Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông liên nhĩ tại bệnh viện e TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG QUANG HUY

NGHI N C U NG ỤNG PH U THU T NỘI SOI
TOÀN Ộ TRONG ĐIỀU TR TH NG I N NH
TẠI

NH VI N

Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực
Mã số

: 62720124

TÓM TẮT U N ÁN TIẾN S Y HỌC

HÀ NỘI – 2021


CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS.

NGỌC THÀNH

Phản biện 1: GS.TS. ùi Đức Phú

Phản biện 2: TS. ƣơng Đức Hùng

Phản biện 3: PGS.TS. Công Quyết Thắng

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi:

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện Thư viện Quốc gia


NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U I N QUAN ĐẾN
LU N ÁN ĐÃ C NG Ố
Tạp chí quốc tế:
1. Quang-Huy Dang, Ngoc-Thanh Le, Cong-Huu Nguyen et al.
(2017). Totally Endoscopic Cardiac Surgery for Atrial Septal Defect
Repair on Beating Heart Without Robotic Assistance in 25 Patients.
Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and
Vascular Surgery, 12(6), 446–452.
Các tạp chí trong nƣớc:
1. Đặng Quang Huy, Nguyễn Công Hựu, Trần Đắc Đại và cộng sự
(2017). Phẫu thuật nội soi tồn bộ khơng robot hỗ trợ, tim đập vá
thơng liên nhĩ ở trẻ nhỏ. Tạp chí phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực
Việt Nam, số 17, 26-32.
2. Đặng Quang Huy, Phạm Thị Kim Lan, Nguyễn Công Hựu và cộng

sự (2017). Phẫu thuật nội soi tồn bộ khơng robot hỗ trợ, tim đập vá
thông liên nhĩ: kinh nghiệm ở một trung tâm. Tạp chí phẫu thuật
Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, số 18, 28-37.
3. Đặng Quang Huy, Nguyễn Minh Ngọc , Lê Ngọc Thành (2019).
Rung nhĩ và nhồi máu não ở bệnh nhân sau vá thông liên nhĩ: vai trị
của phẫu thuật maze. Tạp chí phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực
Việt Nam, số 27, 63-66.


1
GIỚI THI U LU N ÁN
1. Đặt vấn đề
Thông liên nhĩ TLN là bệnh tim b m sinh TBS thường gặp nhất,
chiếm t -10% tổng số các dị tật TBS, n giới gặp nhi u h n nam giới
với tỷ lệ : T lệ gặp TLN là
trẻ sinh ra sống V bệnh TLN
diễn biến m thầm, hầu hết bệnh nh n c bi u hiện l m sàng muộn
khi đã - tuổi Mặc d vậ , nhi u trường hợp lỗ thông lớn g
triệu ch ng su tim nga khi bệnh nh n còn trong độ tuổi đi học đòi
hỏi phải can thiệp sớm Nh ng lỗ TLN lớn c th g nhi u biến
ch ng: su tim, hở van hai lá, hở van ba lá và đặc biệt là bệnh l
mạch máu phổi
H n
n m trở lại đ , tim mạch can thiệp phát tri n mạnh mẽ,
nhi u loại d với nhi u h nh dáng, chất liệu đã được nghiên c u và
ng dụng đ đ ng TLN Hiệu quả, an toàn, tránh được cuộc mổ, thời
gian n m viện ngắn là nh ng ưu đi m của tim mạch can thiệp
gi p người bệnh TLN c ng gia đ nh rất ên t m và tin tưởng khi
đi u trị Tu vậ , nhi u th bệnh TLN th oang tĩnh mạch, gờ
mỏng, k m theo bất thường đổ v của các tĩnh mạch phổi

không
l được b ng tim mạch can thiệp Thêm n a, nh ng nghiên c u
theo d i dài hạn bệnh nh n b t d TLN thấ r ng: bệnh nh n c
ngu c gặp nh ng biến ch ng muộn và nặng như: hu ết khối h nh
thành trên dụng cụ g tắc mạch ngoại vi, lo t trong tim, rối loạn
nhịp muộn
V nh ng l do trên, phẫu thuật vẫn là ch định duy
nhất hoặc ch định ưu tiên trong một số hoàn cảnh nhất định.
Ngà na , đ ng TLN b ng phư ng pháp phẫu thuật tim t m lấn
minimall invasive cardiac surger – MICS đã không còn a lạ đối
với người bệnh và gia đ nh Phẫu thuật nội soi hỗ trợ video-assisted)
qua đường mở ngực nhỏ đã được tri n khai rộng khắp trên thế giới
trong thập kỷ gần đ – được coi là một bước tiến dài trong đi u trị
TLN giúp bệnh nhân không phải chịu một sẹo mổ dài và tránh khỏi
nh ng biến ch ng do cưa ư ng c của phẫu thuật kinh đi n. Mặc dù
vậ , người bệnh vẫn phải chịu một sẹo mổ ngực dài - cm, đau nhi u
sau mổ do banh ư ng sườn, và thời gian hồi phục sau mổ còn dài


2
Song hành c ng kỷ ngu ên của phẫu thuật nội soi tiêu h a, phẫu
thuật nội soi toàn bộ đ ng TLN c hoặc không c hỗ trợ của robot đã
được ng dụng ở một vài trung t m phẫu thuật tim lớn trên thế giới t
đầu nh ng n m
So với các đường tiếp cận trước đ , phẫu thuật nội
soi toàn bộ NSTB cho thấ ưu đi m r rệt v sự hồi phục sau mổ, giảm
đau và sẹo mổ th m mỹ qua đ n ng cao m c độ hài lòng của người
bệnh và gia đ nh Tu nhiên v đ là một kỹ thuật ph c tạp đòi hỏi
trang thiết bị chuyên dụng, người mổ phải thành thạo kỹ n ng mổ mở
cũng như nội soi, thời gian đào tạo k o dài

