72
Hình 3.6. Biểu đồ tần suất xuất hiện của các alen ở kiểu gen K1 ................... 74
Hình 3.7. ảnh ®iƯn di s¶n phÈm PCR mét sè mÉu nhiƠm kiĨu gen K1 .......... 74
Hình 3.8. Biểu đồ tần suất xuất hiƯn cđa c¸c alen ë kiĨu gen MAD20 .......... 76

vi


Hình 3.9. ảnh điện di một số mẫu bệnh nhân nhiễm kiểu gen MAD20 ........ 76
Hình 3.10. ảnh điện di mét sè mÉu bƯnh nh©n nhiƠm kiĨu gen RO33 .......... 77
Hình 3.11. Biểu đồ biểu diễn sự phân bố các kiểu gen theo locus msp2 ........ 80
Hình 3.12. Biểu đồ tần suất xuất hiện của các alen ở kiểu gen FC ................. 82
Hình 3.13. ảnh điện di một số bệnh nhân nhiễm kiểu gen FC ...................... 82
Hình 3.14. Biểu đồ tần suất xuất hiện của các alen ở kiểu gen IC .................. 84
Hình 3.15. ảnh điện di một số bệnh nhân nhiễm kiểu gen IC ....................... 84
Hình 3.16. Biểu đồ tần suất xuất hiện của các alen của locus glurp ............... 87

Hình 3.17. ảnh điện di sản phẩm PCR của một số mẫu bệnh nhân
nhiễm các alen theo locus glurp ...................................................................... 87
Hình 3.18. ảnh in di sản phẩm PCR của các alen ở locus Pvcs ................. 89
Hình 3.19. ảnh điện di các mẫu mang kiểu gen VK210 và VK247............... 90
Hình 3.20. Biểu đồ tần suất xuất hiện của các alen ở locus Pvcs ................... 91
Hình 3.21. ảnh điện di các alen đặc tr-ng ở đoạn F1 ..................................... 93
Hình 3.22. ảnh điện di các alen đặc tr-ng ở đoạn F2 ..................................... 94
Hình 3.23. ảnh điện di các alen đặc tr-ng ở đoạn F3 ..................................... 94
Hình 3.24. Tần suất của các alen ở đoạn F1, F2 và F3
của quần thể P. vivax ....................................................................................... 96
Hình 3.25. ảnh điện di phát hiện đột biến ở vị trí 108 của gen dhfr .............. 99
Hình 3.26. ảnh điện di phát hiện đột biến ở vị trí 581 của gen dhps ........... 103
Hình 3.27. ảnh điện di phát hiện đột biến ở vị trí 613 của gen dhps ........... 103
Hình 3.28. ảnh điện di phát hiện đột biÕn kh¸ng víi chloroquin ................. 108

vii


Các chữ viết tắt

Chữ viết tắt

Tiếng Anh

AO

Acridine Orange

Tiếng Việt

BNSR

Bệnh nhân sốt rét

bp

base pairs

Cặp bazơ nitơ

dhfr

dihydrofolate reductase gene

dhps

dihydropteroate synthase gene

dNTPs

deoxynucleotide triphosphate

EDTA

ethylenediaminetetraaetic acid

ELISA

Enzyme linked Immuno-Sorbant
Assay

glurp

glutamate rich protein gene

IFA

Indirect Fluorescent Antibody

IHA

Indirect Heamagglutination

KST

Ký sinh trùng

KSTSR

Ký sinh trùng sốt rét

L

Ladder

Thang đo kích th-ớc
phân tử ADN

MOI

Multiplicity Of Infection

NhiƠm ®a alen

msp1

merozoite surface protein 1 gene

Gen m· hãa protein bỊ
mỈt 1

msp2

merozoite surface protein 2

Gen m· hãa protein bỊ
mỈt 2

RFLP
PBS

Restriction Fragment Length

Đa hình độ dài đoạn

Polymorphism

giới hạn

Phosphate buffered saline

viii


PCR:

Polymerase Chain Reaction

Pfcrt

Chloroquine resistance transporter

Gen vËn chun kh¸ng

gene

chloroquin

Plasmodium vivax

Gen m· hãa protein thĨ

circumsporozoite protein gene

thoa trïng cđa P. vivax

Plasmodium vivax merozoite

Gen m· hãa protein bỊ

surface protein 1 gene

mỈt merozoit 1 cđa P.

