Pháp luật bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới và những kinh nghiệm cho việt nam

B ộ T ư PHÁP

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LƯẶT HÀ NỘI
•

ĐÈ TÀI NGHIÊN

•

•

•

cứu KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG

PHÁP LUẬT
■ BẢO HIỂM Y TẾ MỘT
• số QUỐC GIA TRÊN
THẾ GIỚI VÀ NHỮNG KINH NGHIỆM
CHO VIỆT
NAM
■
•

(Mã số: LH-2012-366/ĐHL-HN)

Chủ nhiệm đề tài: TS. NGUYÊN HIÈN PHƯƠNG

TRUNG TÂM THÔNG TIN THƯ V IỆN i

T R Ư Ờ N G Đ ẠI H Ọ C LUẬT HÀ NỘI
PHÒ N G DỌC
q ợ ....... I

HÀ N Ộ I- 2 0 1 3


NHỮNG NGƯỜI THAM GIA THỤC HIỆN ĐÈ TÀI

TT

1

HỌ VÀ TÊN

TS. Neuyễn Hiền Phươne

ĐƠN VỊ

NHIỆM VỤ

Đại học Luật Hà Nội

- Chủ nhiệm Đề tài
- Tác giả các chuyên đề:
11,12
- Đồng tác giả chuyên đề
13

2

TS. Trần Thị Thuý Lâm

Đại học Luật Hà Nội

- Thư ký Đê tài ;
- Tác giả các chuyên đề:
01,06

3

PGS.TS Nguyễn Hữu Chí

Đại học Luật Hà Nội

Tác giả chuyên đề 04

4

ThS. Đỗ Thị Dung

Đại học Luật Hà Nội

Tác giả chuyên đề 05

5

TS. Hoàng Thị Minh

Đại học Luật Hà Nội

6

TS. Nguyễn Xuân Thu

7

TS. Nguyễn Thanh Hương

8

TS. Nguyễn Huy Ban

9

TS. Nguyễn Thị Chính

10

GV. Hồng Khải Lĩnh

Bộ Tư pháp
Bảo hiêm xã hội Việt
Nam
Nguyên Tông giám đôc
Bảo hiểm xã hội Việt
Nam
Đại học Kinh tề quốc
dân
Đại học Luật Hà Nội

11

GV. Hà Thị Hoa Phượng

Đại học Luật Hà Nội

- Tác giả các chuyên đê:
03, 10
- Đồng tác giả chuyên đề
08
Tác giả chuyên đề 02
Tác giả chuyên đề 07
Đồng tác giả chuyên đề 09
Đồng tác giả chuyên đề 13
Đồng tác giả chuyên đề 08
Đồng tác giả chuyên đề 09


NHỮNG TỪ VIÉT TẮT TRONG ĐÈ TÀI

BHYT:

Bảo hiểm y tế

BHXH:

Bảo hiểm xã hội

ASXH:

An sinh xã hội

ILO:

Tổ chức Lao động Quốc tế

KCB:

Khám chữa bệnh


MỤC LỤC
Tác giả

Trang

LỜI NĨI ĐẦU
BÁO CÁO PHÚC TRÌNH

1
TS- Nguyễn Hiền Phương

1

NỘI DƯNG CÁC CHUYÊN ĐÈ

54

Nhóm chuyên để 1: TỎNG QUAN VÈ PHÁP LUẬT BẢO HIÉM Y TẾ

54

Chuyên đề 1: Khái quát chune về Bảo hiểm y tế và pháp
luật Bảo hiểm y tế

YS j rẶn Thị Yhưỷ Lâm

55

Chuyên đề 2: Các mơ hình Bảo hiểm y tế trên thế giới

TS. Nguyên Xuân Thu

67

Chuyên đề 3: Các điều kiện cơ bản đảm bảo cho việc tổ
chức thành công hệ thống Bảo hiểm y tế

Hồng Thi Minh

Nhóm chun đề 2: PHÁP LUẬT BẢO HIÊM Y TÉ Ỏ VIỆT NAM

^
94

Chuyên đề 4: Sơ lược lịch sử phát triển pháp luật Bảo
hiểm y tế ở Việt Nam

PQS 7 3 Nguyễn Hữu Chí

95

Chuyên đề 5: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ
trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở
Việt Nam

_
ThS. Đô Thị Dung

108

Chuyên đề 6: Chế độ bảo hiểm y tế và thực tiễn thực
hiện

YS j rẬn Yhị Jịĩuý lâm

127

Chuyên đề 7: Quy định về quỹ bảo hiểm y tế và L chức
thực hiện bảo hiểm y tế

TS Nguyễn Thanh Hương

13 8

Chuyên đề 8: Những điều kiện đảm bảo thực hiện thành
cơng bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Hồng Thị Minh

GV. Hồng Khải Lĩnh

153

Nhóm chun đề 3: PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TỂ Ở MỘT SỐ QUỐC GIA VÀ
NHỮNG ĐÈ XUẤT CHO VIỆT NAM

169

Chuyên đề 9: Pháp luât bảo hiểm y tế ở Đức

ĩ^i/^ầ^TU ^P1 n
GV. Hà Thị Hoa Phượng

^^

Chuyên đề 10: Pháp luật bảo hiểm y tế ở Thuỵ Điển

TS. Hoàng Thị Minh

185

Chuyên đề 11: Pháp luật bảo hiểm y tế ở Singapore

TS. Nguvễn Hiền Phương

204

Chuyên đề 12: Pháp luật bảo hiểm y tế ở Thái Lan

TS. Nguyễn Hiền Phương

222

^ ,
Á
„,
Chuyên đê 13: Pháp luạt bảo hiêm y tê ở Trung Quôc

TS. Nguyễn Thị Chỉnh

239

7^ Nguyễn Hiền Phương

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

254


LỊI MỠ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Với mục đích bảo vệ và chăm sóc sức khỏe mỗi cá nhân trong cộng đồng,
pháp luật bảo hiểm y tế hiện giữ vai trò quan trọng trong hệ thổne pháp luật an sinh
xã hội quốc eia. Ở Việt Nam. qua quá trình phát triển khơng ngừng và đặc biệt là sự
ra đời của Luật bảo hiểm y tể (BHYT) năm 2008 đã mờ ra một bước phát triển vượt
bậc của BHYT với mục tiêu BHYT tồn dân. Có hiệu lực từ 1/7/2009, Luật BHYT
với phạm vi đối tượng từng bước mở rộng, đảm bảo bao phủ toàn bộ dân chúng vào
năm 2014, tham gia BHYT với những chính sách hỗ trợ của nhà nước như một cam
kết cho việc đảm bảo quyền lợi về chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng dân chúng qua

cơ chế chia sẻ rủi ro, tương trợ cộng đồng.
Với những thành công đạt được như đối tượng tham gia khơng ngừng mở
rộng, cho đến 6/2011 đã có tới 53,5 triệu người tham gia, chiếm hơn 60% dân số,
mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh (KCB) rộng khắp, có 2.303 cơ sở KCB ký hợp
đồng KCB cho người có thẻ BHYT, số trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT là 8.656
trạm chiếm khoảng 80% tổng số trạm y tế xã trên cả nước, chất lượng KCB được
«
nâng
cao,.... 1
Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đạt được pháp luật BHYT Việt Nam vẫn
còn quá nhiều thách thức cho sự thành cơng của bảo hiểm y tế tồn dân với hệ
thống tài chính bảo hiểm bền vững. Qua hai năm thực hiện Luật BHYT, dường như
con đường tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân với tiêu hoàn thành vào 2014 tỏ ra còn
nhiều nghi ngại. Phải chăng chúng ta chưa dự trù hết cho những biển động kinh tế
bất lợi ảnh hưởng tới đời sổng người dân, trình độ quản lý, khả năng tổ chức thực
hiện và cả những bất cập trong quy định luật thực định. Kết quả đạt được sau 2 năm
thực hiện BHYT Việt Nam đưa ra một thực tế:
-

Tỷ lệ tham gia BHYT chưa đầy đủ, tính tuân thủ pháp luật chưa cao ảnh

hưởng trực tiếp đển mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014. Trong tồn bộ dân
chủng có khoảng gần 40% dân số chưa tham gia BHYT mặc dù thời gian hoàn
thành mục tiêu đang đến gần. Trong số đối tượng chưa tham gia BHYT có cả đối
1 B áo cáo tổng kết hai năm thục hiện Luật BHYT - Bộ Y tế và BHXH Việt Nam ngày ] 7/10/2011.

