Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận tại bệnh viện việt đức

Bộ Giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

trờng đại học y hà nội

Vũ nguyễn khải ca

Nghiên cứu ứng dụng phơng pháp
tán sỏi qua da trong điều trị
sỏi thận tại bệnh viện việt đức

luận án tiến sĩ y học

Hà nội - 2009


Bộ Giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

trờng đại học y hà nội

vũ nguyễn khải ca

Nghiên cứu ứng dụng phơng pháp
tán sỏi qua da trong điều trị
sỏi thận tại bệnh viện việt đức
Chuyên ngành : ngoại - tiết niệu
MÃ số : 62.72.07.15

ln ¸n tiÕn sÜ y häc

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: gS. Ngun bưu triỊu

Hµ néi - 2009


Lời cám ơn
Hon thnh lun ỏn ny, tụi xin c bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới:
- Giáo sư Nguyễn Bửu Triều - Thầy đã tận tâm dạy dỗ và chỉ bảo
cho em những điều quí báu trong học tập, công tác, nghiên cứu khoa học
và là người đã trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành bản luận án này.
Kiến thức uyên bác, phương pháp làm việc khoa học, đức tính giản
dị, nghiêm túc, hết lịng thương u và truyền đạt kiến thức cho học trị của
Thầy ln là tấm gương sáng cho chúng em noi theo.
- GS. TS. Trần Quán Anh, PGS. TS. Nguyễn Kỳ, PGS. TS. Lê Ngọc
Từ, GS. TS. Đỗ Đức Vân, GS. TS. Hà Văn Quyết, GS. Vũ Long - Những
người Thầy đã tận tâm giảng dạy và giúp đỡ em trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hồn thành luận án này.
Lịng say mê khoa học và phương pháp giảng dạy sư phạm, những
kiến thức mà thầy hết lịng truyền đạt cho học trị ln cổ vũ chúng em và
giúp chúng em công tác tốt hơn. Xin Thầy hãy nhận ở đây lòng biết ơn và
kính trọng sâu sắc.
- PGs Vs Tơn Thất Bách - Thầy đã ân cần dạy dỗ và chỉ bảo cho
em những điều quý báu trong học tập và trong nghiên cứu khoa học.
Những kiến thức mà thầy hết lòng truyền đạt cho học trò cùng phương
pháp luận của Thầy là tài sản quý báu soi sáng cho chúng em trên bước
đường công tác giảng dạy, khám chữa bệnh và trong nghiên cứu khoa học.
Xin các Thầy hãy nhận ở đây lịng biết ơn và kính trọng sâu sắc.

Tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức
Phòng đào tạo Sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà Nội
Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội
Khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Phòng mổ, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức
ĐÃ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

V đây là lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình Bố, Mẹ, hai con thân yêu
đà động viên và chia sẻ với tôi trong những giai đoạn đáng ghi nhớ của
cuộc đời!

Tác giả

Vũ Nguyễn Khải Ca


i

lời cam đoan

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là
của riêng tôi. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận án
là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Tác giả

Vũ Ngun Kh¶i Ca


ii

Mục lục
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh

Trang
i
ii
v
vi
viii
viii

Đặt vấn đề .................................................................................................

1

Chơng 1. Tổng quan tài liệu

3

1.1. Giải phẫu học của thận và áp dụng lâm sàng trong phẫu thuật
tán sỏi qua da ..................................................................................
1.1.1. Giải phẫu học của thận ...........................................................
1.1.2. áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận
qua da: Xác định đờng chọc dò vào thận. ..............................
1.2. Cơ chế hình thành sỏi thận và thành phần hoá học của sỏi .......
1.2.1. Cơ chế hình thành sỏi thận ......................................................
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận ..............................................
1.2.3. Các phơng pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi thận ..
1.2.4. Các thành phần tinh thể của sỏi tiết niệu..................................
1.2.5. Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của thận có sỏi........................
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán sỏi thận ...........................................
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ...............................................................
1.3.2. Cận lâm sàng - Chẩn đoán hình ảnh ........................................
1.4. Các phơng pháp điều trị sỏi thận ................................................
1.4.1. Điều trị nội khoa.......................................................................
1.4.2. Điều trị ngoại khoa ..................................................................
Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu.......................................................................
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - chống chỉ định.........................................
2.2. Phơng pháp nghiên cứu ...............................................................
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu...................................................................
2.2.2. Nội dung nghiªn cøu ...............................................................

