Thực trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại khoa chấn thương bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

MAI ANH DŨNG

THỰC TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG CHI DƯỚI TẠI
KHOA CHẤN THƯƠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
NAM ĐỊNH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NAM ĐỊNH – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

MAI ANH DŨNG
THỰC TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG CHI DƯỚI TẠI
KHOA CHẤN THƯƠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
NAM ĐỊNH NĂM 2019
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. LÊ THANH TÙNG

Nam Định – 2019


i

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Mục tiêu: Đánh giá mức độ đau của người bệnh và xác định một số yếu tố
ảnh hưởng đến đau trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại
Khoa chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019.
Đối tượng: Gồm 117 người bệnh phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại Khoa
chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Kết quả: Nam giới chiếm 57.26%, nữ giới chiếm 42.74%. Tuổi trung bình của
dân số nghiên cứu là 53.68 ±16.05, nhỏ nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 88 tuổi.
Nghề nghiệp chủ yếu là nông nghiệp và công nhân lần lượt là 43.59% và
35.04%. Người bệnh có trình độ trung học cơ sở chiếm tỷ lệ 46.15%. Đa số người
bệnh đã kết hôn 76.07%. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phần một của
thang điểm lượng giá bằng số của tiến sĩ Charles S. Cleeland để đánh giá mức độ
đau của người bệnh trung bình tổng điểm đau sau phẫu thuật kết hợp xương chi
dưới trong 72 giờ đầu lần lượt là (27,21; 23,24; 18,79). Lo lắng sau phẫu thuật có
mối tương quan chặt chẽ với đau sau phẫu thuật tương ứng (r = 0,62; 0,64; 0,63;
p<0,05). Nguyên nhân gãy xương có mối tương quan thuận với tổng điểm đau trung
bình sau phẫu thuật, người bệnh bị gãy xương do tai nạn giao thông có tổng điểm
đau trung bình cao hơn so với những người bệnh bị gãy xương do các nguyên nhân
khác. Những người bệnh bị gãy xương ở vị trí xương đùi (thân và cổ xương đùi) có

tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật cao hơn với những người bệnh ở vị trí
khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05.
Kết luận: Trong 72 giờ đầu phẫu thuật kết hợp xương chi dưới, mức độ đau
của người bệnh giảm dần. Đau nhiều nhất trong 24 giờ đầu, giảm dần vào ngày thứ
hai và đau ít hơn vào ngày thứ ba. Lo lắng sau phẫu thuật, chiều dài vết phẫu thuật,
ngun nhân và vị trí gãy xương có mối tương quan thuận với đau sau phẫu thuật.
Từ khóa: Gãy xương chi dưới, đau sau phẫu thuật, người bệnh.


ii

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Điều
Dưỡng Nam Định, Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa Điều dưỡng - Hộ sinh và các
Phòng, Ban khác của nhà trường đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập và hồn
thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn đã dành thời gian đọc
góp ý cho luận văn của tơi được hồn chỉnh hơn.
Với lịng kính trọng sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Lê Thanh
Tùng - Hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, đã trực tiếp hướng dẫn
cho tơi hồn thành luận văn này
Tôi xin gửi lời cảm ơn trân thành đến Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Nam Định, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể cán bộ nhân viên khoa Ngoại chấn
thương đã tạo điều kiện và giúp đỡ tơi trong q trình thu thập số liệu.
Tơi xin cảm ơn người bệnh đã tham gia nghiên cứu, hợp tác và tạo điều kiện
cho tơi trong q trình nghiên cứu, hồn thành luận văn.
Cuối cùng với lịng biết ơn vô cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình
và người thân đã tạo điều kiện và ln bên tơi, chia sẻ những khó khăn và động viên
tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Nam Đinh, tháng 7 năm 2019

Tác giả

Mai Anh Dũng


iii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu thực sự của cá
nhân tơi, được thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, kiến thức và khảo sát
thực tiễn tại Khoa ngoại Chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định. Các
số liệu thu thập và kết quả trong luận văn là trung thực, chưa từng được cơng
bố trước khi trình, bảo vệ và công nhận bởi hội đồng đánh giá luận văn trường
Đại học Điều dưỡng Nam Định.
Nam Định, tháng 07 năm 2019
Tác giả

Mai Anh Dũng


MỤC LỤC
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ....................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... ii
LỜI CAM ĐOAN................................................................................................... iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH VẼ ........................................................................................ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU ............................................................................................................. 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4

