Tìm hiểu đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ mang thai tại tỉnh nam định

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nhóm bệnh khơng lây đang là
ngun nhân gây tử vong lớn nhất trên tồn thế giới, trong đó đái tháo đường
(ĐTĐ) xếp hàng thứ 4 [68]. Theo thống kê năm 2010 số người mắc bệnh
ĐTĐ trên toàn thế giới là khoảng 347 triệu người và ước tính có thể tăng lên
đến 4,4% dân số toàn thế giới trong năm 2030 [67].
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của ĐTĐ, xuất hiện
trong thời gian mang thai do tình trạng kháng insulin tại các mơ và tổ chức có
thể do tác động của các hormone sinh dục tăng cao trong khi có thai, thường
xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24-28 của thai kỳ, hoặc ĐTĐ được phát hiện
lần đầu trong lúc mang thai [60].
Các báo cáo dịch tễ học về ĐTĐTK trên thế giới cho thấy, tỷ lệ mắc
bệnh đang có xu hướng gia tăng tuy nhiên có sự khác biệt giữa các vùng địa
lý. Năm 2011 ở Châu Âu tỷ lệ này là từ 2-6% [33]; tại Mỹ năm 2013 là 718% [34]; tại Australia là 6,9% (2007) [40]; Ấn Độ là 9,9% năm 2010 [56],
con số này ở Trung Quốc là 6,8% vào năm 2008 [39] và đã tăng lên 12,2%
vào năm 2010 [56]; tại Thái Lan, tỷ lệ này là 3,0% vào năm 2002 [42].
Ở Việt Nam, theo đánh giá sơ bộ, ĐTĐTK là tương đối hay gặp và lặp
lại, một số cơng trình nghiên cứu cơng bố tỷ lệ ĐTĐ trong nhóm mang thai
năm 2000 là 3,6% [4]; 5,7% vào năm 2004 [2]; năm 2007 tỷ lệ này tăng lên
10,69% [13], năm 2010 là 9,4% [10]; và đến năm 2012 tỷ lệ này là 12,6% [8].
ĐTĐTK để lại hậu quả nặng nề cho thai phụ và thai nhi. Đối với thai
phụ bị ĐTĐTK ngoài các nguy cơ biến chứng chung của ĐTĐ như rối loạn
chuyển hóa, nhiễm khuẩn, tổn thương thận, mắt…cịn có những biến chứng
sản khoa như nguy cơ bị rối loạn tăng huyết áp khi có thai (19,1%), tiền sản
giật (7,3%), xuất huyết trước khi sinh (19,2%), đặc biệt nguy cơ mắc ĐTĐ


2

type 2 thực sự sau này [2],[44],[46],[48]. Theo tác giả Ngô Thị Kim Phụng,
tỷ lệ ĐTĐ type 2 sau sinh ở những bà mẹ ĐTĐTK là 6,2% [15].
Đối với thai nhi nguy cơ đầu tiên có thể xảy ra là thai bất thường, sảy
thai, thai chết lưu, thai suy mạn tính, thai kém phát triển, đẻ non tháng
(12,6%), đa ối, hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to khó đẻ
(10,3%), chấn thương khi sinh (8%), hạ glucose máu sau sinh [44],[50],[58]
một nghiên cứu mới đây cho thấy có khoảng 35% số trẻ sơ sinh của các bà
mẹ có ĐTĐTK bị ĐTĐ type 2 [15],[56].
Tại các nước phương Tây, việc tầm soát đái tháo đường thai kỳ tại cộng
đồng đã được tiến hành từ những năm 50 của thế kỷ XX [62], tuy nhiên tại
Việt Nam sàng lọc ĐTĐTK mới chỉ được tiến hành tại các tại một số cơ sở
khám chữa bệnh chuyên khoa Sản và Nội tiết, việc sàng lọc tại cộng đồng
còn đang bị bỏ ngỏ [23]. Tại Việt Nam, các cơ sở y tế tuyến phường, xã đang
áp dụng quy trình khám thai theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe sinh sản và chưa có nội dung sàng lọc ĐTĐTK.
Nam Định là một tỉnh thuộc vùng đồng bằng sông Hồng với 9 huyện và
1 thành phố, dân số trong độ tuổi sinh đẻ là khoảng trên 800.000 người. Câu
hỏi được đặt ra là tỷ lệ hiện mắc ĐTĐTK ở những phụ nữ mang thai tại tỉnh
Nam Định là như thế nào và có những yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ
này. Để trả lời được những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Tìm
hiểu đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ mang
thai tại tỉnh Nam Định”. Đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại 6 xã/phường của tỉnh Nam
Định năm 2014.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ tại 6
xã/phường của tỉnh Nam Định năm 2014.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cương về đái tháo đường thai kỳ

1.1.1. Khái niệm về đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là sự giảm dung nạp glucose hoặc
ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai [41].
Theo một số tác giả ĐTĐTK bao gồm hai loại, một là phụ nữ khi có thai
đã bị mắc bệnh ĐTĐ từ trước, hai là bệnh lý ĐTĐ do thai nghén gây ra. Loại
thứ hai xuất hiện khi có thai và thường khỏi sau khi sinh, một số ít sẽ có nguy
cơ tiến triển thành ĐTĐ type 2 sau này [6],[31]. Như vậy, ĐTĐTK bao gồm
cả những khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ
trước nhưng chưa được phát hiện [27].
Với ĐTĐTK, tỷ lệ phát hiện bệnh cao ở giai đoạn muộn của thời kỳ
mang thai hơn là giai đoạn sớm, phần lớn các trường hợp sau sinh glucose
máu có thể trở lại bình thường [31].
Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) năm 1998 và Hội nghị đồng thuận chẩn đoán ĐTĐTK năm 2005
châu Á đã định nghĩa ĐTĐTK như sau: “ĐTĐTK là tình trạng rối loạn dung
nạp glucose máu (RLDNGM) ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát
hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai, không loại trừ bệnh nhân đó có
RLDNGM từ trước nhưng chưa được phát hiện [32],[52].
Nói cách khác, ĐTĐTK là một trạng thái rối loạn trao đổi chất với biểu
hiện là tăng glucose máu, kết quả của quá trình thiếu hụt insulin do tụy sản
xuất hoặc do giảm khả năng đáp ứng với insulin trong quá trình chuyển hóa
carbohydrate khi mang thai, hậu quả là tăng glucose máu, thay đổi chuyển
hóa lipid và protein, cuối cùng sẽ có nguy cơ bị hội chứng toan ceton [36].

4

1.1.2. Phân loại đái tháo đường thai kỳ
Phân loại theo tác giả Priscilla White-1965 [71]
-

A1: Glucose máu tăng khi làm nghiệm pháp gây tăng đường máu bằng

đường uống (OGTT). Nhưng xét nghiệm glucose máu lúc đói và 2 giờ sau ăn
bình thường. Loại ĐTĐTK này chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn phù hợp.
-

A2: Glucose máu tăng khi làm nghiệm pháp OGTT cùng với xét nghiệm

máu lúc đói và/hoặc 2 giờ sau ăn. Loại này cần phải sử dụng insulin, phối
hợp các thuốc điều trị khác.
-

B: ĐTĐTK ở những bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, mắc bệnh ít hơn 10 năm

ở người hơn 20 tuổi.
-

C: ĐTĐTK ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước. Tuổi mắc bệnh từ trẻ (dưới 10

tuổi), thời gian mắc bệnh từ 10-20 năm.
-

D: ĐTĐTK ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước. Tuổi mắc bệnh từ trước, từ khi

tuổi dưới 10 tuổi, thời gian mắc bệnh hơn 20 năm.
-

F: ĐTĐTK có tổn thương thận

-

R: ĐTĐTK có tổn thương tăng sinh võng mạc mắt hay xuất huyết thủy

tinh thể.
-

H: ĐTĐTK có tổn thương mạch (xơ vữa động mạch).

