Khảo sát kiến thức về cách nhận biết dấu hiệu tụt huyết áp của bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại bệnh viện công an tỉnh nam định năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌCBỘ
ĐIỀU
DƯỠNG NAM ĐỊNH
Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- - -   - - -

PHẠM THỊ THANH DUYÊN

TRẦN THỊ TÂM

THỰC TRẠNG
TUÂN
ĐỘVỀ
DINH DUỠNG
KHẢO
SÁTTHỦ
KIẾNCHẾ
THỨC
CỦA NGƯỜI
BỆNH
SUY
THẬN
LỌC
CÁCH
NHẬN BIẾT
DẤU
HIỆU
TỤTMẠN

HUYẾT
ÁPMÁU
CỦA
CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM
BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI
ĐỊNH NĂM 2019
BỆNH VIỆN CÔNG AN TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019

KHOÁLUẬN
LUẬN TỐT
TỐT NGHIỆP
KHOÁ
NGHIỆP

Nam Định - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ TÂM

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ
CÁCH NHẬN BIẾT DẤU HIỆU TỤT HUYẾT ÁP CỦA
BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI
BỆNH VIỆN CÔNG AN TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019
Ngành: Điều dưỡng
Mã số: 7720301

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: ThS. NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG

Nam Định - 2019


LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các tập
thể và cá nhân đã luôn bên cạnh và giúp đỡ em trong suốt quá trình làm luận văn.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Điều dưỡng Nam
Định, Phòng Đào tạo Đại học và quý thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học.
Em xin cảm ơn ban lãnh đạo, các bác sỹ, điều dưỡng viên tại Bệnh viện công
an tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được tìm hiểu thực tiễn trong
suốt q trình làm khố luận.
Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn tới ThS. Nguyễn Thị Thu Hường với sự
hướng dẫn nhiệt tình, kiên nhẫn và thân thiện của cô đã giúp đỡ em rất nhiều trong
q trình làm khố luận.
Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên
cạnh giúp đỡ, cổ vũ, động viên em trong suốt thời gian qua! Do thời gian làm khố
luận có phần hạn chế, nên khố luận cịn thiếu sót, em rất mong đuợc sự đóng góp
của quý thầy cơ để khố luận đuợc hồn thiện hơn!
Em xin chân thành cảm ơn!
Nam Định, ngày

tháng

năm 2019

Người làm khoá luận

Trần Thị Tâm


LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng em.
Các số liệu sử dụng phân tích trong khố luận có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố
theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong khoá luận do em tự tìm hiểu,
phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam.
Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này!
Nam Định, ngày tháng năm 2019
Người làm khoá luận

Trần Thị Tâm


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1. Cơ sở lý luận ................................................................................................... 3
1.1. Đại cương về lọc máu chu kỳ bằng kỹ thuật thận nhân tạo ....................... 3

1.2. Biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ ............................. 9
2. Cơ sở thực tiễn .............................................................................................. 11
2.1. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ ....... 11
2.2. Một số giải pháp dự phòng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu
...................................................................................................................... 13
CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN .................................................................... 15
2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu............................................................ 15
2.2. Yếu tố truyền thông, tư vấn ........................................................................ 20
2.3. Kiến thức về nhận biết sớm dâu hiệu tụt huyết áp của ĐTNC ..................... 20
2.4. Một số yếu tố liên quan đến mức độ kiến thức của đối tượng nghiên cứu ... 23
2.4.1. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học với mức độ kiến thức của
đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 23
2.4.2. Mối liên quan giữa truyền thông với mức độ kiến thức của đối tượng
nghiên cứu .................................................................................................... 24
2.4.3. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với mức độ kiến thức của đối tượng
nghiên cứu .................................................................................................... 26
2.2. Nguyên nhân các việc đã thực hiện được và chưa thực hiện được ............... 26
2.2.1. Nguyên nhân của các việc đã thực hiện được....................................... 26
2.2.2. Nguyên nhân của những việc chưa thực hiện được .............................. 27


CHƯƠNG 3: KHUYẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI ....... 29
3. 2. Đề xuất các giải pháp khả thi ..................................................................... 30
CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN ..................................................................................... 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

HA

Huyết áp

MĐKT

Mức độ kiến thức

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

THPT

Trung học phổ thông

THCS

Trung cơ sở

NVYT

Nhân viên y tế

ĐT

Điều trị

DD

Dung dịch

XN

Xét nghiệm

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch chậm

KHC

Khối hồng cầu

HC

Hồng cầu


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu....................................................... 15
Bảng 2.2. Mức ảnh hưởng của việc tăng cân giữa hai lần lọc đến tụt huyết áp ....... 16
Bảng 2.3. Thời gian người bệnh đã lọc máu........................................................... 18
Bảng 2.4. Tình trạng đối tượng nghiên cứu mắc các bệnh khác ............................. 18
Bảng 2.5. Mối liên quan giữa tuổi và tần số tụt huyết áp........................................ 19
Bảng 2.6 Yếu tố dinh dưỡng trong q trình lọc ................................................... 19