, cho đến nay có khơng
nhi u báo cáo v phẫu thuật NSTB trong đi u trị bệnh TLN trên thế giới.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi hỗ trợ đ ng TLN đã được thực
hiện lần đầu tiên t n m
tại trung t m tim mạch, bệnh viện E
T đ đến na , nhi u trung t m tim mạch trong cả nước đã thực hiện
được một cách thường qu phư ng pháp nà song chưa c c sở nào
thực hiện đ ng TLN b ng phư ng pháp NSTB
uất phát t nh ng l do trên, ch ng tôi thực hiện đ tài:“Nghi n
c u ng d ng phẫu thuật n i oi to n b t ong i u t
h ng li n
nh tại ệnh viện
với mục tiêu:
1. Nhận xét chỉ đị h à đ đi
h ậ h
h
h h ậ i
oi oà
o đi
ị h
i
h ỗ thứ h
i
h i
2.
h i
h
h
h
h ậ

i oi ồ
o đi
ị h
i
h ỗ thứ h
i
h i
2. Tính cấp thiết của đề tài
Thông liên nhĩ là một trong nh ng bệnh tim b m sinh phổ biến
nhất, diễn. V phư ng diện đi u trị, b t d qua da đã và đang là lựa
chọn hàng đầu trong đ ng TLN với ưu đi m t đau, thời gian can thiệp
và hồi phục sớm, đặc biệt là người bệnh không phải trải qua cuộc
phẫu thuật. Mặc dù vậy vẫn cịn nhi u lỗ thơng khơng phù hợp với bít
d và khi đ chất lượng đi u trị của phẫu thuật được quan t m h n l c
nào hết.
Trên thế giới, phẫu thuật kinh đi n và các đường tiếp cận ít xâm
lấn cưa n a ư ng c, mở ngực rộng, nội soi hỗ trợ
đã được ng
dụng nhi u trong đ ng TLN Tu nhiên, tình trạng đau và chất lượng
sống của người bệnh sau mổ của các đường tiếp cận nà đã được


3
ch ng minh là còn rất hạn chế. Phẫu thuật nội soi toàn bộ NSTB đã
được thực hiện t đầu nh ng n m
trong đ ng TLN, cho đến nay
phư ng pháp nà đã cho thấ ưu đi m giúp rút ngắn thời gian hồi
phục sau mổ, sẹo mổ th m mỹ h n, người bệnh sớm trở lại với sinh
hoạt b nh thường.
Tại Việt Nam, chưa c một nghiên c u nào v ng dụng phẫu

thuật NSTB trong đi u trị TLN. Chúng tôi thực hiện nghiên c u này
nh m mục đ ch hồn thiện quy trình phẫu thuật NSTB đ ng TLN
trong đi u kiện Việt Nam, cụ th tại Bệnh viện E. Rút ra nh ng nhận
định v : ch định mổ, kỹ thuật, kết quả và các yếu tố ảnh hưởng tới
kết quả t đ c nh ng khuyến cáo h u ch cho các c sở phẫu
thuật tim khác trong cả nước khi bước đầu tri n khai phẫu thuật này.
3. Những đóng góp mới của luận án:
 Đ là nghiên c u lần đầu tiên ng dụng phẫu thuật NSTB trong
đ ng TLN tại Việt Nam. Dựa trên nh ng ngu ên l c bản và đ c r t
kết quả của các nghiên c u trước đ , ch ng tơi hồn thiện quy trình
kỹ thuật có nh ng nét riêng biệt, khơng hồn tồn giống hay bắt trước
quy trình của một nghiên c u nào trước đ
 Cho thấy loại ch định chính trong phẫu thuật NSTB đ ng TLN
 Cho thấ ưu đi m của phư ng pháp phẫu thuật NSTB so với
đường mổ kinh đi n và các đường tiếp cận ít xâm lấn trước đ : lượng
máu mất sau mổ, thời gian n m viện sau mổ, m c độ đau tại thời
đi m ra viện, thời gian trở lại với sinh hoạt hàng ngày sớm h n
4. Bố cục của luận án
Luận án dày 139 trang khổ giấ A , được ph n ra chư ng, trong
đ : đặt vấn đ 02 trang, tổng quan: 39 trang, đối tượng và phư ng
pháp nghiên c u: 23 trang, kết quả nghiên c u: 29 trang, bàn luận: 42
trang, kết luận và kiến nghị: 3 trang.
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Phẫu thuật kinh điển
Cưa toàn bộ ư ng c là đường tiếp cận tiêu chu n trong phẫu
thuật đ ng thông liên nhĩ TLN Đường tiếp cận này cho phẫu trường
rộng, phẫu thuật viên có th ki m sốt và x lý dễ dàng các tổn

4
thư ng trong tim Mặc dù vậ , đường tiếp cận này có nhi u nhược
đi m: gây sang chấn nhi u cho người bệnh, ngu c viêm và chảy
máu ư ng c, đau nhi u sau mổ đòi hỏi phải dùng nhi u thuốc giảm
đau, thời gian n m viện và thời gian trở lại sinh hoạt hàng ngày kéo
dài 6-8 tuần sau mổ.
1.2. Phẫu thuật tim ít xâm lấn
Phẫu thuật tim t m lấn minimall invasive cardiac surger MICS là nh ng phẫu thuật tim thông qua nh ng đường mở nhỏ
Phẫu thuật tim ít xâm lấn được chia thành 4 cấp độ dựa trên kích
thước của các vết mổ và cách quan sát tổn thư ng Bảng 1.1).
Bảng 1.1: Các cấp độ của phẫu thuật tim ít xâm lấn
Cấp độ I
Cấp độ II
Cấp độ III
Cấp độ IV

Quan sát trực tiếp qua vết mổ
Vết mổ hạn chế (10-12cm)
Nội soi hỗ trợ
Vết mổ nhỏ (4-6cm)
Nội soi toàn bộ
Vết mổ rất nhỏ (1,2 – 4cm)
Nội soi tồn bộ có robot hỗ trợ
Vết mổ rất nhỏ (< 1,2cm)

1.2.1. Cấp độ I
Các đường tiếp cận như cưa n a ư ng c, cắt mũi kiếm không
cưa ư ng c, và mở ngực trước bên rộng c ưu đi m khơng phải cưa
tồn bộ ư ng c, giảm được biến dạng lồng ngực sau mổ. Mặc dù
vậ , các đường tiếp cận này vẫn còn nhi u nhược đi m như: phẫu

trường hẹp, kh thao tác, còn đau nhi u sau mổ, ngu c mất cân đối
hai ngực, sẹo mổ kém th m mỹ và chất lượng sống sau mổ không cải
thiện nhi u so với phẫu thuật kinh đi n.
1.2.2. Cấp độ II
Phẫu thuật s dụng đường mở ngực trước bên dài 4-6cm có dùng
dụng cụ banh sườn, quan sát trực tiếp qua vết mổ kết hợp qua màn
hình nội soi. Đường tiếp cận nà được ng dụng khá phổ biến do
không phải cưa ư ng c, vết mổ có tính th m mỹ tư ng đối cao và


5
gi p người bệnh trở lại sinh hoạt sớm h n so với phẫu thuật kinh
đi n. Tuy nhiên, tình trạng đau nhi u sau mổ, ngu c chảy máu t
đường mở ngực và ngu c mất c n đối hai bên tuyến vú là nh ng
hạn chế khá nhi u của phư ng pháp nà
1.3. Phẫu thuật nội soi toàn bộ
Phẫu thuật nội soi toàn bộ (NSTB) là phẫu thuật s dụng các vết
mổ nhỏ có chi u dài 1-2,5cm, không s dụng dụng cụ banh sườn, và
s dụng hệ thống nội soi đ quan sát phẫu trường. Phẫu thuật NSTB
có th có sự hỗ trợ của hệ thống robot hoặc khơng.
1.3.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi tồn bộ: Tất cả các th TLN
(TLN lỗ th phát, TLN lỗ tiên phát, TLN th oang tĩnh mạch, TMP
lạc chỗ
1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ: (1) cân nặng ≥ , kg hoặc 20kg tùy
theo t ng nghiên c u, (2) bệnh lý phổi: phẫu thuật phổi phải, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, sinh thiết màng phổi phải , và
bệnh lý
mạch máu:
v a động mạch chủ ĐMC , động mạch ĐM chậu
ngoài và ĐM đ i chung g hẹp lịng mạch.