-

T: ĐTĐTK ở người suy thận phải ghép thận.

1.1.3. Sinh bệnh học đái tháo đường thai kỳ
Một số đặc điểm của q trình chuyển hóa glucose ở người bình thường
Insulin là một hormone được tiết ra bởi tế bào β trong đảo Langerhans
của tuyến tụy, đây là hormone quan trọng nhất cho quá trình dự trữ, sử dụng
glucose, acid amin, acid béo và duy trì lượng glucose trong máu [16].
Trong huyết thanh insulin ở dạng tự do, thời gian bán hủy khoảng 4,34,8 phút và biến mất khỏi máu trong vòng 10-15 phút. Một phần insulin gắn
vào receptor tại tế bào đích, phần cịn lại bị phân hủy bởi enzyme insulinase
có nhiều ở gan, thận, cơ [16].


5

Để phát huy được tác dụng của tế bào đích (target cells), insulin kết hợp
với protein receptor trên màng tế bào (có khối lượng phân tử khoảng 300.000
Dalton), sự kết hợp này dẫn đến hoạt hóa hệ thống AMP vịng (cAMP).
Tác động của insulin đến trao đổi carbohydrate:
Insulin gắn vào thụ thể bề mặt tế bào hoạt hóa vận chuyển glucose vào
tế bào, đặc biệt ở tế bào gan, cơ và mô mỡ gây ức chế phosphorylase, một
enzyme biến đổi glycogen thành glucose 1-phosphat.
Insulin làm tăng cường hấp thu glucose của các tế bào gan thông qua tác
động của enzyme glucokinase (enzyme này tăng cường phosphoryl hóa giữ
glucose khơng qua được màng tế bào để đi ra ngoài).
Insulin làm tăng cường hoạt tính của enzyme tổng hợp glucose bao gồm
phosphorylfructokinase dẫn đến giai đoạn hai của q trình phosphoryl hóa
phân tử glucose và glycogen synthetase có tác dụng tạo chuỗi từ uridin
diphosphoglycose (UDPG) để hình thành phân tử glycogen.
Các tác động này làm tăng lượng glycogen dự trữ ở trong gan (có thể
chiếm 5-6% khối lượng gan hay khoảng 100g glycogen).
Insulin cịn có khả năng biến đổi glucose thành các acid béo tại gan.
Acid béo sau đó sẽ đến các mơ mỡ. Insulin cịn ức chế tân tạo glucose bằng
cách giảm số lượng và hoạt tính các enzyme cần thiết cho q trình này hoặc
thơng qua tác động làm giảm q trình giải phóng acid amin từ các tế bào cơ
và các mơ khác ngồi gan, dẫn đến giảm lượng tiền chất cho
gluconeogenesis, tăng cường tiêu thụ glucose ngoại vi, do vậy làm giảm mức
glucose máu.
Insulin có khả năng ức chế phân hủy lipid ở gan, mô mỡ nên tránh được
nhiễm ceton. Insulin cịn có khả năng gây tăng sự tổng hợp và ức chế dị hóa
protein ở gan, cơ và mô mỡ [16].


6

Cơ chế vận chuyển glucose qua màng tế bào:
Sự vận chuyển glucose qua màng tế bào do các protein vận chuyển
glucose có tên là GLUT (glucose transporter) đảm nhận. Hiện nay, người ta
đã phát hiện có 13 loại GLUT, trong đó GLUT 4 đóng vai trị chính trong
việc vận chuyển glucose qua màng tế bào tại cơ và các mô mỡ. Khi các gen
điều khiển tổng hợp các protein này bị rối loạn thì quá trình vận chuyển này
sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng, hậu quả là glucose không vào được tế bào,
làm cho glucose máu tăng cao. Trong khi đó các tế bào vẫn bị thiếu hụt
glucose và năng lượng. Nguyên nhân những gen điều khiển tổng hợp hệ
thống GLUT bị rối loạn hoạt động thì có nhiều như do bị đột biến, do tác
động của các yếu tố viêm và các sản phẩm chuyển hóa khơng tốt cho cơ thể
như TNFα, các acid béo tự do,…[23]
Các thay đổi về chuyển hóa ở phụ nữ mang thai bình thường
Q trình mang thai là một thay đổi lớn về cơ thể. Đã có nhiều nghiên
cứu cho thấy khơng chỉ buồng trứng và các cơ quan thuộc bộ phận sinh dục
thay đổi khi mang thai mà một loạt các cơ quan và chức năng khác cũng thay
đổi để thích ứng với tình trạng mới của cơ thể như hệ thống thần kinh, hơ
hấp, tiêu hóa, tiết niệu, cơ xương khớp… Trong các thay đổi này, phải kể đến
sự thay đổi về chuyển hóa và các tuyến nội tiết như tuyến giáp, thượng thận,
tụy,…[21]. Gần đây các yếu tố như alanin máu, TNFα, hormone leptin (của
tế bào mỡ) đang là hướng nghiên cứu liên quan đến các thay đổi chuyển hóa
ở phụ nữ mang thai [23].
Các thay đổi về chuyển hóa ở phụ nữ mang thai có những đặc điểm sau:
Nồng độ các hormone steroid và peptid do rau thai sản xuất ra (ví dụ
như estrogen, progesterone và somatomammotropin chrionic) xuất hiện và
tăng cao trong suốt quá trình mang thai. Các hormone này gây tăng kháng
insulin của các mô, dẫn đến nhu cầu tăng tiết insulin tăng cao trong thời gian

