CHẨN đoán và điều TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ổn ĐỊNH (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU
THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH : TỪ
KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC
HÀNH LÂM SÀNG
(Diagnosis and treatment of stable angina


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Bệnh án
- Phạm T. N.
76 tuổi
Nữ
- Cơn đau thắt ngực khi gắng sức từ 1 năm, giảm với điều trị nội
khoa
- Cao : 152 cm
Nặng : 82 kg
BMI: 35.5
- THA 12 năm ; TBMMN 10 năm ; ĐTĐ 1 năm
- Cholesterol : 334 mg% TG : 153 mg%
LDL-c : 255 mg% HDL-c : 49 mg%
- ECG :
nhòp xoang, TS 100/ph
T(-), ST < 1 mm nhiều chuyển đạo trước ngực
- Siêu âm tim : PXTM 71%
Không rối loạn vận động vùng
Thất và nhó không lớn
Hình ảnh siêu âm rất mờ (p = 82 kg)

2

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Bệnh nhân đến khám vì đau ngực :
Hỏi bệnh sử
Khám thực thể
Lượng giá yếu tố nguy cơ
=>

Khả năng bệnh ĐMV
(TD : thấp, trung bình, cao)

Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina
Guidelines JACC Vol 33, No 7 1999, p.2098
3


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA
VÀO TRIỆU CHỨNG
CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI
TÍNH
Tuổi
Đau ngực
CĐTN không
CĐTN

(Năm)
không do BĐMV

điển hình
điển hình
Nam
Nữ
Nam
Nữ Nam
Nữ
30 - 39
4
2 34
12 76
26
40 - 49
13
3 51
22 87
55
50 - 59
20
7
65
31 93
73
60 - 69
27
14
72
51 94
86
* Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghóa phát

hiện khi thông tim.
Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8
Circulation 1981; 64:360-7

4


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN
CĐTN điển hình (chắc chắn)
1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian
điển hình
2. Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm
3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine
° CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu
chuẩn trên
° Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn
trên
°

TL : Diamond, JACC, 1983 (45)

5


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (1)
Qui trình chăm

sóc hội chứng
ĐMV cấp
Đau thắt ngực không
ổn định

-Trấn an
-Gởi khám
chuyên khoa
khác

Lượng định lâm
sàng
Bệnh sử, khám
thực thể
ECG
Sinh hóa và
huyết
học
Khảo
sát
TMCB
ECG gắng sức
Hoặc
Stress hình ảnh bằng thuốc
hay bằng gắng sức

Nghi ngờ bệnh
phổi
Xquang ngực
Nghi ngờ suy tim,

tiền sử NMCT,
ECG bất thường,
lâm sàng bất
thường, THA
hoặc ĐTĐ

Lượng định lại triệu chứng
có là do TMCB
Siêu âm tim (hoặc
Không chứng cớ triệu chứng
ảnh cộng hưởng từ –
là do TMCB
MRI) để khảo sát bất
thường cấu trúc và
Lượng định tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm
chức năng
không xâm nhập
Nếu chẩn đoán BĐMV đã
chắc chắn, nhưng chức
năng thất chưa được khảo
6
sát
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau
thắt ngực (2)
Nguy cơ thấp

Tử vong tim mạch <
1%/năm
Điều trị nội

Chụp ĐMV nếu
chưa được thực
hiện

Nguy cơ trung bình
Tử vong tim mạch < 1 2%/năm
Điều trị nội
+
Chụp ĐMV (tùy thuộc
mức độ triệu chứng và
đánh giá lâm sàng

Lượng định đáp ứng điều
trị nội

Nguy cơ cao
Tử vong tim mạch >
2%/năm
Điều trị nội
Và
Chụp ĐMV (để khảo
sát đầy đủ nguy cơ và
lượng định nhu cầu tái
lưu thông ĐMV

Không

Triệu chứng cơ năng kiểm soát
chưa đủ; lượng định khả năng tái
lưu thông ĐMV (PCI hoặc BC ĐMV)

Giải phẫu học
ĐMV nguy cơ cao,
có chứng cớ có
lợi nếu tái lưu
thông
Có
Tái lưu thông ĐMV
7

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27:


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH


Xác định và điều trị các yếu tố làm nặng
(td: THA, cường giáp, thiếu máu …)



Giảm các yếu tố nguy cơ.



Điều trị chống TMCB

8


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban
đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1)
Loại I (cho mọi bệnh nhân)
1. Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C
(mức chứng cứ B)
2. Đường máu/ đói (mức chứng cứ B)
3. Huyết đồ (B)
4. Creatinine máu (C)
Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng)
1. Chất chỉ điểm tổn thương cơ tim nếu nghi ngờ
H/C ĐMV cấp (mức chứng cứ A)
2. Chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi
ngờ (mức chứng cứ C)
9

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27:


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban
đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2)

Loại IIa
1. Trắc nghiệm dung nạp glucose qua đường
uống (mức chứng cứ B)
Loại IIb
1. Hs CRP (B)
2. Lipoprotein a, ApoA vaø ApoB (B)
3. Homocysteine (B)
4. HbA1c (B)
5. NT – BNP (B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina
pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