Pvcs
Pvmsp1

vivax
QBC

Quantitative Buffy Coat

SDS

Sodium dodecyl sulphate

WHO

World Heath Organization

ix

Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi


Mở Đầu
Sốt rét (SR) là một trong những bệnh phổ biến, ảnh h-ởng nghiêm trọng
tới sức khoẻ con ng-ời cũng nh- đời sống kinh tế - xà hội, đặc biệt là ở các
n-ớc nghèo. Theo báo cáo của Tổ chức Y tÕ thÕ giíi (WHO), hiƯn cã 99 qc
gia vµ vùng lÃnh thổ có SR l-u hành. -ớc tính khoảng 3,3 tỉ ng-ời sống trong

vùng có nguy cơ SR và ng-ời dân sống trong vùng cận sa mạc Sahara của
Châu Phi có nguy cơ mắc bệnh cao nhất. Năm 2010, -ớc tính trên thế giới có
khoảng 216 triệu ca bệnh sốt rét và 655 nghìn ng-ời tử vong trong đó chủ yếu
là trẻ em d-ới 5 tuổi và phụ nữ cã thai ë Ch©u Phi [152].
ViƯt Nam n»m trong vïng SR l-u hành, điều kiện thời tiết, sinh cảnh
phù hợp cho bệnh phát triển. Từ năm 1980, bệnh SR quay trở lại và ngày càng
nghiêm trọng với đỉnh cao là năm 1991 cả n-ớc có hơn 1 triệu ng-ời mắc, có
4.646 ng-ời chết, hơn 144 vụ dịch lớn xảy ra ở nhiều địa ph-ơng [3]. Việc
thực hiện tốt các hoạt động phòng chống SR những năm qua đà làm giảm rõ
rệt tỷ lệ mắc và tử vong do SR và Việt Nam trở thành một trong những quốc
gia thành công nhất trong công tác phòng chống SR trên thế giới [48]. Năm
2011, cả n-ớc có 45.588 bệnh nhân SR và 14 ng-êi tư vong do sèt rÐt [58].
C¸c tØnh NghƯ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị và Thừa Thiên Huế
nằm trong khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, có đ-ờng biên giới với Lào [45]. Ng-ời
dân sinh sống tại vùng biên giới này chủ yếu là ng-ời dân tộc thiểu số, giao
thông khó khăn, kinh tế chậm phát triển, cùng với sự giao l-u lớn giữa ng-ời
dân hai vùng biên giới cho nên công tác phòng chống sốt rét gặp nhiều khó
khăn [17, 32, 46]. Theo kết quả phân vùng dịch tễ sốt rét can thiệp tại Việt
Nam năm 2009, vùng trọng điểm sốt rét ở khu vực này tập trung chủ yếu ở hai
tỉnh Quảng Bình và Quảng Trị trong đó sốt rét l-u hành nặng ở các huyện có
biên giới với Lào nh- huyện Lệ Thủy tỉnh Quảng Bình, huyện H-ớng Hóa tỉnh
Quảng Trị [22]. Huyện A L-ới tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2005 còn là vùng sốt
rét l-u hành nặng nh-ng đến nay tình hình SR đà giảm nhiỊu [21]. Ba hun

1


này mang nhiều điểm đặc tr-ng cho tình hình lan truyền sốt rét của khu vực
Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam nên đ-ợc lựa chọn làm địa điểm nghiên cứu.
Các ph-ơng pháp cổ điển nh- ph-ơng pháp chẩn đoán ký sinh trïng sèt