Bảng 2.7 Tiếp nhận thơng tin................................................................................. 20
Bảng 2.8 Nguồn thông tin ...................................................................................... 20
Bảng 2.9. Kiến thức của ĐTNC về nguyên nhân gây tụt huyết áp ......................... 20
Bảng 2.10. Kiến thức của ĐTNC về biểu hiện khi tụt huyết áp .............................. 21
Bảng 2.11. Kiến thức của ĐTNC về cách xử trí khi thấy dấu hiệu tụt huyết áp ...... 21
Bảng 2.12. Kiến thức của ĐTNC về biện pháp phòng tụt huyết áp ....................... 22
Bảng 2.13. Đánh giá mức độ kiến thức của người bệnh về tai biến tụt huyết áp ..... 22
Bảng 2.14. Mối liên quan giữa đặc điểm chungvới MĐKT của ĐTNC .................. 23
Bảng 2.15. Mối liên quan giữatiếp nhận truyền thông với MĐKT của ĐTNC........ 24
Bảng 2.16. MLQ giữa tiếp nhận truyền thông từ NVYT với MDKT của ĐTNC .... 24
Bảng 2.17. MLQ giữa yếu tố truyền thông với MĐKT của ĐTNC ........................ 25
Bảng 2.18. Mối liên quan giữa tuân thủ điệu trị với MĐKT của ĐTNC ................. 26


DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Sơ đồ vịng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu ........................ 3
Hình 1.2. Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA trong
buổi lọc máu . ......................................................................................... 10
Hình 2.1. Người bệnh lọc máu chu kỳ đang tiến hành lọc máu tại khoa Thận nhân
tạo .......................................................................................................... 27
Biểu đồ 2.1. Tình trạng cân nặng thay đổi trước và sau lọc máu ............................ 16
Biểu đồ 2.2 Đánh giá tình trạng tụt HA trong qua trình lọc tại buổi thu thập số liệu
............................................................................................................... 17
Biểu đồ 2.3. So sánh mức độ giảm huyết áp qua các giờ của buổi lọc máu ............ 17
Biểu đồ 2.4. Tần số đối tượng xảy ra tụt huyết áp trong quá trình lọc máu ............ 18


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, tỷ lệ người bệnh phải lọc máu ngày càng tăng.

Một trong những nguyên nhân khiến người bệnh phải lọc máu chu kỳ là bệnh suy
thận. Đặc biệt là bệnh suy thận mạn. Suy thận mạn là bệnh thường gặp trong cộng
đồng ở nhiều nước trên thế giới với tỷ lệ ngày càng gia tăng. Tồn cầu hiện nay có
hơn 50 triệu người bị bệnh này và trong số đó có hơn 1 triệu người bệnh cần điều trị
thay thế thận như lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận [11], [22].
Lọc máu là một phương pháp điều trị thay thế thận nhằm kéo dài sự sống
cho người bệnh. Nếu khơng có lọc máu thì hơn 1 triệu người bệnh suy thận mạn
trên thế giới sẽ tử vong mỗi tuần. Phương pháp này được Willem Kollf thực hiện
thành công lần đầu tiên vào năm 1944.Tuy lọc máu là phương pháp điều trị không
thể thiếu đối với đa số bệnh nhân suy thận mạn nhưng lọc máu cũng có nhiều biến
chứng gần và xa trong đó có nhiều biến chứng xảy ra trong khi lọc máu. Trong các
biến chứng xảy ra tại buổi lọc máu như: Chuột rút, buồn nôn,nôn,đau đầu,đau ngực,
đau lưng,sốt rét,run, hội chứng mất cân bằng, loạn nhịp tim, co dật, tan máu…thì
biến chứng tụt huyết áp là biến chứng thường gặp nhất “ tụt huyết áp trong khi lọc
máu là một biến chứng thường gặp trên lâm sàng, bệnh nhân được cho là tụt huyết
áp khi HA < 90/60mm Hg. Tần suất tụt huyết áp gặp khoảng 20 – 30 % tổng số lần
lọc máu nói chung” ảnh hưởng nhiều đến chất lượng lọc máu và tâm lí bệnh nhân.
Nghiên cứu về biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu đã được nhiều tác giả trong và
ngoài nước đề cập đến [10].
Tại thành phố Nam Định, bệnh viện Công an tỉnh Nam Định là một trong
những bệnh viện lắp đặt máy thận nhân tạo sớm nhất. Đây chính là cơ sở tạo tạo
điều kiện cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối trong và ngoài tỉnh đến điều
trị. Tuy nhiên cho đến nay tại Nam Định các nghiên cứu về kiến thức cách nhận biết
sớm dấu hiệu tụt huyết áp và các yếu tố liên quan đến kiến thức về tụt huyết áp
trong quá trình lọc máu của bệnh nhân lọc máu chu kỳ cịn hạn chế. Với mong
muốn tìm hiểu về vấn đề này để có thể đánh giá được mức độ hiểu biết về cách
nhận biết sớmdấu hiệu tụt HA trong quá trình lọc máu và một số yếu tố liên quan
đến kiến thức về tụt HA trong quá trình lọc máu giúp phát hiện sớm và kịp thời xử
trí ngăn khơng để xảy ra tai biến, hạn chế tối đa các di chứng sau tai biến cho người