7

mang thai. Mức insulin trung bình 24 giờ ở thời kỳ mang thai 3 tháng cuối
tăng cao hơn so với trước khi mang thai là 50% [45].
Quá trình đáp ứng của insulin với nồng độ glucose máu được chia làm 2
giai đoạn. Giai đoạn 1 được tính từ 0 đến 5 phút sau khi nồng độ glucose máu
tăng. Ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu, giai đoạn 1 thường tăng hơn so với
bình thường khi khơng mang thai khoảng 20%. Giai đoạn 2 xuất hiện 5-60
phút sau khi nồng độ glucose máu tăng. Ở giai đoạn này, sự đáp ứng của
insulin với nồng độ glucose máu giảm dần. Ở người có thai, giai đoạn 2
thường khơng thay đổi so với bình thường. Sở dĩ có sự khác biệt trong giai
đoạn 1 và 2 giữa người mang thai và người khơng mang thai là vì sự bài tiết
của insulin của tụy phụ thuộc vào độ nhạy với insulin của các mơ ngoại vi và
q trình chuyển hóa glucose ở gan [43].
Trong những tháng cuối của thai nghén, việc sản xuất insulin được tăng
lên rõ rệt. Đây là hệ quả của sự giảm nhạy cảm của các mô với insulin nội
sinh. Các nghiên cứu mới nhất đã chỉ ra rằng, vào ba tháng cuối của thai kỳ
(khoảng tuần thứ 24-28 trở đi), sự nhạy cảm với insulin chỉ bằng 50-70% so
với trước khi mang thai. Chính vì vậy, vào những tháng cuối của thời kỳ
mang thai, nồng độ insulin và tốc độ sản xuất insulin có thể tăng gấp đơi so
với trước khi có thai, thời gian của các giai đoạn đáp ứng của insulin có thể
tăng lên 3-3,5 lần. Với những phụ nữ béo phì mang thai, những thay đổi của
insulin càng trở nên rõ nét hơn [69]. Ở giai đoạn này, trên lâm sàng, thai phụ
thường có biểu hiện tăng lượng glucose máu, giảm lượng insulin máu và với
những thai phụ có bệnh ĐTĐ cần sử dụng insulin thì liều insulin cần sử dụng
thường phải tăng khoảng 1,5 lần so với trước khi mang thai, đặc biệt vào thời
gian cuối của thời kỳ mang thai [23].
Đặc điểm về chuyển hóa glucose khi mang thai: So với các phụ nữ
khơng mang thai, phụ nữ mang thai có nguy cơ bị hạ glucose máu nhiều hơn,
đặc biệt là giữa các bữa ăn và trong giấc ngủ. Điều này xảy ra vì sự tiêu thụ

8

glucose của thai nhi tăng dần theo tuổi thai. Nguồn cung cấp glucose cho thai
nhi chỉ được lấy từ mẹ thơng qua q trình trao đổi chất ở bánh rau. Hạ
glucose máu giữa các bữa ăn xuất hiện ngày càng nhiều là một trong các dấu
hiệu của sự phát triển của thai và nhu cầu về glucose của thai ngày một tăng.
Ở những bà mẹ mang thai bình thường, khỏe mạnh, mức glucose trong
máu xa các bữa ăn thường duy trì ở mức 74 ± 2,7 mg/dL (4,1 ± 0,15
mmol/L); ngay sau các bữa ăn thường không vượt quá 120 mg/dL (6,6
mmol/L). Việc duy trì lượng glucose ổn định sẽ giúp thai phát triển phù hợp.
Nếu tụy của các phụ nữ mang thai không sản xuất đủ insulin cho nhu cầu cơ
thể thì nguy cơ tăng glucose máu (ĐTĐTK) rất dễ xảy ra, nếu quá trình thiếu
hụt insulin kéo dài thì cả ở thai nhi cũng sẽ có hiện tượng tăng glucose máu.
Trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai, sự dung nạp glucose có thể
bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, sự sản xuất glucose nội sinh của gan có thể
tăng 16-30% để đáp ứng những nhu cầu ngày càng tăng của rau thai và thai
nhi. Điều này một phần là do tăng tính nhạy cảm đối với insulin ngoại sinh
trong quý đầu tiên (xuất hiện từ tuần thứ 12-14 của thời kỳ mang thai trở đi)
và ngày càng trở nên rõ ràng khi thai vào những tháng cuối. Trong giai đoạn
đầu của thời kỳ mang thai, nhu cầu insulin chỉ bằng 50% so với trước khi
mang thai. Ở giai đoạn này lượng glucose và insulin máu thường không cao,
thậm chí cịn thấp hơn bình thường. Do vậy, những bệnh nhân ĐTĐ type 1
mang thai thường có kết quả điều trị bệnh tốt trong giai đoạn này vì tế bào
tăng tính nhạy cảm với insulin [16].
Tăng sản xuất glucose ở gan: Quá trình tăng sản xuất glucose nội sinh
của gan ở thai bình thường vào những tháng cuối sẽ kích thích q trình
chuyển hóa glucid và lipid. Q trình chuyển hóa carbohydrate và lipid tăng
khi mang thai là để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của thai nhi, điều này

giúp thai nhi phát triển tốt, đặc biệt trong 3 tháng đầu (thời kỳ hình thành các
mơ) và ba tháng cuối (giai đoạn tăng trọng lượng chính của thai) [38],[40]. Ở


9

ba tháng cuối của thời kỳ mang thai glucose được sản xuất tăng từ 16 đến
30% so với trước khi mang thai [23].
Tăng sử dụng carbohydrate: khi mang thai ba tháng cuối, quá trình sử
dụng carbohydrate ở bà mẹ tăng lên một cách rõ rệt. Năng lượng sản sinh khi
chuyển hóa carbohydrate được sử dụng cho các hoạt động của thai nghén như
q trình hơ hấp phải sử dụng nhiều năng lượng hơn (chỉ số hô hấp 24h- RQrespirator quotient ở bà mẹ mang thai thường tăng cao hơn so với người bình
thường nhằm cung cấp năng lượng cho thai và rau thai- trung bình mỗi ngày
thai sử dụng 20-25g glucose). Qua các nghiên cứu, người ta thấy rằng việc sử
dụng năng lượng từ carbohydrate ở phụ nữ mang thai những tháng cuối tăng
khoảng 66% so với trước khi có thai (con số này là 58% ở phụ nữ cho con
bú). Hằng ngày, phụ nữ mang thai tháng cuối phải sử dụng trung bình khoảng
282g carbohydrate, cao hơn nhiều so với thời kỳ sau đẻ (210g/ngày).
Chuyển hóa cơ bản của phụ nữ mang thai cũng tăng hơn so với bình
thường trong đó chuyển hóa cơ bản lúc thức tăng nhiều hơn cịn chuyển hóa
cơ bản lúc ngủ thường khơng tăng cao thậm chí có thể bằng hoặc giảm hơn
so với khi khơng mang thai [40].
Khi thai đủ tháng, do có sự biến động của các hormone thai nghén nên
quá trình chuyển hóa các chất trong cơ thể cũng bị ảnh hưởng, trong đó
chuyển hóa glucose và lipid bị ảnh hưởng nhiều nhất, chính vì vậy, khi
chuyển dạ, các dấu hiệu của rối loạn glucose máu và lipid máu thường xuất
hiện nhiều nhất đặc biệt là khi bà mẹ bị ĐTĐTK.
Trong quá trình phát triển, thai và phần phụ của thai, trong đó chủ yếu là
rau thai, lấy năng lượng từ nguồn glucose của người mẹ. Glucose được vận
chuyển liên tục qua rau thai từ mẹ sang thai nhi mà không cần chất mang,

trong khi đó insulin khơng qua được hàng rào máu rau thai mà được vận
chuyển tích cực qua màng gai rau [49]. Chính vì vậy, trong ba tháng đầu của
thời kỳ mang thai, lượng glucose trong máu thai nhi thường thấp hơn trong