1


tượng tham gia BHYT bắt buộc và đối tượne được nên sách nhà nước hỗ trợ một

phần mức đóng (người lao độn® trono các doanh nshiệp mới đạt 53.4% và có
khoảng 13,1% sổ người cận nehèo). Đây là nhóm đối tượng vốn thuộc nhóm tham
gia ổn định và chẳc chẳn. Đối với nhóm đối tượng hiện chưa thuộc phạm vi tham
gia bắt buộc, tỷ lệ tham eia là rất thấp, chỉ đạt trên 18% tổng số đối tượng2. Điều
này khiến xuất hiện nhiều ý kiến nehi ngờ về sự thành cơng của BHYT tồn dân ở
Việt Nam.

1

- Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung cịn thấp, chưa đáp ứng nhu cầu
KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng
xa. Hầu hết các các bệnh viện đều quá tải, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến
trung ương và người dân chưa hài lịng vì thu tục KCB.
- Nguy cơ mất an tồn về tài chính BHYT xuất hiện mặc dù chủng ta đã khắc
phục những hạn chế trước đây bàng việc tăng phí đóng và thiết lập cơ chế cùng chi
trả theo thông lệ các quốc gia trên thế giới. Song nhừng bất cập trong hướng dẫn,
quản lý và phân bổ tài chính, tự chủ tài chính cũng như tình trạng lạm dụng, trục lợi
thiết bị. chi phí y tế vẫn là vấn đề nan giải cần nhanh chóng có giải pháp khắc
phục...Theo BHXH Việt Nam, ngay từ quý 1/2010 đã có tới 14 tỉnh thành có đầu ra
bội chi lên tới hơn 70 tỷ đồng, và cho đến hết quý 11/2011 tình trạng bội chi đã trở
nên đặc biệt khi số các tỉnh thành bội chi tăng lên rất nhiều. Điều này ảnh hưởng
trực tiếp đến sự an toàn của quỹ, vốn là nguyên tắc được ưu tiên đảm bảo.
- Từ góc độ quản lý và điều tiết tài chính BHYY nhận thấy chúng ta chưa giải
quyết được hài hòa mối quan hệ ba bên (cơ quan BHYT - người tham gia- cơ sở
KCB) khiến quyền lợi người bệnh bị ảnh hưởng, lợi ích của các bên chưa được đảm
bảo. Điều này khiến thiểu cơ sở cho sự phát triển bi 1 vững của hệ thống BHYT
quốc gia.
Đứng trước thực tể này, những giải pháp cấp thiết cho việc hồn thiện pháp
luật và đảm bảo tính khả thi hoàn thành mục tiêu của BHYT Việt Nam trở nên cấp
thiết. "u cầu này hiện khơng chỉ cịn là vấn đề của Nhà nước, của các nhà nghiên

cứu và thực thi pháp luật mà còn là trách nhiệm của cả cộng đồng dân chủng, trở
thành tìm điểm có tính thời sự trên các diễn đàn an sinh xã hội Việt Nam hiện nay.
2 Báo cá< tổng kết hai nãm thực hiện Luật BHYT - Bộ Y tế và BHXH Việt Nam ngày 17/10/2011

2


Trên thế giới, BHYT xuất hiện từ rất sớm và neày càri2 phát triên và neày
càng phát triển với nhữne mơ hình tơ chức khác nhau. Đa số các nước phát triến đều
chọn BHYT là một giải pháp quan trọns. về tài chính y tế để thực hiện chăm sóc sức
khoẻ cơng bằng và hiệu quả. Nhìn chung, pháp luật BHYT đều được các quốc gia
coi trọng. Thực tế cho thấy, với cùne một mục tiêu nhưne tổ chức thực hiện BHYT
ở các quốc gia khác nhau có sự khác nhau nhất định và vì vậy. có những ưu nhược
điểm cũng như thành công và hạn chế khác nhau, v ề cơ bản, tồn tại hai mơ hình
BHYT là (i) BHYT thực hiện bàng tài chính cơng và (ii) BHYT thực hiện bàng
nguồn tài chính đóng góp. Song, giải pháp và cũng là mục tiêu hướng tới của
BHYT ở tất cả các quốc gia, bất kể tổ chức thực hiện theo mơ hình nào cũng là đảm
bảo mọi người dân được tham gia và bảo vệ bởi hệ thống BHYT. Chẳng hạn ở Đức,
nơi khởi nguồn cho mơ hình BHXH nói chung và BHYT nói riêng với đặc điểm
quốc gia đông dân nhất Châu Âu và số dân nhập cư chiếm tỷ lệ rất cao, nhưng cho
đến nay, Đức vẫn được đánh giá là quốc gia có nền y tế tiến bộ bậc nhất thế giới với
kinh phí đầu tư cho y tế khá cao. Nếu như những năm đầu ban hành Luật BHYT thì
lượng người tham gia chỉ chiếm 5% dân số thì đến thập kỷ 70 của thể kỷ XX tỷ lệ
này đã tăng lên 90% dân số. Hiện nay, BHYT có thể nói là phủ rộng 100% dân số,
không phẩn biệt người già, trẻ em, trai gái, người gốc Đức hay người nhập cư...Hệ
thống bảo hiểm công hay còn gọi là bảo hiểm bắt buộc là cơ sở vững chác giúp Đức
thực hiện thành cơng, nhanh chóng tiến trình BHYT tồn dân và giữ cho mơ hình
này ổn định láu dài đến vậy. Nhờ đó, mặc dù mức thu nhập dân cư Đức không đồng
đều nhưng dịch vụ y tế nói riêng và mức an sinh xã hội nói chung ở Đức rất cao và
đã đáp ứng được những dịch vụ cần thiết. Tuy vậy, chi phí đầu tư lớn cho hệ thống

an sinh xã hội và đặc biệt là BHYT ở Đức cũng khiến Nhà nước phải đổi mặt với
gánh nặng tà chính. Gần đây Đức đang có cải cách mạnh mẽ về BHYT, những
thành tựu và thách thức với nền BHYT Đức vẫn là một bài học kinh nghiệm kinh
đ In có tính chuẩn mực cho các quốc gia khác học hỏi.
Các quóc gia như Trung Quốc, Thái Lan, Singapore, Thuỵ Điển... cũng là
những quốc jia có những nét tương đồng nhất định với Việt Nam hoặc là những
điểm hình ch) cải cách BHYT với mục tiêu BHYT tồn dân. Có thể nói, hầu hết các
t

quốc gia đều phải đối mặt với nhữnẹ sức ép về BHYT như chưa bao quát hết cộng
3


đồng dân chúng trone mạna lưới bảo vệ BHYT. mât cân đối về tài chính, nhu câu
tăng cao về chất lượn dịch vụ y tế.... Do vậy. căn cứ vào đặc điểm của mình các
quốc gia đều thực thi các giải pháp cải cách, tiêu biểu như cài cách nhanh chóna
thực hiện BHYT tồn dân với hỗ trợ tài chính cơne cùa Thủ tướng Thaksin ở Thái
Lan hay chương trình nâna, cao chất lượne dịch vụ y tế BHYT với tài chính tư của
Thủ tướng Lý Quang Diệu ở Singapore.... Cải cách BHYT ở Việt Nam không chỉ
là vấn đề riêng quốc gia mà còn nằm trong xu hướng cải cách chune của hầu hết các
quốc gia trên thế giới. Vì vậy. tìm hiểu pháp luật BHYT một số quốc sia trên thế
giới với những bài học kinh nehiệp có ý nghĩa cấp thiết trên phương diện lý luận và
thực tiễn nhằm góp phần khắc phục những hạn chế, đề xuất những giải pháp hướng
tới mục tiêu hoàn thiện và phát triển hệ thống BHYT toàn dân ở Việt Nam.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Đề tài nghiên cứu về Bảo hiểm y tế ở Việt Nam cho đến nay đã có khá nhiều
nhưng tập trung chủ yếu ở việc đánh giá thực trạng, đề xuất các giải pháp hoàn thiện
pháp luật trong khuôn khổ phạm vi pháp luật quốc gia. Cho đến thời điểm hiện nay,
theo khảo sát của chúng tơi chưa có đề tài nào nghiên cứu một cách có hệ thống về
pháp luật BHYT các quốc gia trên thế giới và rút ra những bài học bài học kinh

nghiệm cho Việt Nam. v ề tình hình nghiên cứu cứu nội dung này, có thể kể đến một
5 •