3
3
15
20

20
22
25
27
30
31
31
32
33
33
33
50
50
50
50
51
51
52


iii

2.2.3. Phơng tiện và trang thiết bị nội soi .........................................
2.2.4. Các bớc tiến hành ...................................................................
2.2.5. Đánh giá kết quả ......................................................................
2.2.6. Phơng pháp xử lý số liệu .......................................................
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu
3.1.Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu .......................................
3.1.1. Phân bố tuổi, giới.....................................................................
3.1.2. Cân nặng ..................................................................................

3.1.3. Tiền sử sỏi thận........................................................................
3.2. Chẩn đoán hình ảnh ......................................................................
3.2.1. Chụp hệ tiết niệu .....................................................................
3.2.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch ..........................................................
3.2.3. Siêu âm ...................................................................................
3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính .................................................................
3.3. Cận lâm sàng...................................................................................
3.3.1. Kết quả các xét nghiệm huyết học .........................................
3.3.2. Kết quả sinh hoá máu .............................................................
3.3.3. Kết quả xét nghiệm nớc tiểu .................................................
3.4. Quy trình tán sỏi thận qua da ......................................................
3.4.1. Đặt ống thông niệu quản ........................................................
3.4.2. Chọc dò thận ...........................................................................
3.4.3. Soi bể đài thận - sỏi thận ........................................................
3.5. Kết quả tán sỏi qua da ..................................................................
3.5.1. Hematocrit trớc tán và sau tán ..............................................
3.5.2. Tỷ lệ Creatinine trớc và sau tán sỏi thận qua da ...................
3.5.3. Nghiên cứu thành phần hoá học của sỏi .................................
3.5.4. Điều trị kết hợp .......................................................................
3.5.5. Chảy máu khi tán sỏi thận qua da ...........................................
3.5.6. Nguyên nhân chảy máu trong thời gian can thiệp TSTQĐ......
3.5.7. Chỉ định mổ mở ......................................................................
3.5.8. Các biến chứng khác ...............................................................
3.5.9. Thời gian lu ống thông niƯu qu¶n .........................................
3.5.10. Thêi gian l−u èng dÉn l−u thËn .............................................
3.5.11. Thêi gian n»m viƯn ...............................................................
3.5.12. KÕt qu¶ kiĨm tra sau t¸n sái qua da 1 th¸ng .........................
3.6.Mét sè yÕu tố liên quan ..................................................................
3.6.1. Các yếu tố liên quan giữa kết quả tán sỏi với bệnh sỏi thận ...
3.6.2. Một số yếu tố liên quan giữa kết quả tán quy trình tán sỏi .....

54
57
63
65
67
67
67
68
68
69
69
71
73
73
74
74
74
75
75
75
76
77
80
81
81
81
82
83
83

84
84
85
86
86
86
87
87
91


iv

3.6.3. Một số yếu tố liên quan đến chảy máu khi tán sỏi .................
3.6.4. Một số yếu tố liên quan khi tán sỏi với các biến chứng .........
Chơng 4. Bàn luận

93
94
97

4.1. Đặc điểm dịch tễ học của sỏi thận ..................................................... 97
4.1.1. Tần suất ngời mắc bệnh sỏi thận đến với điều trị .................. 97
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................ 98
4.1.3. Chỉ định và chống chỉ định ...................................................... 101
4.2. Quy trình tán sỏi thận qua da ........................................................ 105
4.2.1. Đặt ống thông niệu quản lên thận ........................................... 105
4.2.2. Chọc dò thận và tạo đờng hầm vào thận ............................... 107
4.2.3. Cách thức tán sỏi và lấy sỏi ra ................................................. 114
4.3. Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da ........................................... 115