10

máu mẹ khoảng 0,55 đến 1,1mmol/L. Khi thai được 10 đến 12 tuần, tuyến
tụy của thai bắt đầu hoạt động và có khả năng sản xuất ra insulin và
glucagon. Khi người mẹ tăng chuyển hóa glucose, dẫn đến lượng glucose
trong máu mẹ tăng thì lượng glucose trong máu thai cũng tăng cao, dẫn đến
kích thích các tế bào β của tuyến tụy thai nhi tăng sản xuất insuin. Nếu lượng
glucose máu và insulin của thai nhi tăng cao có thể sẽ dẫn đến các rối loạn
chuyển hóa khác ở thai nhi.
Sinh bệnh học của đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐTK là một rối loạn mắc phải với các yếu tố nguy cơ giống ĐTĐ
type 2 như béo phì, tuổi cao, di truyền… Những phụ nữ bị ĐTĐTK sẽ có
nguy cơ bị ĐTĐ type 2 trong tương lai [15]. ĐTĐTK gây ra những rối loạn
chuyển hóa carbohydrat, lipid và acid amin. Những rối loạn này được thể
hiện qua sự thay đổi các chất có trong máu như triglyceride, cholesterol,
HDL-C, LDL-C,… Ở người bị ĐTĐTK vào những tháng cuối, nồng độ
triglyceride huyết tương có thể tăng cao gấp 3 lần so với trước khi mang thai.
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK đến nay còn chưa rõ ràng. Một số nhà
nghiên cứu cho rằng ĐTĐTK là một dạng đặc biệt với các cơ chế bệnh sinh
gần giống như ĐTĐ type 2, chỉ khác là xuất hiện trong thời gian mang thai.
Một số tác giả khác lại cho rằng ĐTĐTK là một quá trình rối loạn chuyển hóa
quá mức trên cơ sở các thay đổi chuyển hóa chất trong thời kỳ mang thai,
ĐTĐTK lúc này sẽ không phải do thiếu hụt sản xuất insulin hoặc mất cân
bằng insulin- glucagon mà chủ yếu là do tính nhạy cảm với insulin của các
mô ngoại vi. Bằng chứng là khi nghiên cứu q trình chuyển hóa

carbohydrate ở các thời kỳ khác nhau của thai nghén người ta thấy khơng có
sự khác nhau đáng kể ở người mang thai bình thường và bệnh nhân ĐTĐTK.
Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy giai đoạn 1 của sự đáp ứng của
insulin với sự thay đổi glucose máu ở nhóm chứng (mang thai bình thường)


11

thường nhanh hơn so với nhóm bị ĐTĐTK. Trong 3 tháng cuối của thời kỳ
mang thai, sự nhạy cảm với insulin giảm từ còn 50 - 60% [70].
Sau đây là một số cơ chế bệnh sinh chính của ĐTĐTK
 Hiện tượng kháng insulin tế bào, rối loạn chức năng tế bào β
Đây được coi là cơ chế bệnh sinh hay gặp nhất của ĐTĐTK. Thai kỳ
được xem như một cơ địa đái tháo đường vì mang thai làm giảm nhạy cảm
của mô với insulin, hay làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng đã có đái
tháo đường trước đó. Những biến đổi của chuyển hóa glucose và tác dụng của
insulin được phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản. Nghiên cứu sử
dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi
glucose máu được giữ không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm
gần 80% trong thai kỳ bình thường [9]. Hiện tượng kháng insulin là do nhau
thai tiết ra các hormone như lactogen, oestrogen, progesterone… là các
hormone vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin, gây
rối loạn chức năng tế bào β của tụy [10].
 Yếu tố béo phì và ĐTĐTK
Béo phì là một trong các nguy cơ chính của ĐTĐTK và một số bệnh lý
liên quan đến chuyển hóa như bệnh tim mạch, sỏi mật và một số bệnh ung
thư [23],[24],[47]. Hiện nay, người ta đã thấy một trong các nguyên nhân
gây béo phì ở người là do gen. Các gen “phát triển” được coi là nguyên nhân
gây béo phì. Các gen này được tác giả Neel mô tả cách đây 35 năm là gen
phụ trách việc điều khiển tổng hợp nên leptin - là chất có vai trị quan trọng

trong việc quản lý dự trữ lipid tại các mô mỡ, tạo nên sự ngon miệng và điều
khiển chuyển hóa năng lượng tại các mơ mỡ. Do vậy khi có khiếm khuyết
và/hoặc rối loạn chức năng của các gen tổng hợp nên leptin thì bệnh nhân sẽ
có cảm giác đói, ăn ngon miệng mặc dù khơng thiếu năng lượng [16]. Điều
này dẫn đến béo phì và các bệnh lý liên quan tới chuyển hóa khác.


12

 Cơ chế di truyền
Khoa học đã tìm thấy các gen gây bệnh ĐTĐ ở người trẻ (ĐTĐ type 1),
các gen này có tương đối nhiều, được di truyền theo kiểu gen trội (dominant)
và được đặt tên là các gen MODY (maturity- onset diabetes of the young).
Các gen MODY thường nằm trên các ADN của ty thể. Đột biến các gen
MODY đã được tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ type 1.
Các nghiên cứu gần đây phát hiện thấy ở bệnh nhân ĐTĐTK cũng có
các gen MODY bị đột biến. Trong đó có đột biến trong các gen MODY mã
hóa cho: (a) glucokinase (MODY 2); (b) hepatocyte yếu tố nhân các tế bào
gan 1α (MODY 3); (c) và các yếu kích thích insulin 1 (MODY 4). Nguyên
nhân di truyền (đột biến gen MODY) chiếm khoảng hơn 10% các trường hợp
ĐTĐTK. Đây thường là nguyên nhân của các trường hợp mắc bệnh ĐTĐ có
từ trước khi mang thai nhưng khơng được phát hiện ra.
Đối với ĐTĐ type 2: nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ
thì con có nguy cơ bị ĐTĐ là 40%, nếu cả bố và mẹ đều bị ĐTĐ thì con có
nguy cơ bị ĐTĐ là 70%, tuy nhiên có khoảng 15% người khơng có tiền sử
gia đình bị ĐTĐ[16]. Các nghiên cứu gần đây cơng bố gen SUR1
(sulfonylurea receptor 1), gen PPAR gamma và SNPs có liên quan chặt chẽ
đến sự xuất hiện ĐTĐ type 2 ở người mang gen này. Trong đó SUR1 có liên
quan đến tỷ lệ mắc ĐTĐ gấp 2 lần so với người không mang gen này. Một số
gen khác liên quan đến khả năng chuyển hóa glucose là một trong mắt xích

quan trọng của bệnh sinh ĐTĐ type 2, các gen IRS1 (Insilin receptor
substrate 1), PI 3 kinase (phophatidy linositol-3 kinase) cũng đã được nhận
dạng [16].
 Yếu tố viêm nhiễm
Bệnh ĐTĐTK có một số yếu tố nguy cơ giống như bệnh lý xơ vữa động
mạch. Các yếu tố viêm là một yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch và gần
đây người ta đã phát hiện ra rằng các yếu tố viêm cũng là yếu tố nguy cơ của


13

ĐTĐTK. Những người có lượng albumin huyết thanh thấp, fibrinogen máu
cao, α-1-acid glycoprotein (orosomucoid- ORM) cao, sialic acid (Nacetylneuraminic acid - Neu5Ac hoặc NANA) cao thì nguy cơ bị bệnh
ĐTĐTK tăng lên từ 20 đến 90% [52].
 Yếu tố virus
Có nhiều giả thuyết đề cập đến vai trò của virus gây ra đái tháo đường
nhưng nói chung có hai cơ chế được chấp nhận hơn cả:
-

