ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các yếu tố LIÊN QUAN với CHẢY máu TIÊU hóa ở BỆNH NHI sốt XUẤT HUYẾT DENGUE

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU TIÊU HÓA
Ở BỆNH NHÂN NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (2014 – 2015)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU TIÊU HÓA
Ở BỆNH NHÂN NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (2014 – 2015)

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Cán bộ hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Nguyễn Duy Thắng
2. PGS.TS. Nguyễn Quang Duật

Hà Nội - 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ một cơng trình
nào khác.
Tác giả luận án

Lê Minh Dũng


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA………………………………….……………………………..
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................
LỜI CẢM ƠN .........................................................................................................
MỤC LỤC ...............................................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .....................................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG......................................................................................
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .................................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH .......................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................................
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................. 3

1.1.Tổng quan về chảy máu tiêu hóa .................................................................... 3
1.1.1. Đặc điểm chảy máu tiêu hố ................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em..................................................... 9
1.2.Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhân nhi ................................... 25
1.2.1. Đặc điểm của vi rút Dengue ................................................................. 25
1.2.2. Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhân nhi ........................... 25
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue và chảy máu tiêu hoá trong
sốt Dengue............................................................................................. 27
1.2.4. Liên quan giữa týp vi rút Dengue và tình trạng chảy máu tiêu hóa ..... 30
1.2.5. Chẩn đốn sốt xuất huyết Dengue ........................................................ 32
1.3.Tình hình nghiên cứu về chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhân nhi sốt xuất huyết
Dengue trên thế giới và Việt Nam ............................................................... 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 36
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36


2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 37
2.1.3. Quy trình lựa chọn đối tượng nghiên cứu ............................................. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 39
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................... 39
2.3. Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................ 43
2.3.1. Khám lâm sàng...................................................................................... 43
2.3.2. Chỉ tiêu cận lâm sàng ............................................................................ 45
2.4. Cách thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 52
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................ 53
2.6. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................... 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 55

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hố ............ 55
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm có chảy máu tiêu hố................................. 55
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hố ............................ 56
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá ..................... 60
3.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng và týp vi rút ở bệnh nhân nhi sốt xuất huyết Dengue .......................... 64
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả định týp vi rút của đối
tượng nghiên cứu .................................................................................. 64
3.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với týp vi rút ở đối tượng
nghiên cứu ............................................................................................. 76
3.2.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với týp vi rút ở đối
tượng nghiên cứu .................................................................................. 77
3.2.4. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng với týp vi rút ở đối
tượng nghiên cứu .................................................................................. 80


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 83
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhân nhi sốt
xuất huyết Dengue ....................................................................................... 83
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới ở nhóm có chảy máu tiêu hố ........................... 83
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm có chảy máu tiêu hoá ............................... 84
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu................................... 92
4.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng và týp vi rút ở bệnh nhân nhi sốt xuất huyết Dengue .......................... 99
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhi sốt xuất huyết
Dengue .................................................................................................. 99
4.2.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhân nhi sốt xuất huyết Dengue .......... 106
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 114
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 116

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN……………………………………………………………119
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................
PHỤ LỤC ………………………………………………………………………...


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

ALT

Alanine aminotransferase (SGPT)

APTT

Activated Partial Thromboplastin Time
Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần

AST

Aspartate Transaminase (SGOT)

CMTH

Chảy máu tiêu hố

CMTHD

Chảy máu tiêu hóa dưới

CMTHT

Chảy máu tiêu hóa trên

DSS

Dengue Shock Syndrome
(Hội chứng sốc Dengue)

DNA

Deoxyribonucleic acid

RNA

Axit ribonucleic

EGD

Esophagogastroduodenoscopy
(Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng)

H2

Histamin 2

PPI

Proton pump inhibitor
(Thuốc ức chế bơm proton)

RLTK

Rối loạn thần kinh

RT-PCR

Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng tổng hợp chuỗi phiên mã ngược)

SD

Standard Deviation – Độ lệch chuẩn

SXH

Sốt xuất huyết

SXHD

Sốt xuất huyết Dengue

TDMP

Tràn dịch màng phổi

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

1.1.

Thang Điểm Glasgow-Blatchford trong chảy máu tiêu hoá cao

Trang

5
1.2.

