VIÊM tụy cấp (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

VIÊM TỤY CẤP


ĐỊNH NGHĨA


Là tình trạng viêm
cấp của tụy, có
thể ảnh hưởng đến
các mô kế cận hay
các cơ quan ở xa do
sự phóng thích các
men tụy đã hoạt
hóa.


NGUYÊN NHÂN (8)
CƠ HỌC/ CẤU TRÚC : sỏi mật (40%),
rối
loạn chức năng cơ vòng Oddi, hẹp bóng
Vater,
túi thừa tá tràng, nang ống mật chủ, ung
thư quanh bóng Vater, ung thư tụy, chấn
thương, pancreas divisum.
 ĐỘC TỐ : Rượu (35%), methanol
 THUỐC: NO IDEA gây độc trực tiếp ,
phản
ứng dị ứng hay phù mm của tuyến
tụy.
N: NSAIDs (salicylates, sulindac)
O: Other (valproate)

I : IBD drugs( sulfasalazine, 5aminosalicylic); Immunosuppressants (Lasparaginase, azathioprine, 6- Mecaptopurin.
D: Diuretics (furossemid, thiazides)
E: Estrogen
A: Antibiotic (metronidazol,sulfonamide,
tetracycline, nitrofurantoin), ACE inhibitors
Anti AIDs (didanosine, pentamidine)
 VT do thuốc có thể xảy ra ngay sau khi
dùng thuốc hay sau vài tháng.


NHIỄM TRÙNG :
virus (coxackie B, CMV, quai
bị), vi trùng,nấm, KST
 CHUYỂN HÓA :
Tăng Triglycerit, tăng calci
máu.(TG
>1000mg/dl=11mmo/L
VTC, 500-1000mg/dl ±VTC)
 THIẾU MÁU :
Thuyên tắc do huyết khối,
viêm mạch máu, tụt HA,
mất
nước
 GENETICS :
Xơ hóa nang.
 NN KHÁC: có thai, sau
ERCP, sau PT, tự phát .


Sỏi mật và rượu

là 2 NN thường gặp
nhất


Lưu ý : đặc quánh dịch mật và vi sỏi mật (d<5mm)
(Biliary sludge and microlithiasis) thường là NN VTC không
rõ NN. Đặc quánh dịch mật thường do nhịn đói kéo
dài, nuôi ăn toàn bộ bằng đường TM kéo dài hay



SINH LÝ BỆNH
-TB nang tuyến tụy enzyms
Zymogen chưa hhống tụy (nhờ
kt
bởi thức ăn)  tá tràng.
- Trypsinogentrypsin (nhờ
enterokinase và 1 số proteolytic
enzym khác trong lòng ruột).
- Trypsin hh các proenzym khác.
- Bất cứ NN nào  tổn thương tb
nang tuyến :
1. Hh trysinogentrypsine ngay
trong tb nang tuyến
2. Trypsinhh các zymogen
Autodigestion.
3. Zymogen chui qua màng đáy
bên khoảng kẻ hoạt động như
chemoattractans cho TB viêm

 hh Neutrophil phóng thích
sureroxide hay proteolytic E. ĐTB
cytokin đáp ứng viêm tại chỗ.
Các hóa chất trung gian
(mediators) của quá trình viêm
tăng tính thấm mm tụy  phù
nề, xh, hoại tử.
Mediators vào hệ tuần hoànBC
các cơ quan.


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
1- ĐAU BỤNG : thường gặp nhất


Đau quặn mật có thể là dấu
hiệu báo trước hay diễn tiến
đến VTC



VTC do rượu có thể xảy ra sau 13 ngày sau u rượu.





Khởi phát nhanh nhưng khôg
đột ngột như thủng tạng rỗng.

Vùng bụng trên thường ở
thượng vị, có thể hơi lệch T hay
P hay ± đau bụng dưới (dịch tiết
của tụy lan xuống theo rãnh đại
tràngT) nhưng hiếm khi khởi
phát ở bụng dưới.



Đau liên tục, kiểu gặm nhấm
hay như bị khoan, dữ dội không
chịu đựng nổi.



50% lan sau lưng.



