CHẨN đoán và điều TRỊ hội CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH cấp KHÔNG ST CHÊNH lên (BỆNH học nội)

CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH CẤP KHƠNG ST
CHÊNH LÊN
(Diagnosis and treatment of non – ST segment elevation
acute coronary syndromes)


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Dịch tễ học







Tần suất mới mắc HC ĐMVC/KSTC > HC ĐMVC/STC
HC ĐMVC/KSTC nhập viện: 3/1000 dân số
Tử vong trong bệnh viện HC ĐMVC/STC > HC ĐMVC/KSTC
Tử vong vào tháng thứ 6: tương đồng giữa 2 thể bệnh (12% so với
13%)
Vào năm thứ tư, tử vong HC ĐMVC/KSTC > 2 HC ĐMVC/STC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary
syndrome. June 14, 2007

2

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Sinh lý bệnh







Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque)
Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis)
Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient):
- multiple sites of plaque rupture
-  various systemic markers of inflammation
-  coagulation system activation
Rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc
Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td: sốt,
cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…)

3


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Biểu hiện lâm sàng






Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%
Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát
Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia tăng),
ít nhất CCS III
Đau thắt ngực sau NMCT

20
%

TL: Van Domburg RT et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539
4


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Các phương tiện chẩn đốn







Khám thực thể
ECG – ECG gắng sức – Holter ECG
Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)
Siêu âm tim và phương tiện hình ảnh khơng xâm nhập khác
(xạ ký cơ tim, MRI)

Chụp ĐMV có cản quang

5


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Các chất chỉ điểm sinh học






Chỉ điểm tổn thương cơ tim: cTnT, cTnI, CK – MB
Các chỉ điểm về hoạt tính viêm: hs – CRP
Các chỉ điểm về tăng hoạt thần kinh – hormone: BNP, NT –
proBNP
Các chỉ điểm về chức năng thận: độ thanh thải creatinine,
cystatin C

6


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương cơ tim
ở HC ĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non

7
ST segment elevation acute coronary syndrome. June 14, 2007


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Các trường hợp làm gia tăng troponin không
do ĐMV (1)

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation
acute coronary syndrome. June 14, 2007
8


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Các trường hợp làm gia tăng troponin không
do ĐMV (2)

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non
9
ST segment elevation acute coronary syndrome. June 14, 2007


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Chẩn đốn phân biệt

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation
10

acute coronary syndrome. June 14, 2007


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Lượng định nguy cơ CĐTNKOĐ





Nguy cơ cao: tái lưu thơng ĐMV ngay.
Nguy cơ trung bình: TLTĐMV trong vòng 72 giờ
Nguy cơ thấp: điều trị nội khoa

11


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Thang điểm nguy cơ TIMI/ hội chứng ĐMV cấp
không ST chênh lên

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

TIMI risk factor score
Risk of adverse cardiac event*
Risk factors
No of risk factors Risk (%)
Age > 65
> 3 risk factors for CAD 0 – 1
4.7
Prior coronary stenosis > 50%
2
8.3
> 2 anginal event in past 24h
3
13.2
Aspirin use in past 7 d 4
19.9
ST segment changes
5
26.2
Positive cardiac markers 6 – 7
41

Low risk = score 0 – 2; intermediate risk = score 3 – 4; high risk = score 5 – 7
* Myocardial infarction, cardiac – related death; persistent ischemia
TL: Yang EH et al. Curr Probl Cardiol 2006; 31: 769 - 817

12


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Khuyến cáo về chẩn đốn và khảo sát nguy cơ
HCĐMVC/KSTC
Biện pháp phối hợp: lâm sàng, ECG, chất chỉ điểm sinh học,
CLS khác, chỉ số nguy cơ.
 ECG 12 CĐ: thực hiện trong vòng 10 phút (I.C); đo thêm V3R,
V4R, V7 – V9
Đo lại ECG khi có triệu chứng cơ năng, hoặc 6 – 12 giờ sau (I.C)
 Đo CTnT hoặc CTnI – lập lại 6 – 12 giờ sau nếu lần đầu âm (I-A)
 Khảo sát nguy cơ ngay (I.B)
 Siêu âm tim: giúp chẩn đoán (+) và chẩn đoán phân biệt (I-C)
 TNGS trước khi xuất viện nếu b/n khơng cịn đau thắt ngực, ECG
bình thường, troponin (-) (I-A)


TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary
syndrome. June 14, 2007
13


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Qui trình chẩn đốn và điều trị HC/ĐMVC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation
14
acute coronary syndrome. June 14, 2007


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Qui trình điều trị bệnh nhân HC/ĐMV cấp
không ST chênh lên (1)
HC/ĐMV cấp
Điều trị ban đầu
** Abciximab không
được dùng trên
b/n dự trù can
thiệp ngay
Depr = depression

(ASA, chẹn bêta, nitroglycerin, statin, heparin/LMWH)
ECG
HC/ĐMV cấp KSTC

HC/ĐMV cấp STC

ACEI = ace inhibitor

Khảo sát nguy cơ
ECG, Troponin (cardiac
markers), thang điểm TIMI
TL: Yang EH et al. Curr

Điều trị
NMCT ST
chênh lên
15

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Qui trình điều trị bệnh nhân HC/ĐMV cấp
không ST chênh lên (2)

** Abciximab không
được dùng trên
b/n dự trù can
thiệp ngay

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp

(ST giảm và +
Troponin hoặc
thang điểm
TIMI 5 – 7)