Thang điểm T-Score đánh giá mức độ chảy máu tiêu hoá

6

trên lâm sàng
1.3.

Thang điểm Smetannikov đánh giá mức độ mất máu do chảy

7

máu tiêu hoá trên lâm sàng
1.4.

Thang điểm Rockall đánh giá nguy cơ xuất huyết cao

8

1.5.

Nguyên nhân chảy máu tiêu hóa trên ở trẻ em theo nhóm tuổi

18

và thứ tự tần suất mắc
1.6.

Nguyên nhân chảy máu tiêu hóa dưới ở trẻ em theo nhóm tuổi

19

và thứ tự tần suất mắc
2.1.

Giá trị Hematocrit bình thường theo độ tuổi của bệnh nhân

47

nhi
2.2.

Trình tự gen của các primer oligonucleotide tổng hợp

50

2.3.

Hỗn hợp phản ứng RT-PCR 1 bước và chương trình chạy

51

3.1.

Phân bố nhóm có chảy máu tiêu hố theo nhóm tuổi

55

3.2.

Phân bố nhóm có chảy máu tiêu hố theo giới tính

55

3.3.

Đặc điểm số ngày mắc bệnh trước khi vào viện của nhóm có

56

chảy máu tiêu hố
3.4.

Đặc điểm lâm sàng triệu chứng chảy máu tiêu hóa

56

3.5.

Đặc điểm triệu chứng cơ năng khi vào viện

57

3.6.

Đặc điểm triệu chứng thực thể khi vào viện

58

3.7.

Đặc điểm xuất huyết ngồi cơ quan tiêu hóa

59

3.8.

Đặc điểm tình trạng sốc

59


Bảng
3.9.

Tên bảng
Đặc điểm xét nghiệm huyết học và đông máu khi vào viện

Trang
60

3.10. Giá trị haematocrit trung bình tại các thời điểm

62

3.11. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

64

3.12. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

65

3.13. Đặc điểm số ngày mắc bệnh trước khi vào viện

65

3.14. Đặc điểm triệu chứng cơ năng theo nhóm nghiên cứu khi vào

66

viện
3.15. Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nhóm nghiên cứu khi vào

67

viện
3.16. Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa theo nhóm

68

nghiên cứu
3.17. Đặc điểm mạch theo nhóm nghiên cứu

68

3.18. Đặc điểm tình trạng sốc ở đối tượng nghiên cứu

69

3.19. Đặc điểm về số ngày của bệnh khi vào sốc

69

3.20. Đặc điểm xét nghiệm huyết học khi vào viện

70

3.21. Đặc điểm rối loạn đơng máu theo nhóm nghiên cứu

73

3.22. Phân bố týp vi rút Dengue theo chảy máu tiêu hóa

74

3.23. Phân tích hồi quy đa biến đánh giá yếu tố liên quan tới tình

75

trạng chảy máu tiêu hóa
3.24. Mối liên quan giữa giới tính với týp vi rút Dengue

76

3.25. Mối liên quan giữa tuổi với týp vi rút Dengue

77

3.26. Mối liên quan giữa các triệu chứng cơ năng với týp vi rút

77

3.27. Mối liên quan giữa các triệu chứng thực thể với týp vi rút

78

3.28. Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết ngồi tiêu hóa khi vào

79

viện với týp vi rút

Bảng

Tên bảng

3.29. Mối liên quan giữa mức độ sốt và tình trạng CMTH với týp vi

Trang
79

rút
3.30. Mối liên quan giữa một số chỉ số huyết học với týp vi rút theo

80

từng nhóm nghiên cứu
3.31. Mối liên quan giữa một số xét nghiệm sinh hóa với týp vi rút

81

theo từng nhóm nghiên cứu
3.32. Mối liên quan giữa chỉ số đông máu với týp vi rút theo từng
nhóm nghiên cứu

82


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Đặc điểm về nồng độ Hematocrit cao nhất ở nhóm có chảy

61

máu tiêu hoá
3.2.

Đặc điểm về nồng độ Hematocrit lúc xuất huyết

62

3.3.

So sánh giá trị hematocrit ở bệnh nhân nhi CMTH tại các

63

thời điểm
3.4.

Thay đổi enzyme gan

63

3.5.