1.3.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Cho đến nay trên thế giới có 20 báo cáo (khơng bao gồm các báo
cáo ca bệnh) v phẫu thuật NSTB đ ng TLN, gồm 9 báo cáo v
NSTB không robot hỗ trợ và 11 báo cáo v NSTB có robot hỗ trợ.
Trong đ , các tác giả Trung Quốc chiếm phần lớn v số lượng báo
cáo và số lượng BN trong nghiên c u.
a. Quy trình k thuậ đ ợc sử dụng phổ bi n
 Thơng khí chọn lọc phổi trái được s dụng phổ biến, tuy nhiên
không thực hiện được ở trẻ nhỏ và có tỷ lệ xẹp phổi cao h n so với
thơng khí 2 phổi.
 Thiết lập ống thơng ĐM đ i trực tiếp và thiết lập ống thông tĩnh
mạch đ i tầng.
 NSTB không robot hỗ trợ s dụng 3 cổng (25-35mm), mỗi cổng
cho phép s dụng cùng lúc nhi u dụng cụ. Tổng chi u dài vết mổ trên
thành ngực là 48,44±6,14mm.


6
 Bảo vệ c tim chủ yếu b ng phư ng pháp liệt tim. Có 3 báo cáo
v phẫu thuật trong đi u kiện tim đập. Không ghi nhận biến ch ng
thần kinh khi phịng tắc mạch khí b ng CO2 hoặc hút kim gốc ĐMC
b. K t qu ph u thuật
Biến ch ng nặng gặp với t lệ 0-5% tùy t ng nghiên c u, gồm:
mổ lại do chảy máu và TLN tổn lưu lớn, biến ch ng mạch đ i l c
ĐM đ i, hội ch ng khoang cẳng chân..).
Thất bại của phẫu thuật: chuy n cưa toàn bộ ư ng c 0,29%, mở
rộng vết mổ ngực 0,39%.
1.3.4. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Cho đến thời đi m chúng tôi thực hiện đ tài nghiên c u này,
chưa c nh m nghiên c u nào khác báo cáo v đ tài phẫu thuật

NSTB đ ng TLN tại Việt Nam.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N C U
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên c u gồm 92 BN TLN lỗ th phát được phẫu
thuật NSTB tại Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E trong khoảng thời
gian t tháng
đến tháng 4/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Không phân biệt tuổi và giới tính, có cân nặng ≥ kg
 Được ch n đoán TLN lỗ th phát b ng SA tim qua thành ngực
 Có gờ lỗ thơng khơng phù hợp bít dù qua da, hoặc TMP lạc chỗ,
hoặc hở VBL nhi u, hoặc lỗ thông lớn đường kính > 36mm).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Các th TLN khác ngoài TLN lỗ th phát, gồm: TLN lỗ tiên
phát, TLN th oang tĩnh mạch, và TLN th xoang vành.
 TLN lỗ th phát kèm theo các bệnh lý khác trong tim cần phẫu
thuật, như: hở van hai lá, hẹp đường ra thất phải, thông liên thất...
 T ng áp lực ĐMP cố định (HC Eissenmenger)


7
 Bệnh lý phổi: phẫu thuật phổi phải, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, sinh thiết màng phổi phải
 Bệnh lý mạch máu:
chung gây hẹp lòng mạch.

v a ĐMC, ĐM chậu ngoài và ĐM đ i

 BN hoặc gia đ nh không đồng ý tham gia nghiên c u

 BN không đủ thông tin, hồ s bệnh án không đầ đủ d liệu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên c u mô tả cắt ngang, bao gồm hồi c u và tiến c u.
Nghiên c u được thực hiện tại Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E, các
BN được phẫu thuật trong khoảng thời gian t tháng
đến tháng
4/2019.
 Cỡ mẫu nghiên c u: Áp dụng công th c tính cỡ mẫu trong
nghiên c u mơ tả với tỷ lệ các biến cố sau mổ:
n ≥ Z d ×p× -p)
n: Cỡ mẫu. Z: M c c
nghĩa thống kê, lấ độ tin cậy 95% thì
Z=1,96. d: Sai số cho phép = 0,05. p: Tỷ lệ các biến ch ng nặng sau
mổ. Trong nghiên c u của Cheng, tỷ lệ này 5%. Áp dụng cơng th c
trên chúng tơi có cỡ mẫu tối thi u là 73 BN.
2.2.2. Phƣơng pháp phẫu thuật: phẫu thuật NSTB đ ng TLN:
thơng khí 2 phổi, đặt ống thông ĐM đ i gián tiếp qua đoạn mạch nhân
tạo có s dụng đường giảm áp khi áp lực đường ĐM cao, đặt 04
trocar nhỏ (5-12mm), phẫu thuật nội soi 2D hoặc D trong đi u kiện
tim đập, phịng tắc mạch khí b ng CO2 khơng hút gốc ĐMC
2.2.3. Các tham số và biến số nghiên cứu
+ Đặc đi m lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim, điện tim trước mổ
+ Một số đặc đi m được thu thập trong mổ
+ Một số đặc đi m được thu thập sau mổ (hồi s c, bệnh phòng)
+ Lấy các tham số ở lần khám lại cuối cùng.
2.2.4. Xử lý số liệu: phần m m SPSS statistics 22.