1.1. Đại cương về gãy xương chi dưới (GXCD) ................................................... 4
1.2. Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau sau phẫu thuật ................ 8
1.3. Một số phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật ....................................... 13
1.4. Khung nghiên cứu. ...................................................................................... 16
1.5. Các nghiên cứu về đau sau phẫu thuật gãy xương chi dưới trong và ngoài
nuớc ................................................................................................................... 18
1.6. Vai trò điều dưỡng trong đánh giá và quản lý đau ....................................... 21
1.7. Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu .................................................... 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 23
2.3. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................... 23
2.4. Cỡ mẫu ....................................................................................................... 23
2.5. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................... 24
2.6. Phương pháp thu thập số liệu. ..................................................................... 24
2.7. Các biến nghiên cứu. ................................................................................... 25
2.8. Thang đo, tiêu chí và tiêu chuẩn đánh giá các biến trong nghiên cứu........... 27
2.9. Phương pháp phân tích số liệu..................................................................... 30
2.10. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 31
2.11. Hạn chế của nghiên cứu. ........................................................................... 31


2.12. Sai số và biện pháp khắc phục sai số. ........................................................ 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 33
3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh ................................................... 33
3.2. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................... 35
Chương 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 44
4.1. Đặc điểm chung liên quan đến đối tượng tham gia nghiên cứu .................... 44
4.2. Mức độ đau sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ đầu. ......... 46
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới

trong 72 giờ đầu. ................................................................................................ 49
4.4. Hạn chế của nghiên cứu .............................................................................. 53
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 54
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: BẢN ĐỒNG THUẬN
Phụ lục 2: CÁC THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI BỆNH
Phụ lục 3: CÁC THÔNG TIN CHUNG VỀ LÂM SÀNG
Phụ lục 4: BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ LO LẮNG CỦA NGƯỜI BỆNH
Phụ lục 5: BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU PHẪU THUẬT


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1

AO

Vít Muiller

2

BPI (Brief Pain Inventory)

Bảng kiểm đau rút gọn

3

HSBA

Hồ sơ bệnh án

4

GXCD

Gãy xương chi dưới
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

6

IASP (International Association for
the Study of Pain)
NRS (Nummeric Rating Scale)

7

VAS (Visual Analogue Scale)

Thang điểm nhìn hình đồn dạng

8

VRS (Verbal Rating Scale)

Thang điểm lượng giá bằng lời nói

9

WHO (World Health Organization)

Tổ chức Y tế Thế giới

5

Thang đo mức độ đau bằng số


v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố về giới ...................................................................................... 33
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi.................................................................................... 33
Bảng 3.3. Đặc điểm về nghề nghiệp và tình trạng hơn nhân ................................... 34
Bảng 3.4. Các bệnh kèm theo ................................................................................ 35
Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật ................................................................................. 35
Bảng 3.6. Thời gian cuộc phẫu thuật và chiều dài vết phẫu thuật ........................... 37
Bảng 3.7. Thể trạng của người bệnh phẫu thuật kết hợp xương chi dưới ................ 37
Bảng 3.8. Thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới................ 37
Bảng 3.9. Mức độ lo lắng của nhóm đối tượng nghiên cứu .................................... 38
Bảng 3.10. Mức độ đau của người bệnh tại thời điểm đánh giá. ............................. 38
Bảng 3.11. Mức độ đau nhiều nhất của nhóm đối tượng nghiên cứu ...................... 38
Bảng 3.12. Mức độ đau đau ít nhất của nhóm đối tượng nghiên cứu ...................... 39
Bảng 3.13. Mức độ đau đau trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu ................ 39
Bảng 3.14. Tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới ....... 39
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi với tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật kết
hợp xương chi dưới trong 72 giờ........................................................... 40
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa giới tính với tổng điểm đau trung bình sau phẫu

thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ. ........................................... 40
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa lo lắng sau phẫu thuật với tổng điểm đau trung bình
sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ.............................. 41
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa chiều dài vết phẫu thuật với tổng điểm đau trung
bình sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ. ..................... 41
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thời gian cuộc phẫu thuật với tổng điểm đau trung
bình sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ. ..................... 41
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thể trạng với tổng điểm đau trung bình sau phẫu
thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ. ........................................... 42


vi

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa bệnh kèm theo với tổng điểm đau trung bình sau
phẫu thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ.................................... 42
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nguyên nhân gãy xương với tổng điểm đau trung
bình sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ. ..................... 43
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa vị trí gãy với tổng điểm đau trung bình sau phẫu
thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ. ........................................... 43


vii

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Đường dẫn truyền cảm giác đau ............................................................. 10
Hình 1.2. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng . ............................................. 15
Hình 1.3. Học thuyết các triệu chứng khó chịu ...................................................... 17
Hình 1.4. Khung lý thuyết của nghiên cứu ............................................................. 18
Biểu đồ 1: Đặc điểm về trình độ học vấn ............................................................... 34