rÐt (KSTSR) b»ng kü tht xÐt nghiƯm lam m¸u nhuộm giemsa, đánh giá
KSTSR nhạy, kháng với thuốc điều trị sốt rét bằng kỹ thuật in vivo và in vitro
tại thực địa đ-ợc áp dụng trong công tác phòng chống sốt rét ở nhiều n-ớc
trên thế giới và ở Việt Nam [55]. Tuy vậy, các ph-ơng pháp này còn có một số
hạn chế nh- kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm giemsa khó phát hiện đ-ợc
những tr-ờng hợp ng-ời bệnh nhiễm KSTSR với mật độ thấp hoặc những
tr-ờng hợp bệnh nhân nhiễm phối hợp nhiều loài KSTSR trong đó chỉ có một
loài trội hẳn về số l-ợng [9, 74]. Đánh giá KSTSR nhạy, kháng với thuốc điều
trị sốt rét bằng kỹ thuật in vivo và in vitro tại thực địa đòi hỏi phải theo dõi dài
ngày, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiêm ngặt và khó phân biệt chính xác
các tr-ờng hợp tái phát hay nhiễm mới [11, 138, 152].
Việc áp dụng các ph-ơng pháp sinh học phân tử trong nghiên cứu về
thành phần, cơ cấu loài KSTSR [9, 136], tính đa hình di truyền của quần thể
KSTSR [102, 138], xác định KSTSR mang đột biến gen liên quan đến kháng
một số loại thuốc điều trị sốt rét [8, 125, 146] sẽ khắc phục đ-ợc những khó
khăn mà các ph-ơng pháp cổ điển không giải quyết đ-ợc, cung cấp các số liệu
chính xác với độ tin cậy cao, đem lại hiệu quả cho công tác phòng chống và
loại trừ SR. Để góp phần đánh giá chính xác tình hình sốt rét, mức độ đa hình
di truyền của các quần thể KSTSR và cung cấp số liệu về thực trạng KSTSR
kháng thuốc tại một số tỉnh thuộc khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam chúng
tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tính đa hình di truyền của ký sinh trùng
sốt rét và tính kháng thuốc sốt rét của Plasmodium falciparum tại một số
tỉnh biên giới thuộc khu vực Bắc Tr-ờng S¬n, ViƯt Nam” .

2


Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định đ-ợc thành phần, cơ cấu loài KSTSR tại 3 tỉnh Quảng Bình,
Quảng Trị và Thừa Thiên Huế thuộc khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam.

2. Đánh giá đ-ợc tính đa hình di truyền của quần thể P. falciparum và P.
vivax.
3. Xác định đ-ợc tỷ lệ đột biến kháng của P. falciparum đối với thuốc sốt rét
pyrimethamin, sulfadoxin và chloroquin.
Nội dung của đề tài:
1. Điều tra cắt ngang tại các điểm nghiên cứu ở 3 tỉnh Quảng Bình, Quảng Trị
và Thừa Thiên Huế để thu thập lam máu và mẫu máu trên giấy thấm
Whatman 3MM, phát hiện và phân biệt KSTSR bằng kỹ thuật xét nghiệm
lam máu nhuộm giemsa và PCR.
2. Phân tích kiểu gen cđa P. falciparum dùa trªn 3 locus gen msp1, msp2 và
glurp; kiểu gen của P. vivax dựa trên locus gen Pvcs và Pvmsp1 để đánh
giá tính đa hình di truyền của các quần thể P. falciparum và P. vivax.
3. Phân tích các vị trí đột biến điểm trên gen dhfr để xác định tỷ lệ P.
falciparum mang đột biến kháng với thuốc pyrimethamin.
4. Phân tích các vị trí đột biến điểm trên gen dhps để xác định tỷ lệ P.
falciparum mang đột biến kháng với thuốc sulfadoxin.
5. Phân tích đột biến điểm ở vị trí 76 trên gen Pfcrt để xác định tỷ lệ P.
falciparum mang đột biến kháng với thuốc chloroquin.
ý nghĩa của luận án:
ã Về mặt khoa học: Kết quả của luận án cung cấp những số liệu khoa học để
đánh giá chính xác thành phần, cơ cấu loài KSTSR; tính đa hình di truyền
của các quần thể KSTSR và tính kháng thuốc sốt rét của P. falciparum ở
khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam.
ã Về mặt thực tiễn: Kết quả thu đ-ợc của nghiên cứu góp phần đánh giá tình
hình lan truyền sốt rét, thực trạng KSTSR kh¸ng mét sè thuèc sèt rÐt ë 3