Virus xâm nhập trực tiếp vào các tế bào β của tiểu đảo tụy dẫn tới phá

hủy tế bào
Một số virus được cho là có khả năng hủy hoại tế bào β của tụy. Các
virus có khả năng này có thể kể đến là virus sởi, coxsacki virus B,
cytomegalovirus, adenovirus và virus gây bệnh quai bị [64].
-

Virus xâm nhập vào cơ thể và khởi động hệ tự miễn dịch
Có một số giả thuyết nói tới vai trò của sữa bò trong khởi phát bệnh

ĐTĐ. Người ta cho rằng albumin trong sữa bò là yếu tố môi trường gây khởi
phát bệnh ĐTĐ thông qua cơ chế bắt chước cấu trúc phân tử. Ở động vật thí
nghiệm các tác giả phát hiện ra kháng thể chống albumin bò và kháng thể
đăch hiệu với loại albumin 17 acid amin, kháng thể này kết hợp với protein
P69 nằm trên bề mặt màng tế bào β của tiểu đảo tụy. Sự phản ứng qua lại của
các kháng thể sẽ hủy hoại tế bào β và giải phóng ra kháng nguyên P69.
Kháng ngun P69 khơng phải là có mặt sẵn ở tất cả các tế bào β mà chúng
có thể được tạo ra thông qua hoạt động của interferon γ (interferon được sinh
ra trong cơ thể do nhiễm virus nhiều lần) [16].
Ngồi các yếu tố trên, ĐTĐTK cịn có một số cơ chế bệnh sinh khác
như:
 Cơ chế giảm IRS-1 (insulin receptor substrate 1), tăng IRS-2 (insulin
receptor substrate 2)


14

 Cơ chế tăng glycoprotein 1
 Rối loạn vận chuyển glucose và hoạt động của insulin
 Rối loạn chức năng đảo tụy
1.2.

Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

1.2.1. Sàng lọc phát hiện đái tháo đường thai kỳ [16]

 Test sàng lọc được sử dụng hiện nay là của tác giả O’Sullivan
(1964) bằng cách cho sản phụ uống 50g glucose ở thời điểm bất kỳ. Định
lượng glucose máu sau 1 giờ. Đánh giá kết quả như sau:
-

Lấy ngưỡng glucose ≥ 140mg/dL(7,8mmol/l) độ nhạy test ≈ 80%

-

Lấy ngưỡng glucose ≥ 130mg/dL(7,2mmol/l) độ nhạy test ≈ 90%

 Test sàng lọc còn được áp dụng rộng rãi với đối tượng có nguy cơ
trung bình và cao (đối tượng có nguy cơ trung bình tiến hành ở tuần thứ 2428 của thai kỳ):
-

Bước 1: Test dung nạp glucose với 75g glucose uống cho tất cả các đối

tượng. Nếu kết quả glucose máu lúc đói < 95mg/dL (5,3mmol/l)
1h < 180mg/dL (< 10mmol/l)
2h < 155mg/dL (< 8,6mmol/l)
Tiếp đó tiến hành bước thứ 2:
-

Bước 2: Uống 50g glucose định lượng glucose máu tĩnh mạch sau 1 giờ

nếu: Lúc đói glucose máu > 130mg/dL (7,2mmol/l)
Lúc no glucose máu > 140mg/dL (7,8mmol/l)
Tiếp tục tiến hành nghiệm pháp uống 100g glucose lúc đói và đánh
giá: glusose máu lúc đói < 95mg/dL (5,3mmol/l)
1h < 180mg/dL (< 10mmol/l)
2h < 155mg/dL (< 8,6mmol/l)
3h < 140mg/dL (<7,8mmol/l)

15

1.2.2. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
Chẩn đoán ĐTĐTK cho tới nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn, mỗi một
tiêu chuẩn đáp ứng một tiêu chí nhất định.
1.2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của NDDG (National data Diabetes Group)
1979 và tiêu chuẩn của Coustan và Capenter 1982 [16],[53]
-

Nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống với 100g glucose và tiến

hành xét nghiệm các thời điểm lúc đói, 60 phút, 120 phút, 180 phút sau khi
uống glucose. Với tiêu chuẩn của NDDG, thai phụ được chẩn đốn ĐTĐTK
khi có ít nhất 2 giá trị sau: glusose máu lúc đói ≥ 105mg/dL (5,8mmol/l)
1h ≥ 190mg/dL (10,6mmol/l)
2h ≥ 165mg/dL (9,2mmol/l)
3h ≥ 145mg/dL (8,1mmol/l)
-

Với tiêu chuẩn của Coustan và Capenter 1982, thai phụ được chẩn đốn

ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trị sau:
glusose máu lúc đói ≥ 95mg/dL (5,3mmol/l)
1h ≥ 180mg/dL (10mmol/l)
2h ≥ 155mg/dL (8,6mmol/l)
3h ≥ 140mg/dL (7,8mmol/l)
-

Nếu có 1 giá trị được chẩn đoán là rối loạn dung nạp glucose.

1.2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO – 1980 [2],[5],[16]
Dựa trên nghiệm pháp chẩn đoán một bước là nghiệm pháp dung nạp
glucose máu đường uống sau 2 giờ với 75g glucose:
-

Chẩn đoán ĐTĐTK khi glucose máu lúc đói ≥ 140mg/dL (7,8mmol/l)

và/hoặc glucose máu sau làm nghiệm pháp 2 giờ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/l).
-

Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose máu: Nếu glucose máu lúc đói

<140mg/dL(7,8mmol/l) và 7,8mmol/l ≤ glucose máu sau làm nghiệm pháp 2
giờ ≤ 11,1mmol/l.


16

1.2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo
đường thai kỳ tại Mỹ năm 1998 [1],[61]
Tiêu chuẩn của O’Sullivan và Mahan đã được nhóm dữ kiện ĐTĐ Quốc
gia Hoa Kỳ, Hội nghị ĐTĐTK, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ chấp nhận đề nghị áp dụng,
sau đó nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc gia Hoa Kỳ cho áp dụng trị số loại suy đối
với glucose huyết tương đo bằng phương pháp tự phân tích. Capenter và
Coustan đã điều chỉnh trị số cho sát với trị số huyết tương thu được bằng
phương pháp định lượng với men glucose oxidase. Hội nghị Quốc tế ĐTĐ lần
thứ 4 đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Capenter- Coustan [61].
Chẩn đốn ĐTĐTK khi thai phụ có ≥ 2 giá trị xét nghiệm bằng hoặc cao
hơn các giá trị sau: glusose máu lúc đói ≥ 95mg/dL (5,3mmol/l)
1h ≥ 180mg/dL (10mmol/l)