Biểu đồ 2: Nguyên nhân gãy xương ....................................................................... 36
Biểu đồ 3: Phân bố người bệnh theo vị trí gãy xương ............................................ 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn
tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn
thương ấy [5]. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho người bệnh và
gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội. Mặt khác, đau còn
gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hồn, hơ
hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch [21]. Chính vì vậy, điều trị đau đã được tổ chức Y
tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) coi là quyền con người
[19], trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ
năm (fifth vital sign) sau mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ [46],[47]. Đau sau phẫu
thuật cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như vị trí của tổn thương thực thể, tâm lý,
xã hội và tín ngưỡng [25].
Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ kết hợp xương chi
dưới của điều dưỡng viên cũng đóng góp một phần quan trọng, đặc biệt là việc quản
lý và đánh giá đau sau phẫu thuật, đây là một trong những nhiệm vụ chủ yếu của
người điều dưỡng [1]. Để thực hiện được cơng việc này địi hỏi người điều dưỡng
phải đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau, ngồi ra cần phải tìm hiểu các yếu
tố ảnh hưởng đến đau của người bệnh. Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan, đồng
thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố, trên thực tế việc đánh giá mức độ đau
không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thơng báo từ người
bệnh [49]. Do đó ngồi cảm nhận chủ quan của người bệnh cần xem xét đến các yếu
tố khác.
Theo kết quả nghiên cứu của Eyerusalem H (2015) được tiến hành ở Ethiopia
với cỡ mẫu là 416 người bệnh, kết quả có tới 90,4% người bệnh đau sau phẫu thuật

ngoại khoa [26]. Ngay ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tỷ lệ người bệnh
chịu đau sau phẫu thuật ngoại khoa là khá cao, theo một khảo sát của Mayda A.S và
các cộng sự (2014) ở Mỹ gồm 300 người bệnh sau phẫu thuật ngoại khoa, kết quả
có 86% bị đau sau phẫu thuật, trong đó có 75% người bệnh phải chịu đựng đau vừa


2

cho đến rất đau sau phẫu thuật và 74% vẫn còn gặp những mức độ đau khác nhau
sau khi xuất viện [37].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% người
bệnh ở tuần đầu tiên sau phẫu thuật, 22% ở tuần thứ hai, và 7% ở tuần thứ ba phải
chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [15]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Quyên
về 150 người bệnh bị gãy xương chi dưới ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng năm
2018 cho thấy người bệnh có mức độ đau trung bình chiếm tỷ lệ cao (86,7%). Trong
khi đó số lượng người bệnh cịn đang chịu tình trạng đau nặng chiếm tỷ lệ 13,3%
[12]. Bộ Y tế cũng đã đưa công tác chống đau trở thành một trong những nhiệm vụ
chính bên cạnh các công tác khác như tiền mê, gây mê, hồi sức, hồi tỉnh [1].
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là Bệnh viện Đa khoa hạng I có quy mơ
600 giường với 7 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng trong
đó khoa Chấn thương gồm có 24 nhân viên 04 Bác sĩ, 20 điều dưỡng . Hiện nay, ở
Nam Định cũng như cả nước cùng với sự phát triển kinh tế, sự bùng nổ của các
phương tiện giao thông tăng lên cả về số lượng và quy mơ. Vì vậy trong những năm
gần đây số lượng tai nạn giao thông ngày càng tăng cộng thêm tai nạn lao động, tai
nạn sinh hoạt làm cho khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình trở nên quá tải vì thế
việc đánh giá và quản lý đau sau mổ kết hợp xương chi dưới chưa được thường
xuyên và quan tâm đúng mức. Đã có một số đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng và kết quả điều trị của gãy xương chi dưới. Tuy nhiên hiện nay tại Khoa
chưa có đề tài nghiên cứu nào của điều dưỡng đánh giá về thực trạng đau của người
bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới.

Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi và đánh giá tốt hơn về tình trạng đau
của những người bệnh nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng
đau của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại khoa Chấn
thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019” với hai mục tiêu:


3

MỤC TIÊU

1. Đánh giá mức độ đau của người bệnh trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật kết
hợp xương chi dưới tại khoa Chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
năm 2019.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến đau của người bệnh trong 72 giờ
đầu sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại khoa Chấn thương Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Nam Định năm 2019.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về gãy xương chi dưới (GXCD)
1.1.1. Định nghĩa
Gãy xương chi dưới là sự mất liên tục của một hoặc nhiều xương thuộc chi
dưới, là sự phá hủy các cấu trúc bên trong của xương do lực chấn thương hoặc bệnh
lý dẫn đến gián đoạn truyền lực qua xương [2],[11].
1.1.2. Nguyên nhân
Có 2 nguyên nhân chính dẫn đến gãy xương chi dưới [2],[11]:
- Chấn thương:

+ Trực tiếp: Do một tác nhân đập trực tiếp vào nơi gãy, hay gặp trong các
trường hợp tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các vết thương
do bom đạn.
+ Gián tiếp: Do hiện tượng đè ép của cơ thể và sức chống đỡ của chi gãy xa
nơi chịu tác động của chấn thương.
- Nguyên nhân bệnh lý: Gặp trong những trường hợp viêm xương mạn tính,
u xương, lao xương, lỗng xương.
1.1.3. Phân loại
1.1.3.1. Gãy xương kín
- Định nghĩa: Gãy xương kín là ổ gãy xương khơng thơng với bên ngồi.
- Phân loại dựa vào mức độ tổn thương phần mềm, đã phân gãy xương kín
làm 4 độ, trong đó độ II và độ III là tổn thương phần mềm nặng [11]:
Độ 0: Gãy xương khơng có tổn thương mơ mềm hoặc tổn thương nhẹ khơng
đáng kể, gãy xương khơng di lệch hoặc ít di lệch.
Độ I: Gãy xương có xây xát da nơng hoặc do đoạn gãy gây chạm vết thương
phần mềm, xương gãy đơn giản hoặc trung bình.
Độ II: Đụng dập da sâu và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp gây ra. Có thể
đe dọa hội chứng chèn ép khoang, gãy xương phức tạp.


5

Độ III: Đụng dập da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín, dập nát cơ, có hội
chứng khoang hoặc tổn thương các mạch máu chính. Thường do chấn thương trực
tiếp hoặc vật nặng đè lên. Xử trí tổn thương phần mềm khó khăn như gãy hở độ III.
1.1.3.2. Gãy xương hở
- Định nghĩa: Gãy xương hở là ổ gãy xương thơng với bên ngồi qua vết thương.
- Phân loại: Gãy xương hở được chia ra làm 3 mức độ, riêng mức độ 3 là có
tổn thương phần mềm nặng và được chia thành 3 nhóm nhỏ đó là: IIIA, IIIB, IIIC
như sau [11]:

Độ I: Vết thương dài < 1cm, sạch, hầu hết do gãy hở từ đầu xương gãy chọc
từ trong ra. Tổn thương phần mềm ít, khơng có bầm dập, đường gãy xương là
đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn, gãy vững. Nguy cơ nhiễm khuẩn thấp.
Độ II: Vết thương rách da từ 1-10 cm, tương đối sạch, tổn thương phần mềm
trung bình, có bầm dập, có thể là lóc da cịn cuống. Gãy xương có đường ngang đơn
giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.
Độ III: Tổn thương phần mềm nặng dập nát cả khối cơ lớn, lóc da rộng
thường do lực chấn thương rất mạnh (vật nặng đè lên, hỏa khí, lái xe tốc độ cao…),
gãy xương làm nhiều mảnh, gãy vụn. Nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Loại này gồm 3 nhóm:
IIIA: Tổn thương gồm dập cơ, lóc da rộng, bầm dập nhưng vẫn cịn đủ phần
mềm để che phủ xương, khớp sau khi cắt lọc.
IIIB: Tổn thương dập cơ, lóc da rộng, bầm dập mất tổ chức không đủ phần
mềm để che phủ xương, khớp sau khi cắt lọc.
IIIC: Tổn thương dập nát phần mềm nhiều, gãy xương phức tạp và có tổn
thương mạch máu, thần kinh.
1.1.4. Các phương pháp điều trị gãy xương chi dưới.
Sau khi bị gãy xương, người bệnh cần phải được điều trị. Xử lý ổ gãy xương
có thể bao gồm một hoặc nhiều phương pháp sau đây: Kéo liên tục, bó bột và phẫu
thuật [9], [11].
1.1.4.1. Kéo liên tục
Kéo liên tục là phương pháp dựa trên trọng lực (của 1 tạ kéo) làm giãn cơ để


6

nắn lại xương, để bất động tạm thời trước khi bó bột hay phẫu thuật kết hợp xương.
Kéo liên tục cịn có thể được chỉ định cho những trường hợp khơng có chỉ định
phẫu thuật (bệnh về máu, khơng đủ điều kiện sức khỏe…). Có 2 lực ngược chiều
nhau tham gia lực kéo là trọng lượng quả cân và trọng lượng người bệnh. Có một số
kiểu kéo liên tục bao gồm: Kéo qua da, kéo qua xương.