3


tỉnh thuộc khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam. Đây là cơ sở khoa học giúp

Ch-ơng trình Quốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét lựa chọn biện pháp
phòng chống và thuốc điều trị sốt rét thích hợp, góp phần bảo vệ sức khỏe
cộng đồng.
Đóng góp mới của luận án:
1. Lần đầu tiên có đ-ợc số liệu về đặc điểm kiểu gen của quần thể P.
vivax tại các tỉnh Quảng Bình và Thừa Thiên Huế thuộc khu vực Bắc
Tr-ờng Sơn, Việt Nam.
2. Lần đầu tiên có đ-ợc số liệu về tỷ lệ đột biến kháng của P. falciparum
với thuốc pyrimethamin, sulfadoxin v chloroquin tại 2 tỉnh Quảng
Bình và Thừa Thiên Huế.
Ngoài ra, luận án đà cung cấp các số liệu t-ơng đối đầy đủ về thành
phần cơ cấu loài, đa hình di truyền của các quần thể KSTSR, kết quả
nghiên cứu kháng thuốc ở giai đoạn 2008-2012 khẳng định P. falciparum
có tỷ lệ đột biến kháng cao với thuốc pyrimethamin, sulfadoxin v
chloroquin. Đây là nguồn thông tin quan trọng để Ch-ơng trình phòng
chống và loại trừ sốt rét lựa chọn thuốc điều trị sốt rét thích hợp.
Bố cục của luận án:
- Luận án có 138 trang trong đó có 40 bảng và 39 hình
- Mở đầu (4 trang)
- Ch-ơng 1 Tổng quan tài liệu (38 trang)
- Ch-ơng 2 - Đối t-ợng, vật liệu và ph-ơng pháp nghiên cứu (19 trang)
- Ch-ơng 3 Kết quả và thảo luận (50 trang)
- Kết luận và kiến nghị (2 trang)
- Các công trình khoa học có liên quan đến luận án (1 trang)
- Tài liệu tham khảo (23 trang, 59 tài liƯu tiÕng ViƯt, 95 tµi liƯu tiÕng Anh)
- Phơ lơc (tõ trang 138)

4

Ch-ơng 1- Tổng quan tài liệu
1.1. Bệnh sốt rét
Bệnh sốt rÐt lµ mét bƯnh trun nhiƠm do ký sinh trïng Plasmodium ở
ng-ời gây nên. Bệnh lây qua đ-ờng máu, do muỗi Anopheles truyền. Bệnh
biểu hiện lâm sàng bằng những cơn sốt rét với ba triệu chứng cơ bản: rét run,
sốt, ra må h«i. Cã nhiỊu thĨ sèt rÐt ë ng-êi khác nhau nh-: thể mang ký sinh
trùng lạnh, thể thông th-ờng điển hình (sốt rét ch-a biến chứng), thể sốt rét ác
tính, thể sốt rét đái huyết cầu tố.
Sốt rét l-u hành khác nhau ở từng địa ph-ơng, trong điều kiện thuận lợi
có thể gây thành dịch. Bệnh có thuốc điều trị đặc hiệu và có thể phòng chống
đ-ợc [24, 26, 29].
1.2. Các loài ký sinh trùng gây bệnh sốt rét ở ng-ời
1.2.1. Thành phần loài ký sinh trùng gây bÖnh sèt rÐt ë ng-êi
Ký sinh trïng (KST) sèt rÐt thuộc ngành động vật nguyên sinh, lớp
Protozoa, họ Plasmodidae, giống Plasmodium. Có 4 loài KST gây bệnh sốt
rét ở ng-ời lµ P. falciparum (Welch, 1897), P. vivax (Grassi vµ Feletti, 1890),
P. malariae (Laveran, 1881, Grassi vµ Feletti, 1890) vµ P. ovale (Stephens,
1922). Gần đây, đà phát hiện một số tr-ờng hợp ng-ời mắc sốt rét do nhiễm
KSTSR P. knowlesi của khỉ (từ khỉ lây sang ng-ời) tại Ma-lai-xi-a, Thái Lan,
Việt Nam... [35, 42].
1.2.2. Chu kú ph¸t triĨn cđa ký sinh trïng sèt rÐt
Chu kú ph¸t triĨn cđa KSTSR gåm 2 giai đoạn:
Giai đoạn phát triển vô tính ở ng-ời: Sau khi thâm nhập vào cơ thể,
thoa trùng do muỗi truyền sẽ qua đ-ờng máu xâm nhập vào nhu mô gan, phân
chia thành các merozoite. Sau khoảng 6-16 ngày tùy thuộc vào loài KST, tế
bào gan bị phá vỡ giải phóng ra các merozoite. Các merozoite gan xâm nhập
hồng cầu phát triển thành thể t- d-ỡng, thể phân liệt, cuối cùng phá vỡ hồng
cầu. Các merozoite hồng cầu đ-ợc giải phóng ra ngoài, một số xâm nhập vào