1


bệnh. Điều này giúp cho q trình chăm sóc, điều trị, lọc máu của người bệnh hiệu
quả hơn, an toàn hơn, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát kiến thức về
cách nhận biết sớm dấu hiệu tụt huyết áp trong quá trình lọc máu của bệnh nhân lọc
máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo Bệnh viện Công an tỉnh Nam Định năm 2019”
với hai mục tiêu:
1. Khảo sát kiến thức về cách nhận biết dấu hiệu tụt huyết áp của bệnh nhân
lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Cơng an tỉnh Nam Định năm
2019.
2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kiến thức về cách nhận biết dấu hiệu tụt
huyết áp của bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Công an
tỉnh Nam Định năm 2019.

2


Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1. Cơ sở lý luận
1.1. Đại cương về lọc máu chu kỳ bằng kỹ thuật thận nhân tạo
1.1.1. Giới thiệu tổng quan về lọc máu chu kỳ [1]
- Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế, bao gồm thận nhân
tạo, lọc màng bụng, ghép thận. Trong đó thận nhân tạo được áp dụng phổ biếnnhất.
- Thận nhân tạo là thiết lập vịng tuần hồn ngồi cơ thể có lưu lượng máu từ
200 - 400 ml/phút thời gian kéo dài từ 4 - 8 giờ. Vì có nhiều khâu kỹ thuật và thời
gian theo dõi dài nên có rất nhiều nguy cơ do vậy nhất thiết phải chuẩn hoá các
bước, xây dựng thành quy trình chặt chẽ để tránh các biến chứng có thể xảy ra trong

buổi lọc.

Hình 1.1. Sơ đồ vịng tuần hồn máu và dịch trong điều trị lọc máu
1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định [1]
* Chỉ định [1]
- Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế khi mức lọc cầu
thận (MLCT) ≤ 15 ml/ phút/ 1.73 m2. Ở người bệnh đái tháo đường có thể chỉ định
sớmhơn.
- Ngồi ra, kỹ thuật thận nhân tạo áp dụng để lọc máu trong các trường hợp
khác: chỉ định lọc máu cấp cứu, ngộ độc, ...
- Lọc máu chy kỳ 1 tuần ≥ 12 giờ (mỗi lần lọc máu ít nhất 4 giờ, tuần 3 lần,
cách ngày).

3


* Chống chỉ định [1]
- Tim mạch: trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và bệnh mạch
vành, suy tim tồnbộ.
- Rối loạn đơng máu và chảy máu: chỉ là chống chỉ định tương đối, có thể
cùng phối hợp lọc máu và thay máu.
- Toàn trạng: người bệnh đang sốt cao, suy kiệt do ung thư.
1.1.3. Trình tự tiến hành
a. Chuẩn bị, khởi động máy
- Mở hệ thống nước, quan sát hoạt động toàn bộ hệ thống nước, tháo bỏ phần
nước ứ đọng, kiểm tra lưu lượng và độ dẫn điện của hệ thống nước.
- Kiểm tra máy thận, lưu lượng 500 ml/phút, khơng cịn chất sát trùng, kiểm
tra độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra các báo động an toàn của máy thận.
- Kiểm tra hệ thống oxy, điện và các thiết bị khác.
b. Bác sĩ kiểm tra tình trạng người bệnh trước khi lọc máu

- Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong 24 giờ trước đó:
điện tim, phim Xquang tim phổi, tình trạng tim mạch hiện tại.
- Các thuốc và điều trị gần đây nhất: các chỉ định, thay đổi liều lượng thuốc.
- Các chỉ số sinh hố thơng thường và các xét nghiệm gần nhất: Điện giải đồ,
calci, phospho; pH, CO2, aciduric; Hemoglobin, hematocrit; Proteinmáu; Tình trạng
đơn gmáu; Mentim; Nhóm máu Rh và sự ngưng kết bất thường; ...
- Các chỉ định cho buổi lọc: Các xét nghiệm trước và sau lọc; thời gian lọc;
lưu lượng (vận tốc) máu; siêu lọc (rút cân); thuốc chống đông, liều lượng và cách
dùng; quả lọc.
Các chỉ định theo dõi điềutrị: Trong buổi lọc; kết thúc buổi lọc.
c. Chuẩn bị người bệnh lọc máu chu kỳ
- Chuẩnbị điều dưỡng:
Điều dưỡng cân người bệnh: Không qn trừ bì (giầy dép, quầnáo…). Nếu
nghi ngờ có thể cân lại nhiều lần. Ghi chính xác cân nặng cho người bệnh; đo huyết
áp, mạch người bệnh ở tư thế đứng, nằm; các thông số được ghi chép cẩn thận vào
sổ theo dõi người bệnh
- Người bệnh trải ga, nằm lên giường chuẩn bị lọc máu.
- Tay FAV của người bệnh phải được sát trùng cẩn thận, rộng rãi.