'

4Ả

, \ *

1

A

r

t

A

w

1 ' *

r

♦ À.

■• Ạ

7

1 * *

1

_

vài đê tài, luận án, luận văn bài viẽt tiêu biêu như:
- Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện khung pháp luật an
sinh xã hội ở Việt Nam, Nguyễn Hiền Phương, Luận án Tiến sỹ luật học, 2009.
- Pháp luật An sinh xã hội Việt Nam - Một số vẩn đề lý luận và thực tiễn, TS.
Nguyễn Hiền Phương, Nxb. Tư pháp, 2011
- Để án Thực hiện lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tể toàn dân giai đoạn 2012 2015 - 2020, Đề án cẩp Nhà nước, Đơn vị chủ trì: Bộ Y tế phối hợp với các Bộ;
- Kinh nghiệm thực hiện BHYT - Nhìn từ Nhật Bản - TS. Nguyễn Văn Tiên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 3A/2011.
- Đổi mới phương thức chi trả và phát triển bảo hiểm y tế toàn dân - Bài học từ
Thái Lan - Ths. Sarah Bales - Tạp chí Bảo h hn xã hội Việt Nam 2B/2011.
- Thực hiện BHYT tại Cộng hòa Pháp - Ths. Vũ Xuân Bằng - Tạp chí Bảo
hiểm xã hội Việt Nam 6A/2011
4


- Một sô vân đẽ- vê Bao hiêm V tê tồn dân ơ Thái lan - Trươns Hơne Dune. Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 2A/2010.
- Những bài học kinh nghiêm lừ các nước về thanh toán chi phí KCB cho
người có thè BHYT - Chun đề thuộc đề tài " Nghiên cứu xây dựng định mức
thanh toán chi phí KCB BHYT” - Đề tài cấp nhà nước mã số K.X02-05/06-10, Bảo
hiểm xã hội Việt Nam, 12/2008.
- Tài liệu các hội thảo, báo cáo của Worldbank. Bộ Lao động Thương binh &xã
hội, Bộ Y tể về nội dung BHYT .
Nhìn chung các đề tài, luận án, luận văn, bài viết nói trên chủ yếu dừng lại ở
việc nêu ra thực trạng thực hiện pháp luật BHYT và cải cách ở một số quốc gia.

Một vài bài viết cũna, đã tiếp cận với góc độ so sánh với Việt Nam, song dường như
cịn thiểu góc nhìn tổng quan và những bài học cụ thể vận dụng cho thực tế Việt
Nam. Như vậy, có thể coi đây là cơng trình khoa học đầu tiên nghiên cứu một cách
tổng thế những vấn đề lý luận, thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT Việt Nam và xu
hướng phát triển, trên cơ sở tham khảo những cải các của pháp luật một số quốc gia
rút ra những bài học kinh nghiệm cho Việt Nam trong bối cảnh gấp rút hoàn thành
mục tiêu BHYT tồn dân.
3. Mục đích nghiên cứu
Với việc lựa chọn đề tài trên, chúng tơi hướng tới những mục đích nghiên
cứu cơ bản như sau:
Một là, nghiên cứu, hệ thống những vấn đề lý luận pháp lý về bảo hiểm y tế
trong tương quan pháp luật quốc tế và Việt Nam nhằm hình thành cơ sở luận giải
cho xu hướng cải cách của các quốc gia.
Hai là phân tích, đánh giá quy định của pháp luật Việt Nam về BHYT với
những khó khăn, hạn chế hiện nay và xu hướng, thách thức phải đối mặt trong lộ
trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
Ba là, nghiên cứu quy định và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT ở một số
quốc gia tiêu biểu, chỉ ra được những hạn chế và đánh giá những giải pháp mà các
quốc gia thực hiện rút ra bài học kinh nghiệm và đề xuất những giải pháp cụ thể
hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam hiện nay.
hồn là, trên cơ sở những kết quả đạt được để tài nhằm cung cấp tài liệu cho hệ


thống học liệu chuvên naành Luật kinh tế chuyên sâu phục vụ cho nshiên cứu và
giáo dục đại học chuyên neành I.uật kinh tế.
4. Phạm vi nghiên cứu
Đẻ thực hiện các mục đích trên, đề tài chii y ếu nahiên cứu các quy định của
pháp luật lao động Việt Nam hiện hành về BHYT, quy định của ILO và pháp luật
BHYT ở một sổ quốc 2 Ĩa tiêu biểu. Việc lựa chọn các quốc eia nghiên cứu được xác
định theo tiêu chí có những nét tươne, đồne nhất định về điều kiện kinh tế xã hội với

Việt Nam như Thái Lan, Trung Quốc, Singapore hoặc những quốc gia có những
thành công đặc biệt trong cải cách pháp luật BHYT như Đức, Singapore.... Vì vậy,
phạm vi nghiên cứu đề tài tập trung và giới hạn bởi những nghiên cứu chuyên sâu
cho một số quốc gia lựa chọn điển hình. Từ những bài học kinh nghiệm của các
quốc gia này, phạm vi nghiên cứu đề tài đặt ra yêu cầu đề xuất những giải pháp cho
thực tế BHYT ở Việt Nam trong điều kiện hiện nay.
§. Phưong pháp nghiên cứu
Đề tài được triển khai trên cơ sở phương pháp luận duy vật biện chứng và duy
vật lịch sử của chủ nghĩa Mác - Lênin về nhà nước và pháp luật.
Các phương pháp nghiên cứu cụ thể được sử dụng để triển khai đề tài là: phân
tích, thống kê, so sánh, chứng minh, tổng hợp... Cụ thể:
- Phương pháp phân tích được sử dụng ở tất cả các chuyên đề để thực hiện
mục đích và nhiệm vụ của đề tài.
- Phương pháp thổng kê được sử dụng để tập hợp, xử lí các tài liệu, số liệu...
phục vụ cho việc nghiên cứu đề tài.
- Phương pháp so sánh được sử dụng trong một số chuyên đề để đối chiếu,
đánh giá các quan điểm cải cách khác nhau (của ILO, một số quốc gia trên thế giới,
trong khu vực và Việt Nam) về pháp luật bảo hiểm y tế, từ đó có thể rút ra những
kinh nghiệm nhất định cho việc điều chỉnh pháp luật về vấn đề này ở Việt Nam.
- Phương pháp chứng minh được sử dụng để chứng minh các luận điểm trong
các chuyên đề về lý luận ở nhóm chuyên đề 1, các nhận định trong các chuyên đề về
thực trạng BHYT ở nhóm chuyên đề 2 và các đề xuất ở nhóm chuyên đề 3.
- Phương pháp tổng hợp được sử dụng chủ yếu trong việc đưa ra những kết
luận của từng chuyên đề và kết luận chung của đề tài.
6