5

hồng cầu khác tiếp tục giai đoạn vô tính hồng cầu, một số phát triển thành thể
hữu tính là các giao bào (gametocyte) [35].
Giai đoạn phát triển hữu tính ở muỗi: Muỗi Anopheles hút máu ng-ời
có giao bào sẽ bị nhiễm và KST lại tiếp tục một giai đoạn sinh sản hữu tính
trong cơ thể muỗi, vào cuối của chu kỳ này sản sinh một thế hệ mới KST gọi
là thoa trïng. Thoa trïng di chun vỊ tun n-íc bät của muỗi để tiếp tục
truyền khi muỗi đốt ng-ời. Chu kỳ phát triển ở muỗi từ 8 đến 35 ngày phụ
thuộc vào nhiệt độ bên ngoài [35, 49]. Chu trình phát triển của KSTSR đ-ợc
trình bày tổng quát ở Hình 1.1.

Hình 1.1. Chu trình phát triển của ký sinh trùng sèt rÐt
(theo tµi liƯu cđa Jan A. Rozendaal [49])

6


1.3. Muỗi truyền bệnh sốt rét
Ronald Roos (ng-ời Anh) đà xác định đ-ợc muỗi Anopheles là thủ
phạm truyền bệnh sốt rét vào năm 1897 tại ấn Độ. Ông đà phát hiện KSTSR
phát triển trong cơ thể muỗi Anopheles hút máu bệnh nhân sốt rét [31].
Sự phân bố thành phần Anopheles và sự có mặt của các vectơ chính
truyền bệnh sốt rét có vai trò quan trọng chi phối các đặc điểm dịch tễ học sốt
rét của một vùng [47]. Trên thế giới có khoảng 493 loài Anopheles khác nhau,
trong đó có khoảng 70 loài đ-ợc xác định là vectơ truyền bệnh sốt rét. Do các
đặc điểm về địa lý, khí hậu, sinh thái ở mỗi vùng, mỗi n-ớc có khác nhau nên
các loài muỗi truyền bệnh sốt rét chính cũng khác nhau [47, 153].
ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về Anopheles của Trần Đức
Hinh, Nguyễn Đức Mạnh, Lê Khánh Thuận cho thấy có 62 loài Anopheles

[18, 28, 47]. Trong đó vectơ truyền bệnh chính gồm 3 loài là: An. minimus,
An. dirus và An. epiroticus. Trong đó:
+ An. minimus sống ở trong nhà, bìa rừng, trong rừng, vùng đồi. Bä gËy
sèng ë ven si quang, n-íc ch¶y chËm.
+ An. dirus sèng ë rõng rËm, vïng b×a rõng th-a. Bä gậy sống ở vũng
n-ớc đọng d-ới bóng râm trong rừng.
+ An. epiroticus sèng ë vïng n-íc lỵ ven biĨn Nam Bộ.
- Vectơ truyền bệnh phụ gồm 7 loài:
+ An. maculatus, An. aconitus, An. jeyporiensis: các loài muỗi này sống
ở vùng rừng, bìa rừng, đồi núi.
+ An. sinensis, An. vagus, An. subpictus, An. indefinitus: các loài muỗi
này sống ở vùng n-ớc lỵ, ven biĨn.