4


d. Nối vịng tuần hồn ngồi cơ thể
- Tư thế người bệnh và chuẩn bị chọc tay:
Người bệnh phải được nằm đúng tư thế, thuận lợi, nằm hoặc nửa nằm,
giường cao vừa phải; máy lọc thận đã sẵn sàng, không có một báo động nào.
- Các bước chuẩn bị dụng cụ:
Mở hộp vô trùng đựng các dụng cụ lọc máu, tránh nhiễm trùng; lắp quả lọc:
Kiểm tra đối chiếu tên tuổi người bệnh tránh nhầm lẫn. Đuổi hơi thật kỹ, để tốc độ
bơm từ 90 - 120 ml/phút đồng thời vỗ nhẹ tay vào quả lọc đảm bảo cho khí khơng

cịn trong quả lọc, khi cịn khoảng 300ml dịch thì quay vòng dịch trong quả lọc với
heparin, các râu của đường dây phải được xả rửa sạch.
Điều dưỡng và người bệnh đeo khẩu trang; chuẩn bị găng; chuẩn bị gạc đã
thấm chất sát trùng; đặt kim trên khay đựng kim vô trùng; chuẩn bị các ống để lấy
máu bên cạnh khay; đi găng vô trùng; lấy săng vô trùng; nâng cao tay người bệnh;
trải săng dưới tay người bệnh; người bệnh đặt tay xuống; chuẩn bị băng dính; sát
trùng lại tay người bệnh bằng miếng gạc đã thấm chất sát trùng ; ga rơ.
- Chọc FAV:
Xác định bằng đầu ngón tay đường đi mạch máu(FAV); chọc FAV: kim “động
mạch” hướng về phía miệng nối, kim “tĩnh mạch” hướng lên cao (ngược kim động
mạch); cố định kim bằng băng dính vơt rùng; thơng kim bằng cách mở nút sau đó
siết chặt lại ngay; đóng khố kim lại; thực hiện lấy bệnh phẩm; chương trình lọc
máu và theo dõi người bệnh; đặt chương trình lọc máu; phải đặt chương trình trước
khi nối vịng tuần hồn vào người bệnh; thời gian lọcmáu; số cân rút; liều heparin
tấn cơng, duytrì; kiểm tra hoạt động bơm heparin.
Để theo dõi tốt FAV: bộc lộ tay để quan sát được rõ.
- Nối vịng tuần hồn:
Các chức năng của máy đã sẵn sàng; kẹp đường dây “động mạch”; nối đường
dây “động mạch” với kim “động mạch” của người bệnh; mở kẹp ở kim “động
mạch” sau đó mở kẹp ở dây “động mạch”; kiểm tra bơm máu đang ở vị trí 0
ml/phút sau đó cho bơm máu chạy, máu người bệnh sẽ được hút theo bơm, nước

5


muối sinh lý trong dây và quả lọc bị đẩy về túi đựng nước thải, máu dâng dần trong
vòng tuần hồn - tấn cơng liều heparin - khi máu đến bầu xanh (bầu tĩnh mạch).
Dừng bơm máu; kẹp đường dây “tĩnh mạch”, kiểm tra xem có khí trong vịng
tuần hồn không ;nối đường “tĩnh mạch” với kim “tĩnh mạch” của người bệnh; khi
nối các đầu dây nhớ sát trùng các điểm nối; cho bơm tăng dần tốc độ100ml/phút;

kiểm tra áp lực động mạch tĩnh mạch trên màn hình; tăng tốc độ máu lên từ từ; chỉ
định liều heparin duy trì; bấm nút Dialyse; kiểm tra các đèn báo an toàn củamáy;
kiểm tra đường dây trên ga, cố định đường đây vào ga, không để dây quét, quệt trên
đất, tránh vướng phải.
e. Theo dõi buổi lọc máu
Các tiêu chí theo dõi trong buổi lọc máu:
- Huyết áp, mạch của người bệnh từng giờ.
- Kiểm tra áp lực động mạch, tĩnh mạch, áp lực xuyên màng.
- Theo dõi nồng độ dịch lọc (thành phần Na+ và bicarbonat).
- Theo dõi đường huyết ở người bệnh tiểuđường.
- Toàn trạng trạng người bệnh.
- Tất cả các dấu hiệu phải ghi chép đầy đủ.
g. Trả máu về cho người bệnh - kết thúc buổi lọc
- Trả máu lại máu cho người bệnh là đưa toàn bộ máu ở vịng tuần hồn vào cơ thể
người bệnh và kết thúc buổi lọc.
- Trên màn hình thời gian là 0.00 -> kết thúc buổi lọc máu.
- Trả máu cho người bệnh:
+ Dừng bơm máu, kẹp kim “động mạch” và dây “động mạch”.
+ Tháo kim “động mạch” với đường dây “động mạch”, nối đường dây “động mạch”
với dịch NaCl 0,9 % chai 500ml, mở kẹp đường “động mạch”, cho bơm máu chạy
với tốc độ thấp, nước muối sẽ đẩy máu từ từ vào cơ thể người bệnh đến khi quả lọc,
đường dây sạch máu. Trong thời gian trả mau vỗ nhẹ vào quả lọc và kẹp nhẹ vào
đường dây để trách máu tồn đọng trong vịng tuần hồn.