1.1.4.2. Cố định xương gãy bằng bột
Một khuôn đúc được áp dụng để cố định xương bị gãy và được áp dụng phổ
biến cho gãy xương ở trẻ em. Các khuôn đúc sẽ bất động phía trên ổ gãy và phía
dưới ổ gãy để xương khơng di động trong q trình điều trị. Loại khn đúc phụ
thuộc vào vị trí và loại gãy xương. Khuôn đúc thường được làm bằng vật liệu thạch
cao hoặc nhựa, sợi thủy tinh. Khi sử dụng bột thạch cao nếu bị ướt sẽ có thể làm
cho khn đúc thay đổi hình dạng. Bột làm từ nhựa, sợi thủy tinh được sử dụng phổ
biến hơn do có ưu điểm là đông cứng nhanh, không bị thấm nước, bền hơn, nhẹ hơn
và cho phép tia X quang xuyên qua [9],[11].
1.1.4.3. Phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định cho những người bệnh gãy xương khó kéo nắn, gãy
xương kèm theo đứt dây chằng, gãy phức tạp và gãy nhiều vị trí, gãy ở đầu xương,
gãy di lệch lớn, gãy xương có tổn thương mạch máu hoặc gãy xương hở. Có hai loại
phẫu thuật kết hợp xương bao gồm cố định xương bên ngoài và cố định xương bên
trong [11].
*Cố định xương bên ngoài
Cố định ngoài là phương tiện cố định xương gãy bằng thanh kim loại đặt bên
ngoài chi gãy (bao gồm các loại mẫu khung FESSA, Orthofix, Hoffmann, Ilizarow)
gắn liền với những cái đinh đã được xuyên vào các thành xương. Người bệnh được
theo dõi thường xuyên để đề phòng nhiễm trùng và các biến chứng thần kinh chi
phối chi gãy [2],[11].
*Cố định xương bên trong
Phẫu thuật cố định xương bên trong được sử dụng nhiều hơn. Có hai loại
phương pháp kết hợp xương chính gồm: Đóng đinh nội tủy và nẹp vít để cố định hai


7

đầu xương gãy. Nẹp vít AO, nẹp vít khóa có tác dụng cố định ổ gãy xương chắc
nhưng dễ gây tổn thương màng xương. Đóng đinh nội tủy kín dưới màn huỳnh

quang tăng sáng có ưu điểm là ít gây tổn thương các yếu tố nuôi dưỡng xương,
nhanh liền xương và nguy cơ nhiễm khuẩn thấp [2],[11].
1.1.5. Những tác động sau phẫu thuật gãy xương chi dưới.
1.1.5.1. Tác động tích cực
Ổ xương gãy sau phẫu thuật được nắn chỉnh di lệch gần như toàn diện theo ý
muốn và cố định vững chắc; thời gian nằm viện ngắn hơn; người bệnh được vận
động sớm nên tránh được những biến chứng do nằm lâu; tâm lí thoải mái khi xuất
viện [11].
1.1.5.2. Tác động tiêu cực
Nguy cơ nhiễm trùng cao; nguy cơ chảy máu; mất máu nhiều, nhiễm trùng,
sưng nề sau phẫu thuật, cơ bị cắt đứt sau phẫu thuật, mạch máu, thần kinh bị tổn
thương trong phẫu thuật cũng gây rối loạn quá trình liền xương; đặt vật lạ vào
xương gây ra tình trạng phản ứng tại chỗ của mơ xương cũng gây viêm xương dị
ứng và có nguy cơ viêm xương sau phẫu thuật; tốn kém và địi hỏi phải có kĩ thuật
chuyên khoa, trang thiết bị và trình độ chuyên mơn cao [11].
1.1.5.3. Tai biến
Sau khi phẫu thuật chỉnh hình xương chi dưới, người bệnh thường đối mặt
với những tai biến sau [11]:
Đối với mô: Co rút cơ do cắt nhiều mô cơ, nhiễm trùng phần mềm, vết mổ.
Đối với xương: Do các dụng cụ kim loại đặt vào trong trường hợp phẫu thuật
kết hợp xương đưa đến viêm xương, xương khó lành.
Đối với mạch máu: Chảy máu, mất máu, tụ máu dễ đưa đến chèn ép.
Đối với thần kinh: Có thể tổn thương theo các mức độ khác nhau.
Đối với toàn thân: Nhiễm trùng máu, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, choáng,
thiếu máu, suy dinh dưỡng…
Những biến chứng sau phẫu thuật chỉnh hình phổ biến xảy ra trong thời gian
nằm viện bao gồm: Chảy máu do tổn thương mạch máu, hội chứng khoang, huyết