7


1.4. Tình hình sốt rét trên thế giới và Việt Nam
1.4.1. Tình hình sốt rét trên thế giới
Theo báo cáo cđa WHO, trªn thÕ giíi hiƯn cã 99 qc gia vµ vïng l·nh
thỉ cã sèt rÐt l-u hµnh. -íc tÝnh có khoảng 3,3 tỉ ng-ời sống trong vùng có
nguy cơ mắc sốt rét và ng-ời dân sống tại vùng cận sa mạc Sahara của Châu
Phi có nguy cơ mắc cao nhất. Năm 2010, thế giới có khoảng 216 triệu l-ợt
ng-ời mắc sốt rét và 655 nghìn ng-ời chết do sốt rét, trong đó khoảng 81% ca
bệnh và 91% tr-ờng hợp tử vong xảy ra tại Châu Phi mà phần lớn ở trẻ em
d-ới 5 tuổi (86%) và phụ nữ có thai [152].
Dựa trên các nguồn dữ liệu về tình hình bệnh sốt rét đ-ợc báo cáo từ hệ
thống y tế của các quốc gia thành viên, WHO mô tả thực trạng tình hình sốt
rét trên thế giới theo các khu vực dịch tễ khác nhau nh- sau [152]:
Tại Châu Phi năm 2010, 43 quốc gia có sốt rét l-u hành và đ-ợc chia
thành bốn vùng dịch tễ gồm: Trung Phi, Tây Phi, Đông Phi và một số quốc gia

vùng Nam Phi. Trong đó các quốc gia thuộc vùng Trung và Tây Phi có mức
độ lan truyền sốt rét cao nhất, các quốc gia vùng Nam Phi có mức độ lan
truyền sốt rét thấp hơn. Tại Châu Phi, P. falciparum là loài gây bệnh sốt rét
chính, các loài khác chiếm tỷ lệ rất nhỏ.
Tại Châu Mỹ, lan truyền sốt rét còn xảy ra tại 21 quốc gia với khoảng
30% dân số toàn khu vực có nguy cơ mắc sốt rét và chủ yếu tập trung tại vùng
Nam và Trung Mỹ. Năm 2010, có khoảng 630 nghìn ca bệnh đà đ-ợc báo cáo
và Bra-xin là quốc gia có nhiều ca sốt rét nhất. Loài P. vivax gây ra khoảng
70% số ca bệnh tại khu vực này.
Vùng phía Đông Địa Trung Hải, tình hình sốt rét vẫn còn khá phức tạp.
Một số quốc gia cã møc ®é lan trun sèt rÐt cao nh- Xu-đăng, áp-ga-nixtan, Gi-bu-ti, Pa-ki-xtan.... Năm 2010, có khoảng 7,3 triệu ca bệnh đ-ợc báo
cáo từ 9 quốc gia có sốt rét l-u hành trong 23 quốc gia tại khu vực này. Loài
P. falciparum gây bệnh chính tại các quốc gia nh- Gi-bu-ti, A-rập-Xê-út, Xô-

8


ma-li, Xu-đăng, Y-ê-men trong khi đó loài P. vivax gây bệnh chủ yếu tại ápga-ni-xtan, I-ran và Pa-ki-xtan.
Tại Châu âu, đây là vùng có thể hoàn thành mục tiêu thanh toán sốt rét
trong vòng vài năm tới (mục tiêu năm 2015). Năm 2010 chỉ còn một số ca
bệnh do P. vivax gây ra đ-ợc ghi nhận tại một số quốc gia nh- Tát-gi-ki-xtan,
A-déc-bai-dan, Gru-di-a, C--rơ-g--dơ-xtan, Thổ Nhĩ Kỳ, U-dơ-bê-ki-xtan với
số l-ợng rất ít là 176 ca bệnh.
Vùng Đông Nam Châu ¸, sèt rÐt gi¶m nhanh ë c¸c quèc gia nhá nh-ng
duy trì ổn định tại các quốc gia nh- Băng-la-đét, ấn Độ, In-đô-nê-xia, Mi-anma. Khoảng 70% dân số sống tại khu vực này có nguy cơ mắc sốt rét, trong
đó 25% có nguy cơ mắc cao. Các ca bệnh tại đây chủ yếu do hai loài P.
falciparum và P. vivax gây ra nh-ng có sự khác nhau giữa các quốc gia. Trong
khi P. falciparum là tác nhân gây bệnh chủ yếu tại Băng-la-đét, Mi-an-ma,
Đông Ti-mo thì loài P. vivax là tác nhân gây bệnh chủ yếu tại Nê-pan, XriLan-ca và đặc biệt là ở Triều Tiên. Năm 2010, khu vực này có 4,3 triệu ca
bệnh trong đó có 2,4 triệu ca bệnh khẳng định có KSTSR. Ba quốc gia có tỷ lệ