6


+ Trả lại máu ở kim “động mạch” cho người bệnh bằng bơm tiêm có nước muối
sinh lý.
+ Dừng bơm máu khi vịng tuần hồn đã sạch máu.

+ Kết thúc buổi lọc:
+ Kẹp kim “tĩnh mạch” và đường dây “tĩnh mạch”
+ Đấu hai đầu dây lại và cho quả lọc vàotúi
+ Rút kim FAV ra khỏi tay người bệnh, ép vào điểm chọc 15 - 20phút.
h. Theo dõi sau buổi lọc
Sau khi lọc các tham số cần phải theo dõi:
- Huyết áp, mạch ở các tư thế đứng, nằm.
- Các dấu hiệu của cao hoặc tụt huyết áp.
- Cân người bệnh: cân lúc kết thúc phải bằng cân khô.
- Dấu hiệu của người bệnh do rút cân quá hoặc rút không đủ.
- Ghi các chỉ số vào sổ theo dõi, ghi rõ các sai sót so với protocol.
- Điều dưỡng lau máy và rửa máy theo chương trình, chuẩn bị ca lọc tiếp theo

7


1.1.4. Tai biến và xử trí[1], [2]
TT

Tai biến

Xử trí

Tụt huyết áp

Tắt siêu lọc, bù lưu lượng tuầnhoàn.

Chuột rút

Bù dịch NaCl 0,9% hoặc muối ưu

1

2

trương.
Buồn nơn, nơn

Xử trí theo ngun nhân. Ví dụ: do tụt
huyết áp, hội chứng mất cân bằng, phản

3

ứng màng lọc.
Ngứa

Thuốc kháng Histamin, ĐT cường cận
giáp, ĐT viêm gan virut, kem dưỡng ẩm

4

da, tia cực tím: UVB
Đau ngực, đau lưng.

Thở Oxy 3l/phút, ↓ tốc độ máu, ↓ UF, xử
trí tụt HA nếu có, Nitroglycerin, thuốc

5

chẹn β, chẹn kênh Ca.

6

Sốt, rét run

Do quả lọc bẩn, nước không đạt chất
lượng.

Hội chứng mất cân bằng.

Mức độ nhẹ: Giảm tốc độ máu,k ết thúc
lọc trước dự kiến, truyền dd ưu trương.
Mức độ nặng: Ngừng lọc, đảm bảo hô

7

hấp, ĐT co giật, truyền TM Manitol
20%-200 ml.
8

Phản ứng với màng lọc

Tiếp tục lọc máu, ĐT hỗ trợ

9

Loạn nhịp tim.

Ngừng lọc dồn máu trả BN, Amiodaron

Cogiật

Dừng lọc máu, đảm bảo hô hấp, XN máu
cấp đường, Ca, truyền Glucose nếu cần,
Diazepam 5-10 mg truyền TMC, nhắc lại

10

sau 5 ph, tổng liều 30 mg, Phenytoin 1015 mg/kg, truyền TM không quá 50
mg/phút

11

Tan máu.

Ngừng lọc, vứt bỏ QL, dây máu, ĐT tăng
K máu, truyền KHC nếu HC giảm nhiều

8


1.2. Biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ
1.2.1. Khái niệm và phân loại
* Khái niệm
Trong y văn, hiện tại định nghĩa về hạ huyết áp trong lọc máu vẫn chưa được
chuẩn hóa và vẫn cịn khác nhau giữa các cơng trình nghiên cứu. Tuy nhiên, hầu hết
các nghiên cứu đều đưa ra định nghĩa đề cập đến vấn đề hạ thấp chỉ số huyết áp
tuyệt đối hoặc tương đối và sự hiện diện của các triệu chứng đặc hiệu. Tuy chưa có
khuyến cáo nào được đưa ra, nhưng Guideline thực hành Thận học Châu Âu nhấn
mạnh rằng cả hai trường hợp hoặc giảm huyết áp hoặc xuất hiện các triệu chứng
lâm sàng đặc hiệu đều cần đến sự can thiệp của điều dưỡng [9]