Đặc điểm về nồng độ Hematocrit cao nhất

71

3.6.

Thay đổi enzyme gan ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

72


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Sơ đồ chẩn đốn và xử trí chảy máu tiêu hóa trên ở trẻ

24

1.2.

Các giai đoạn của sốt xuất huyết Dengue (WHO- 2009)

27

1.3.

Thuyết Halstead

28

2.1.

Máy xét nghiệm huyết học tự động CELL – DYN 140 (Abbott,

40

Hoa Kỳ)
2.2.

Máy phân tích đơng máu tự động CA1500 (Sysmex, Nhật

41

Bản)
2.3.

Máy ln nhiệt Mastercycler- pro S (Eppendorf – Đức) sử

42

dụng trong chạy RT-PCR định týp virus
3.1.

Kết quả điện di sản phẩm RT-PCR định týp virus Dengue

74


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhân nhiệt đới thường gây thành
dịch lớn do chưa có vaccine và chưa khống chế được vector truyền bệnh. Theo
Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5 tỷ người trên thế giới có nguy cơ nhiễm
vi rút Dengue [1] với khoảng 390 triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm [2], trong số
đó 50 – 100 triệu ca có triệu chứng rõ ràng [3]. Mặc dù khơng có con số chính
thức về tỷ lệ mắc SXHD ở trẻ em, nhưng theo ước tính, phần lớn đối tượng
(khoảng 95%) là trẻ em dưới 15 tuổi [4]. Đặc biệt, tại Việt Nam, dịch SXHD
năm nào cũng xảy ra và có xu hướng quanh năm, trở thành gánh nặng y tế và
được công nhận là ngun nhân chính gây tử vong trong nhóm những bệnh
truyền nhiễm phổ biến nhất. Mặc dù khơng có con số chính thức về tỷ lệ mắc
SXHD ở trẻ em, nhưng theo báo cáo của Văn phòng khu vực Tây Thái Bình
Dương, Tổ chức y tế Thế giới năm 2011 cho biết, khoảng 90% số ca tử vong
do sốt xuất huyết (SXH) là ở nhóm tuổi dưới 15 [5].
Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SXHD ở trẻ em rất đa dạng,
có thể khơng có triệu chứng hoặc nhiều triệu chứng, gây khó khăn trong chẩn
đốn [6]. Xuất huyết nói chung và chảy máu tiêu hóa nói riêng là triệu chứng
thường gặp ở bệnh nhân SXHD có các dấu hiệu cảnh báo và có sốc. Đây là
nguyên nhân làm tăng tỉ lệ tử vong ở giai đoạn xuất huyết hoặc sốc và thường
xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh. Có một tỷ lệ nhất định những
bệnh nhân SXHD do nhiễm vi rút Dengue có chảy máu tiêu hóa. Các biểu hiện
chảy máu tiêu hoá thường xảy ra vào ngày thứ 4 của bệnh. Đây là biến chứng
nguy hiểm, có thể gây tử vong do mất máu, sốc ... Các nghiên cứu cho thấy
chảy máu tiêu hóa là một chỉ số tiên lượng xấu ở bệnh nhân mắc SXHD. Sam

S.S. và cộng sự lưu ý rằng 56% trường hợp SXHD tử vong do chảy máu tiêu
hoá [7]; một nghiên cứu khác của Tomashek K.M. và cộng sự đã chỉ ra rằng
45,5% bệnh nhân SXHD tử vong có chảy máu tiêu hố [8]. Khi mắc SXHD, tỷ


2
lệ bệnh nhân nhi có chảy máu tiêu hố cao hơn so với người lớn, dao động từ
14,8 – 45,1%. Trường hợp có chảy máu nặng thường hay xảy ra ở những trẻ bị
sốc nặng hoặc kéo dài, cũng là những bệnh nhân có bằng chứng suy đa cơ quan
[9].
Chảy máu tiêu hóa trên bệnh nhân nhi SXHD có những đặc điểm riêng.
Tại Việt Nam, chưa ghi nhận nghiên cứu nào đánh giá về đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhân nhi
SXHD. Để góp phần nâng cao hiệu quả của việc chẩn đoán phát hiện sớm, tiên
lượng điều trị và có biện pháp can thiệp kịp thời những trường hợp bệnh nhân
nhi SXHD có chảy máu tiêu hóa, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “ Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa
ở bệnh nhân nhi sốt xuất huyết Dengue (2014 – 2015)” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hóa ở
bệnh nhân nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến
12/2015.
2. Khảo sát mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhân nhi sốt xuất huyết Dengue tại
bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến 12/2015.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1.

