ĐIỀU TRỊ NHỒI máu cơ TIM cấp ST CHÊNH lên (hồi sức cấp cứu CHỐNG độc)

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP ST CHÊNH LÊN


Đại cương
Mục tiêu điều trị NMCT cấp ST chênh lên
Điều trị ban đầu NMCT cấp
Điều trị NMCT cấp sau tái tưới máu
Điều trị lâu dài (sau xuất viện)


Đại cương
 CÁC ĐỊNH NGHĨA
 NMCT cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết
tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ
cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay
viêm cơ tim).


Đại cương
NMCT cấp ST chênh lên: thể bệnh quan
trọng trong Hội chứng mạch vành cấp
(HCMVC)
HCMVC: cấp cứu nội khoa.
nguyên nhân hàng đầu về bệnh suất và
tử suất ở các nước phương Tây.


Đại cương
Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên:
huyết khối gây tắc hồn tồn lịng ĐMV

(90%)



Đại cương


Đại cương
Mảng xơ vữa
đứt vỡ

phơi bày thành phần
bên trong lõi mảng xơ
vữa với dịng máu

Hoạt hố và kết tập
tiểu cầu

Yếu tố mơ và hoạt hố
đường đơng máu
ngoại sinh

Hình thành huyết khối

Tắc nghẽn cơ học

Co mạch (serotonine)

Giảm đột ngột đường kính
lịng ĐMV

Định nghĩa NMCT cấp 2012
NMCT được dùng để
chỉ tình trạng hoại tử
cơ tim xảy ra trong bối
cảnh TMCT cấp
Bảng bên: NMCT cấp
xảy ra tự nhiên


Đại cương
Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên:
 Đau ngực>20 phút
 Khám thực thể: biến chứng, cđ phân biệt
 Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán trong giai đoạn
sớm (+++) – 10 phút
 Men tim: khẳng định chẩn đoán nhưng trễ


ECG: ST≥ 0,1mV /ít
nhất 2 cđ liên tiếp
V2,V3:
ST ≥ 0,25mV (nam<40t)
ST ≥ 0,2mV (nam ≥ 40t)
ST ≥ 0,15mV (nữ )
V7-V9:
ST ≥ 0,05mV
ST ≥ 0,1mV (nam <40t)
V3R-V4R:

ST ≥ 0,05mV
ST ≥ 0,1mV (nam < 30t)


Những biểu hiện khơng điển hình trên ECG ở bn
có TC điển hình TMCT mà cần can thiệp khẩn
Bloc nhánh trái: nếu khơng có ECG cũ>xem như
mớitái tưới máu CTMVCC>TSH
Máy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn trừ khi
có thể chỉnh máy dể thấy được nhịp tự nhiên của bn
/bn không lệ thuộc máy
ECG: không biến đổi nhưng TC TMCT điển hình: do
tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu.
NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST ≥ 0,05mV V1-V3
ST>0,1mV trên ≥ 8 cđ kèm STở avR và/hoặc V1:
tắc thân chung hay nhiều nhánh


Đại cương
Siêu âm tim tại giường:
Rối loạn vận động vùng (cũ hay mới?)
Giúp chẩn đốn: đau ngực khơng rõ ràng
Khơng RLVĐ vùng  loại trừ TMCT cấp quan
trọng trên bn đang đau ngực cấp


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Trong vài giờ đầu:
 Giảm đau
 Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến

chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp,RN
nhịp) .
 Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những
bn có chỉ định (quan trọng nhất)


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài
giờ đầu (tiếp theo)
 Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đơng
và kháng kết tập tiều cầu) để phịng ngừa
huyết khối trong stent hay tái phát huyết khối
mạch vành.
 Ức chế bêta đề phòng ngừa tái phát thiếu máu
cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Mục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị
cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài
 Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết
khối mạch vành hay huyết khối trong stent
 Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim
 Statin
 Kháng đơng: khi có huyết khối trong buồng thất trái
hay rung nhĩ mãn.


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
 điều trị cấp cứu chung

 điều trị tái tưới máu


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG:
 Các nguyên tắc chung:
 tiến hành ngay tại phòng cấp cứu (hoặc ngay trên
xe cấp cứu nếu đủ phương tiện).ICU hay CCU,
đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18),
 theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục.
 Nếu đã chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trước
NV thì khi đến BV nên đưa vào thẳng phịng thông
tim nếu bn đủ chỉ định làm can thiệp mạch vành
cấp cứu (CTMVCC)


CCU
Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu
Theo dõi xâm lấn: HA ĐM
Đầy đủ các lọai thuốc: chống RLNT, suy
bơm
Máy sốc điện
Máy thở
Bóng dội ngược ĐMC


Ngưng tim
Theo ESC 2012:
Nên dùng liệu pháp hạ
thân nhiệt cho bn hôn mê

ngay sau hồi sức ngưng
tim
Nên chụp MV khẩn
những bn sau hồi sức
tim mà ECG nghi NMCT
ST hay LS nghi TMCT


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung bao gồm:
Oxy
Giảm đau, giảm lo âu
Các thuốc chống huyết khối:
Kháng kết tâp tiểu cầu
Kháng đông

Nitrate
Ức chế bêta


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
 Thở oxy: khi độ bão hoà oxy máu <90%


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
 Giảm đau - giảm lo âu:
 Morphine
 Morphine 2-4mg tiêm mạch (có thể tăng tới 28mg)/ mỗi 5-15 phút kiểm soát được cơn đau

hay xuất hiện tác dụng phụ của thuốc.
 Tác dụng phụ:
•
•

Buồn nơn, nơn:  thuốc chống nơn.
Cường đối giao cảm (tụt huyết áp và mạch chậm): atropine tiêm mạch

 An thần: Nếu bn quá kích động.
 Ngưng tất cả NSAID (trừ aspirine)


Điều trị ban đầu
Nitrate:
 Cơ chế: dãn tĩnh mạch  giảm tiền tải, dãn động mạch
vành tăng tưới máu cho vùng cơ tim đang thiếu máu
cục bộ.

khơng có vai trịkhơng khuyến cáo dùng
thường quy
CĐ: đường TM
Kiểm soát đau ngực
Điều trị THA, suy tim


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
 Nitrate
 Chống chỉ định:
 HA tâm thu <90mmHg, hay giảm HA >30mmHg so

với ban đầu,
 nhịp tim <50l/phút,
 nhịp tim nhanh (>110l/phút),
 NMCT thất phải,
 mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil < 24
giờ, tadanafil < 48 giờ)