8

CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN C U
3.1. Đặc điểm trƣớc mổ
Bảng 3.1: Đặc điểm chung (n=92)
32,4 ± 18,5 (2-72)
Tuổi, ± SD (khoảng)
BN < 16 tuổi, n (%)
17 (18,5)
43,8 ± 14,2 (13-71)
Cân nặng, ± SD (khoảng)
Bảng 3.2: Đặc điểm trên siêu âm tim qua thành ngực (n=92)
56,2 ± 18,9 (28-110)
Áp lực ĐMP, ± SD (khoảng)
T ng áp lực ĐMP nặng, n (%)
29 (31,5)
8,842 ± 2,762
Ch số z thất phải, ± SD
Tỷ lệ TP/Dd ≥ 1, n (%)
43 (46,7)
Hở VBL ≥
,n %
41 (44,6)
Số lượng lỗ TLN
1 lỗ, n (%)
82 (89,1)
2 lỗ, n (%)
3 (3,3)
Dạng sàng, n (%)
7 (7,6)
31,5 ± 6,6 (7,1-50)

Đường kính lỗ thơng, ± SD (khoảng)
Bảng 3.3: Chỉ định phẫu thuật (n=92)
Bít dù thất bại, n (%)
Xét khả n ng b t d qua thông tim không thành công, n %
Gờ không phù hợp bít dù, n (%)
Gờ TMC dưới, n (%)
Gờ TMC trên, n (%)
Gờ TMP, n (%)
TLN dạng sàng, n (%)
TMP lạc chỗ bán phần, n (%)
Đường kính lỗ thơng ≥ mm, n %
Hở van ba lá nhi u, n (%)
Tổng, n (%)

10 (10,87)
8 (8,7)
54 (58,7)
50 (54,35)
3 (3,26)
1 (1,09)
7 (7,6)
6 (6,52)
4 (4,35)
3 (3,26)
92 (100)


9
3.2. Kết quả trong mổ
Bảng 3.4: Cách thức thiết lập ống thông động mạch (n=92)

Đùi phải

Đùi trái

Đoạn mạch
Đoạn mạch
Ống thông

n (%)

Tuổi < 16
n=17

Tuổi ≥ 16
n=75

69 (75)

8 (47,1%)

61 (71,3%)

9 (52,9%)

14 (18,7%)

Ống thông

18 (19,6)

Đoạn mạch

2 (2,2)

Ống thông

3 (3,2)
p = 0,002

Bảng 3.5: Các yếu tố nguy cơ thiết lập đƣờng động mạch giảm áp lực
RR

CI95%

p

Tuổi < 16

3,151

1,699 – 5,844

0,0003

Cân nặng < 20kg

4,1

2,394 – 7,021

0,0001

Bảng 3.6: Liên quan giữa thiết lập đƣờng động mạch giảm áp lực
và thời gian thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể
Đƣờng ĐM giảm
áp lực (n=22)

Không sử dụng
đƣờng ĐM giảm
áp lực (n=26)

p

Thời gian thiết lập
THNCT (phút)

48,6 ± 15,8

47,2 ± 14,7

0,753

Thời gian
thuật (phút)

231,3 ± 43,3

217,6 ± 51,7

0,329

phẫu

Trong nghiên c u c
BN được thiết lập đường ĐM giảm áp
lực (t BN th
đến BN th 65). Đ đánh giá việc đặt thêm đường
ĐM nà c làm t ng thời gian thiết lập THNCT hay không, chúng tôi
lựa chọn: (1) tất cả nh ng BN t BN th
đến BN th 65 và (2)
c ng được phẫu thuật bởi 1 PTV. Kết quả c
BN, trong đ
BN
phải đặt đường ĐM giảm áp.


10
Bảng 3.7: Vai trò của phẫu thuật nội soi 3D trong việc rút ngắn
thời gian mổ
Nội soi 2D
Nội soi 3D
p
(n=9)
(n=7)
Thời gian THNCT (phút)
104 ± 43,4
83,6 ± 21,4
0,241
Thời gian phẫu thuật (phút)
235,2 ± 62,6

181,7 ± 20,,3
0,037
Trong nghiên c u c 7 BN được phẫu thuật nội soi 3D. Đ so sánh,
chúng tôi lựa chọn tất cả BN trong khoảng thời gian t ca mổ nội soi D đầu
tiên (BN th 77 đến ca mổ nội soi 3D cuối cùng (BN th 92). Kết quả có 16
BN, gồm: 7 BN mổ nội soi 3D và 9 BN mổ nội soi 2D.

Bảng 3.8: Kỹ thuật sửa chữa các tổn thƣơng trong tim (n=92)
Cách thức đóng T N (n=92)
S dụng Neuro-Patch, n (%)
61 (66,3)
S dụng miếng vá XenoSure, n (%)
10 (10,9)
Khâu trực tiếp, n (%)
21 (22,8)
Cách thức sửa VBL (n=21)
Tạo hình vịng van lá sau, n (%)
12 (57,1)
Đặt vòng VBL, n (%)
9 (42,9)
Bảng 3.9: Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian phẫu thuật
̅ ± SD
Khoảng
Thời gian THNCT (phút)
118,7 ± 42,5
37 – 220
Thời gian phẫu thuật (phút)
225,8 ± 54,2
115 – 350

Biểu đồ 3.1: Đƣờng cong huấn luyện về thời gian tuần hoàn ngoài
cơ thể và thời gian phẫu thuật (n=92)


11
Bảng 3.10: Các yếu tố nguy cơ làm kéo dài thời gian tuần hoàn
ngoài cơ thể và thời gian phẫu thuật (n=92)
Thời gian THNCT (*)
RR (CI95%)
S dụng miếng vá 3,919 (1,606–9,563)
Đặt vòng VBL
(*)

Thời gian phẫu thuật (**)

p

RR (CI95%)

p

0,0027 8,873 (1,285–61,255) 0,0268

1,729 (1,439–2,078) <0,0001 2,213 (1,256–3,900)

0,006

: Lựa chọn mốc thời gian THNCT là 105 phút.

(**)

:Lựa chọn mốc thời gian ph u thuật là 254 phút.

3.3. Kết quả sớm hậu phẫu
Bảng 3.11: Kết quả phẫu thuật (n=92)
̅ ± SD
DL trong h đầu (ml)
83,4 ± 77,8
Tổng lượng máu DL (ml)
234,4 ± 205,6
Thời gian rút DL (ngày)
3,1 ± 1,2
Số ngày dùng thuốc giảm đau ngà
Thời gian thở máy (giờ)
Thời gian n m hồi s c (ngày)
Thời gian n m viện sau mổ (ngày)
Đau nhẹ tại thời đi m ra viện, n (%)

Khoảng
0 – 530
20 – 1170
1-7

4,7 ± 2,1

2 – 15

8,8 ± 9,5
1,46 ± 1,0
8,4 ± 3,5

92 (100)

2 – 87
1–8
4-28

Bảng 3.12: Các yếu tố nguy cơ kéo dài thời gian nằm viện sau mổ
RR (CI95%)
p
<
Tuổi < 16
2,451 (1,730 – 3,472)
0,0001
<
Cân nặng < 20 kg
2,236 (1,600 – 3,126)
0,0001
Thời gian phẫu thuật ≥
ph t (**)
1,626 (1,061 – 2,491)
0,026
Lựa chọn mốc thời gian nằm vi n sau mổ là 7 ngày và chọn mốc thời
gian ph u thuật là 254 phút.