ca bệnh lớn nhất là ấn Độ (66%), Mi-an-ma (18%) và In-đô-nê-xia (10%). Có
2.426 ng-ời tử vong do sốt rét và chủ yếu là ở 3 quốc gia trên.
Vùng Tây Thái Bình D-ơng, 9 trong 10 quốc gia thuộc khu vực này có
sốt rét l-u hành. Mức độ lan truyền sốt rét cao tại Pa-pu-a Niu Ghi-nê, đảo
Xô-lô-môn, Va-nu-a-tu. Các quốc gia thuộc Tiểu vùng sông Mê Kông nhTrung Quốc (tỉnh Vân Nam), Lào, Cam-pu-chia và Việt Nam có mức độ lan
truyền sốt rét ở mức độ trung bình. Tuy vậy, tại các quốc gia này, lan truyền
sốt rét cao ở các vùng sinh sống của các dân tộc thiểu số, vùng núi hẻo lánh và
đối t-ợng dân di c-. Các quốc gia có mức độ lan truyền sốt rét thấp hơn là
Ma-lai-xi-a, Phi-líp-pin, Hàn Quốc. Năm 2010, có khoảng 262 nghìn ca bệnh
đ-ợc báo cáo, trong đó 70% tập trung tại 3 quốc gia Pa-pu-a Niu Ghi-nê

9


(36%), Cam-pu-chia (19%), đảo Xô-lô-môn (15%). Hai loài P. falciparum và
P. vivax gây bệnh chủ yếu ở hầu hết các quốc gia này, loài P. vivax gây bệnh
chủ yếu ở Hàn Quốc và tỉnh Vân Nam, Trung Quốc.
Hình 1.2 d-ới đây là bản đồ các quốc gia và vùng lÃnh thỉ trªn thÕ gíi cã
sù lan trun sèt rÐt theo WHO năm 2012.

Hình 1.2. Bản đồ các quốc gia và vùng lÃnh thổ có lan truyền sốt rét
năm 2012 (theo nguồn WHO, 2012)
1.4.2. Tình hình sốt rét tại Việt Nam
Việt Nam n»m trong vïng sèt rÐt l-u hµnh cđa thÕ giới. Ch-ơng trình
Quốc gia Tiêu diệt bệnh sốt rét đà đạt đ-ợc nhiều thành tựu to lớn trong giai
đoạn từ năm 1958-1980. Sau 1980, bệnh sốt rét quay trở lại và ngày càng
nghiêm trọng trong đó đỉnh cao là năm 1991 cả n-ớc có hơn 1 triệu ng-ời
mắc, 4.646 ng-ời chết, hơn 144 vụ dịch lớn xảy ra ở nhiều địa ph-ơng trong
cả n-ớc [3, 48].
Tr-ớc tình hình SR quay trở lại, Ch-ơng trình phòng chống sốt rét Quốc

gia đ-ợc Chính phủ phê duyệt và triển khai từ năm 1992. Kết quả của ch-ơng
trình đà làm giảm nhanh tỷ lệ chết và tỷ lệ mắc sốt rét. Theo báo c¸o tỉng kÕt