4.3.1. KÝch th−íc cđa sái ................................................................... 117
4.3.2. VÞ trÝ cđa sái ............................................................................ 117
4.3.3. Sè l−ỵng cđa sái ....................................................................... 118
4.3.4. §é ø n−íc cđa thËn .................................................................. 118
4.3.5. Gãc LIP : góc bể thận - đài dới .............................................. 119
4.3.6. Thể loại sỏi .............................................................................. 119
4.4. Đánh giá về thời gian mổ và thời gian đặt ống dẫn lu
niệu quản, dẫn lu thận, thời gian nằm viện ................................. 121
4.5. Điều trị kết hợp sau t¸n sái thËn qua da........................................ 123
4.6. Mét sè yÕu tố liên quan, kết quả TSTQD với bệnh sỏi thận ....... 125
4.6.1. Tiền sử bệnh ............................................................................ 125
4.6.2. Liên quan quá trình chọc dò và tạo đờng hầm vào thận với
kết quả TSTQD ......................................................................... 126
4.7. Đánh giá biến chứng trong quá trình tán sỏi thận qua da .......... 128
4.7.1. Biến chứng chảy máu trong và sau mổ .................................... 128
4.7.2. Các biến chứng khác ................................................................ 132
4.7.3. Đánh giá về tình trạng chức năng thận sau tán sỏi qua da ....... 134
Kết luận .................................................................................................................... 136
Công trình nghiên cứu liên quan luận án đ công bố
Tài liệu tham khảo
phụ lục
Danh sách bệnh nhân


vi

Danh mục bảng
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1. Thành phần các tinh thể có trong sái tiÕt niƯu.......................................

28

3.1. Ph©n bè ti, giíi .................................................................................

67

3.2. TiỊn sử sỏi tiết niệu ...............................................................................

68

3.3. Vị trí sỏi và hình dạng sỏi ....................................................................

69

3.4. Thận có sỏi ...........................................................................................

70

3.5. Số lợng sỏi ...........................................................................................

70

3.6. Kích thớc sỏi .......................................................................................

71

3.7. Kết quả chụp NĐTM ............................................................................

71

3.8. Gãc LIP ................................................................................................

72

3.9. Møc ®é ø n−íc thËn ..............................................................................

73

3.10. KÕt qu¶ xÐt nghiƯm hut häc ..............................................................

74

3.11. KÕt qu¶ xÐt nghiƯm sinh hoá máu ........................................................

74

3.12. Kết quả xét nghiệm nớc tiểu ...............................................................

75

3.13. Đặt ống thông niệu quản ......................................................................

75

3.14. Vị trí chọc dò ........................................................................................

76

3.15. Mức độ chọc dò ....................................................................................

76

3.16. Soi đài bể thận ......................................................................................

77

3.17. Thể loại và màu sắc sỏi ........................................................................

77

3.18. Điều kiện lấy sỏi thận ...........................................................................

78

3.19. Vị trí tán sỏi ..........................................................................................

78

3.20. Thời gian can thiệp ...............................................................................

79

3.21. Kết quả sau tán sỏi thận qua da ............................................................

80

3.22. Hematocrit trớc tán và sau tán ............................................................

81

3.23 Tỉ lệ Creatinine trớc và sau tán ...........................................................

81

3.24 Kết quả nghiên cứu thành phần hoá học ..............................................

82

3.25 Điều trị kết hợp .....................................................................................

82

3.26 Chảy máu khi tán sỏi qua da ................................................................

83

3.27 Nguyên nhân chảy máu ........................................................................

83


vii

Bảng

Tên bảng

Trang

3.28 Nguyên nhân chuyển mổ mở ................................................................

84

3.29 Các biến chứng .....................................................................................

84

3.30 Thời gian lu ống thông niệu quản .......................................................

85

3.31 Thời gian lu ống thông thận ...............................................................

86

3.32 Kết quả kiểm tra sau tán sỏi qua da 1 tháng .........................................

86

3.33 Liên quan giữa kết quả tán sỏi với tiền sử sỏi thận ..............................

87

3.34 Liên quan giữa kích thớc sỏi và kết quả khi tán sỏi ...........................

88

3.35 Liên quan số lợng sỏi và kết quả tán ..................................................

89

3.36 Liên quan giữa kết quả tán sỏi với vị trí sỏi .........................................

89

3.37 Liên quan giữa thể loại sỏi với kết quả tán sỏi .....................................

90

3.38 Liên quan kết quả tán sỏi với vị trí chọc dò tạo đờng hầm .................

91

3.39 Liên quan kết quả tán thận qua da với góc LIP ....................................

91

3.40 Liên quan kết quả tán sỏi với điều kiện lấy sỏi ....................................

92

3.41 Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nớc thận ...............................