12
Bảng 3.13: Biến chứng sớm sau mổ (n=92)
n

Tỷ lệ %

0

0

Viêm phổi sau mổ

8

8,7

Tràn dịch màng phổi

1

1,1

Tràn khí màng phổi

2

2,2

Chậm li n vết mổ ngực

1

1,1

Nhiễm trùng vết mổ đ i

1

1,1

Rung/ cuồng nhĩ mới sau mổ

1

1,1

Nhịp bộ nối thoáng qua sau mổ

1

1,1

Chảy máu cần truy n máu

3

3,3

17

18,5

Biến ch ng nặng (t vong, mổ lại, viêm
nội tâm mạch nhiễm khu n, nhồi mãu não
do phẫu thuật, đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn)

Biến chứng nhẹ

Tổng

Tuổi < 16 là yếu tố ngu c của viêm phổi sau mổ với RR=4,412,
CI 95%: 1,224 – 15,9, p=0,023.
3.4. Kết quả trung hạn
Thời gian theo dõi trung bình của cả nghiên c u là: 17,3 ± 10,0
tháng (3-44 tháng).
Bảng 3.14: Số lƣợng bệnh nhân theo dõi theo các mốc thời gian
1 tháng

6 tháng

1 năm

2 năm

3 năm

Số BN

92

89

73

30

12

Tỷ lệ %

100

96,7

79,4

32,6

13,0


13
Bảng 3.15: Thay đổi mức độ suy tim theo các mốc thời gian khám lại
Trƣớc mổ
1 tháng
6 tháng
≥ 1 năm
(n=92)

(n=92)

(n=89)

(n=73)

NYHA I

72,8%

96,7%

97,8%

100%

NYHA II

27,2%

3,3%

2,2%

0%

Bảng 3.16: Thay đổi đặc điểm lâm sàng theo các mốc khám lại
Đặc điểm
Ra viện 1 tháng ≥ 1 năm
(n=92)
(n=92)
(n=73)
C n đối

100%

100%

100%

Không c n đối

0

0

0

Đau nhi u

0

0

0

100%

0

0

0

100%

100%

Trở lại với sinh hoạt hàng ngày
sau 4 tuần

100%

100%

Rất hài lịng

100%

100%

Hài lịng

0

0

Khơng hài lịng

0

0

Hình thể hai
bên ngực
Đau vết mổ

Đau nhẹ
Khơng đau

Mức độ hài
lịng về phẫu
thuật

Bảng 3.17: Thay đổi các thông số trên kết quả siêu âm tim qua
thành ngực theo các mốc khám lại
Ra viện (1)
(n=92)

6 tháng (2)
(n=89)

≥ 1 năm (3)
p(1,2) p(1,3)
(n=73)

Tỷ lệ TP/Dd

0,65 ± 0,17 0,62 ± 0,13 0,59 ± 0,12 0,167

0,004

TP (ch số z)

3,96 ± 2,24 3,83 ± 1,67 3,27 ± 1,63 0,629

0,01

Áp lực ĐMP t m thu 33,4 ± 13,1
M c độ hở VBL

30,6 ± 8,9

29,1 ± 8,2

0,263

0,092

0,41 ± 0,53 0,45 ± 0,54 0,41 ± 0,52 0,438

0,951


14
Bảng 3.18: Diễn biến của những biến chứng sớm và đặc điểm các
biến chứng muộn sau mổ
Ra viện 6 tháng

≥1 năm

Rối loạn nhịp
Rung nhĩ t trước mổ, n (%)

5 (5,4)

5 (5,4)

5 (5,4)

Nhịp nhanh trên thất kịch phát trước mổ, n (%)

1 (1,1)

1 (1,1)

1 (1,1)

0

0

0

Dạng vết (< 1mm), n (%)

5 (5,4)

0

0

Tồn lưu nhỏ (1-2mm), n (%)

1 (1,1)

0

0

Viêm nội tâm mạc nhiễm khu n, n (%)

0

0

0

Thiếu hụt ch c n ng thần kinh trung ư ng
(nhận th c, tâm thần, vận động), n (%)

0

0

0

Rối loạn nhịp khác, n (%)
Thông liên nhĩ tồn lưu

CHƢƠNG 4
BÀN LU N
4.1. Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi tồn bộ
Các BN TLN lỗ th phát có ch định phẫu thuật do không phù
hợp với can thiệp (gờ TLN ngắn hoặc mỏng, TLN dạng sàng, lỗ TLN
lớn, TMP lạc chỗ
Bảng 3.3 đ u đã c th ng dụng phẫu thuật

NSTB với độ an tồn cao. Khơng có biến ch ng nặng (t vong, mổ
lại, nhồi máu não do phẫu thuật,
được ghi nhận ngay sau mổ
(Bảng 3.13 cũng như trong thời gian theo dõi trung hạn (Bảng 3.18).
Một c sở phẫu thuật tim muốn ng dụng phẫu thuật NSTB trong
đ ng TLN cần hội tụ một số yếu tố sau:
đi u kiện v c sở vật
chất, và
đi u kiện v nhân lực ha được hi u là lộ tr nh đào tạo.
C sở vật chất bao gồm: dàn nội soi, bộ dụng cụ nội soi và nhi u danh
mục vật tư tiêu hao khác trocar ngực, mạch nhân tạo, các loại ống
thông ĐM và ống thông TM). Nhân tố con người địi hỏi q trình
đào tạo thực hành qua t ng cấp độ của phẫu thuật tim ít xâm lấn với
số lượng BN đủ nhi u, liên tục trong một khoảng thời gian ngắn.


15
Trước nghiên c u này, Bệnh viện E đã thực hiện phẫu thuật cho
gần 400 ca phẫu thuật tim ít xâm lấn với đủ các đường tiếp cận khác
nhau trong đi u trị các bệnh tim b m sinh cũng như tim mắc phải.
Trong đ , TLN đã được phẫu thuật qua đường mở ngực rộng trướcbên bên phải (t
đến
và đường mở ngực nhỏ có nội soi hỗ
trợ (t
đến 2016). Bệnh viện cũng đã c nhi u báo cáo và bài
báo khoa học trong nước cũng như quốc tế v phẫu thuật tim ít xâm
lấn Do đ , Bệnh viện E là c sở hội tụ đủ các đi u kiện cần thiết đ
tri n khai phẫu thuật NSTB một cách an tồn.
4.2. Đặc điểm kỹ thuật
4.2.1. Gây mê: thơng khí 2 phổi b ng nội khí quản một nịng