(ST giảm hoặc +
Troponin hoặc
thang điểm TIMI 3
– 4)

(ST bình thường
và Troponin
hoặc thang
điểm TIMI 0 –

2)

Glycoprotein
2b/3a Inhibitor

Glycoprotein 2b/3a
Inhibitor**, hoặc Clopidogrel

Depr = depression
Điều trị nội

ACEI = ace inhibitor
Can thiệp ĐMV

TL: Yang EH et al. Curr

Có TMCB hoặc
PXTM < 40%

Khảo sát chức năng bằng
phương tiện hình ảnh

Phịng ngừa thứ cấp và thay đổi yếu tố nguy cơ (Aspirin,
chẹn bêta, UCMC, statin, ngưng thuốc lá, giảm cân…)

16


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Qui trình xử trí bệnh nhân HCĐMVC/KSTC
1. First contact

2. Diagnosis/risk assessment
Urgent

Other diagnosis
Validation
. Response to antiangial
treatment

Initial evaluation

ACS

. Routine biochemistry,
including troponins (on
presentation and after 612h), poss. special markers
(e.g. dimers, BNP/NT-proBNP)

possible

. Repeat or continuous STsegment monitoring

. Quality of chest
pain
. Symptom-oriented
physical examination
. Likelihood of CAD
. Electrocardiogram

(ST-elevation or other
abnomalities)

STEMI
TL: Bassand JP et
al. ESC Guidelines
for the diagnosis
and treatment of
non ST segment
elevation acute

3. Invasive strategy

. Risk score assessment
. Bleeding risk assessment
. Differential diagnosis
exclusion:
echocardiogram, CT, MRI,
nuclear imaging

. Persistent or recurrent angina with/without
ST-changes (> 2mm) or deep neg. T resistant
to anti-anginal treatment
. Clinical symptoms of heart failure or
progressing haemodynamic instability
. Life-threatening arrhythmias (VF, VT)
Early (< 72h)
. Elevated troponin levels
. Dynamic ST- or T-wave changes
(symptomatic or silent)

. Diabetes mellitus
. Renal dysfunction (GFR < 60ml/min/
1,73m2)
. Reduced left ventricular function (EF <
40%)
. Early post- infarction angina

No/ elective

. Prior MI

. No recurrence of chest pain

. PCI within 6 months

. No signs of heart failure

. Prior CABG

. No new ECG changes (arrival and at 6-2h)

. Intermediate to high GRACE risk score

. No elevation of troponins (arrival and at 6-12h)


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Các biện pháp điều trị cấp thời HCĐMVC/KSTC






Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, nitrates, ức chế calci (nhóm
non-DHP), các chất mới (trimetazidine, nicorandil)
Điều trị chống đông
Chống kết tập tiểu cầu
Tái lưu thông ĐMV

18


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Điều trị ban đầu HCĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al. ESC
Guidelines for the diagnosis and
treatment of non ST segment

19


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống TMCB trên
b/n HCĐMVC/KSTC






Chẹn bêta (I-B)
Nitrates giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực (I-C)
Ức chế calci, kết hợp với chẹn bêta và nitrate. Hữu ích ở b/n
có CCĐ chẹn bêta (I-B)
Nifedipine hoặc các DHPs khác, không được dùng, trừ phi
phối hợp với chẹn bêta

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute
coronary syndrome. June 14, 2007
20


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN 2007

Các thuốc chống đơng/ HCĐMVC/KSTC







Heparin không phân đoạn (TTM)
Heparin TLPT thấp (TDD)
Fondaparinux (TDD): ức chế yếu tố Xa
Các chất ức chế trực tiếp thrombin (TTM): hirudin,

bivalirudin, argatroban
Thuốc đối kháng vit K (uống): warfarin, acenocoumarol

21


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa HTLPTT với
Heparin khơng phân đoạn
(Tiêu chí: tử vong, NMCT, xuất huyết nặng)

*Khung
đậm:
HTLPTT
(LMWH)
*Khung
trống:
heparin
KPĐ (UFH)

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation
22
acute coronary syndrome. June 14, 2007


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Fondaparinux: chất ức chế yếu tố Xa






Pentasaccharide tổng hợp, TDD
Sinh khả dụng 100%, bán hủy 17 giờ
Chống chỉ định: độ thanh thải creatinine < 30ml/ph
Liều dùng HCĐMV cấp: liều cố định 2,5mg

23


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Nghiên cứu OASIS - 5








So sánh, ngẫu nhiên; 20078 b/n NMCTC/KSTC
Nhóm fondaparinux 2,5mg/ngày tdd
Nhóm enoxaparin 1mg/kg x2/ngày tdd
Tối đa 8 ngày
Tiêu chí: tử vong, NMCT, TMCB kháng trị (5,7%/enoxaparin so
với 5,8%/fondaparinux, p = 0,007)
Tiêu chí gộp: tử vong, NMCT, TMCB kháng trị, xuất huyết nặng

(7,3%/fondaparinux so với 9% với enoxaparin, p < 0,001)

TL: Yusuf S et al. N. Engl J Med 2006; 354: 1464 - 1476
24


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2007

Các chất ức chế trực tiếp thrombin
(DTI = Direct Thrombin Inhibitors)




Hirudin
Bivalirudin
Arogatroban

* Thrombin = yếu tố IIa
DTI: ức chế thrombin, do đó ngăn cản fibrinogen -> fibrin
25