10


năm 2008, cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét giảm từ 3,07/1000 dân trong năm 2001
xuống còn 0,70/1000 dân; tỷ lệ chết do sốt rét giảm từ 0,12/100.000 dân trong
năm 2001 xuống còn 0,03/100.000 dân. Đến nay, tình hình sốt rét đà t-ơng
đối ổn định nh-ng sốt rét vẫn còn là mối đe dọa sức khỏe đối với ng-ời dân ở
vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới và dân di c- [24].
Theo số liệu thống kê năm 2010, số ca bệnh nhiễm P. falciparum chiếm
từ 70% đến 80%; loài P. vivax trội hơn ở các tỉnh Miền Bắc (từ khu 4 trở ra),
đặc biệt tại các tỉnh Miền núi phía Bắc có tỷ lệ P. vivax chiếm từ 40% đến
70%; hai loài P. malariae và P. ovale phát hiện đ-ợc ë mét sè tØnh víi tû lƯ
rÊt thÊp. NhiƠm phèi hỵp chiÕm tû lƯ tõ 1-2% [23, 24, 57].
Trong khu vực Tây Thái Bình D-ơng, tỷ lệ mắc và chết do sốt rét của
Việt Nam là t-ơng đối thấp (Bảng 1.1). Đến năm 2010, các n-ớc trong khu
vực Tây Thái Bình D-ơng gồm Trung Quốc, Ma-lai-xi-a, Phi-líp-pin đà bắt
đầu triển khai Chiến l-ợc loại trừ sốt rét. Cuối năm 2011, Việt Nam bắt đầu
thực hiện Chiến l-ợc quốc gia phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét giai đoạn
2011-2020 và định h-ớng đến năm 2030 [58].
Bảng 1.1. Tình hình sốt rét ở khu vực Tây Thái Bình D-ơng năm 2008
Quốc gia

Số ca mắc sốt rét

Số ng-ời chết do sốt rét

Cam-pu-chia

46.637

209

Lào

19.676

13

Trung Quốc

16.650

23

1.474.117

628

Va-nu-a-tu

237.343

1

Quần đảo Xô-lô-môn

612.811

21

Ma-lai-xi-a

9.215

29

Phi-líp-pin

23.998

56

Việt Nam

60.547

25

Pa-pu-a Niu Ghi-nê

11


Các tỉnh duyên hải miền Trung (bao gồm cả khu vực Bắc Tr-ờng Sơn),
Tây Nguyên vẫn là khu vực có số ca mắc và ng-ời chết do sốt rét nhiều nhất
hàng năm, tiếp đến là các tỉnh miền Đông Nam Bộ. Tuy vậy, đến năm 2010 tỷ
lệ ng-ời mắc và chết do sốt rét ở các tỉnh này đà giảm mạnh so với năm 2006

(Bảng 1.2). Năm 2010, cả n-ớc có 54.297 ng-ời mắc sốt rét (tỷ lệ 0,62/1000
dân); 21 ng-ời chết do sốt rét (tỷ lệ 0,02/100.000 dân) [58].
Bảng 1.2. T×nh h×nh sèt rÐt theo khu vùc ë ViƯt Nam năm 2006 và 2010
2006
Khu vực
BNSR

KSTSR

21.978

1.495

12.159

Khu 4 cũ

2010
Số

Số

BNSR

KSTSR

0

11.490

355

0

136

0

7.935

86

0

8.023

428

2

6.647

359

1

Duyên hải miền Trung

18.738

8.036

9

13.291

8.025

5

Tây Nguyên

20.645

9.032

16

8.635

4.803

2

Đông Nam Bộ

6.170

3.045

7

4.705

3.349

9

Đồng bằng Nam Bộ

3.922

465

7

1.594

558

4

Cả n-ớc

91.365 22.635

41

54.297

17.515

21

Miền núi phía Bắc
Đồng bằng và duyên
hải miền Bắc

chết

chết

1.4.3. Đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế xà hội và tình hình sốt rét tại
các tỉnh biên giới thuộc khu vực Bắc Tr-ờng Sơn, Việt Nam
1.4.3.1. Đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế xà hội
Theo Lê Bá Thảo (1977), khu vực Bắc Tr-ờng Sơn gồm 5 tỉnh Nghệ
An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị và Thừa Thiên Huế. Khu vực Bắc
Tr-ờng Sơn bắt đầu từ phía Nam thung lũng sông Cả của tỉnh Nghệ An đến

12