4.2.2. Thiết lập ống thông động mạch
Trong các báo cáo v phẫu thuật NSTB đ ng TLN, tất cả các tác
giả đ u s dụng phư ng pháp đặt ống thông ĐM đ i trực tiếp vào trong
lòng ĐM đ i chung. Phư ng pháp nà thất bại khi:
không đặt được
ống thông do k ch thước của ống thông lớn h n mạch, hoặc (2) áp lực
đường ĐM t ng cao do đặt ống thông ĐM nhỏ. Theo Rosu cùng cộng
sự, việc đặt trực tiếp ống thông ĐM một bên ở BN trưởng thành có khả
n ng cao bị thất bại khi k ch thước ĐM đ i < 7, mm p= ,
Ngồi
ra, áp lực đường ĐM t ng cịn do t nh trạng co thắt mạch – gặp phổ
biến ở trẻ nhỏ hoặc phụ n trẻ. Áp lực đường ĐM t ng cao g ngu c
xuất huyết chân hoặc ngu c vỡ hồng cầu. Theo Nakajima cùng cộng
sự, áp lực đường ĐM trung b nh
± mmHg qua đoạn mạch nhân
tạo là khoảng an toàn. Tỷ lệ đặt đường ĐM phụ ở đ i trái trong nghiên
c u của chúng tôi là 25% - cao h n so với tỷ lệ 13,7% trong nghiên
c u của Rosu cùng cộng sự do nghiên c u chúng tơi có tới 18,5% là
BN nhi. Tỷ lệ đặt đường ĐM phụ giảm áp ở nh m BN nhi cao h n
một cách c
nghĩa so với BN trưởng thành Theo đ , tuổi< 16 và
cân nặng < kg làm t ng gấp 3,151 và 4,1 lần ngu c phải đặt
đường ĐM phụ giảm áp với p = 0,0003 và p = 0,0001. Mặc dù vậy,


16
việc đặt thêm đường ĐM giảm áp lực không làm kéo dài thêm thời
gian thiết lập THNCT và thời gian phẫu thuật.
Chúng tôi không ghi nhận biến ch ng mạch máu sớm và muộn do
s dụng đoạn mạch nhân tạo đ đặt ống thông và lựa chọn ống thông

giảm áp nhỏ h n so với mạch của BN.
4.2.3. Thiết lập ống thông tĩnh mạch
Ống thông TM đ i
tầng đảm bảo DL máu tốt. Tuy nhiên
phư ng pháp nà c nh ng nhược đi m: (1) phải có SA tim qua thực
quản, (2) cản trở phẫu trường, và
không d ng được cho trẻ nhỏ.
Ống thông TM đ i tầng nhỏ nhất được s dụng trong các nghiên
c u trên thế giới là 16/20Fr trong khi ống thông TM đ i tầng nhỏ
nhất chúng tôi s dụng là 15Fr. Trong nghiên c u này, chúng tôi s
dụng 2 ống thông TM riêng biệt vì (1) BN nhi chiếm 18,5%, và (2)
cần phẫu trường rộng đ s a VBL cho 22,8% BN. Chúng tôi không
ghi nhận biến ch ng liên quan đến đặt ống thông TM.
Việc thắt TMC dưới là cần thiết trong hầu hết trường hợp. Tuy
nhiên, thắt TMC dưới làm t ng ngu c rách TMC và TMP khi phẫu
t ch cũng như g kh kh n trong đ ng nh ng lỗ thơng khơng có gờ
TMC dưới.Corno cùng cộng sự ch ng minh không thắt TMC dưới là
động tác an tồn, khơng làm giảm lưu lượng máu TM cũng như khơng
gây hiện tượng tắc nghẽn đường TM do khí.
4.2.4. Thiết lập trocar/ cổng trên thành ngực
Phư ng pháp của chúng tôi là NSTB không robot hỗ trợ, tuy
nhiên cách th c thiết lập trocar của ch ng tôi tư ng tự phư ng pháp
NSTB có robot hỗ trợ, được đặc trưng bởi: (1) s dụng nhi u trocar
nhỏ và (2) mỗi trocar ch cho phép 1 dụng cụ nội soi đi qua tại mỗi
thời đi m. KLS V trên đường nách gi a là vị tr l tưởng đ thiết lập
trocar cho camera. T đ , camera tiếp cận chính gi a NP giúp quan
sát trực diện lỗ TLN, các TMP phải lạc chỗ (nếu có) và VBL. Gờ
ĐMC, gờ TMC trên và gờ TMC dưới được quan sát dễ dàng b ng s
dụng góc nghiêng của camera 30. Hai tay làm việc kết hợp với

17
camera tạo thành tam giác phẫu thuật đ ng theo ngu ên tắc của phẫu
thuật nội soi.
4.2.5. Các phƣơng pháp phịng tắc mạch khí
4.2.5.1. B m CO
CO2 có trọng lượng riêng nặng gấp 1,5 lần so với khơng khí do
đ trong một th t ch k n, CO c u hướng chìm xuống và chiếm chỗ
của khơng khí. CO2 có khả n ng hòa tan trong nước nhanh gấp 25 lần
so với khí trời, do đ b ng kh g tắc mạch ngoại vi sẽ có th được
hịa tan nhanh ch ng h n khi c ch a nồng độ cao của CO2. Khi so
sánh nh m BN được chống tắc mạch khí b ng CO2 với các phư ng
pháp phòng tắc mạch kh kinh đi n, các kết quả gần đ đ u cho thấy
nhóm CO2 tốt h n một cách rõ ràng. Vì nh ng c sở khoa học đ ,
chúng tôi lựa chọn b m CO là biện pháp phịng tắc mạch khí chính
thay thế cho hút gốc ĐMC
Trong nghiên c u nà , ch ng tôi b m CO nga khi đặt xong
trocar với lưu lượng 2 lít/phút giúp tối ưu h a nồng độ CO2 trong
phẫu trường. Trong nghiên c u của Martens cùng cộng sự, CO b m
với lưu lượng 2 lít/phút qua lỗ trocar 5mm sẽ đạt được nồng độ CO2
trong phẫu trường là 92 ± 6%. Với việc áp dụng các biện pháp phịng
tắc mạch khí với nh ng ngun tắc đã nêu ở trên, chúng tôi không ghi
nhận trường hợp nào bị biến ch ng tắc mạch khí sau mổ.
4.2.5.2. Duy trì huyết áp cao:
Mo cùng cộng sự đưa ra ngu ên tắc duy trì huyết áp > mmHg đối
với người trưởng thành và > mmHg đối với trẻ nhỏ trong quá trình duy
trì THNCT nh m mục đ ch gi cho van ĐMC luôn đ ng k n
4.2.6. Phẫu thuật nội soi 2D và 3D
Tổng chi u dài vết mổ trung bình trong nghiên c u của chúng tơi
là 27,4 ± 1,3 (mm) ngắn h n một cách c

nghĩa thống kê so với
tổng chi u dài vết mổ chung bình của 20 nghiên c u v NSTB đ ng
TLN đã công bố trước đ với p<0,05. Trong nghiên c u của chúng
tôi, thời gian THNCT và thời gian phẫu thuật của nh m BN được