Tổng quan về chảy máu tiêu hóa

1.1.1. Đặc điểm chảy máu tiêu hoá
Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một trong những trường hợp cấp cứu
thường gặp nhất ở đường tiêu hoá. Trong hơn hai thập kỉ qua, mặc dù có những
bước phát triển nhất định trong cách tiếp cận, điều trị và quản lý bệnh nhân
CMTH, bao gồm dự phịng chảy máu do lt đường tiêu hố, tối ưu hoá việc sử
dụng phương pháp nội soi và thuốc ức chế bơm proton liều cao, vẫn có một tỷ lệ
đáng kể mắc cũng như tử vong do CMTH.
1.1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hố
CMTH cấp tính là nguyên nhân chính khiến nhập viện tại Mỹ, ước tính
khoảng 300.000 bệnh nhân hàng năm. Chảy máu tiêu hóa trên (CMTHT) có tỷ
lệ mới mắc hàng năm từ 40-150 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong là 6% -10%;
so với chảy máu tiêu hóa dưới (CMTHD), tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 20 -27 trên
100.000 người và tỷ lệ tử vong 4% -10% [10], [11]. CMTH cấp tính phổ biến ở
nam giới hơn nữ giới và tỷ lệ lưu hành tăng lên theo tuổi.
Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây CMTH cho
thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, chiếm 50 % trường hợp
CMTH [12] trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn loét dạ dày. Nghiên cứu của
Palmer K. (2015) tại Anh, tần số CMTH nhập viện hàng năm trong khoảng 50
-190/100.000 dân mỗi năm và 30- 35% là do loét dạ dày tá tràng [13].
Tỷ lệ tử vong do CMTH chiếm khoảng 10% các ca tử vong nói chung.
Theo Barkun A. và cộng sự, trong nghiên cứu hệ thống đánh giá các khuyến
nghị quản lý dựa trên bằng chứng để giải quyết các vấn đề liên quan tới CMTH
trên lâm sàng, việc hồi sức ban đầu phù hợp cho từng bệnh nhân cần được tiếp


4

cận theo hướng đa yếu tố nhằm phân tầng nguy cơ lâm sàng và xác định việc
chẩn đốn sớm thơng qua nội soi tiêu hóa [14].
Theo nghiên cứu Huchchannavar S. và cộng sự năm 2017, trong số
những bệnh nhân liên tục nhập viện với lý do CMTH được đánh giá thơng qua
vị trí/ mức độ xuất huyết, xuất huyết từ đại tràng chiếm 1/3 số trường hợp trong
khi xuất huyết từ những vị trí cao hơn chiếm 2/3 số trường hợp [15].
Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây chảy máu
tiêu hóa trên ở Việt Nam cho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá
tràng trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn loét dạ dày. Theo Đào Văn Long, CMTH
do loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp CMTHT [16].
1.1.1.2. Các định nghĩa
Chảy máu đường tiêu hóa là tình trạng máu chảy ra khỏi lịng mạch
của đường tiêu hố vào trong lịng ống tiêu hóa, đường đi kéo dài từ thực
quản đến hậu môn.
Tùy theo vị trí xuất huyết so với góc Treitz mà người ta phân loại:
CMTHT và CMTHD trong đó CMTHT thường gặp hơn.
CMTHT bao gồm xuất huyết từ thực quản đến góc Treitz, tại phần uốn
cong của tá tràng [17].
CMTHD được định nghĩa là chảy máu bắt nguồn từ góc Treitz trở xuống
bao gồm hỗng tràng, ruột non, đại tràng và hậu môn [18].
Trong những năm gần đây, CMTHT đã được được xác định lại là chảy
máu phía trên bóng Vater trong giới hạn đánh giá của nội soi trên; CMTHD
được chia nhỏ thành CMTH trung bình từ bóng Vater đến đoạn cuối hồi tràng
và CMTH thấp hơn đến từ đại tràng [19].