Tư thế giảm đau : ngồi
dựa ra trước hay nằm tư
thế nằm bào thai, không
thể nằm ngửa.



Đau tăng lên khi ăn, ho,
vận động mạnh, thở
sâu.



Đau kéo dài vài ngày,
nếu chỉ kéo dài vài giờ
rồi biến mất thường do
loét DDTT hay quặn mật
hơn là VTC



5-10% không đau.

2- BUỒN NÔN, NÔN :

Thường gặp 90%

Không giảm đau sau nôn


TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

(Tùy thuộc vào mức độ của viêm tụy cấp)
1- DHST :Sốt (76%) lúc đầu có thể
khôg sốt, 1-3 ngày sốt do sự
phóng
thích mediators; Nhịp tim nhanh
100-150l/p (65%). HA ± tăng giảm.
Nặng choáng.
Khó thở (10%) do kích thích cơ
hoành, TDMP, ARDS case nặng.

2- Vàng da (28%) do sỏi mật hay
phù nề đầu tụy.
3- Khám bụng:
Sờ đau, đề kháng, trướng bụng ở
vùng thượng vị hay vùng bụng
trên.
Nhu động ruột thường giảm hay
mất.
± Báng bụng

4- Các dấu hiệu hiếm gặp trong
VTC hoại tử nặng:
Cullen, Grey turner do chảy
máu trong hay sau phúc mạc
Nốt hồng ban ở da do hoai tử
mỡ
khu trú 0,5-2cm ở phần xa của
chi,±
đầu, thân, mông.
5- Trường hợp nặng có thể có
tổn
thương đa cơ quan : XHTH ói máu,
tiêu phân đen, suy tim sung
huyết.,
tổn thương hệ TKTU.…
6- Các dấu hiệu LS của NN gây
VTC.


TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Cullen sign

Grey turner sign


TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM
SÀNG

XÉT NGHIỆM CLS (chẩn đoán, NN,

1-MEN TỤY: Không có ý nghóa tiên lượng.
BC)
AMYLASE máu :
- 6-12giờ ( 75% tăng ngày 1)  kéo dài 3-5 ngày nếu không
có BC.
- ± Không tăng trong VTC do tăng TG
- > 3lần chẩn đoán.
- Có thể tăng trong các trường hợp khác nhưng thường < 3lần
(bảng 1).
AMYLASE niệu và ACCR : (The urinary amylase to creatinin
clearance)
- ACCR= Amy niệu/máu x Crea máu/niệu
- Bt <4%, tăng trong VTC, không có giá trị trong suy thận.
- Ít dùng trong CĐ VTC do độ nhạy độ chuyên không cao.
- Chỉ còn dùng trong CĐ Macroamylamia( Amylase
kết hợp immunoglobulin trọng lượng phân tử lớn  không thải
được
qua thận tăng Amy máu, nước tiểu khôg taêng).

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM
SÀNG

XÉT NGHIỆM CLS (chẩn đoán, NN,
LIPASE máu :

BC)

> 3lần chẩn đoán
- Tăng ngày đàu và kéo dài hơn Amylase
- Độ nhạy = Amy máu, nhưng độ chuyên cao
hơn.
- Không tăng trong nhữg case tăng Amy do:
bệnh tuyến
nước bọt, u, bệnh phụ khoa, macroamylamia.
- Lipase vẫn tăng < 3lần bt những bệnh trong
ổ bụng khác
và suy thận.
-


BẢNG 1: NHỮNG TRƯỜNG HP TĂNG AMYLASE
MÁU
1- TỤY :
VTC
BC của VTC
Đợt cấp VTM
U tụy, nang.
2- BỆNH NĂNG TRONG Ổ

BỤNG
Viêm túi mật
Tắc ống mật chủ
Thủng tạng rỗng
Viêm phúc mạc
Tắc ruột
TM hay NM mạc treo
VRT
GEU, Viêm tai vòi cấp.

3- BỆNH TUYẾN NƯỚC BỌT
Quai bị
nh hưởng của rượu.
4- SUY THẬN
5- MACROAMYLASEMIA
6- U :tụy, đại tràng, phổi,
buồng trứng.
7- NN KHÁC : XH nội sọ do
chấn thương, nhiễm ceton
acid.