10


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

ECG gắng sức/ chẩn đốn đau thắt ngực
Loại I
1. Có triệu chứng đau thắt ngực kèm khả năng bị
BĐMV trung bình đến cao dựa theo tuổi, giới tính
và triệu chứng (mức chứng cứ B)
Loại IIb
1. Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm trên ECG
lúc nghỉ hay đang uống digoxin (mức chứng cứ
B)
2. Bệnh nhân có khả năng BĐMV thấp (< 10%) dựa
theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng
cứ B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina

pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

11


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức
Khi xuất hiện 1 trong các lý do:
1. Triệu chứng làm hạn chế gắng sức. Td: đau, mệt, khó thở,
khập khiễng cách hồi
2. Đau kèm thay đổi ST
3. Vì an tồn như:
a. ST sụp xuống (> 2mm: chỉ định tương đối; > 4mm: chỉ định
tuyệt đối)
b. ST chênh lên > 1mm
c. Loạn nhịp nặng
d. HA tụt > 10mm kéo dài
e. THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg)
4. Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
12
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Độ nhậy và độ chuyên biệt của các trắc nghiệm
chẩn đoán đau thắt ngực ổn định
Chẩn đoán bệnh ĐMV

Độ nhậy (%)
Độ đặc hiệu (%)
ECG gắng sức
68
77
Siêu âm tim gắng sức 80 – 85
84 – 86
Tưới máu cơ tim gắng sức
85 – 90
70 – 75
Siêu âm tim Dobutamine
40 – 100
62 – 100
Siêu âm tim dùng dãn
mạch
56 – 92
87 – 100
Tưới máu cơ tim dùng dãn
mạch
83 – 94
64 - 90
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina
pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

13


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh

(siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
(1)
Loại I
1. Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ,
blốc nhánh trái, ST sụp xuống > 1mm, nhịp
máy hoặc hội chứng Wolf – Parkinson – White
(mức chứng cứ B)
2. Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết
luận được, chẩn đoán còn nghi ngờ (mức
chứng cứ B)

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris.
14
Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh
(siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
(2)
Loại IIa
1. Đã có PCI hoặc BCĐMV (B)
2. Thay thế ECG gắng sức (B)
3. Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức
nhậy cảm thấp như Nữ kèm đau không đặc
hiệu (B)
4. Lượng định mức nặng của chức năng khi
tổn thương trung bình trên ảnh chụp ĐMV (C)
5. Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, trên

bệnh nhân đã có chụp ĐMV (B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris.
15
Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát ban
đầu đau thắt ngực
Loại I
1. Nghe tim thấy bất thường, nghi có bệnh van
tim hoặc bệnh cơ tim phì đại (mức chứng cứ
B)
2. Nghi có suy tim (mức chứng cứ B)
3. Có tiền sử NMCT (mức chứng cứ B)
4. Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có
biến đổi bệnh lý ECG bao gồm blốc phân
nhánh trái trước (C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina
pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

16


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động)
nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
Loại I

1. Đau thắt ngực trên bệnh nhân nghi có
loạn nhịp tim (mức chứng cứ B)
Loại IIa
1. Nghi đau thắt ngực do co mạch (mức chứng
cứ C)

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina
pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

17


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau
thắt ngực ổn định
Loaïi IIb
1. Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG
gắng sức hoặc trắc nghiệm stress hình
ảnh không kết luận được

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina
pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

18


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán

đau thắt ngực ổn định (1)
Loại I
1. Đau thắt ngực ổn định, nặng (CCS > 3)
kèm khả năng bệnh ĐMV cao; đặc biệt
khi điều trị nội không kiểm soát được
triệu chứng (chứng cứ B)
2. Sống sót sau đột tử (chứng cứ B)
3. Loạn nhịp thất nặng (chứng cứ C)
4. Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV
(PCI, BCĐMV), có xuất hiện đau thắt ngực
nặng hay vừa (C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina
pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

19


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán
đau thắt ngực ổn định (2)
Loại IIa
1. Cận lâm sàng không xâm nhập không
kết luận được hoặc tương phản trên bệnh
nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến cao

(chứng cứ C)
2. Nguy cơ cao tái hẹp ĐMV sau PCI, nếu PCI
được thực hiện ở vị trí quan trọng của
ĐMV (chứng cứ C)

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina
pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

20


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Lượng định nguy cơ (risk stratification) rất cần thiết
để có chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh

21


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Chỉ số thảm lăn (Treadmill
score)
Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh)
- (4 x chỉ số đau ngực)
Thời gian gắng sức : tính theo phút
ST chênh : tính theo mm
0 : không đau ngực
1 : có
2 : đau làm ngưng vận động
TD : 4 - (5x2) - (4x2) = -14
22

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không xâm nhập (1)
Nguy cơ cao (tử vong hàng năm > 3%)
1. PXTM < 35%
2. Chỉ số thảm lăn nguy cơ cao ( < -11)
3. Rối loạn chức năng thất trái nặng khi gắng sức
(< 35%)
4. Vùng khiếm khuyết tưới máu rộng khi có stress
(đặc biệt ở vùng trước)
5. Nhiều vùng khiếm khuyết tưới máu vừa phải khi
có stress
6. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm (> 2 vùng)
ở liều thấp dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở
tần số tim thấp (< 120 phút)
Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV
TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with23
chronic stable angina. www.acc.org


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không xâm nhập (2)
Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm)
1. Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa (PXTM 35 –
49%)
2. Chỉ số nguy cơ thảm lăn trung gian (-11 < chỉ số
< 5)
3. Khiếm khuyết tưới máu khi có stress không kèm
dãn TT hoặc tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201)

4. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm < 2 vùng
với liều cao dobutamine
 - Điều trị nội
- Chụp ĐMV: tùy theo triệu chứng cơ năng và lượng
định lâm sàng
TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with
24
chronic stable angina. www.acc.org


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không xâm nhập (3)
Nguy cơ thấp (tử vong < 1%/năm)
1. Chỉ số thảm lăn thấp (> 5)
2. Khiếm khuyết tưới máu thấp hoặc bình
thường lúc nghỉ hoặc với stress
3. Vận động vùng trên stress siêu âm tim
bình thường
=> Điều trị nội

TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the
management of patients with chronic stable angina. www.acc.org

25