18
phẫu thuật b ng công nghệ nội soi 3D ngắn h n so với nhóm BN
được phẫu thuật b ng công nghệ nội soi 2D trong cùng khoảng thời
gian với p=0,241 và p=0,037.
4.2.7. Phẫu thuật tim đập
Theo Tang cùng cộng sự, phẫu thuật NSTB tim đập đ ng TLN
giúp rút ngắn thời gian THNCT và thời gian phẫu thuật d đ ng TLN
b ng phư ng pháp kh u trực tiếp hay s dụng miếng vá) với p <
, , cũng như r t ngắn các thông số thời gian v quá trình hồi phục
sau mổ cho đến khi ra viện so với nhóm BN làm liệt tim, với p =
0,003. Ma cùng cộng sự thấy r ng phẫu thuật tim đập ít gây tổn
thư ng tế bào c tim h n so với phẫu thuật có làm ng ng tim với p<
0,01. Ngồi ra phẫu thuật tim đập cịn có nhi u ưu đi m gồm: (1) dễ
dàng phát hiện TLN tồn lưu, 2) phát hiện ngay nh ng trường hợp
khâu làm tổn thư ng đường dẫn truy n.
Xiao cùng cộng sự nhấn mạnh nh ng trở ngại v mặt kỹ thuật
trong phẫu thuật tim đập bao gồm: (1) khó ki m sốt được lượng máu
trong phẫu trường đ bộc lộ tổn thư ng,
ngu c tắc mạch khí, và
(3) khó trong việc kh u đ ng trực tiếp các lỗ thông lớn [85].
Chúng tôi s dụng dụng cụ hút máu v (qua trocar th 4) khơng ch
có nhiệm vụ tạo phẫu trường sạch máu mà còn được s dụng như một
dụng cụ v n đ bộc lộ tổn thư ng. Thêm n a, tỷ lệ s dụng miếng vá
đ đ ng TLN ở nhóm phẫu thuật NSTB tim đập lớn h n một cách có

nghĩa so với nhóm NSTB có làm ng ng tim, tỷ lệ này lần lượt là
68% và 30% (p<0,01) trong nghiên c u của Xiao cùng cộng sự.
Nghiên c u của ch ng tôi cũng ghi nhận hiện tượng này với tỷ lệ s
dụng miếng vá là 77,2%.
4.3. Kết quả của phƣơng pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ
4.3.1. Kết quả sớm sau mổ
4.3.1.1. Thời gian tuần hoàn ngoài c th và thời gian phẫu thuật
Thời gian THNCT trung bình và thời gian phẫu thuật trung bình
trong nghiên c u của chúng tơi ở m c độ trung bình khi so với các


19
nghiên c u trên thế giới. S dụng miếng vá và đặt vòng VBL được
ác định là các yếu tố làm kéo dài thời gian THNCT và thời gian phẫu
thuật với p< ,
Ngược lại, công nghệ nội soi 3D giúp rút ngắn thời
gian mổ. Trong nghiên c u này, chúng tôi ghi nhận các đường cong
huấn luyện c
nghĩa v thời gian THNCT và thời gian phẫu thuật
với p< 0,05. Theo nhi u tác giả, kỹ n ng s dụng dụng cụ nội soi của
PTV là yếu tố quan trong nhất giúp rút ngắn quá trình học tập. Lynch
cùng cộng sự cho r ng việc ch i video-game giúp làm nâng cao kỹ
n ng thao tác NSTB không c sự hỗ trợ của robot.
4.3.1.2. Thời gian n m viện sau mổ
Thời gian n m viện sau mổ trong nghiên c u của chúng tơi nhìn
chung dài h n so với các nghiên c u đã được công bố v NSTB đ ng
TLN. Ch ng tôi ác định được tuổi < 16 và cân nặng < 20kg là các
yếu tố làm kéo dài thời gian n m viện sau mổ h n so với b nh thường
(7 ngày theo nghiên c u gộp của Yao cùng cộng sự) cùng với m c ý
nghĩa p< ,

Kết quả này có th được giải thích do tuổi <
cũng
là yếu tố ngu c g viêm phổi sau mổ gấp 4,4 lần so với nhóm tuổi
cịn lại với p=0,023 và tâm lý của phụ huynh muốn con n m l u h n
so với ch định của bác sỹ.
4.3.2. Các yếu tố khác liên quan đến kết quả phẫu thuật
4.3.2.1. Kỹ thuật đ ng thông liên nhĩ
Nghiên c u của chúng tôi ch ra r ng s dụng miếng vá đ đ ng
TLN là yếu tố ngu c khiến thời gian THNCT k o dài l u h n m c
trung bình (105 phút) gấp 3,919 lần và khiến thời gian phẫu thuật kéo
dài h n
ph t gấp 8,873 lần so với kỹ thuật khâu trực tiếp. Mặc dù
vậy, khâu trực tiếp làm t ng ngu c tồn lưu TLN lớn phải mổ lại và
xuất hiện block nhĩ thất hoàn toàn sau mổ. Nh ng biến ch ng này
thường xuất hiện muộn do tổ ch c bị k o c ng g rách hoặc tổn
thư ng đường dẫn truy n. Chúng tôi ch khâu trực tiếp khi tổ ch c lỗ
thơng có th kéo lại với nhau một cách dễ dàng không bị c ng Chúng
tôi ghi nhận trường hợp tồn lưu ch n ch và trường hợp tồn lưu


20
nhỏ hết đi trong thời gian theo dõi. Nhóm s dụng miếng vá
XenoSure không ghi nhận trường hợp nào bị tồn lưu ch n ch .
4.3.2.2. S a van ba lá
Tỷ lệ s a VBL trong nghiên c u của chúng tôi là 22,8% – cao
h n so với tỷ lệ s a VBL trong 20 báo cáo v NSTB đ ng TLN đã
được công bố (49/1040 BN, chiếm 4,7%) với p< 0,05. Tỷ lệ đặt vịng
VBL của chúng tơi là 42,9% so với ch BN trong
báo cáo trước
đ Đặt vòng VBL làm kéo dài thời gian THNCT tiệm cận m c ý