XÉT NGHIỆM CLS
2-XN SINH HÓA VỀ GAN MẬT:
5- CTM
 Hct lúc nhập viện > 47%,
ALT, AST, ALP, Bilirubin NN VTC
giảm sau 24 g hoại tử và
do sỏi
ALT >150UI/L (> 5lần bt) giá trị suy cơ quan.

tiên lượng dương 95% VTC do sỏi  BC tăng viêm hay nhiễm
trùng.
mật, độ chuyên 96%, nhạy
Tăng rất cao trong VT
48%.
nặng.
ALP, Bili không giúp ích nhiều.
3- CALCIUM, CHOLESTEROL, TG
 NN hay BC.
4- ION ĐỒ, URE, CREATININ, ĐH

6- MARKERS KHÔNG CHUYÊN
 CRP, Interleukin 6 tăng 2448g đầu  tiên lượng
nặng.


TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM
SÀNG
XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

1- XQ BỤNG: - Phân biệt thủng tạng rỗng và tắc ruột
- Nốt vôi hóa ở tụy trong VTM
- Colon cut-off sign, Sentinel sign (quai ruột canh gác).

COLON CUT-OFF sign
SENTINEL sign



XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

2- XQ PHỔI: 30%
TDMP 2 bên hay bên T
Xẹp đáy P
Thâm nhiễm.
3- SIÊU ÂM BỤNG
Sỏi mật, dãn đường mật
Báng bụng
Tụy lớn, echo kém lan tỏa
hay khu
trú ( có thể không thấy do
hơi trong
bụng).
Không là phương tiện tốt
để đánh
giá quá trình viêm lan rộng
ngoài
tụy, hoại tử và mức độ VT.

4-CT Scan
Là phương tiện quan trọng 1
để
chẩn đoán, đánh giá mức
độ và
phát hiện biến chứng.
CĐ :1. Loại trừ những bệnh
nặng
khác như thủng tạng rỗng,
nhồi
máu mạc treo.
2.Đánh giá mức độ

(bảng 2)
3.Phát hiện biến
chứng.


Contrast-enhanced axial computed
tomographic section of the upper abdomen
showing peripancreatic and retroperitoneal
edema (large arrows) and stranding. The
pancreas itself (small arrow) appears relatively
normal.

Ultrasound showed an enlarged hypoechoic mass in the area
of the pancreas compatible with edematous pancreatitis


BẢNG 2: CT SEVERITY INDEX (Balthazar Score)
VIÊM TỤY CẤP

Grade
A
Tụy bt
B
Tụy lớn
C
Viêm tụy hay quanh
tụy
D
Tụ dịch 1 vị trí quanh
tụy

E
Tụ dịch nhiều nơi
Mức độ hoại tử
(Degree of Necrosis)
Không hoại tử
hoại tử 1/ 3 tụy

ĐIỂ
M
0
1
2
3
4

severity
index

Tử
vong

BChứng

0-1

0%

0%

2-3

3%

8%

4-6

6%

35%

7-10

17%

92%

CT severity index = (Điểm của
grade)
+ (điểm của mức độ hoại tử)

0
2


XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH
5-MRI đường mật (MRCP : MR Cholangiopancreatography)
 Đánh giá mức độ VTC, hoại tử tương tự CT.
 Tốt hơn CT trong phát hiện sỏi ống mật và bất
thường ống mật .

6- ERCP
 VTC mô kẻ, hoại tử nhẹ ống tụy chính thường BT
 VTC hoại tử nặng  50% ống tụy chính bình thường
còn lại bị tắc hay vỡ.
 ERCP không ảnh hưởng đến điều trị VTC
 Chỉ CĐ để lấy sỏi trong ống mật chủ trong VTC do
sỏi nặng.


PHÂN LOẠI VÀ
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VTC
1- MỨC ĐỘ

NHẸ
Không hay rối loạn chức năng cơ
quan nhẹ, tự giới hạn, tự phục
hồi.
NẶNG
Suy nhiều cơ quan và/hoặc BC khu
trú gồm hoại tử, nang giả tụy
có thể
NT chồng lên.
Có thể dự đoán bằng tiêu
chuẩn
Ranson hay APACHE II
(Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation II) .