BÁO CÁO PHÚC TRÌNH ĐÈ TÀI NCKH CÁP TRƯỜNG
“Pháp luật Bảo hiểm y tế một sổ quốc gia trên thế giói
và những kinh nghiệm cho Việt Nam”

Giói thiệu chung
"Pháp luật BHYT một số quốc gia trên thế giới và những kinh nehiệm cho
Việt Nam" là một đề tài nghiên cứu cấp trườne do Bộ môn Luật Lao động, khoa
Pháp luật kinh tế đảm nhiệm. Nội dung của đề tài được chia làm ba nhóm, gồm 13
chuyên đề.
Nhỏm thứ nhất'. Những vấn đề lý luận về BHYT
Nhóm này gồm 4 chuyên đề với nội dung chủ yếu là phân tích những vấn đề
lý luận về BHYT và pháp luật BHYT như khái niệm, đặc trưng, vai trò của BHYT;
các nguyên tắc và nội dung cơ bản của pháp luật BHYT. Bên cạnh đó, nhóm chuyên
đề này cũng đi sâu vào phân tích các quan điểm cũng như các mơ hình BHYT trên
thế giới. Đặc biệt, nhóm chun đề cịn đề cập đến điều kiện cơ bản để đảm bảo sự
thành công cho hệ thống BHYT. Đây là những vấn đề lý luận cơ bản làm nền tảng
để chúng ta có thể đánh giá thực trạng các quy định của BHYT Việt Nam cũng như
pháp luât BHYT các nước để từ đó rút ra những bài học kinh nghiệm cho Việt Nam.
Nhóm thứ hai'. Thực trạng các quy định pháp luật hiện hành về BHYT ở Việt
Nam và thực tiễn thực hiện
Nhóm này đề cập đến lược sử phát triển pháp luật BHYT Việt Nam qua các
giai đoạn từ trước cho đến nay (từ khi việc chăm sóc y tể khi chưa có bảo hiển y tể
cho đến nay). Đồng thời nhóm chuyên đề này cũng đi sâu vào phân tích đánh giá
thực trạng các quy định về BHYT Việt Nam hiện hành như đối tượng tham gia
BHYT, chế độ BHYT, quỹ BHYT và những đảm bảo thành công cho BHYT ở Việt
Nam. Qua việc đánh giá những điểm hợp lý chưa hợp lý, tác giả các chuyên đề đã
đưa ra những kiến nghị cần thiết cho việc hoàn thiện những vấn đề này trong thời
gian tới. Nội dung của phần này được thể hiện ở 5 chuyên đề (từ chuyên đề 5 đến
chuyên đề 9).
Nhóm thứ ba\ Pháp luật BHYT của một số quốc gia tiêu biểu và những đề
xuất cho Việt Nam
7

Nhóm thứ ba được xác dịnh là nội duna chính của dề tài. Trên cơ sở nghiên
cứu đánh gia hệ thống pháp luật BHYT của các nước, nhóm tác eiả đã lựa chọn một
số hệ thống pháp luật BHYT tiêu biểu của một số nước đã được đánh eiá là thành
cơng và đặc biệt là có thể áp dụne và rút ra những bài học kinh nghiệm cho Việt
Nam. Đó là pháp luật BHYT của Đức, Thuỵ Điển. Sineapore. Thái Lan và Trung
Quốc. Trên cơ sở phân tích đánh giả hệ thống pháp luật BHYT của các nước này
cũng như điều kiện thực tế của Việt Nam. nhóm tác giả đã đưa ra những đề xuất
nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật BHYT ở Việt Nam ở rất nhiều các phương diện
như đối tượng áp dụng, chế độ BHYT, quỹ BHYT, quản lý BHYT...
Sau đây là những kết quả nghiên cứu chủ yếu của Đe tài được báo cáo theo ba
nhóm nội dung đã đề cập:
1. Tổng quan về pháp luật BHYT
BHYT xuất hiện đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho
công nhân của các chủ doanh nghiệp. Tại Tây Âu, vào thời kỳ Trung cổ, một số các
hiệp hội đã tự nguyện hỗ trợ các thành viên của mình trong thời gian có nhu cầu y
tế. Do tính chất hạn chế về chăm sóc y tế nên hầu hết các hỗ trợ tại thời điểm đó là
hình thức hỗ trợ thu nhập. Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ 19, các nước châu Âu phương
Tây đã hình thành rất nhiều hiệp hội cung cấp BHYT, trong đỏ có áp dụng quy tẳc
liên kết trên cơ sở của nghề nghiệp, những người khác về nơi làm việc, nơi cư trú,
hoặc thậm chí cả dân tộc. Đến năm 1850 tại Đức dưới thời thủ tướng Bismark đã
ban hành chính sách BHYT bắt buộc. Có thể nói đây là hình thức BHYT đầu tiên
trên thế giới và nó được hình thành trong mơ hình bảo hiểm xã hội. Lủc đầu BHYT
chỉ được áp dụng cho những người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro,
bệnh tật. Nhưng sau vì những hữu ích và tác dụng của nó mà phạm vi đối tượng của
BHYT đã được ngày càng mở rộng ra cho mọi thành viên trong xã hội. Mơ hình
BHYT của Đức dần dần đã được lan rộng ra khắp các quốc gia và được coi là biện
pháp bảo vệ hữu hiệu trước những rủi ro bệnh
Tuy BHYT ra đời vào thế kỷ XIX nhưng định nghĩa về BHYT đã xuất hiện từ
thế kỷ XVII. Định nghĩa đầu tiên về BHYT được đưa ra năm 1694 bởi Hugh the

elder Chamberlen (1630- 1720). Theo ơng:“BHYT là hình thức chi trả chi phỉ y tế
cho người được bảo hiểm tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo
8


hiểm và so tiền chi trá chi phí V tể phai cân đổi với so phí BHYT mà những người
tham gia bào hiểm đóng góp

Đâv là cách định nehĩa BHYT theo bản chất kinh

tế. BHYT được hiểu là sự họp nhất kinh tế của các cá nhân trước rủi ro do bệnh tật
gây nên mà trong từne trườns hợp cá biệt khơng thể tính tốn trước và lo liệu được.
Nhưng sự đóns góp chung này cần phải đáp ứng được bàng nguồn tài chính dự tính
một cách thỏa đáng thơng qua hệ thong cân bàng rủi ro tương ứng do BHYT đưng
ra tổ chức thực hiện. Tổng chi phí cho KCB phải luôn bàng hoặc lớn hon tổng số
tiền đỏng góp của những người tham gia BHYT.
Tổ chức lao động quốc tể (ILO) thì cho rằng BHYT là một bộ phận cấu thành
của hệ thống an sinh xã hội quốc gia có mục đích chung là bảo vệ cuộc sống các
thành viên xã hội. Theo Công ước 102 của ILO, chăm sóc y tể là nội dung được đề
cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xã hội (đó là ốm đau, thai
sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, sự cung cẩp
về chăm sóc y tế và cả sự cung cấp các khoản tiền trợ giúp cho các gia đình đơng
con)
Cơ quan phát triển quốc tế Anh (Department for International Development DFID) thì cho rằng: “BHYT là một cách để chì trả một phần hoặc tồn bộ chi p h ỉy
tế cho các cả nhãn bởi chỉnh phủ hoặc các tổ chức BHYT vì mục đích lợi nhuận hay
khơng vì mục đích lợi nhuận. Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi
phí KCB khi gặp rủi ro ổm đau, bệnh tật và hỗ trợ chi phỉ KCB thường xuyên để
đảm bảo nhu cầu của người mua bảo hiểm ” 4
Định nghĩa này của cơ quan phát triển quốc tế Anh không những chỉ ra bản
chất kinh tế của BHYT mà còn nêu lên bản chất xã hội của nó. Theo đó, BHYT