2h ≥ 155mg/dL (8,6mmol/l)
Tiêu chuẩn này được WHO đề nghị sử dụng năm 1999 và cũng là tiêu
chuẩn được nhiều tác giả sử dụng, nhất là các nước châu Âu. Đến năm 2004
thì ADA cũng khuyến cáo có thể sử dụng tiêu chuẩn này. Nhưng điểm hạn
chế lớn nhất của tiêu chuẩn chẩn đoán này là dựa nhiều vào khả năng người
mẹ bị ĐTĐ type 2 thực sự sau này mà ít để ý đến các kết quả sản khoa. Một
số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng đường máu ở mức độ nhẹ hơn tiêu
chuẩn trên cũng làm tăng nguy cơ sản khoa [25].
1.2.2.4. Tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2011
Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ĐTĐ và thai nghén IADPSG
(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group) đưa ra
khuyến cáo vào tháng 3/2010 về chẩn đoán ĐTĐTK dựa trên nghiên cứu
HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) và nhiều nghiên
cứu khác như của tác giả Pettitt trên người Pima India, tác giả Jensen tại Đan
Mạch, tác giả Ferrara trên quần thể đa chủng tộc Mỹ… trên phụ nữ có thai bị
rối loạn dung nạp glucose nhẹ nhưng khơng phải ĐTĐTK thấy có mối tương


17

quan tuyến tính giữa glucose máu sau 2h với tỷ lệ mổ đẻ, đẻ non, trật khớp
vai, thai to, hạ glucose máu sơ sinh…[25].
Năm 2011 ADA đưa ra tiêu chuẩn mới thống nhất các tiêu chuẩn của
IADPSG về chẩn đoán ĐTĐTK. Khuyến nghị mới của ADA về thực hiện xét
nghiệm dung nạp gucose máu: bệnh nhân được nhịn đói và tiến hành lấy máu
lần 1, sau đó bệnh nhân được cho uống 75g glucose, đo lại glucose máu sau 1
giờ, 2 giờ [30]. Chẩn đốn ĐTĐTK khi thai phụ có ít nhất 1 kết quả xét
nghiệm bằng hoặc cao hơn các giá trị sau:
glusose máu lúc đói ≥ 92mg/dL (5,1mmol/l)
1h ≥ 180mg/dL (10mmol/l)

2h ≥ 153mg/dL (8,5mmol/l)
Vì phương pháp chẩn đốn mới khắc phục được những hạn chế của
phương pháp hiện hành nên trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu
chuẩn chẩn đoán của ADA 2011 với nghiệm pháp 1 bước và 75g glucose.
1.3.

Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐTK có các yếu tố nguy cơ chính sau [6]:

-

Tiền sử bản thân:
 Đã từng bị ĐTĐTK ở những lần mang thai trước
 Tiền sử bị rối loạn dung nạp glucose máu
 Tiền sử sảy thai liên tiếp hoặc thai chết trong tử cung không rõ nguyên nhân
 Tiền sử đẻ con trên 4000g
 Tiền sử đẻ con bị dị tật bẩm sinh
 Tiền sử đa ối nguyên phát
 Rối loạn tăng huyết áp ở lần mang thai trước
 Tăng huyết áp mạn tính hoặc mắc bệnh thận
 Mắc các bệnh lý nội tiết khác

-

Tiền sử gia đình:


18

 Gia đình (bố, mẹ, anh, chị em ruột) có người bị mắc ĐTĐ

-

Tình trạng thai lần này:
 Sản phụ uống nhiều, tiểu nhiều, bị nhiễm nấm tái phát nhiều lần
 Béo phì (vượt quá 120% BMI tiêu chuẩn)
 Xét nghiệm glucose niệu >++ (>1g/l)
 Tăng cân nhiều và nhanh trong khi mang thai (>20kg)
 Mẹ lớn tuổi (>35 tuổi)
 Đa ối ngun phát
 Thai to (>4000g)
Ngồi ra ĐTĐTK cịn có các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống, thói

quen ăn uống và tập thể dục đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến. Theo tác
giả Lê Phong (2007) nghiên cứu trên đối tượng 30-65 tuổi tại Thanh Hóa kết
luận nhóm người có thói quen thường xuyên ăn ít rau, ăn nhiều mỡ có nguy
cơ mắc ĐTĐ cao gấp 3,7 lần (p<0,05) và 2,8 lần (p<0,05) so với nhóm ăn rau
thường xun và ít ăn mỡ, theo thứ tự. Cũng theo nghiên cứu này, nhóm
khơng thường xun đi bộ có nguy cơ mắc ĐTĐ cao gấp 7,5 lần (p<0,05)
nhóm thường xuyên đi bộ [14]. Theo tác giả Lê Thanh Tùng vào năm 2008
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vận động thể lực hợp lý giữa 2 nhóm
ĐTĐTK và nhóm thai phụ bình thường với OR: 3,77; 0,95; CI 2,02-6.94
[23]. Cũng theo nghiên cứu này có sự khác biệt giữa hai nhóm trên là khá rõ
đối với thói quen dùng các loại thực phẩm như đồ uống giàu glucose, sữa
(OR 2,03; 0,95CI 1,60-6,16) [23].
1.4.

Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

1.4.1. Ảnh hưởng của đái tháo đường thai kỳ đến thai nhi
ĐTĐTK ảnh hưởng lớn đến 2 giai đoạn xảy ra những thay đổi trong quá

trình phát triển của thai nhi [3].


19

Giai đoạn sớm:
 Thai bất thường: Nguy cơ đầu tiên có thể xảy ra đối với thai nhi phải
kể đến là thai bất thường. Loại này hay gặp ở những người mẹ bị mắc bệnh
ĐTĐ có sẵn từ trước. Các dị tật bẩm sinh của thai nhi ở bệnh ĐTĐTK hay
gặp nhất là dị tật ở hệ thống thần kinh trung ương (central nervous systemCNS), tim, xương khớp và hệ tiết niệu. Ngồi nguy cơ thai dị dạng, cịn có
các nguy cơ khác như sảy thai, thai chết lưu, thai suy mạn tính, thai kém phát
triển, đẻ non tháng, đa ối cấp, đa ối mạn tính…, đặc biệt nếu kiểm sốt mức
glucose máu khơng tốt [44],[50],[58].


Thai nhi của các bà mẹ bị ĐTĐTK có tỷ lệ tử vong cao hơn và thai

có thể bị dị tật hoặc chậm phát triển. Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng bất
thường bẩm sinh tăng gấp 3 lần ở những thai nhi có mẹ bị mắc bệnh ĐTĐTK.
Thời gian ảnh hưởng (gây bất thường bẩm sinh) của ĐTĐTK rất giới hạn, khi
tuổi thai khoảng 3-6 tuần. Vì vậy, việc kiểm sốt glucose máu chặt chẽ, sớm
trong thời kỳ mang thai, thậm chí ngay trước khi có thai sẽ giúp ngăn ngừa
những bất thường của thai nhi [59].
Giai đoạn muộn:
 Thai to (macrosomia): cũng hay gặp và thường được đề cập đến
nhất trong các trường hợp mẹ bị ĐTĐTK. Thai to trong trường hợp mẹ bị
ĐTĐTK thường to các bộ phận nội tạng đặc biệt là gan nhưng não lại khơng
phát triển hơn bình thường. Bởi vì khi glucose máu tăng, thai nhi tăng tiết
insulin để tiêu thụ lượng glucose này nên thai cũng tăng trưởng và tăng dự trữ
năng lượng dưới dạng glycogen ở lớp mỡ của thai nhi. Đẻ con to có nguy cơ

cho cả mẹ và con, có thể gây chấn thương cho trẻ, ngạt, hoặc nếu thai quá to
thì phải mổ lấy thai [2].
 Hạ glucose máu sau sinh trong những ngày đầu sau đẻ: khi glucose
máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ đặc biệt là vào giai đoạn chuyển dạ thì


20

glucose máu thai cũng tăng kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin. Sau khi
sinh nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng
độ insulin trong máu vẫn cịn cao. Insulin làm cho các mơ bắt giữ glucose
nhiều hơn trong khi gan của trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủ glucose
dẫn tới hạ glucose máu. Gặp khoảng 20-40% số trẻ sinh ra từ bà mẹ bị ĐTĐ.
Nguyên nhân do giảm sản xuất glucose từ gan. Đáp ứng kém của tiết
glucagon [3].