Hơn nữa, định nghĩa về tụt huyết áp nên được thống nhất trong y văn cũng
như trong các guideline điều trị khác nhau. Theo guideline K/DOQI, định nghĩa tụt
huyết áp được đưa ra là giảm huyết áp tâm thu ≥ 20mmHg hoặc giảm huyết áp động
mạch trung bình 10mmHg kèm với các biểu hiện lâm sàng và cần đến sự can thiệp
của điều dưỡng [9]
* Phân loại:
Tụt HA trong buổi lọc máu thường đi kèm với các triệu chứng buồn nôn,
nôn, chuột rút, vã mồ hơi. Có 3 dạng tụtHA:
- Tụt HA đột ngột: đây là dạng tụt HA hay gặp nhất trên hậu quả của tụt HA,
thường kèm theo buồn nôn,nôn.
- Tụt HA xảy ra từ từ trong buổi lọc máu (gradualhypotension).
- Tụt HA mạn tính (chronic hypotension) với HA tâm thu trước lọc ≤ 100
mmHg. Đây là dạng tụt HA trường diễn, khó khống chế, xảy ra ở khoảng 5 - 10%
tổng số BN lọc máu và thường gặp ở BN lọc máu lâu năm (từ 5 năm trở lên). Các
triệu chứng của tụt HA mạn tính là hoa mắt, mệt mỏi, nhức đầu, chóng quên, tụt HA
khi đứng, giảm libido. HA tâm thu trong buổi lọc máu có thể tiếp tục giảm, làm ảnh
hưởng đến quá trình lọc máu.
1.2.2. Triệu chứng và phương pháp phát hiện
* Triệu chứng: Các dấu hiệu gợi ý: Xuất hiện chóng mặt, đau đầu nhẹ hoặc
nơn, trong một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu co rút các cơ. Một số trường hợp
có thể khơng có dấu hiệu lâm sàng rõ rệ, mà chỉ có biểu hiện rõ khi HA đã xuống
quá thấp. Đo HA thấy HA <90/60

9


* Phương pháp phát hiện
Phát hiện tụt huyết áp dựa vào triệu chứng lâm sàng của người bệnh lọc máu
đồng thời dựa vào kết quả theo dõi huyết áp thường xuyên trong suốt quá trình lọc
máu, nhất là đối với các người bệnh có xu hướng hạ HA trong lọc máu.

1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
* Nguyên nhân
- Có rất nhiều nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tình trạng tụt huyết
áp trong buổi lọc máu. Nhưng dựa vào sinh lý bệnh có thể chia ra hai nhóm ngun
nhân chính: Giảm thể tích tuần hồn: Bất thường về cấu trúc, chức năng hệ
tim mạch.
* Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.2. Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA trong
buổi lọc máu [8].

10


1.2.4. Hậu quả
Trong một nghiên cứu bệnh – chứng, các tác giả đã khảo sát và ghi nhận
mối liên hệ giữa tụt huyết áp và tử suất trong 2 năm, tuy nhiên sự khác biệt đã
khơng cịn có ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu [16]. Trong
một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 1244 bệnh nhân, ghi nhận mối liên hệ độc lập
giữa tụt huyết áp và tử suất 2 năm. Tuy nhiên nghiên cứu này đã không xem bệnh lý
về tim là một yếu tố gây nhiễu [17].
Vì vậy, vẫn cịn chưa biết rõ liệu hạ huyết áp trong lọc máu có giữ vai trò là
nguyên nhân đốivới các kết cục khác hay không hay đơn giản chỉ là một yếu tố biểu
hiện của tình trạng bệnh lý đi kèm, chính bệnh lý này làm tăng khả năng xảy ra tụt
huyết áp. Tụt huyết áp cũng có thể làm giảm độ lọc các chất hòa tan của buổi lọc
máu, do giảm thể tích máu tuần hồn [18] và vấn đề phải kết thúc sớm buổi lọc
máu. Tóm lại tụt huyết áp ở người lọc máu chu kỳ ảnh hưởng chất lượng buổi lọc
máu, và thậm chí có thể gây tử vong cho người bệnh
1.2.5. Điều trị tụt huyết áp trong buổi lọc máu [9]
* Tư thế Trendelenburg

- Cho bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg trong điều trị tụt huyết áp trong
buổi lọc máu chu kỳ. Có thể cho người bệnh thở Oxy nếu cần thiết
* Ngừng siêu lọc
- Ngừng siêu lọc trong lúc bệnh nhân bị hạ huyết áp trong lọc
- Truyền dịch: Điều trị cấp cứu tụt HA chủ yếu nhằm bù lại khối lượng tuần hoàn
+ Nên truyền nước muối sinh lý đối với những bệnh nhân không đáp ứng với
phương pháp ngưng siêu lọc và tư thế Trendelengburg
* Điều trị dựa theo phác đồ
- Xem xét phát triển một phác đồ điều trị từng bước, đặc trưng riêng của từng
trung tâm lọc máu đối với biến chứng tụt huyết áp
2. Cơ sở thực tiễn
2.1. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ
2.1.1. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ trên
thế giới
Theo nghiên cứu điều tra ở Mỹ và Nhật: Năm 2000, số bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu ở Nhật là 206.000, ở Mỹ là 276.000, toàn cầu