5
1.1.1.3. Thang điểm đánh giá mức độ mất máu do chảy máu tiêu hoá trên lâm
sàng
Thang điểm Glasgow-Blatchford

Bảng 1.1. Thang điểm Glasgow-Blatchford trong chảy máu tiêu hố cao
Thơng số lúc nhập viện

1. Ure máu (mmol/l)

Nam giới
2. Hemoglobin
(g/L)

Nữ giới

3. Huyết áp tâm thu (mmHg)

4. Các chỉ số khác

Thông số

Điểm

6,5 -<8,0

2

8,0 -<10,0

3

10,0 - <25,0

4

≥25

6

12,0 - <13,0

1

10,0 - <12,0

3

<10,0

6

10,0 - <12,0

1

<10,0

6

100 – 109

1

90 – 99

2

<90

3

Mạch ≥100/phút

1

Có đại tiện phân đen

1

Có ngất xỉu

2

Có bệnh lý gan

2

Có suy tim

2

*Nguồn: Blatchford O. và cộng sự (2000) [20]
Điểm số bằng "0" nếu có tất cả các yếu tố sau đây:
1. Hemoglobin >12,9 g/dL (nam) hoặc >11,9 g/dL (nữ)

2. Huyết áp tâm thu >109 mm Hg
3. Mạch <100/phút


6

4. BUN (Blood urea nitrogen) <18,2 mg/dL
5. Không tiêu phân đen hoặc ngất xỉu
6. Khơng có bệnh lý tim mạch hay gan trong tiền sử hoặc vào thời điểm hiện tại
Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy
cơ chảy máu tái phát càng lớn. Điểm số từ 6 trở lên đi kèm với tăng trên
50% nguy cơ: cần thiết phải can thiệp.
Thang điểm T-Score
Bảng 1.2. Thang điểm T-Score đánh giá mức độ chảy máu tiêu hoá
trên lâm sàng
Các biểu hiện

Điểm số

lâm sàng

1

2

3

Tổng trạng

Yếu

Vừa

Tốt

Mạch (nhịp/phút)

>110

90 – 110

<90

<90

90 – 110

>110

<8

9 – 10

>10

HA tâm thu
(mmHg)
Hemoglobin
(g/dL)

*Nguồn: Tammaro và cộng sự (2008) [21]
Thang điểm T- Score được xếp thành ba mức độ dựa vào tổng số điểm
được đánh giá của các chỉ số lâm sàng:
T1: Mức độ nặng (nguy cơ cao) ≤6 điểm.
T2: Mức độ vừa (nguy cơ trung bình) 7- 9 điểm.
T3: Mức độ nhẹ (nguy cơ thấp) ≥10 điểm.
Một thang điểm đánh giá mức độ XH đơn giản trên lâm sàng trước
khi nội soi, thang điểm T- Score dựa vào bốn chỉ số tổng trạng, mạch, huyết
áp tâm thu, hemoglobin để tính ra tổng số điểm từ đó xác định được độ


7
nặng, vừa, nhẹ của bệnh để có thể quyết định tiến hành nội soi cấp cứu hay
nội soi trì hỗn [21].
Thang điểm Smetannikov
Bảng 1.3. Thang điểm Smetannikov đánh giá mức độ mất máu
do chảy máu tiêu hoá trên lâm sàng
Phân loại

Nặng

Vừa

Nhẹ

>120

100 – 110

<100

<80

80 – 100

>100

Hồng cầu (T/lít)

<2

2-3

>3

Huyết sắc tố (gam/lít)

<60

60 – 90

>90

Hematocrit (lít/lít)

<0,2

0,2 – 0,3

>0,3

Chỉ tiêu
Mạch quay (lần/phút)
Huyết áp tâm thu
(mmHg)

*Nguồn: Smetannikov và cộng sự (1996) [22]


8
Thang điểm Rockall
Bảng 1.4. Thang điểm Rockall đánh giá nguy cơ chảy máu cao
Điểm

Thông số
1. Tuổi
2. Huyết áp tâm
thu (mmHg)
3. Mạch (l/p)