được hiểu là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, giúp đỡ nhau vượt
qua khó khăn về tài chính khi khơng may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều
trị.
Như vậy, có thể thấy BHYT có thể được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác
nhau: kinh tế, xã hội, pháp lý, dân số... Tuy nhiên dù ở góc độ nào thì BHYT cũng
có một số đặc trưng cơ bản. Đó là được thiết lập trên cơ sở sự đóng góp của người

3Inc Icon Group International, 2008
4Catherine p Conn, Veronica Walford, 2008
9


tham cgia;’ bao gồm
các dịch
vụ• chăm sóc sức khỏe, chừa bệnh và khơne •wmans mục
c
•
w
•
đích kinh doanh. Vì vậy. chúne ta có thê đưa ra khái niệm về BHYT như sau:
“BHYT tà hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe khơng vì
mục đích lọi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của ngư >i tham
gia và do nhà nước tổ chức thực hiện
BHYT có một sổ đặc trưng cơ bản: đó là BHYT khơng áp dụng đối với một
nhóm đối tượng trong xã hội mà nó được áp dụng cho mọi thành viên trong xã hội;
mục đích của BHYT là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người
dân; mức hưởng BHYT lại khơng phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng mà phụ
thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ tế; quan hệ BHYT là quan hệ
diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở KCB.
BHYT có vai trị, ý nghĩa hết sức quan trọng trong đời sống xã hội nên hầu hết

các quốc gia đều thực hiện chính sách BHYT. Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã
hội mà các quốc gia khác nhau có thể có những quy định pháp luật khác nhau về
BHYT. Song nhìn chung, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm
các nội dung như đối tượng tham gia BHYT, quỹ BHYT, chế độ BHYT, các
nguyên tẳc thực hiện BHYT.
Để thực hiện chính sách BHYT, các quốc gia cỏ thể áp dụng các mơ hình
BHYT khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội của các quốc gia. Có rất
nhiều mơ hình BHYT, song trên thế giới có bốn mơ hình BHYT điển hình thường
được nhẳc đến là: i) Mơ hình Otto Von Bismarck; ii) Mơ hình William Henry
Beveridge; iii) Mơ hình BHYT quốc gia và iv) Mơ hình trả tiền t ii.
Thử nhất là Mơ hình Otto Von Bismarck
Mơ hình này gắn liền với lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm xã hội
trên thế giới, đặc biệt là mơ hình xuất hiện tại Đức, dưới thời Thủ tướng Otto Von
Bismarck (1815 - 1898).^. Mơ hình này có một số đặc điểm cơ bản sau đây:
-

về đối tượng tham gia: BHYT Bismarck gắn liền với mơ hình Nhà nước xã

hội. Theo mơ hình này, đối tượng BHYT hướng tới chủ yếu là người lao động với
phương châm tất cả người lao động phải tham gia BHYT, ngoại trừ những người
giẫu có khơng cần mua, nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu khi khám, chừa
bệnh.
10


- \ề chủ thê thực hiện BHYT: Toàn bộ dịch vụ V tế và các hãne BHYT đều do
tư nhân đảm nhiệm, với luật lệ và eiá ca chặt chẽ trên cơ sở khơnơ vì mục tiêu lợi
nhuận. Mơ hình này cho thấy Bismarck coi BHYT là phi thương mại.

về nguồn kinh phí chi trà BHYT:

-

Tiền trả cho BHYT do người tham 2 Ĩa BHYT đóns góp theo nehĩa vụ đã được
quy định trong pháp luật. Trong quan hệ lao động, cả neười lao động và người sử
dụng lao động đều có trách nhiệm đóne góp vào quỹ BHYT. Đổi với những người
nghèo, Chính phủ Đức chi trả tồn bộ chi phí BHYT. Đây là một trong những chính
sách xã hội được tổ chức thực hiện rất tốt ở Đức từ trước đến nay.
- về khả năng lựa chọn dịch vụ BHYT của người dân:
Nước Đức có hơn 200 Quỹ bệnh tật tư nhân. Theo pháp luật BHYT của Đức,
người dàn được quyền lựa chọn bất kỳ quỹ BHYT tư nhân nào trong hơn 200 quỹ
đó. Theo quy định này, yếu tố cạnh tranh giữa các Quỹ BHYT sẽ tạo ra cơ hội cho
người dân Đức lựa chọn được dịch vụ BHYT thuận lợi và đảm bảo chất lượng cao
nhất cho mình. Đây được coi là một trong những kinh nghiệm hay cho công tác tổ
chức thực hiện BHYT đối với các quốc gia đi sau. Các quốc gia điển hình áp dụng
mơ hình Otto Von Bismarck là Đức, Nhật, Pháp, Thụy sĩ.
Thứ hai là mơ hình Wiliiam Henry Beveridge
Mơ hình BHYT William Henry Beveridge ra đời từ năm 1942 tại Anh, gắn
với mơ hình Nhà nước phúc lợi. Mơ hình BHYT này có nhiều điểm khác biệt với
mơ hình OiP Von Bismarck. Điều đó thể hiện ở việc:

- về người tham gia BHYT:
BHYT là njười lao động thì ngược lại, phạm vi của BHYT theo mơ hình William
Henry Bevffidge lại bao phủ lên tồn dân.

- về cìủ thể tổ chức thực hiện BHYT:
Theo nơ hình William Henry Beveridge, tất cả dịch vụ y tế và BHYT cho dân
là do nhà nrớc Anh lo thông qua cơ quan British National Health Service nắm hơn
2.000 bệnhviện của nhà nước. Trên thực tế, việc tham gia thực hiện BHYT cũng có
bệnh việli 't?TnHửng Tất hạn chế.

-

về rtỊn kinh phí chi trả BHYT:
11


Theo mơ hình William Henry Beveridpe. mọi cơne dân Anh đi khám và chữa
bệnh khơng phải thanh tốn tiền. Nói cách khác, chi phí BHYT của người dân đê do
Nhà nước Anh chi trả. Điều này thê hiện tính “phúc lợi xã hội" rât cao trona chính
sách BHYT theo mơ hình William Henr\ Beveri lee. Để có thể thực hiện được điều
này, Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho phí BHYT5.
- về khả năng lựa chọn dịch vụ BHYT của người dân:
Theo quy định, tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sĩ tống quát như
bác sĩ gia đình ở Mỹ. Bác sĩ này có tồn quyền quyết định xét nghiệm chẩn đốn
ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa. Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác
sĩ chun khoa mà khơng có sự đồng ý của bác sĩ tổng quát này. Theo đánh giá của
các chuyên gia y tế thì cách làm này lại là một nhược điểm trong mơ hình BHYT
của William Henry Beveridge, vì nó làm người bệnh cần điều trị chuyên sâu sẽ tốn
rất nhiều thời gian.
Hiện nay, áp dụng mơ hình William Henry Beveridge là Ý, Tây Ban Nha, Na
Uy, Đan Mạch, Thuỵ Điển, Hong Kong...
Thứ ba mơ hình BHYT quốc gia
Mơ hình BHYT quốc gia do Tommy Douglas - một nhà chính trị theo trường
phái dân chu cấp tiến đề xuất vào năm 1944 cho Canada. Mơ hình này sau đó được
cải cách theo đạo luật Canada Helth Act vào năm 1984. Nghiên cứu về những đặc
điểm của mơ hình BHYT quốc gia cho thấy nó có những điểm giống và khác so với
mơ hình Otto Von Bismarck và mơ hình William Henry Beveridge.
- về người tham gia BHYT\
Theo mơ hình BHYT quốc gia, tất cả người dân phải được các bác sĩ và bệnh
viện khám \à chữa bệnh không phân biệt giai cấp với cùng một dịch vụ và giá thành

như nhau. Đây có thể coi là điểm tương đồng với mơ hình BHYT William Henry
Beveridge, nhưng lại là điểm khác biệt với mơ hình BHYT Otto Von Bismarck.
Điểm tiến bộ ở mơ hình này là khơng những chính sách BHYT bao phủ lên tồn
dân, mà trong chính sách này cịn đảm bảo sự bình đẳng giữa tất cả người dân khi
sử dụng dịch vụ BHYT.