11


ước tính là 1.065.000 người; năm 2005, số bệnh nhân điều trị lọc máu ở Nhật là
58.000, ở Mỹ là 387.000, tồn cầu ước tính là 1.492.000 người. Dự kiến đến cuối
năm 2010 số bệnh nhân lọc máu ở Nhật là 300.000, ở Mỹ là 500.000, tồn cầu ước
tính là 2.100.000 người [12], [15]. Tụt HA là biến chứng thường gặp nhất trong
buổi lọc máu, làm giảm rõ rệt hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của BN.
Trong buổi lọc máu chu kỳ biến chứng tụt huyết áp xảy ra chiếm 20-50% [15].
Theo các báo cáo tổng hợp, tần suất xảy ra hạ huyết áp trong lọc máu thường là
20% [12]. Các nghiên cứu đoàn hệ báo cáo tần suất này khác nhau từ 6% đến 27%
[13], [14]. Theo nghiên cứu đồn hệ lớn nhất, có 10% bệnh nhân có những lần hạ
huyết áp thường xuyên, trong khi có 13% số bệnh nhân thỉnh thoảng mới có những

lần hạ huyết áp. Mức độ nhạy cảm hay khả năng xảy ra biến chứng hạ huyết áp
trong lọc máu cũng khác nhau giữa từng bệnh nhân. Một nghiên cứu đoàn hệ lớn
nhất, khảo sát nhiều trung tâm là của Tisler và cs, khảo sát 958 bệnh nhân từ 11
trung tâm lọc máu, có 96 bệnh nhân thường xuyên gặp biến chứng hạ huyết áp trong
lọc máu so với 130 bệnh nhân thỉnh thoảng bị biến chứng này [19]. Trong kết quả
nghiên cứu của Capuano A et al, các lần hạ huyết áp trong lọc máu thường xuyên
xảy ra ở 44% bệnh nhân lọc máu ≥ 65 tuổi và 32% ở những bệnh nhân lọc máu trẻ
hơn (tuổi < 45) [20]. Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy nồng độ albumin ở
những bệnh nhân bị hạ huyết áp trong lọc máu cũng thấp hơn nhóm chứng [21].
2.1.2. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ tại
Việt Nam
Tại bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam có 103 người bệnh được lọc máu chu kỳ
1 tuần lọc 1 lần với 3 giờ/ 1 lần lọc[4]. Từ tháng 3/2015 đến tháng 7/2015 Bệnh
viện quân y 121 quân khu 9 có 30 người suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu
chu kỳ[5].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Hữu Nhựt và Trần Công Lộc khi tiến
hành trên 70 người bệnh cần lọc máu tại bệnh viện Quân Y 17 có Số người bệnh tụt
HA là 17, chiếm tỉ lệ 24%. Số lần tụt HA là 84 lần (5,1%). Thời điểm tụt HA gặp ở
giờ thứ 4 của buổi lọc máu với tỉ lệ cao nhất 52,3% (p<0,05). Nhóm tuổi trên 60 có
tỷ lệ tụt HA là 6,8% cao hơn so với nhóm tuổi dưới 30 (2,6%) (p< 0,05). Nhóm
người bệnh có mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu trên 3kg có tỷ lệ tụt HA là 5,9% cao
hơn nhóm có mức tăng cân từ 1,0-2,0kg (2,5%) (p<0,05) [6]. Nghiên cứu của

12


Nguyễn Thị Thu Hải cho thấy tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu lần đầu chiếm tỷ lệ
54,5% [3].
Năm 2010, Đỗ Văn Tùng qua nghiên cứu 92 BN với 560 lần lọc máu chu kỳ
thấy 12% số buổi lọc có xảy ra tụt HA, 38% số BN có ít nhất một lần tụt HA trong