2- VTC KHOẢNG KẺ (interstitial
AP)

VTC HOẠI TỬ
Dựa vào CT Scan có caûn
quang.


TIÊU CHUẨN RANSON
LÚC NHẬP VIỆN
 Tuổi >55
 BC > 16000/mcL
 ÑH > 11 mmol/L ( >200 mg/dL)
 serum AST > 250 IU/L
 serum LDH > 350 IU/L
TRONG 48 GIỜ SAU NV
 Haematocrit giảm > 10%
 BUN tăng≥ 1.8 mmol/L
( 5 mg/dL) sau truyền dịch
 Hypocalcemia (calcium máu <
2.0 mmol/L (< 8.0 mg/dL))
 Hypoxemia (PO2 < 60 mmHg)
 Base giaõm > 4Meq/L
 Ước tính lượng dịch mất
trong cơ
thể > 6L.

Ý NGHĨA
điểm ≥ 3 VTC nặng
 điểm < 3VTC nhẹ
hay
 0  2 : 2% tử vong
 3  4 : 15% tử vong

 5  6 : 40% tử vong
 7  8 : 100% tử vong.
Chỉ có giá trị trong 48
giờ đầu.



APACHE -II
DỰA VÀO
 Tuổi
 Điểm về thay đổi sinh lý cấp
DHST, khí máu, ion đồ, thang
điểm Glasgow.
 Điểm về tình trạng bệnh mạn
tính
Gan : xơ gan, TAC, bệnh não do
gan.
Tim : loại IV (Hội tim New York)
Hô hấp : tắc nghẽng nặng,
hạn chế hay bệnh mm.
Thận: chạy thận nhân tạo.
Suy giảm MD : AIDS, lymphoma,
ung thư máu, dùng thuốc
UCMD.

ĐẶC ĐIỂM
 Chính xác nhất nhưng phức
tạp
thường áp dụng cho BN nằm
ICU.

 Đánh giá lúc nhập viện
và trong
bất cứ thời điểm nào để
phân biệt
VTC nhẹ nặng và tiên lượng
tử
vong.


BIẾN CHỨNG
SUY CÁC CƠ QUAN :
- Trụy tim mạch
- Suy thận cấp
- TDMP hay ARDS
- XHTH
- Bệnh não do tụy
- Lách : viêm đuôi lách, tụ
máu
dưới bao
- Hoại tử mỡ ở da, xương,
phúc
mạc, sau phúc mạc, màng
phổi,
màng tim…
NHIỄM TRÙNG : xảy ra
trong
vòng 2 tuần đầu, thường
gặp

NANG GIẢ TỤY :

Nghi ngờ khi :
- Amylase máu cao kéo dài
- Vẫn đau bụng dù LS có cải thiện.
- Sờ thấy 1 khối ở thượng vị
 Phát hiện nhờ SA hay CT
Đặc điểm
- Thường xuất hiện sau 1 tháng
- Hình bầu dục
- Có vỏ xơ nhưng khôg có lớp
biểu
mô thực sự
- Thường thông với ống tụy
- Chứa dịch có nồng độ amylase
máu
rất cao.
ABSCESS TỤY :
- Do NT vùng hoại tử hay nang giả
tụy
thường sau 1tháng VTC.
- Phát hiện nhờ SA hay CT.


CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1- CĐ XÁC ĐỊNH: Tính chất đau bụng, men tụy và
CT scan.
2- Đánh giá mức độ : tiêu chuẩn Ranson, APACH
II, CT scan
(Balthazar Score).
3- Xác định NN : tìm NN sỏi mật trước khi tìm các

NN khác.
4- Tìm các BC.


CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
NGOẠI KHOA
 Thủng tạng rỗng
 Tắc ruột
 Nhồi máu mạc treo
 Phình bóc tách ĐM chủ
 Cơn đau quặn mật/ viêm tút
mật cấp
 GEU
 Viêm ruột thừa

NỘI KHOA
 NMCT
 Bệnh lý DD-TQ
 Viêm phổi