5 Thuế lợi tuất và thuế bán lẻ ở Anh cao hầu như nhất thế giới. Ví dụ một gia đình ờ Anh có thu nhập
150.000USD nức thuế lợi tuất phải là 50%.

12


-

về chù thê tổ chức thực hiện BHYT:

v ề chủ thể tổ chức thực hiện BHYT. mơ hình BHYT quốc sia eiốna mơ hình
Otto Von Bismarck ở chỗ tồn bộ dịch vụ y tế do tư nhân cung cấp. Chính quyền
Liên bang và chính quyền ở mỗi Tiểu bang đóne vai trị điều hành các dịch vụ
BHYT với mục đích phi lợi nhuận. Theo đó, mọi chương trình BHYT phải chi trả
cho mọi dịch vụ y tể cần thiết được chính quyền Liên bang liệt kê trone một danh
sách cụ thể.
- về nguồn kinh phí chi trả BHYT'.
ở mơ hình BHYT quốc gia, người bệnh được thăm khám và bảo hiểm phải chi
trả 100% chi phí ở mọi bệnh viện trên đất nước Canada, ngoại trừ một số thăm
khám ngoài bệnh viện của lĩnh vực nha khoa. Bác sĩ nhận lirơng thẳng từ tổ chức
BHYT sau khi khấu trừ mọi chi phí thuế và bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp.
-

về khả năng lựa chọn dịch vụ BHYT của người dân:

Vì các dịch vụ BHYT do các tổ chức của tư nhân cung cấp nên người dân khá
dễ dàng trong việc lựa chọn dịch vụ BHYT cho mình. Tuy nhiên, do thiếu bác sĩ và
bệnh viện nên để được điều trị chuyên khoa người bệnh phải chờ đợi khá lâu, đặc
biệt các phẫu thuật chuyên khoa nằm ngoài hệ thống cấp cứu. Các quốc gia như
Canada, Đài Loan, Hàn Quốc... đang sử dụng mơ hình BHYT quốc gia này.
Thứ tư mơ hình BHYT trả tiền túi
Đây là mơ hình xưa cũ nhất nhân loại, hầu hết hơn 150 quốc gia trên thế giới
đều cịn tồn tại mơ hình này. Theo số liệu thống kê đến năm 2010, còn 3% dân số
Anh, khoảng 17% dân sổ Mỹ, khoảng 80% dân sổ Việt Nam, 83% dân sổ Ấn Độ,
91% Campuchia... thuộc mơ hình trả tiền tủi6.
-

về người tham gia BHYT:

Vì là mơ hình người dân tự trả tiền túi khi khám, chữa bệnh nên khơng có bất
kỳ giới hạn nào khi xác định đổi tượng áp dụng mơ hình này. Thậm chí, kể cả
những người đã tham gia BHYT ở các mơ hình khác, trong những trường hợp cụ
thể do “không tiện” sử dụng mơ hình đã tham gia, họ vẫn có thể lựa chọn mơ hình
trả tiền túi.
- về chủ thể tổ chức thực hiện BHYT\
6 Hồ Hải, Các mơ hình B H Y T và k ẽ hớ cùa nó, Tạp chi Tia sáng số ngày 20/4/2010.

13


Khơng có bât kỷ tơ chức V tê của nhà nước cũne như của tư nhân nào đứng ra
tổ chức thực hiện BHYT cho naười dân thuộc đổi tượne của mơ hình này. Điều này
có thể coi là điểm hạn chế lớn nhất của mơ hình này so với ba mơ hình đã đề cập ở
trên bởi khi neười dân phải trực tiếp bở tiền túi khi KCB thì có khả năng nhiều

người sẽ không thể tự lo được chi phí khám, chữa bệnh cho bản thân mình và nhữna
người phụ thuộc
-

về nguồn kinh phỉ chi trả chi phí khám, chữa bệnh:

Tồn bộ chi phí y tế do người dân tự thanh toán trực tiếp cho cơ sở khám,
chữa bệnh, khơng có sự bảo đảm từ Nhà nước hay bất kỳ tổ chức BHYT nào.
-

về khả năng lựa chọn dịch vụ y lể của người dân:

Ở mơ hình này, người dân hoàn toàn tự do trong việc lựa chọn dịch vụ y tế
cho mình.
Hiện nay, ít thấy một quốc gia nào chỉ áp dụng một trong số các mơ hình đã
phân tích ở trên, mà nhìn chung đều có sự kết hợp giữa mơ hình trả tiền túi với một
trong các mơ hình cịn lại tùy vào từng nhóm đối tượng cự thể và tùy vào quan điểm
của nhà cầm quyền về BHYT, thậm chí có quốc gia song song áp dụng cả 4 mơ
hình BHYT đã nêu (Ví dụ: ở Mỹ đã có thời kỳ áp dụng cả 4 mơ hình này).
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của các chun gia về BHYT và pháp luật về
BHYT thì ở bất kỳ mơ hình nào cũng đều cịn những kẻ hở của luật pháp để tham
nhũng chen chân vào, như: Kẽ hở đẩy cao giá thành khám bệnh, xét nghiệm và điều
trị, kẽ hở lạm dụng xét nghiệm, kẽ hở do thông đồng giữa bác sĩ và các đổi tượng
tham gia, hưởng B H Y T...
Điều kiện cơ bản đảm bảo cho việc tổ chức thành công hệ thống BHYT
cũng được nhóm tác giả nghiên cứu.
BHYT là một chính sách xã hội lớn của quốc gia và liên quan đến lợi ích của
tồn dân. Bởi vậy để thực hiện thành cơng hệ thống BHYT cần phải có những điều
kiện nhất định. Đó là các điều kiện về tài chính (kinh tế), về hệ thổng pháp luật,
điều kiện về nhận thức (xã hội) và sự tham gia của các cơ quan chức năng.

Thứ nhất là về nguồn tài chính: Đây là điều kiện quan trọng nhất đảm bảo cho
việc thực^ĩìện thành cơng hệ thống BHYT của mỗi quổc^gĩa. BHYT là chính sảch
xã hội nên muốn thực hiện được cần phải có nguồn lực tài chính để thực hiện.


Ng uồn tài chính thực hiện BHYT về cơ bản được hình thành trên cơ sở dự
đóng góp của người tham eia. Mức đóns eóp tùv thuộc vào điều kiện kinh tê xã hội
của mỗi quốc eia và mức sổna. mức thu nhập của neười dân cũng như dịch vụ y tế
của quốc gia đó. Tuy nhiên, độ bao phủ của BHYT thường rất rộng, thậm chí là
tồn bộ người dân (kể cả nhữne neười tham eia quan hệ lao độne và nhữne người
không tham gia quan hệ lao động) nên khơne hẳn người tham gia BHYT nào cũne
có thể đóng góp được mức độ như nhau mà cần phải có sự hỗ trợ của Nhà nước (từ
nguồn tài chính công). Đặc biệt đối với các quốc gia thực hiện chính sách BHYT
tồn dàn thì sự hỗ trợ nguồn lực tài chính của nhà nước là hết sức cần thiết. Bởi có
rất nhiều đối tượng khơng đủ nguồn lực tài chính để đóng bảo hiểm, cần phải được
nhà nước hỗ trợ như những hộ eia đình nghèo, những đối tượng thuộc diện chính
sách. Trên thực tế, ở những nước thực hiện chính sách BHYT tồn dân, Nhà nước
đều phải có sự hỗ trợ về tài chính trong lĩnh vực BHYT. Đặc biệt ở những nước có
hệ thống an sinh xã hội tổt thì mức hỗ trợ của Nhà nước tương đối cao (ví dụ như
Thụy Điển ).VÌ vậy, để thực hiện thành cơng hệ thống BHYT, cần phải có nguồn
lực tài chính mạnh kết hợp cả nguồn tài chính cơng (của nhà nước) và nguồn tài
chính tư (sự đóng góp của người tham gia).
Thử hai là cần phải có hệ thống pháp luật tương đối hoàn chỉnh và phù hợp.
Pháp luật chính là sự thể chế hóa chính sách bảo hiểm của một quốc gia và là cơ sở
pháp lý của việc thực hiện BHYT. Chính vì vậy, hệ thống pháp luật hoàn chỉnh và
phù hợp sẽ là một trong những điều kiện cơ bản để đảm bảo cho sự thành công của
hệ thống BHYT. Hệ thống pháp luật về BHYT cần phải phù hợp với điều kiện kinh
tế xã hội của quốc gia và có tình khả thi.
Thứ ba là khả năng nhận thức của người dân về BHYT. Đây cũng là một trong
nhừng điều kiện quan trọng nhằm đảm bảo thành công hệ thống BHYT. Bởi chỉ khi