4. Bệnh kết hợp

0

1

2

< 60

60-79

>=80

>100

>100

<=100

< 100

>= 100

Khơng

Mallory-

5. Chẩn đốn

Weiss

5. Dấu hiệu chảy

không hoặc

máu

Forrest IIc,

3

Suy tim, thiếu máu

Suy thận,

cục bộ cơ tim, bệnh

suy gan, ung

quan trọng

thư di căn

Các chẩn Ung thư đường tiêu
đoán khác

hoá trên

CMTHT, Forrest Ia,
Ib, IIa, IIb

III

*Nguồn: Rockall T.A. và cộng sự (1996) [23]
Ý nghĩa
Tổng điểm được tính bằng phép cộng đơn giản. Số điểm thấp hơn 3 có tiên
lượng tốt nhưng nếu tổng điểm lớn hơn 8 thì có tỉ lệ tử vong cao.
- Nguy cơ chảy máu tái phát: + 0 điểm: 5%
+ > 8 điểm: > 40%

- Nguy cơ tử vong:

+ 0-2 điểm: <1%
+ ≥ 8 điểm: 41%


9
1.1.2. Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em
CMTH ở trẻ sơ sinh và trẻ em là một trong những tình trạng cấp cứu
thường gặp nhất trong nhi khoa. Hầu hết các nguyên nhân tự giới hạn và lành
tính. Có tới 80% đến 85% CMTH tự dừng chảy máu, trước khi sử dụng can
thiệp về y khoa nhưng một số có khả năng nghiêm trọng ảnh hưởng tới cân
bằng huyết động đòi hỏi phải hồi sức và can thiệp tích cực [24].
1.1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhân nhi
Trên thế giới
CMTH là cấp cứu về tiêu hóa phổ biến ở trẻ em. Tỷ lệ hiện mắc CMTH
hố ở trẻ em khơng được ước tính rõ ràng. Nguồn chảy máu trong CMTH ở trẻ
em được xác định chủ yếu đến từ đường tiêu hoá trên.
Có đến 95% trường hợp CMTHT trên ở trẻ em liên quan đến tổn thương
niêm mạc đường tiêu hoá và giãn tĩnh mạch thực quản. Khác với CMTHT,
nhiều trường hợp CMTHD tự cầm máu [24].
Bằng cách sử dụng hệ thống cơ sở dữ liệu nội soi về nhi khoa kết hợp
với phương pháp nghiên cứu về các kết quả lâm sàng, Bancroft và cộng sự đã
xác định được nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327 trong số 6.337) bệnh
nhân có các chỉ định cho nội soi dạ dày, tá tràng ở trẻ em [25].
Theo Bensouda L.G. và cộng sự, nghiên cứu dựa trên dân số nước Pháp
ước tính CMTHT xảy ra ở 1 đến 2 trẻ trên 10000 trẻ em mỗi năm (77% trong
số đó yêu cầu phải nhập viện) và việc tiếp xúc với thuốc chống viêm không
steroid (NSAID) đóng vai trị trong 36% các ca bệnh này [26].
Tại Việt Nam

Ở trẻ em, nhập viện tại các khoa điều trị tích cực do nguyên nhân
CMTHT khá phổ biến. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân nặng này, CMTHT
đe dọa đến tính mạng xảy ra chiếm tỷ lệ khơng đáng kể ở trẻ em.
Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử vong cao là do chưa xác
định được đúng nguyên nhân gây CMTHT để có hướng xử trí kịp thời.


10
Trong những năm gần đây, sự xuất hiện của nội soi tiêu hố ống mềm đã
giúp chẩn đốn chính xác được nguyên nhân gây tổn thương và cũng làm giảm
đáng kể tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật, phải truyền máu. Do đó đã làm giảm
rất nhiều những tai biến do phẫu thuật và truyền máu.
1.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hoá trên bệnh
nhân nhi sốt xuất huyết Dengue
Ngoài triệu chứng cơ năng của bệnh SXHD, thường có các dấu hiệu sau
chỉ điểm có chảy máu tiêu hóa:
a. Tiền triệu
Thường có các triệu chứng báo trước, đặc biệt ở trẻ lớn như: Đau thượng
vị hoặc ở các điểm khác của ổ bụng, có thể có rối loạn tiêu hố, hoặc khơng
đau bụng.
Cảm giác cồn cào, nóng bỏng, mệt lả sau uống các thuốc hạ sốt - giảm
đau - chống viêm hay các thuốc khác.
Lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức, hoặc khơng có một lý do gì tự nhiên
thấy hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng buồn nơn, có thể ngất [27].
b. Lâm sàng
Nôn ra máu: Máu thường lẫn với thức ăn và dịch vị. Số lượng và màu
sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất chảy máu và thời gian máu
lưu giữ trong dạ dày. Có thể nơn đột ngột ra máu đỏ tươi, thường là do các
tổn thương gây chảy máu nhanh. Chất nơn có thể như màu cà phê, thành cục...
do tác động của axit dạ dày lên máu, thường là chảy máu từ từ và bắt nguồn