Hạ canxi máu sơ sinh: trong 3 ngày đầu tỷ lệ hạ canxi máu có thể

đạt tới 50% nếu kiểm sốt glucose máu mẹ khơng tốt. Khi glucose máu mẹ
khơng kiểm sốt tốt, mẹ sẽ bị mất ion Mg qua nước tiểu, làm nồng độ Mg của
máu mẹ giảm dẫn đến nồng độ Mg máu con giảm. Mất Mg sẽ ảnh hưởng tới
sự bài tiết hormone PTH của thai nhi và gây hạ canxi máu [9].
 Đa hồng cầu: tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12- 40% tùy theo nghiên cứu.
Hiện tượng đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị ĐTĐTK là: thứ nhất
do thiếu oxy máu làm tăng sản xuất erythropoietin, nồng độ erythropoietin
của trẻ vào lúc sinh sẽ tương quan với nồng độ glucose máu và nồng độ
insulin trong nước ối và máu cuống rốn; thứ hai là do thay đổi phân bố dòng
máu giữa nhau và thai nhi [9].
 Vàng da do tăng bilirubin máu: Do nhiều yếu tố như tăng khối

lượng tế bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các men của gan…
Nhưng nguyên nhân chủ yếu là đa hồng cầu và đẻ non [9].


Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh (Resspiratory Distress): Con

của các bà mẹ bị ĐTĐTK thường có xu hướng to hơn bình thường và tăng
nguy cơ đẻ non. Do đẻ non mà phổi của thai nhi chưa trưởng thành nên dễ bị
suy hô hấp lúc được sinh ra. Ngồi ra nếu kiểm sốt glucose máu cho các bà
mẹ ĐTĐTK không tốt sẽ dẫn đến bất thường sản xuất surfactant ở phổi gây
bệnh màng trong.


21

 Tử vong chu sinh: hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chăm sóc sản
khoa và sơ sinh nhưng tỷ lệ tử vong và các biến chứng chu sinh vẫn còn cao,
chiếm từ 20-30% [3].
 Các nguy cơ khác: tăng độ nhớt máu, tăng hồng cầu, huyết khối tĩnh
mạch thận, tăng nguy cơ béo phì, tăng nguy cơ ĐTĐ type 2.
1.4.2. Ảnh hưởng của ĐTĐTK đến mẹ
Ảnh hưởng trước mắt
 Tăng huyết áp: tỷ lệ tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể
đạt tới 10%[57]. Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm bắc
Pháp đã chỉ ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTK có tỷ lệ tăng huyết áp là 17%,
tăng hơn so với nhóm chứng là 4,6% (p<0,05) [65].
Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng
cho mẹ và thai nhi: tiền sản giật, sản giật, đột quỵ, suy gan, thai chậm phát
triển trong tử cung, đẻ non, chết chu sinh [9].
 Tiền sản giật, sản giật: tiền sản giật là hội chứng xảy ra trong thời

kỳ mang thai bao gồm tăng huyết áp, phù (thường phù bàn chân, cẳng chân
và tay), có protein niệu, acid uric máu > 6mg/dl [2],[9],[21]. Tỷ lệ các phụ nữ
ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% [9],[57]. Tiền sản giật thường mất đi
ngay sau khi sinh [2].
 Sảy thai và thai chết lưu: thai phụ bị ĐTĐTK tăng nguy cơ sảy thai
tự nhiên nếu glucose máu kiểm sốt khơng tốt ở 3 tháng đầu. Thai chết lưu ở
thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn nhóm chứng. Phần lớn các
trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra đột ngột và mặc dù tỷ lệ tử
vong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai
chết lưu vẫn còn: tỷ lệ thai chết lưu/tử vong chu sinh là 2/1 [9].
 Nhiễm khuẩn tiết niệu: phụ nữ bị ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết
niệu hơn. Triệu chứng của bệnh là đau rát khi đi tiểu hoặc đi tiểu nhiều lần.


22

Nếu không được điều trị sẽ dẫn tới viêm đài bể thận cấp [9].
 Nhiễm toan ceton: thể ceton là một số thành phần acid được tạo ra
khi cơ thể người mẹ phân giải chất béo trong điều kiện thiếu các nguồn năng
lượng khác. Khi quá dư thừa, ceton sẽ được tích lũy lại trong máu rồi được
đào thải ra ngoài qua nước tiểu gọi là ceton niệu. Trong khi mang thai, thể
ceton từ máu mẹ có thể qua rau thai vào máu trẻ, có thể gây hại cho trẻ [2].
 Đẻ non: người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ
không bị ĐTĐTK. Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% [9].
 Đa ối: tỷ lệ đa ối ở các thai phụ bị ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các
thai phụ không bị ĐTĐTK. Trong nghiên cứu của Faroop và cộng sự thấy tỷ
lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK là 18%.
Ảnh hưởng lâu dài
 Bệnh ĐTĐ type 2: nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc ĐTĐ type 2
của những phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐTK tăng dần theo thời gian. Với

thời gian theo dõi từ 4-8 tuần sau đẻ, tỷ lệ mới mắc tích lũy ĐTĐ type 2 của
những người đã được chẩn đoán ĐTĐTK dao động từ 2,6% đến 13%; tỷ lệ
này khác nhau theo từng nhóm dân tộc, thời gian chẩn đoán sau đẻ và tiêu
chuẩn chẩn đốn được sử dụng [2]. Tỷ lệ mới mắc tích lũy ĐTĐ type 2 tăng
lên đáng kể sau 5 năm và tăng lên chậm hơn trong 10 năm tiếp sau đó [2].
Ngiên cứu của Henry O. A theo dõi 17 năm cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 là
40% [41].
 Ngồi ra thai phụ bị ĐTĐTK cịn có nguy cơ mắc một sô bệnh:
o Tăng nguy cơ ĐTĐTK đối với những lần có thai về sau
o Béo phì, tăng cân quá mức sau sinh.
1.5.