92

3.42 Một số yếu tố liên quan đến chảy máu khi tán sỏi ...............................

93

3.43 Liên quan giữa vị trí hình dạng sỏi thận và các biến chứng .................

94

3.44 Liên quan giữa kích thớc sỏi thận và các biến chứng .........................

94

3.45 Liên quan giữa điều kiện lấy sỏi và các biến chứng .............................

95

3.46 Liên quan giữa độ ứ nớc thận và các biến chứng ...............................

95

3.47 Liên quan giữa sót sỏi và các biến chứng .............................................

96

4.1 Bảng phân tích các thành phần hoá học sỏi tiết niệu của
bệnh nhân Việt Đức, 108, Uông Bí ......................................................

120

4.2 Liên quan bệnh sỏi thận với kết qu¶ TSTQD .......................................

125


viii

Danh mục các biểu đồ trong luận án
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố về giới ....................................................................................

68

3.2.

Thời gian can thiệp ..............................................................................

80

3.3.

Kết quả sau mổ.....................................................................................

80

3.4.

Kết quả tán sỏi qua da sau 1 tháng ......................................................

87

3.5.

Liên quan kích thớc sỏi và kết quả tán ..............................................

88

3.6.

Liên quan giữa kết quả tán sỏi với vị trí sỏi ........................................

89

3.7.

Liên quan giữa kết quả tán sỏi và thể loại sỏi .....................................

90

Danh mục hình ảnh
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Vị trí, hình thể ngoài thận................................................................

3

1.2.

Hình thể trong của thận...................................................................

5

1.3.

Liên quan mặt trớc của thận..........

6

1.4.

Liên quan phía sau thận...........

7

1.5.

Liên quan mạch máu của thận.........................................................

9

1.6.

Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thùy ĐMT................................

11

1.7.

Hệ thống đài bể thận........................................................................

14

1.8.

Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng.

16

1.9.

Liên quan với màng phổi và đại tràng.

17

1.10. Mạch tận ở nhú đài..

17

1.11. Chọc nhú đài thận là nơi vô mạch...

18

1.12. Hớng các đài thận..

18

1.13. Hớng đài thận theo mặt phẳng ®øng vµ n»m ngang……………..

19


ix

Hình

Tên hình

Trang

1.14. Hớng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch..

19

1.15. Tán sỏi thận ngoài cơ thể

35

1.16. Mổ nội soi lấy sỏi

41

1.17. Tán sỏi thận qua da..

44

2.1.

Hình minh hoạ góc LIP ..................................................................

53

2.2.

Hình minh hoạ trên phim NDTM ...................................................

53

2.3.

Thiết bị hình ảnh TSTQD ...............................................................

55

2.4.

Dụng cụ TSTQD .............................................................................

56

2.5.

Đặt ống thông niệu quản lên thận ...................................................

58

2.6.

Chọc dò vào đài thận - luồn dây dẫn qua kim chọc dò vào đài bể
thận niệu quản .................................................................................

61

3.1.

Hình ảnh minh hoạ góc LIP ............................................................

72

3.2.

Hình ảnh sỏi quan sát trong TSTQD ...............................................

78

3.3.

Hình ảnh đợc chụp mạch thận chọn lọc và nút mạch ...................

85

4.1.

Chọc dò theo hớng dẫn của siêu âm .............................................

109

4.2.

Chọc dò theo hớng dẫn của Xquang .............................................

110

4.3.

Chọc dò vào nhà đài thận cực dới - trên phim thẳng ....................

111

4.4.

Chọc dò vào nhú đài thận cực dới - trên phim nghiêng ................

111

4.5.

Hình ảnh sỏi quan sát trên kính hiển vi điện tử ..............................

120

4.6.

Hình ảnh sỏi quan sát trên kính hiển vi điện tử ..............................

121

4.7.

Chụp mạch chọn lọc chẩn đoán chảy máu sau tán sỏi qua da và
chụp sau nút chọn lọc ĐMT trái .....................................................

132


v

Những chữ viết tắt trong luận án
BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt líp vi tÝnh