ở một tổn thương gây chảy máu lành tính hơn [25]. Đặt sonde dạ dày có máu
đỏ tươi hoặc máu nâu đen là một triệu chứng gợi ý quan trọng [28].
Đại tiện ra máu: Thường phân có màu đen như hắc ín hoặc bã cà phê,
phân nát, bóng và có mùi thối khắm. Màu đen sẫm thường là do hetamin, sản
phẩm oxy hóa của hemoglobin sản sinh ra bởi sự lên men của vi khuẩn đường


11
ruột. Đại tiện ra máu đen cũng có thể do những lượng máu tương đối nhỏ
khoảng từ 50 - 100ml trong dạ dày tá tràng. Đại tiện máu đen có thể kéo dài 3
- 5 ngày và do đó, khơng thể chẩn đoán là xuất huyết vẫn đang diễn ra, số lượng
và hình thái phụ thuộc vào mức độ chảy máu và thời gian lưu giữ trong ruột.
Nói chung, hầu hết CMTH ở trẻ em là lành tính và tự ngừng mà không cần phải
can thiệp [25].
Đánh giá ban đầu về lâm sàng: thực hiện đánh giá nhanh về tình trạng
bệnh nhân, cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu sinh tồn của trẻ và mức độ ý
thức, sau đó hỏi kỹ tiền sử của trẻ bị CMTH [25].
Nếu xuất huyết tiến triển nặng, thực hiện hồi sức cấp cứu trước khi chẩn
đốn xác định vị trí CMTH. CMTH nặng có biểu hiện như sau:
Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượng máu mất.
Nếu chảy máu cấp nặng đặc biệt là khi có sốc thì mạch nhanh, có thể khơng bắt
được.
Huyết áp hạ đặc biệt là trong khi huyết áp thấp và kẹt là một dấu hiệu
phản ảnh xuất huyết nặng. So với mạch thì huyết áp giảm chậm hơn, nhưng khi
đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể, nên sẽ rơi vào choáng
nhanh và nguy hiểm.
Nếu huyết áp và mạch của bệnh nhân nằm trong giới hạn bình thường,
việc để bệnh nhân ngồi hoặc đứng dậy đột ngột có thể dẫn đến tình trạng tụt
huyết áp tư thế đứng (huyết áp giảm trên 10 mmHg và mạch tăng trên 15 lần).
Thay đổi tư thế ảnh hưởng tới huyết áp và mạch như trên định hướng mất 10

đến 20% thể tích tuần hồn, tụt huyết áp ngay cả khi bệnh nhân được bất động
định hướng tới mất trên 20% thể tích tuần hồn. Huyết áp tâm thu giảm xuống
dưới 100mmHg hoặc mạch nhanh trên 100 lần/phút cho thấy đã mất một khối
lượng tuần hồn đáng kể, địi hỏi phải bù khối lượng tuần hoàn khẩn cấp [29].
Màu sắc da: Chỉ phản ánh khi chảy máu nặng, da nhợt nhạt.


