HÔN mê (môn THẦN KINH) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

HÔN MÊ


Mục tiêu


ĐN hôn mê và cơ sở giải
phẫu học của hôn mê.



Cách tiếp cận chẩn đoán
hôn mê.



Cách xử trí cơ bản trước một
bệnh nhân hôn mê.


ĐẠI CƯƠNG

o

ĐỊNH NGHĨA

o

CƠ SỞ GIẢI PHẪU
HỌC CỦA HÔN MÊ

ĐỊNH NGHĨA
Hôn mê


Giống ngủ, không đáp ứng có chủ
đích với môi trường, không thể đánh
thức được



Mắt nhắm và không tự mở được



Không nói



Kích thích cơ học có thể không gây
đáp ứng hay có thể gây ra những
cử động phản xạ không có chủ đích
qua đường thân não hay tủy sống


ĐỊNH NGHĨA
Ngủ gà (drowsy/lethargic): đáp ứng
với lời nói.
Lơ mơ (stupor): đáp ứng với kích
thích đau.

Trạng thái thực vật: tình trạng
thức tỉnh nhưng hoàn toàn mất
nhận thức.


CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC
CỦA HÔN MÊ
o

o

o

Tổn thương cả
hai bán cầu đại
não
Tổn thương một
bán cầu chèn
ép thân não
Tổn thương
thân não,
chèn ép hệ
thống lưới kích
hoạt lên


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
o

BỆNH SỬ

o

KHÁM TỔNG
QUÁT

o

KHÁM THẦN
KINH


BỆNH SỬ


Khởi phát ?






Độät ngột or TT khu trú 1 bán cầu
tiến triển nhanh → mạch máu
Kéo dài hơn (≥vài ngày) → hôn
mê → u não, áp xe não, tụ máu
dưới màng cứng mạn tính

Trước hôn mê có lú lẫn,
mê sảng, kích động và

không có các dấu hiệu hoặc
triệu chứng một bên → rối
loạn chuyển hóa


KHÁM TỔNG QUÁT
Những dấu
hiệu chấn
thương?


Khám vùng
đầu: mắt, dấu
Battle, tai, mũi,
xương sọ, mô
mềm…


KHÁM TỔNG QUÁT
Huyết áp?
 Đánh

giá xem HA tăng từ trước hoặc

sau.

Nhiệt độ?
 Hạ

thân nhiệt: ngộ độc rượu, thuốc

an thần, hạ đường máu, bệnh não
Wernicke, bệnh não gan.

 Tăng

thân nhiệt: say nóng, trạng
thái động kinh, ngộ độc anticholinergic,
xuất huyết cầu não, thương tổn dưới
đồi.


KHÁM TỔNG QUÁT
Dấu hiệu kích thích màng não?
 Nhiễm

trùng, xuất huyết dưới nhện

Đáy mắt?
 Hình

ảnh phù gai thị, xuất huyết

võng mạc →THA mạn tính, cấp
tính,TALNS
 Xuất

huyết dịch kính → XHDN


KHÁM THẦN KINH

Đồng tử


Đồng tử đồi thị:
nhỏ,
PXAS
không
đáng kể



Kích thước trung bình
(4-5mm),
không
PXAS:
Tổn
thương
cuống não.



Co
nhỏ,
không
PXAS: TT cầu não,
quá
liều
thuốc
phiện,
nhiễm

độc
phospho hữu cơ.


KHÁM THẦN KINH
Đồng tử


Một bên dãn
và

không

PXAS → TT TK III


Dãn hai bên,
không

PXAS:

TT nặng nề hệ
TKTW → khó hồi
phục.


KHÁM THẦN KINH
Vận nhãn
Cử động bình thường:


BN hôn mê, không có bệnh lý thân não → còn
PX mắt búp bê.



Luôn luôn có sự di chuyển liên ứng của 2 mắt
về phía được kích thích bằng nước lạnh.



Tóm lại: Cử động phản xạ bình thường của mắt
chứng tỏ thân não còn nguyên vẹn

Bất thường:


Nếu mất phản xạ mắt búp bê và mất
phản xạ nghiệm pháp kích thích nhiệt → TT thân
não.