nào người dân nhận thức được tầm quan trọng của BHYT, có nhu cầu và muốn
tham gia vào BHYT thì khi đó BHYT mới thực sự đi vào cuộc sống và phát huy
được hết vai trò cũng như tác động của nó. Tuy nhiên, thực tế cho thấy đây là vấn
đề rất khó và cần phải có thời gian bởi người dân nhịều khi chỉ nghĩ đến lợi ịch
trước mắt mà khơng nghĩ đến lợi ích lâu dài. Vì vậy, các quốc gia cần phải thực
hiện tốt công tác tuyên truyền, giáo dục, phổ biến kiến thức để nâng cao trình độ
15


nhận thức của người dân về BHYT.
Thứ tư là sự tham gia của các cơ quan hữu quan. BHYT như đã phân tích ở
trên là quan hệ hết sức đặc thù vì để thực hiện được cần có sự tham gia cùa ba chù
thể: cơ quan bảo hiểm, neười tham eia bảo hiểm và cơ sở KCB. Dịch vụ V tế có tốt
hay khơng, việc chăm sóc sức khỏe của naười tham gia BHYT có được đảm bảo
hay khơng khơng lại phụ thuộc rất lớn vào hệ thốne cơ sở KCB. Chính vì vậy, cần
phải có sự kết hợp, phối hợp eiữa các chủ thể, eiữa các cơ quan hữu quan, đặc biệt
là sự phối kết hợp của cơ sở KCB.
2. Thực trạng pháp luật về BHYT ở Việt Nam
Nội dung thực trạng quy định pháp luật hiện hành được nghiên cứu với 5
chuyên đề. Trước khi đi vào đánh giá thực trạng pháp luật BHYT hiện hành, nhóm
tác giả đã khái quát sơ lược lịch sử phát triển BHYT Việt Nam. Các nội dung cơ
bản của pháp luật BHYT hiện hành được các tác giả đánh giá phân tích một cách kỹ
lưỡng cả về thực trạng quy định của pháp luật cũng như thực tiễn thực hiện. Đó là
các nội dung như đối tượng áp dụng BHYT, chế độ BHYT, quỹ BHYT. Trên cơ sở
những đánh giá đó, các chuyên đề đã đưa ra những kiến nghị cần thiết cho việc
hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam. Đồng thời, nhóm tác giả cũng đề cập đến
các điều kiện cho việc bảo đảm thực hiện thành công BHYT ờ Việt Nam. Cụ thể nội
dung cơ bản của các chuyên đề trong phần này bao gồm những vấn đề sau đây:
2.1. Sơ lược lịch sử phát triển pháp luật BHYT ở Việt Nam
Lịch sử phát triển pháp luật về BHYT ở Việt Nam có thể được nghiên cứu ở

hai giai đoạn đó là hệ thống chăm sóc y tế trước khi có BHYT (1992) và giai đoạn
từ khi có BHYT (1992) cho đến nay, trong đó bao gồm giai đoạn trước khi có luật
BHYT và giai đoạn từ khi có luật BHYT cho đến nay. Cơ sở của sự phân chia này
là những dấu mổc quan trọng của việc đổi mới chính sách, pháp luật BHYT ở nước
ta. Trong từng giai đoạn phát triển, cùng với việc chỉ ra những cơ sở pháp lý (văn
bản pháp luật) chủ yếu, đề tài còn đánh giá những ưu điểm, hạn chế trong chính
sách pháp luật và thực tế thực hiện BHYT; phân tích những điểm mới cơ bản trong
nội dung chính sách, pỉ rtp luật BHYT của giai đoạn sau so với giai đoạn trước.
Những ưu điểm và hạn chế của vấn đề này được đánh giá một cách toàn diện, bao
gồm: đối tượng áp dụng, quyền lợi của người tham gia BHYT, quỹ BHYT, cơ quan
16


tổ chức thực hiện.

v ề phươne diện lập pháp, việc chăm sóc y tế ở Việt Nam được thừa nhận từ
lâu cịn BHYT chính thức được thừa nhận từ năm 1992 (trên cơ sở hiến pháp 1992).
Ngày 15/8/1992 Nehị định sổ 299-HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT do Hội đồne Bộ
trưởng (nay là Chính phủ) ra đời đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọne trong lịch
sử phát triển pháp luật BHYT. Lần đầu tiên một văn bản pháp lý về BHYT đã được
ban hành.
Với những kết quả thực hiện BHYT bước đầu và khẳng định tính đúng đắn,
cần thiết của chế độ BHYT trong đời sống xã hội. Pháp luật BHYT đã góp phần
quan trọng trong việc khẳc phục những tồn tại, hạn chế của hệ thống chăm sóc y tế
m-ễn phí trước năm 1988 và chính sách thu một phần sách viện phí trước năm 1992.
Song cũng vì do mới được hình thành cịn khá non trẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm
nên pháp luật BHYT thời kỳ này có những hạn chế như: Quy định về đối tượng
tham gia BHYT còn hạn hẹp, chưa mở rộng phạm vi bao phủ BHYT đến các đối
tượng có nhiều tiềm năng. Quy định về tổ chức quản lý BHYT thiếu khoa học,
manh mún và chồng chéo (BHYT tỉnh, thành phố vừa thuộc sự quản lý của Sở Y tế,

vừa thuộc sự quản lý của BHYT Việt Nam). Quy định về cơ chế quản lý quỹ không
hợp lý làm mẩt đi yếu tố kinh tế trong điều tiết quỹ BHYT, thiếu tập trung, th ng
nhất, quyền lợi BHYT của các đối tượng thụ hưởng không thống nhất trong cả
nước.
Khấc phục những hạn chế của Nghị định 299-HĐBT, ngày 13/8/1998 Chính
phủ ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT thay thể Nghị
định 299-HĐBT và tồn tại trong thời gian dài, tới tận 2005. Với những tiến bộ trong
tổ chức bộ máy thơng nhất, quản lý quỹ hạch tốn độc lập với ngân sách nhà nước,
mở rộng đổi tượng tham gia có thể nói Điều lệ BHYT theo Nghị định 58/1998/NĐCP đã đặt biệt có ý nghĩa và đánh dấu quan trọng trong phát triển pháp luật BHYT.
Tuy lứiên tính quy phạm, khả năng dự báo và tính chế tài trong văn bản pháp luật
này cỏr thấp, chưa bắt kịp với định hướng phát triển BHYT và nhiều quy định liên
quan đm thanh tốn chi phí KCB đã tỏ ra lỗi thời, lạc hậu so với yêu cầu thực tiễn.
lNịày 16/5/2005 ClTính phủ ban hành Nghị định 63/2005/NĐ-CP thay thế Nghị
định 5^1998/NĐ-CP. v ề cơ bản, pháp luật BHYT thài kỳ này 4ã khắc phục những
17