Dự phòng bệnh ĐTĐTK [24]
Bệnh ĐTĐ nói chung và ĐTĐTK nói riêng đã, đang và sẽ là gánh nặng

cho nền kinh tế, xã hội của cả thế giới, và mỗi quốc gia vào thế kỷ 21. Vì vậy


23

việc phối hợp giữa các quốc gia, đoàn kết cả cộng đồng trong cuộc chiến
chống căn bệnh này là một tất yếu. Nhiều chiến lược phòng chống bệnh đã
được nghiên cứu và thực hiện nhằm làm giảm các yếu tố nguy cơ, tiến hành
can thiệp dự phòng.
Để đạt được kết quả dự phòng bệnh tốt, cần phải hướng dẫn thai phụ rèn
luyện, chế độ ăn uống phù hợp nhằm giảm cân và điều chỉnh glucose máu.
-

Giảm tỷ lệ thừa cân, béo phì: Giảm cân dư thừa trước khi mang thai

Khơng nên giảm cân trong thời kỳ mang thai vì cơ thể phải làm việc nhiều
thêm để hỗ trợ sự phát triển của thai nhi, nhưng có thể giảm cân hợp lý trước
thời kỳ mang thai để có sức khỏe tốt cho thai kỳ [17].
-

Chế độ ăn hợp lý: Chế độ ăn là một trong những biện pháp phòng bệnh

quan trọng. Khi có thai, các sản phụ thường quan niệm rằng phải tăng cường
ăn những thức ăn bổ, hàm lượng dinh dưỡng cao ví dụ như phủ tạng động
vật. Chế độ ăn hợp lý nên theo hai nguyên tắc: Thứ nhất: giữ vững lượng calo
cần thiết cho cơ thể mẹ và thai nhi lý tưởng, giảm calo chỉ đặt ra khi sản phụ
quá béo, thừa cân. Thứ hai: điều chỉnh thành phần dinh dưỡng và thời gian ăn
của thai phụ.
-

Không sử dụng các chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá…

-

Yếu tố vận động trong khi mang thai đóng vai trị rất quan trọng trong

việc theo dõi và điều trị ĐTĐTK. Nên vận động trong thời gian mang thai ít
nhất hơn 30 phút/ngày. Theo tác giả Lê Thanh Tùng vào năm 2008 có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về vận động thể lực hợp lý giữa 2 nhóm
ĐTĐTK và nhóm thai phụ bình thường với OR: 3,77; 0,95; CI 2,02-6.94
[23]. Cần phải hoạt động thể lực vừa phải, trong một thời gian hợp lý, phù
hợp với từng sản phụ và tình trạng thai nghén.
-

Quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ, phát hiện sớm rối loạn

dung nạp đường huyết và ĐTĐTK để phối hợp với bác sỹ nội khoa chẩn đốn
và điều trị đề phịng tai biến và biến chứng của ĐTĐTK.


24

1.6.

Những nghiên cứu hiện nay về ĐTĐTK

1.6.1. Trên thế giới
Theo ADA (American Diabetes Association) vào năm 2004, ĐTĐTK
đang ảnh hưởng tới khoảng 7% phụ nữ có thai trên tồn thế giới [27].
Theo một thống kê khác của ACOG (American Congress of
Obstetricans and Gynecologists) năm 2009, tỷ lệ ĐTĐ trên phụ nữ mang thai
nói chung là 4.0% (trong đó 88% là ĐTĐTK, 8% là ĐTĐ type 2, và 4% là
ĐTĐ type 1 [6].
Tỷ lệ ĐTĐTK qua một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng
khác nhau, dao động từ 2-6% [33], sở dĩ có sự khác nhau như vậy là do
phương pháp chẩn đoán khác nhau, đối tượng nghiên cứu khác nhau về đặc
điểm chủng tộc, địa lý, tuổi...
Năm 2013, ĐTĐTK ảnh hưởng đến từ 7-18% phụ nữ mang thai tại Mỹ
tùy thuộc vào độ tuổi, dân tộc, tiền sử gia đình có người bị tiểu đường, béo
phì và các yếu tố nguy cơ khác [34]. Theo đó nguy cơ tương đối tăng từ 1,63,5 lần ở người da đen, tăng 1,8 lần ở người có nguồn gốc Tây Ban Nha và
Bồ Đào Nha, tăng 8,5 lần ở người sống ở vùng Đông Nam Á, tăng 10,9 lần ở
người Đông Ấn và 15 lần ở người Mỹ bản địa [9].
Dưới đây là tỷ lệ ĐTĐ của một số Quốc gia Châu Âu, các nghiên cứu
này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán và các phương pháp nghiên cứu khác
nhau [33]. Tại Thụy Điển, một nghiên cứu hồi cứu tiến hành từ năm 2000 đến

2003, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO tỷ lệ ĐTĐTK là 1,9%, cũng
theo tiêu chuẩn chẩn đoán này, nghiên cứu thuần tập tương lai thực hiện tại
Úc năm 2001-2004 là 27,6% và tại Ireland năm 2006-2007 là 10,0%. Theo
tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA, tỷ lệ này là 7% tại Ý năm 1999-2003 và 5%
tại Pháp năm 2005 đều dựa trên kết quả của các nghiên cứu thuần tập tương
lai, trong giai đoạn này các nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán
khác (mang tính đặc trưng của các quốc gia) thường có kết quả thấp hơn như


25

tại Đan Mạch năm 1999-2000 tỷ lệ ĐTĐTK là 2,4%, tại Bồ Đào Nha năm
2003-2005 là 3,01% [33].
Theo nghiên cứu hồi cứu của tác giả Mukesh M. Agarwal và cộng sự
thực hiện từ năm 2003 – 2008 trên 10.283 thai phụ được tiến hành nghiệm
pháp OGTT ở tuần thai từ 24-28 cho thấy, kết quả theo tiêu chuẩn của Hội
nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK là 12,9%, theo tiêu chuẩn của IADPSG là
37,7% [26].
Tác giả Erika F. Werner và cộng sự nghiên cứu trên 100.000 thai phụ có
5,02% mắc ĐTĐTK theo tiêu chuẩn cũ và 17,8% mắc ĐTĐTK theo tiêu
chuẩn mới. Ngoài ra tác giả cũng đưa ra kết luận các thai phụ nếu sàng lọc
theo tiêu chuẩn mới của IADPSG đồng thời được theo dõi, can thiệp sẽ ngăn
chặn được 85 trường hợp đẻ khó do vai, 262 trường hợp tiền sản giật và 688
trường hợp ĐTĐ thực sự trong tương lai [66].
1.6.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTK. Các nghiên cứu
hầu hết sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả qua các cuộc điều tra ngang
và được tiến hành ở hai thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.
Trong nghiên cứu được tiến hành tại Phòng khám khoa Sản bệnh viện
Phụ sản Hà Nội từ tháng 4/2000 đến tháng 11/2000 của tác giả Nguyễn Thị

Kim Chi, kết quả cho thấy trong số 196 phụ nữ mang thai tuần từ 24 đến 28
có 7 người được chẩn đoán ĐTĐTK, chiếm 3,57% [5].
Trong một nghiên cứu thuộc nhánh đề tài cấp nhà nước, tác giả Tạ Văn
Bình sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn của WHO nhằm xác định tỷ lệ ĐTĐTK ở
thai phụ được quản lý thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương và bệnh
viện Phụ sản Hà Nội năm 2002 đến 2004 đã báo cáo tỷ lệ này là 5,7% [2].
Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Nguyễn Thị Phương Thảo thực hiện
năm 2007 trên 415 thai phụ có tuổi thai từ 24 đến 28 tuần được làm nghiệm