COM

: Canxi oxalate mono hydrate

COD

: Canxi oxalate dihydrate

COT

: Canxi oxalate tryhydrate

ĐMT

: Động mạch thận

ĐMCB

: Động mạch chủ bụng

ĐM

: Động mạch

ĐMMTTT

: Động mạch mạc treo tràng trên

ĐMMTTD

: Động mạch mạc treo tràng dới

IRS

: Infrared spectroscopy:
Phơng pháp quang phổ hồng ngoại

PCNL

: Pezcutaneous nephrolithotomy:
Tán sỏi thận qua da

TG

: Thezmogravimetry:
Phơng pháp nhiệt träng tr−êng

TM

: TÜnh m¹ch

TMT

: TÜnh m¹ch thËn

TN

: TiÕt niƯu

TSNCT (ESWL) : Tán sỏi ngoài cơ thể
TSQD

: Tán sỏi qua da

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phương pháp tán sỏi thËn qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy:
PCNL) hc lÊy sái thËn qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) trong điều
trị sỏi thận ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vực của Xquang
can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi. NÕu so víi phương pháp phẫu
thuật mổ lấy sỏi, tán sỏi thận qua da ít gây tổn thương hơn đối với bệnh
nhân. so với phương pháp tán sỏi ngồi cơ thể bằng sóng xung. tán sỏi thận
qua da tốn kém hơn. Chính vì vậy phương pháp tán sỏi qua da trong điều trị
sỏi thận có một vị trí thực sù trong việc chọn lựa chiến lược điều trị sỏi ở
phần trªn của hệ tiết niệu.
Trên thực tế sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam
sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% trong số bệnh nhân
tiết niệu, tuổi thường gặp trong khoảng 30 - 60, gặp ở bệnh nhân nam còng
nh− nữ [10], [12], [13].
Trong số những bệnh nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm v trớ hng
u. Si thn cũng rất đa dạng về hình thâi kích thớc t mt viờn n nhiu
viờn, vị trí bể thận, ở các đài thận thơng hoặc khơng thơng với bể thận, có
khi sỏi đúc khn ở bể thận và các đài thận nh− sỏi san hô, mật độ khác
nhau tuỳ thuộc vào dạng sỏi và thành phần hố học của sỏi [10], [13]. Sỏi
thận có thể gặp trong các bệnh phối hợp như hội chứng khúc nối bể thận,
như thận móng ngựa, thận lạc chỗ, thận quay chưa hết.
Sỏi thận, trừ một số trường hợp ở vị trí đặc biệt khơng có triệu chứng,
sỏi thận khi đã được phát hiện thì cần được điều trị sớm. Sỏi thận để lâu
khơng xử trí sẽ dẫn đến nhiều bin chng nh viờm nhim thận đài bể thận
làm giảm- mất chức năng thận.

Từ đầu thế kỷ XXI trờn th giới đã có nhiều phương pháp hiện đại để


2

điều trị sỏi tiết niệu nhờ những áp dụng kỹ thuật mới trong nội soi, trong các
kỹ thuật tán sỏi như tán sỏi bằng thuỷ điện lực, hơi nén, siêu âm, laser để làm
tan sỏi và lấy sỏi. Trªn 90% cỏc trng hp si tit niu đợc điều trị bng
cỏc phương pháp trªn. Các phương pháp này được áp dụng liên quan đến các
yếu tố khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí của sỏi, kích thước, thành phần hố học
của sỏi để chọn lựa và chỉ định cho thích hợp[1], [14], [18],[19], [20], [28].
Ở Việt Nam, điều trị sỏi thận hin nay phu thut mở ly si vn còn
khá phổ biến Mc dự từ sau những năm 2000 ó cú nhiều thành phố như Hà
Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế và nhiều tỉnh đã có máy tán sỏi ngồi cơ
thể nhưng kết quả sè l−ỵng cịn khiêm tốn và chưa có thể giải quyết được
những sỏi kích thước lớn , sỏi nhiều viên v.v… Phương pháp tán sỏi qua da
cũng bắt đầu triển khai tại một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh, Hà
Nội . Tại bệnh viện Việt Đức, phương pháp tán sỏi thận qua da cũng mi
c ỏp dng từ 2002. Vic đánh giá kt quả tán sỏi thận qua da, một mặt
để xác định vai trị và vị trí của nó trong số những phương pháp điều trị hiện
đại sỏi thận, mét mỈt cã thÓ triÓn khai rộng rãi phương pháp này ở các cơ sở
ngoại khoa tiết niệu nhm gii quyt cỏc si thận.
Xuất phát từ thực tế này tôi mong muốn xây dựng và đưa ra các chỉ
định cho phương pháp “điều trị sỏi thận bằng tán sỏi qua da”, danh pháp
chính là “tán sỏi thận qua da” (TSTQD) với việc tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da trong điều trị sỏi
thận tại Bệnh viện Việt Đức ” với hai mục tiêu sau:
1. Ứng dụng quy trình tán sỏi thận qua da tại Bệnh viện Việt Đức
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi
thận qua da và một số yếu tố liên quan.