8

khối tĩnh mạch sâu, thiếu máu [27].
Ngoài ra, các phẫu thuật chỉnh hình xương chi dưới tiềm ẩn nhiều triệu
chứng khiến người bệnh cảm thấy khó chịu như: Đau, mệt mỏi, lo âu, chóng mặt,
buồn nơn, nơn, đau đầu và quan trọng hơn là rối loạn giấc ngủ [20],[39].
1.2. Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau sau phẫu thuật
1.2.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (International Association for the
Study of Pain - IASP): “đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn
thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng
nhẹ của tổn thương ấy” [5]. Định nghĩa này hiện nay được chấp nhận rộng rãi nhất
và cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau. Đau
là một cảm giác chủ quan do đó người thầy thuốc phải quan tâm và tin vào những
mô tả về cảm giác đau của bản thân người bệnh, để từ đó đi tìm ngun nhân gây
đau và điều trị giúp người bệnh giảm hoặc hết đau.
Định nghĩa này cũng cho thấy có sự tương tác giữa yếu tố khách quan, khía
cạnh sinh lý của cảm giác và yếu tố chủ quan, đó là cảm xúc, tâm lý, những trải
nghiệm đau đã thu được trong cuộc sống và cịn có các yếu tố khác chi phối như
truyền thống, văn hóa, tơn giáo và các chuẩn mực xã hội.
1.2.2. Phân loại đau
Theo thời gian đau thường được phân làm hai loại:
Đau cấp tính (Acute pain): Thường khơng kéo dài quá 3 tháng, cảm giác đau
thường liên quan đến những tổn thương thực thể của cơ thể. Đau cấp tính thường
giảm và mất đi khi những kích thích này khơng cịn tồn tại thí dụ như khi vết
thương đã lành. Đau cấp tính có vai trị bảo vệ, giúp cảnh báo cơ thể về những tổn
thương tổ chức, cơ quan và từ đó giúp cơ thể có những đáp ứng phù hợp để giảm
thiểu mức độ tổn thương [37].
Đau mạn tính (Chronic pain): Đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của
cơ thể đã lành hoặc đã bị loại bỏ, thời gian đau thường kéo dài trên 3 tháng, những
dấu hiệu về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và khơng tương xứng với biểu hiện

9

đau. Đau mạn tính được coi là loại đau khơng có vai trị bảo vệ, làm ảnh hưởng đến
hoạt động chức năng của cơ thể và trực tiếp ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày
của người bệnh làm cho cơ thể suy giảm cả thể lực, chất lượng cuộc sống và tâm lý
xã hội [15],[35].
1.2.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau
* Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống [3],[5].
Khi yếu tố gây đau kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau sẽ xuất hiện một
xung động đau được truyền từ ngoại vi vào sừng sau tủy sống theo các sợi thần kinh
hướng tâm:
+ Sợi A-alpha và A-beta có bao myelin, kích thước to dẫn truyền cảm giác bản
thể (cảm giác sâu, xúc cảm).
+ Sợi A-delta có bao myelin mỏng dẫn truyền với tốc độ 6 - 30m/ giây gây
cảm giác đau chói gọi là sợi cảm giác đau nhanh.
+ Sợi C khơng có bao myelin dẫn truyền với tốc độ 0,5 - 2m/ giây gây cảm
giác đau rát, đau âm ỉ gọi là sợi cảm giác đau chậm.
* Sự dẫn truyền từ tủy sống lên não [5]
Từ tủy lên não, cảm giác đau được dẫn truyền theo nhiều hướng:
- Bó gai thị nằm ở cột sống trắng trước- bên. Bó này nhiều sợi nhất. Nơron thứ
hai tận cùng ở phức hợp bụng – nền, ở nhóm nhân sau của đồi thị. Bó này cịn bao
gồm nhiều đường dẫn truyền khác
- Bó gai-lưới tận cùng ở các vùng khác nhau ở hành não, cầu não, não giữa
của cả hai bên.
- Các bó gai-cổ-đồi thị từ tủy cùng bên đi lên
Những nghiên cứu mới đây cho thấy một sợi có thể cho các nhánh đến tận
cùng ở cả cấu tạo lưới và ở cả đồi thị. Do có nhiều đường dẫn truyền, các đường lại
có liên hệ với nhau ở nhiều mức nên khó gắn vai trị dẫn truyền đau chỉ do một bó

mà thơi tuy rằng bó gai-thị trước có vai trị quan trọng nhất.
Tại các synap với nơron thứ hai ở sừng sau tủy, các sợi C tiết ra chất truyền
đạt là chất P. Chất P là chất thuộc loại peptid thần kinh mà chúng đã biết có đặc


10

điểm chung là chậm đượ
ợc bài tiết và chậm được khử hoạt. Phảii nhiều
nhi giây sau khi
có kích thích chất P mớii được
đư bài tiết và nó được tồn tại nhiều
u giây, thậm
th chí hàng
phút tính tăng dần
n và vì sao mà cảm
c
giác này vẫn còn tồn tại mộtt thời
th gian sau khi
nguyên nhân gây đau đãã hết.
h
Chỉ có 1/10 đến
n 1/4 ssố sợi dây truyền cảm giác đau châm là tận
n cùng ở đồ thị.
Phần lớn các sợi dẫn
n truyền
truy cảm giác đau mạn tận cùng ở nhiều
u vùng của
c thân não
như ở các nhân của cấu

u tạo
t lưới ở thân não, ở vùng mái của não giữ
ữa, ở vùng chất
sám quanh ống
ng Sylvius. Các vùng này ccủaa thân não có vai trị quan trọng
tr
đối với
đánh giá kiểu đau.