buổi lọc máu. Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa biến chứng với mức siêu lọc,
mức độ thiếu máu, với nồng độ ure, creatinin, protein, albumin máu [10]
Kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Lan Phương trên 111 người bệnh suy thận
mạn ở giai đoạn cuối tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2015
đến tháng 10/2015, có 35,1%. Có 43,6% các trường hợp tụt HA xảy ra vào giờ thứ
ba của buổi lọc máu; Tụt HA thường đi kèm các triệu chứng như: da ẩm, lạnh, vã
mồ hôi; hoa mắt, chóng mặt; chuột rút; buồn nơn, nơn; đau bụng, đingoài [7]. Tỷ lệ
tụt HA trong buổi lọc máu ở nhóm BN có chỉ số BMI < 18,5 lớn hơn so với nhóm
có chỉ số BMI ≥ 18,5 (p <0,05). Tỷ lệ tụt HA ở nhóm BN IDWG > 5% trọng lượng
khô của cơ thể lớn hơn so với nhóm IDWG ≤ 5% (p <0,05). Tỷ lệ tụt HA trong buổi
lọc máu ở nhóm BN có nồng độ Hb < 105 g/l lớn hơn so với nhóm có nồng độ Hb ≥
105 g/l (p <0,05). Tỷ lệ tụt HA ở nhóm BN có nồng độ albumin máu < 40 g/l lớn
hơn ở nhóm có albumin máu ≥ 40 g/l (p < 0,05) [7]
2.2. Một số giải pháp dự phòng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu [9]
2.2.1. Đánh giá bệnh nhân
- Tình trạng dự trữ nước trong cơ thể nên được đánh giá thường xuyên qua
thăm khám lâm sàng. Khi không thể kết luận bằng các kỹ thuật thăm khám lâm sàng
thông thường trên một bệnh nhân thường xảy ra biến chứng tụt huyết áp, nên xem
xét sử dụng các phương pháp khách quan khác để đánh giá tình trạng dự trữ nước
trong cơ thể bệnh nhân.
- Để giám sát, dự phòng biến chứng tụt huyết áp, nên đo huyết áp và nhịp tim
thường xuyên trong lúc lọc máu.
- Nên đánh giá tình trạng bệnh lý tim ở những bệnh nhân thường gặp biến
chứng tụt huyết áp
2.2.2. Thay đổi lối sống
- Để kiểm sốt tình trạng tăng cân giữa các lần lọc máu và giảm nguy cơ xảy
ra biến chứng tụt huyết áp, nên thực hiện chế độ ăn kiêng muối và không quá
6g/ngày trừ khi có chống chỉ định

13

- Nên tránh các bữa ăn ngay trước và trong lọc máuở những bệnh nhân
thường gặp biến chứng tụt huyết áp. Ở bệnh nhân dinh dưỡng kém, nên cân nhắc
giữa nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân và ảnh hưởng lên huyết động của những
bữa ăn trong lúc lọc máu
- Đánh giá ảnh hưởng của các bữa ăn (nhẹ hoặc chính) trước khi lọc máu
đến tình trạng huyết động học của buổi lọc máu.
Giáo dục người bệnh về chế độ ăn nhằm hạn chế tăng cân giữa hai kỳ lọc là
hết sức quan trọng. Người bệnh không được phép tăng quá 1 kg/ ngày. Mốt số tác
giả cho rằng việc nhấn mạnh đến hạn chế muối trong khẩu phần ăn có hiệu quả hơn
nhiều so với hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể. Đánh giá cẩn thận cân khô của
người bệnh được xem là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong dự phòng biến
chứng tụt HA ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Việc xác định cân khô của người bệnh
vẫn chủ yếu dựa vào các đánh giá lâm sàng như phù, tăng HA, tụt HA, chuột rút,…,
khả năng đáp ứng của người bệnh trong mỗi buổi lọc với mức siêu lọc được chỉ
định [7].

14


CHƯƠNG 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (n=200)
STT

1

2

3

4

5

6

Đặc điểm

Tuổi

Phân loại

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

< 30

23

11,5

31 – 40

28

14

41 – 50

36

18

51 – 60

53

26,5

>60

60

30

Nam

120

60

Nữ

80

40

Thành thị

80

40

Nơng thơn

120

60

Chưa kết hơn

30

15

Đã kết hơn

170

85


60

30

≥THPT

140

70

Khó khăn

65

32,5

Bình thường

135

67,5

Giới tính

Nơi ở

Tình trạng hơn nhân

Trình độ học vấn

Điều kiện kinh tế

Nhận xét: Nghiên cứu với tổng số 200 người bệnh trong đónhóm tuổi trên 60

tuổi chiếm 30% ;Nam chiếm 60%; nông thôn chiếm 60%; phần lớn người bệnh đã
kết hơn chiếm 85%;70% người bệnh có trình độ học vấn từ THPT trở lên; đa phần
kinh tế của người bệnh ở mức độ trung bình tuy nhiên có đến 32,5% người bệnh có
kinh tế khó khăn.

15


Biểu đồ 2.1. Tình trạng cân nặng thay đổi trước và sau lọc máu (n=200)
Nhận xét: Theo nghiên cứu, tình trạng cân nặng thay đổi trước và sau lọc máu
chủ yếu là ≤ 3kg chiếm 90,5% và > 3kg chỉ chiếm 9,5%.

Bảng 2.2. Mức ảnh hưởng của việc tăng cân giữa hai lần lọc đến tụt huyết áp

Tụt HA

Phân loại

≤ 3kg

cân nặng
> 3kg

Tổng

Tổng

Khơng

Có

N

126

55

181

%

69,6%

30,4%

100%

N

11

8

19

%

57,9%

42,1%

100%

N

137

63

200

%

68,5%

31,5%

100%

16