12
Vã mồ hôi và tay chân lạnh cũng là một triệu chứng mất máu cấp nặng
do co mạch ngoại biên và rối loạn vận mạch.
Dấu hiệu thiếu máu não: thường xuất hiện chậm (tình trạng ngất hoặc
nặng hơn là hơn mê).
Lượng nước tiểu: Khó theo dõi vì cần đặt ống thông tiểu và phản ánh gián
tiếp sự tưới máu qua thận nên chỉ xảy ra khi chảy máu nặng.
Sốc: khi lượng máu mất khoảng 20%, bệnh nhân có biểu hiện da xanh,
nôn nao, vã mồ hôi, khát nước. Khi lượng máu mất > 40%, bệnh nhân có biểu
hiện sốc. Biểu hiện toàn thân đầu tiên của sốc mà thầy thuốc có thể cảm nhận
được khi mới tiếp xúc với bệnh nhân là: Tình trạng mệt lả, lú lẫn, thờ ơ với
ngoại cảnh, vã mồ hôi, da lạnh ẩm. Triệu chứng kèm theo là mạch nhanh, huyết
áp tụt. Sốc trong giai đoạn đầu của chảy máu cảnh báo về nguy cơ chảy máu
tái phát.
Cần áp dụng ngay liệu pháp để điều chỉnh chính xác sốc giảm thể tích và
thiếu máu bao gồm cả bù dịch nhanh và hồi phục máu. Nếu bệnh nhân vẫn
không ổn định sau khi được truyền máu 75 - 85ml/kg hoặc nhiều hơn, cần đề
cập việc phẫu thuật cấp cứu thăm dò. Trong bất kỳ trường hợp chảy máu tiêu
hoá trên bệnh nhân mất máu nặng nào, bắt buộc hội chẩn ngoại khoa [25]. Các
nguyên nhân chảy máu như giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày - tá tràng
xâm nhập vào động mạch hoặc các vết rách niêm mạc vào hệ mạch trong hội
chứng Mallory - Weiss cần xem xét nghiêm túc trong chảy máu tiêu hóa trên ở
trẻ em [28]. Chú ý tình trạng mất thể tích dịch ở trẻ, lưu ý giảm thể tích máu

q mức có thể làm xấu đi tình trạng CMTH do giãn tĩnh mạch thực quản. Khi
trẻ ổn định về mặt huyết động, việc đánh giá thêm các triệu chứng khác được
thực hiện có kiểm sốt [30].
Hút dịch dạ dày là một thủ thuật đơn giản và có giá trị chẩn đốn CMTHT.
Dịch hút có máu cho thấy cịn tồn tại tình trạng chảy máu, thường là ở dạ dày hoặc
thực quản, nhưng chưa loại trừ từ tá tràng và đường mật [25].


13
Phương pháp rửa nước muối sinh lí với nước đá khơng cịn được khuyến
cáo. Nghiên cứu chứng minh rằng phương pháp này khơng hiệu quả trong việc
làm chậm q trình CMTH ở động vật và có nguy cơ gây hạ thân nhiệt, rối loạn
điện giải ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Sau khi đánh giá nhanh về các dấu hiệu chức năng sống, việc khám xét
lâm sàng kỹ lưỡng và một số xét nghiệm ban đầu có thể đưa ra dấu hiệu của
bệnh, gợi ý nguyên nhân CMTHT. Các triệu chứng ngồi da có thể định hướng
với thương tổn trên đường tiêu hố. Ví dụ: sao mạch, u mạch hình mạng nhện
và vàng da có thể là biểu hiện rối loạn chức năng gan. Các triệu chứng ngoài
da khác như u mạch máu và dãn mao mạch có thể là thương tổn ở dạ dày - tá
tràng. Ban xuất huyết thể hiện rõ trên da có thể là ban xuất huyết Schonlein Henoch. Khi khám lâm sàng phát hiện gan lách to có thể là triệu chứng của
bệnh xơ gan [25].
c. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm
- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu và hồng cầu lưới,
hemoglobin, hematocrite.
- Thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin, Fibrinogen.
- Nhóm máu và phản ứng chéo.
- Các xét nghiệm bổ sung để đánh giá chức năng gan: Enzym alanine amino
transferase (AST), aspartate amino transferase (ALT), protein và albumin.
- Chức năng thận như ure máu và creatinin máu cũng cần thiết.

Sự tăng bất thường enzym gan và giảm albumin hoặc tăng protein có thể
chỉ điểm bệnh gan mạn tính gây chảy máu tiêu hóa trên. Hay các enzym thận
bất thường hay albumin thấp hay protein tăng có thể là một biểu hiện của bệnh
thận mạn tính. Urê máu tăng có thể là một biểu hiện của CMTH vì có thể là kết
quả của việc hấp thu sản phẩm giáng hóa máu của ruột và giảm thể tích máu
lưu thơng.