Hình 1.1. Đường dẫn truyền cảm giác đau [3]..
* Trung tâm nhận cảảm giác đau [5].
Xung động đau đượ
ợc truyền đến trung tâm nhận cảm
m giác đau ở cấu tạo lưới,
đồi thị,, các trung tâm khác dư
dưới vỏ và vỏ não .


11

Cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ có vai trị nhận biết cảm giác
đau. Tại đó có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, các tế bào này cho các sợi thần
kinh đi tới vỏ não .
Vỏ não là nơi phân tích, đánh giá cảm giác đau để tạo ra các đáp ứng, thích
ứng với cảm giác đau. Tại vỏ não cảm giác đau được tiếp nhận một cách có ý thức
cả về nhận thức và thái độ ứng xử. Vùng tiếp nhận bó tân gai chịu trách nhiệm về
nhận thức và phân tích cảm giác đau từ vị trí tiếp nhận, bản chất, cường độ, nguyên
nhân. Vùng tiếp nhận bó cựu gai thị chịu trách nhiệm về thay đổi thái độ ứng xử
trước một cơn đau. Nhờ vậy đau không chỉ là một phản ứng thực thể mà mở rộng
đến cả đời sống tình cảm [3],[5].

1.2.4. Hậu quả của đau sau mổ [1],[3].
Tăng dị hóa

Hóa sẹo

Kháng insulin

Nguy cơ
nhiễm
khuẩn

Thay đổi thần
kinh- nội tiết

Kích thích
giao cảo

Co mạch
Nhịp tim nhanh

Đau sau mổ

Biến chứng
phổi

Xẹp phổi
Kích động

Rối loạn
Thần kinh

Suy giảm
nhận thức
Lo âu
Huyết khối
tĩnh mạch

Bất động
Kém hồi phục
cơ năng

Nguy cơ
thiếu máu
cục bộ cơ
tim
Thiếu oxymô


12

1.2.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới.
1.2.5.1. Giới
Nghiên của Aubrun F và cộng sự năm (2005), báo cáo rằng phụ nữ cảm thấy
đau nhiều hơn nam giới sau khi phẫu thuật vì phụ nữ có ngưỡng đau thấp hơn và ít
khả năng chịu đau đớn [44].
Các nghiên cứu của các tác giải khác trong và ngoài nước như Nguyễn Thị
Dân và Nguyễn Thị Thanh Hương (2015), Al-Omari Q.D và cộng sự (2009) cho
rằng đau sau phẫu thuật cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố giới [4],[16]. Đều cho kết quả
tương tự.
1.2.5.2. Tuổi

Theo nghiên cứu của Aubrun F và cộng sự năm (2005), thì mức độ đau sau
phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi tuổi: người già và trẻ nhỏ thường chịu đau kém hơn
người trung niên [44]. Nghiên cứu của Al-Omari Q.D (2009), cũng cho kết quả
tương tự [16].
1.2.5.3. Loại phẫu thuật
Theo nghiên cứu của Ip H.Y và cộng sự (2009), thì yếu tố về tuổi, lo lắng sau
phẫu thuật và loại phẫu thuật là những yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến đau sau phẫu
thuật [29]. Trong đó loại phẫu thuật là yếu tố mạnh nhất tác động đến đau sau phẫu
thuật, bởi vì loại phẫu thuật khác nhau sẽ làm tổn thương mô và thần kinh ở các
vùng khác nhau làm cho mức độ đau sau phẫu thuật sẽ khác nhau. Một nghiên cứu
khác của Pavlin D.J và cộng sự (2002) cũng cho rằng loại phẫu thuật liên quan đến
đau sau phẫu thuật [41].
1.2.5.4. Lo lắng sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật người bệnh càng lo lắng về phẫu thuật của mình sẽ làm cho
đau sau phẫu thuật tăng lên, đây là kết quả nghiên cứu của Ip H.Y (2009) [29] và
Nguyễn Thị Dân và Nguyễn Thị Thanh Hương (2015) [4].
1.2.5.5. Thời gian cuộc phẫu thuật
Thời gian cuộc phẫu thuật (phút): tính từ lúc rạch ra đến lúc khâu và đóng vết


13

phẫu thuật lại. Trong nghiên cứu của PavlinD.J và cộng sự (2002), đã chỉ ra rằng
thời gian cuộc phẫu thuật có mối tương quan với cường độ đau sau phẫu thuật [41].
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2010) cũng cho kết quả tương tự [39].
1.2.5.6. Chiều dài vết phẫu thuật
Theo kết quả nghiên cứu của Kalkman C.J và cộng sự (2003), chiều dài vết
phẫu thuật là yếu tố dự báo độc lập về cơn đau sau phẫu thuật [30]. Kết quả nghiên
của Nguyễn Hoàng Long (2010), cũng cho rằng chiều dài vết phẫu thuật là yếu tố
quan trọng ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật [39].