TRU N G TÂM THÒNG TIN THƯ V IỆ N ;
T R Ư Ờ N G ĐAI H Ọ C LUẬT H À N Ộ I ■;
PHÒNG ĐỌC

Ị

m

—

i


hạn chế của Nehị định 58/1998 NĐ-CP và có nhữne điểm mới như: đối tượno tham

eia BHYT đã được mở rộna với cả hình thức tham cia băt buộc và tự neuvện nhăm,
quyền: quyền lợi thanh toán cho naười tham 2 Ìa BHYT cũnu được mở rộng rất
nhiều về phạm vi thanh toán và danh mục thuốc (nhiều dịch vụ KCB và thuốc mà
nhiều quốc gia phát triển eiới hạn thanh tốn BHYT thì cũng được đảm bảo trong
chế độ ở Việt Nam); thay đổi cơ chế cùna chi trả thành cơ chế BHYT thanh tốn
100% chi phí KCB cơ bản; các cơ sở KCB mở rộng tới cả khối cơ sở y tế tư nhân;
bổ sung cơ chế thanh toán theo phươna thức khoán định suất hoặc theo chẩn đốn.
Tuy nhiên, Nghị định 63/2005/NĐ-CP về cơ bản vẫn cịn những tồn tại của
pháp luật BHYT vẫn chưa được khắc phục, thậm chí với việc mở rộng phạm vi
thanh tốn và danh mục thuôc, thay đổi cơ chế cùng chi trả khiến tài chính BHYT
lâm vào tình trạng có nguy cơ mất an toàn. Thực tế cho thấy trong thời gian có hiệu
lực của Nghị định 63/2005, thành cơng lớn nhất là bước tiến trong nâng cao nhận
thức của người dân về BHYT và độ bao phủ tham gia nhưng hạn chế về tài chính lại
trở thành một trong những ngun nhân địi hỏi nhanh chóng có sự hồn thiện về
mặt pháp lý, cần nhanh chóng sửa đổi một cách tồn diện bằng việc ban hành một
đạo luật riêng đó là Luật BHYT.
Ngày 14/11/2008 Quốc hội đã thông qua Luật BHYT, luật có hiệu lực thi hành
ngày 01/7/2009. Bằng các quy phạm mang tính pháp lý cao, Luật BHYT đã khắc
phục những hạn chế trong các Nghị định trước đây về BHYT. Quy định về phạm vi
bảo vệ BHYT tiếp tục được mở rộng và đánh dấu sự phát triển vượt bậc bằng quy
định về lộ trình BHYT tồn dân; các nội dung về chế độ cũng được quy định phù
hợp và đảm bảo định hướng phát triển chính sách BHYT.
2.2. Thực trạng pháp ỉuột về BHYT Việt Nam hiện hành
2.2.1. ưu điểm
Nhìn chung, về cơ bản pháp luật BHYT hiện hành (Luật BHYT) đã khẳng
định được tính đúng đăn, phù hợp với thực tiễn và bước đầu đi vào cuộc sống.

về đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT đã được mở rộng và đang từng bước tiến tới thực
hiện BHYT toàn dân.Các nhồữ đối tượng tham gia bảo hiểm bẳt buộc dường như

bao quát toàn bộ các tầng lóp dân cư sổng trong xã hội, khơng phân biệt bởi bất kỳ


tiêu chí nào. Để tiến lới thực hiện BHYT tồn dân. pháp luật BHYT đã đưa ra lộ
trình ứực hiện với nhóm đối tượno và thịi eian cụ thê. Cụ thê:
•

•

•

c.

c

•

•

-C á c đối tượng tham gia BHYT băt buộc được thực hiện từ ngày 1/7/2009
bao gồcru 20 đối tượne được quy định từ khoản 1 đến khoản 20 Điều 12 Luật BHYT.
Đây là nhữne, đối tượng có tính "truyền thống" bao £ồm người lao động tham gia
quan hậ lao độne hưởng tiền lươne. tiền công: những neười đang hưởng chế độ bảo
hiểm xã hội, những người được nhà nước đãi ngộ hoặc trợ giúp từ ngân sách nhà
nước, những người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bống từ
ngân sách của nhà nước Việt Nam.
-N hóm đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo
Các đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc từ ngày 1/1/2010, đó là học sinh, sinh
viên (khoản 21 Điều 12 Luật BHYT). .
Các đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc từ ngày 1/1/2012. Đó là người thuộc

hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp
* Các đổi tượng thực hiện BHYT bẳt buộc từ ngày 1/1/2014
Bao gồm 3 nhóm đối tượng được quy định tại khoản 23, 24, 25 Điều 12 Luật
BHYT. Đó là: Thân nhân của người lao động, bao gồm: Cha, mẹ vợ, cha, mẹ
chồng; vợ hoặc chồng, con mà người lao động cỏ trách nhiệm ni dường và sống
trong cùng hộ gia đình; Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và các đối tượng
khác bao gồm: 1) Công nhân cao su đang hường trợ cấp hàng tháng; 2) Thanh niên
xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp; 3) Người lao động đang hưởng chế độ
bảo hiểm ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày
Có thể thấy, việc xây đựng lộ trình tham gia BHYT bắt buộc đối với các đối
tượng tương đối hợp lý. Nhóm đối tượng có khả năng tài chính hoặc có nhu cầu cao
trong việc bảo vệ sức khỏe được tham gia trước, nhóm chưa có khả năng tài chính
hoặc nhu cầu bảo vệ sức khỏe thấp hơn thì tham gia sau. Bản thân các đối tượng
khơng có khả năng tài chính hoặc nhàm mục đích ưu đãi, chia sẻ... thì nhà nước chi
từ ngân sách để đóng phí hoặc hỗ trợ. Việc phân chia các nhóm đối tượng theo ]ộ
ưình tham gia BHYT bắt buộc như vậy nhàm tiến tới thực hiện BHYT toàn dân đã
thể hiện sự phù hợp của pháp luật BHYT nước ta với nguyên tắc thực hiện BHYT

19


(tham ea trên cơ sở bất buộc, đóna eóp theo thu nhập và

quvềnlợi hi rng theo

bệnh tàt' mà T chức y tế thế eiới (WHO) đưa ra.
về chế độ quyền lọi của ngưòi tham gia BHYT
Pháp luật BHYT đã thực hiện đúna neuvên tác tự do lựa chọn cơ sở KCB của
người tham gia BHYT, đảm bảo cho nsười tham eia BHYT được quyền lựa chọn
cơ sở KCB tại tuyến xã, huyện hoặc tương đương. Người tham gia BHYT được

thay đổi cơ sở KCB theo mỗi quý. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ
thuật thi cơ sở BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở KCB
BHYT khác theo quy định về chuyển tuyển chuyên môn kỹ thuật. Riêng đối với
trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào.
Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT cũng được pháp luật xác định rõ. Cụ
thể, nguời tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau:
- KMm bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thaiđịnh kỳ sinh

con;

- Khám bệnh để sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp
cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với
các đối Tợng: người có cơng với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội
hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu sổ đang sinh sổng
tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi;
người thtộc gia đình cận nghèo.
Múc chi trả BHYT cũng được xác định khác nhau (80%, 95%, 100% chi phí)
tùy thuột vào các nhóm đối tượng quy định tại Điều 22 Luật BHYT. Trường hợp
một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT
theo đối uợng có quyền lợi cao nhất. Luật cũng cho phép người bệnh được tự chọn
thầy thuòc, tự chọn buồng bệnh với mức thanh toán theo giá hiện hành của nhà
nước áp iụng cho cơ sở KCB.
Cũig như pháp luật các quốc gia khác, quỹ BHYT cũng từ chối thanh tốn
cho các nrờng hợp chi phí y tể đã đã được ngân sách nhà nước chi trả; điều dưỡng,
an dưỡnị tại cơ sở điều dưỡng an dưỡng; Khám sức khỏe.. ..(Điều 23 Luật BHYT)
Ví quỹ BHYt*

r ‘"# v

20