nghĩa p= , 77 và k o dài thời gian phẫu thuật với p=0,001. Tại thời
đi m ra viện, m c độ hở VBL giảm một cách c
nghĩa thống kê so
với trước phẫu thuật với p< 0,05. Trong khoảng thời gian theo dõi,
chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có hở VBL tái phát.
4.3.3. Biến chứng sau mổ
4.3.3.1. Biến ch ng nặng
Đặc đi m kỹ thuật gồm: đặt ống thơng ĐM gián tiếp, biện pháp
phịng tắc mạch khí hiệu quả, và lựa chọn phư ng pháp th ch hợp
đ ng TLN gi p ch ng tôi không ghi nhận trường hợp nào biến ch ng
nặng mặc dù tỷ lệ nà dao động t
đến 5% t tưng nghiên c u.
4.3.3.2. Biến ch ng nhẹ
Trong nghiên c u của chúng tơi, có 17 biến ch ng nhẹ được ghi
nhận (chiếm tỷ lệ , % Trong đ viêm phổi sau mổ là biến ch ng
hay gặp nhất với
7 trường hợp (chiếm 47,1%). Tuổi < 16 và cân
nặng < kg được ác định là nh ng yếu tố ngu c của biến ch ng
sớm sau mổ gấp 2,4 và 2,5 lần với m c nghĩa lần lượt là p=0,041 và
p=0,046. Tuổi < 16 cũng được ác định là yếu tố ngu c gây viêm
phổi sau mổ gấp 4,412 với p=0,023.
4.3.4. Kết quả trung hạn
Trong nghiên c u của chúng tôi, tất cả BN đ u được khám lại.
Trong đ , tỷ lệ BN được khám lại t
n m trở lên chiếm 49%


21
4.3.4.1. Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên c u của chúng tôi (17,3 ±

, tháng dài h n so với thời gian theo dõi của hầu hết các nghiên c u
v NSTB đ ng TLN đã được công bố (t đến 12 tháng).
4.3.4.2. Triệu ch ng lâm sàng
Tất cả BN đ u khơng cịn đau vết mổ và đã trở lại với sinh hoạt hàng
ngày (bao gồm cả công việc hoặc đi học) sau ra viện 4 tuần. Kết quả này
tốt h n so với nghiên c u của Ma cùng cộng sự do vết mổ của chúng tôi
nhỏ h n M c độ suy tim của BN cũng được cải thiện rõ rệt so với trước
mổ: BN suy tim NYHA II giảm t 7, % trước mổ xuống còn 0% sau 1
n m - tư ng tự kết quả trong nghiên c u của Nguyễn Lân Hiếu cùng
cộng sự. Tất cả BN đ u có lồng ngực c n đối và rất hài lịng với kết quả
phẫu thuật.
4.3.4.3. Tha đổi trên kết quả siêu âm tim qua thành ngực
M c độ giãn TP (dựa trên ch số z) và áp lực ĐMP t m thu giảm một
cách c
nghĩa và tiệm cận m c c
nghĩa sau n m (Bảng 3.17) –
tư ng tự kết quả trong nghiên c u của Nguyễn Lân Hiếu cùng cộng sự.
Không ghi nhận hở VBL tái phát trong thời gian theo dõi trung hạn.
4.3.3.4. Biến ch ng trong thời gian theo dõi
Không ghi nhận biến ch ng muộn mới xuất hiện BN c c n nhịp
nhanh kịch phát trên thất được triệt đốt b ng RF sau n m
4.3.5. So với phẫu thuật kinh điển và các đƣờng tiếp cận ít xâm
lấn khác
4.3.4.1. Hồi phục sớm sau mổ
Xiangjun cùng cộng sự tin r ng việc không phải mở ngực và không
phải cưa ư ng c gi p người bệnh sớm hồi phục và trở lại với cuộc
sống sinh hoạt b nh thường. Zhe cùng cộng sự ghi nhận tất cả các ch số
sau mổ của BN NSTB đ u tốt h n so với phẫu thuật kinh đi n. Khi so
sánh với các nghiên c u v các đường tiếp cận ít xâm lấn đ ng TLN
khác đã được thực hiện tại trung tâm, chúng tôi thấy r ng thời gian

n m viện sau mổ trong nghiên c u của chúng tôi ngắn h n so với kết


22
quả trong 2 nghiên c u trước đ với p=0,162 và p< 0,05. Trong
nghiên c u của chúng tôi, tất cả BN trở lại hồn tồn với cơng việc và
sinh hoạt hàng ngày sau 4 tuần, kết quả nà tư ng tự kết quả trong
nghiến c u của Ma cùng cộng sự và sớm h n nhi u so với các đường
tiếp cận còn lại.
4.3.4.2. Giảm chảy máu sau mổ
Đường tiếp cận càng xâm lấn, vết mổ càng dài th lượng máu mất sau
mổ càng nhi u. Zhe cùng cộng sự và Cheng cùng cộng sự đ u ghi nhận
tổng lượng máu DL sau mổ của nh m BN NSTB t h n một cách có ý
nghĩa so với nh m BN được mổ kinh đi n. Tổng lượng máu DL trung
bình trong nghiên c u của ch ng tơi t h n một cách rõ rệt so với các
đường tiếp cận ít xâm lấn khác. Xét v lượng máu DL trong h đầu, kết
quả trong nghiên c u của chúng tôi là 83,4 ± 77,8 ml – t h n so với kết
quả của đường mổ cưa n a ư ng c hoặc mở ngực phải nhỏ (366,5ml
và 407ml) trong nghiên c u của Ak cùng cộng sự với p< 0,01.
Nghiên c u của chúng tơi có tỷ lệ BN chảy máu cần phải truy n máu
sau mổ thấp h n và không c trường hợp nào phải mổ lại do chảy
máu trong khi nghiên c u của Nguyễn Thế May cùng cộng sự ghi
nhận 1 BN phải mổ lại.
4.3.4.3. Giảm đau sau mổ
Theo Ma cùng cộng sự, vết mổ ngực càng nhỏ thì m c độ đau sau
mổ càng giảm và thời gian trở lại với sinh hoạt hàng ngày càng sớm.
Morgan cùng cộng sự thấy r ng tại thời đi m ra viện, 71,4% BN mổ
NSTB không còn đau hoặc ch còn đau nhẹ; trong khi đ 7 , % BN
mổ b ng các đường tiếp cận ít xâm lấn còn lại vẫn còn đau ở m c độ
trung b nh đến nhi u (p=0,032). Trong nghiên c u của chúng tôi, BN

thường không s dụng thuốc giảm đau t ngày th 4-5 sau mổ và tất
cả BN được ra viện đ u ch còn đau nhẹ vết mổ Trong khi đ , nghiên
c u của Nguyễn Hoàng Nam cùng cộng sự ghi nhận tỷ lệ 19,2% BN
ra viện trong tình trạng đau vết mổ m c độ v a đến nhi u. Sự khác
biệt k trên gi a 2 nghiên c u là c
nghĩa thống kê với p< 0,05. Vết