1.3. Một số phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật
Để điều trị đau hiệu quả và an tồn thì bước đánh giá đúng mức độ và bản chất
của đau là rất quan trọng. Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan của người bệnh,
đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên thực tế việc đánh giá mức
độ đau khơng phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thơng báo từ
người bệnh. Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng.
1.3.1. Bảng kiểm đau rút gọn (Brief Pain Inventory-BPI)
BPI được phát triển bởi tiến sĩ Cleeland C.S (2009), Ban đầu (BPI) được phát
triển để đánh giá đau liên quan đến ung thư, (BPI) đã được chứng minh là một biện
pháp thích hợp để đánh giá đau do một loạt các điều kiện lâm sàng, đánh giá đau
cấp tính sau phẫu thuật. BPI đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu. Trong
một số cách, BPI là một công cụ "kế thừa" - một biện pháp tự đánh giá, theo thời
gian trở thành một tiêu chuẩn để đánh giá đau và tác động của nó [22], [35].
Đây là bộ cơng cụ dùng phổ biến trên lâm sàng, được dịch ra rất nhiều ngôn
ngữ khác nhau: tiếng Ba Lan, tiếng Trung, tiếng Hy Lạp, tiếng Hindi, tiếng Ý, tiếng
Nhật, tiếng Hàn, tiếng Malay, tiếng Na Uy, Ba Lan, Nga, Tây Ban Nha, Đài Loan
và Thái Lan, được kiểm tra độ tin cậy, tính hợp lệ ở nhiều nước, nhiều ngơn nhữ,
nhiều nền văn hóa khác nhau, độ tin cậy ở mức cao [31].
Bộ câu hỏi gồm hai phần, phần một gồm 4 câu, là thang đánh giá mức độ đau
sau phẫu thuật của người bệnh. Phần 2 gồm 7 câu, là thang đánh giá mức độ ảnh


14

hưởng của đau đến các hoạt động hàng ngày [22]. Tùy theo mục đích nghiên cứu
của các nhóm nghiên cứu mà sử dụng từng phần riêng biệt của bộ câu hỏi hoặc sử
dụng cả hai phần.
Theo nghiên cứu của Dicle A (2009) đánh giá độ tin cậy của bộ câu hỏi (BPI)
trên 178 người bệnh sau phẫu thuật với kết quả Cronbach alpha tương ứng cho
thang đánh giá mức độ đau là 0,79 [23]. Tiến sĩ Cleeland đã có nhiều nghiên cứu

đánh giá về BPI và có kết quả độ tin cậy ở mức cao với Cronbach alpha từ 0,770,91 [22].
Thang đánh giá mức độ đau trong bảng kiểm đau rút gọn (PBI) gồm 4 câu yêu
cầu người bệnh tự đánh giá đau của mình tại các thời điểm khi “đau nhiều nhất”,
“đau ít nhất”, “đau trung bình” và “đau hiện tại”. Mỗi câu hỏi sử dụng thang điểm
từ 0 đến 10 để đánh giá, 0 là không đau và 10 là đau nhiều. Tổng của 4 câu trên
được sử dụng để thể hiện mức độ đau chung của người bệnh sau phẫu thuật.
Ưu điểm của thang đánh giá mức độ đau trong bảng kiểm đau rút gọn (PBI) là
không chỉ đánh giá đau hiện tại mà còn đánh giá đau ở những thời điểm khác nhau,
điều này sẽ làm giảm đi sai số trong quá trình đánh giá mức độ đau do tác dụng của
thuốc giảm đau.
1.3.2. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale) [34].
Đây cũng là thang điểm được sử dụng phổ biến trên lâm sàng. Thước VAS
được cấu tạo gồm hai mặt. Mặt giành cho người bệnh đánh giá ở phía trái ghi chữ
“khơng đau” và phía phải ghi chữ “đau khơng chịu nổi”. Để người bệnh có thể xác
nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể
hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau. Người bệnh tự đánh giá
bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình. Mặt
dành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia
vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi người bệnh chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng
với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ
điểm 0 đến vị trí con trỏ.