KHÁM THẦN KINH
Vận nhãn
Sự vận động bất
thường






Hai mắt lệch về
bên tổn thương →
TT bán cầu
Hai mắt lệch
bên đối diện
tổn thương → TT
thân não
PX mắt tiền
đình : 1 mắt khó
nhìn vào trong mắt
còn lại bình thường
→ TT nhân hoặc
dây III.


KHÁM THẦN KINH
Đáp ứng vận động với kích thích đau


Khi mất chức năng não vừa phải → có thể
đáp ứng cử động với bên kích thích.



Phản ứng kiểu mất vỏ → thương tổn ảnh
hưởng trực tiếp tới đồi thị hoặc khối u lớn ở
bán cầu não gây chèn ép đồi thị.



Phản ứng kiểu mất não→ TT não giữa



Mất cử động đối xứng hai bên → TT hai bán
cầu or chuyển hóa.



Mất cử động 1 bên → TT bán cầu
não đối bên.



TT cầu và hành não: thường không đáp
ứng với kích thích đau, nhưng thỉnh thoảng có
vài phản xạ gối được ghi nhận.

or thân


Các dấu hiệu thần kinh trong hôn mê
với thoát vị qua leàu


Phân biệt tổn thương
Thương tổn trên
lều

Thương tổn dưới
lều

Bệnh não lan
tỏa/viêm màng
não

Kích
thước
đồng
tử &
PXAS

- Thường có KT bình
thường(3-4mm) và
đáp ứng PXAS.
- > 7mm và không
PXAS sau khi thoát vị
qua lều.

-KTTB(5mm) &không
đáp ứng khi thương
tổn não giữa.
-Nhỏ như đinh ghim
và không PXAS khi
thương tổn cầu não.

-KT bình thường &
PXAS.

-Như đinh ghim & đôi
lúc không PXAS khi
ngộ độc thuốc
phiện.
->7mm & không
PXAS khi dùng
anticholinergic.

Phản xạ
cử
động
mắt

Bình thường

Các
đáp

-Thường không đối
xứng.

-nh hưởng đưa mắt
-Thường bình
vào trong khi tổn
thường.
thương não giữa.
-Suy giảm với
-nh hưởng đưa mắt
thuốc ngủ hoặc
vào trong và ra

bệnh não Wernicke.
ngoài khi tổn thương
cầu não.
-Không cân xứng(TT
một bên).

-Thường đối xứng.
-Có thể không


NGUYÊN NHÂN
o

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU
TRÚC TRÊN LỀU

o

TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU

o

BỆNH NÃO LAN TỎA

o

CƠN CO GIẬT HOẶC TRẠNG
THÁI SAU CƠN KÉO DAØI

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC
TRÊN LỀU
Tụ máu dưới màng cứng


Lớn tuổi, sau một chấn
thương đầu. 25% trường hợp
không có tiền sử chấn thương.



TC thường gặp:Đau đầu và
RLYT.



TC có thể gặp: nôn, lú lẫn,
co giật



Dấu thần kinh định vị: yếu ½
người, giãn đồng tử…



CLS: CT Scan sọ não hay MRI.


TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC

TRÊN LỀU

Tu ïmáu ngoài màng
cứng


Sau chấn thương đầu



Thường có khoảng tỉnh



TC có thể gặp như: Đau
đầu, co giật, lú lẫn, và
các dấu hiệu thần kinh
cục bộ.



CLS: CT Scan sọ não hay
MRI.


TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC
TRÊN LỀU

Dập não.


Sau chấn thương đầu.



Lúc đầu BN mất ý thức nhưng sau đó bệnh
nhân tỉnh lại.



Có thể thay đổi ý thức dao động và có
thể có co giật



Dấu hiệu thần kinh cục bộ.



Chẩn đoán xác định: CT Scan sọ não hay
MRI

Xuất huyết trong não; Nhồi máu não


TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC
TRÊN LỀU

Ápxe não


Yếu tố thuận lợi: Nhiễm trùng từ xa, cạnh
màng não, tiền sử giải phẩu mở hộp sọ,
bệnh tim bẩm sinh…



Hội chứng nhiễm trùng.



Hội chứng TALNS.



Dấu hiệu thần kinh định vị.



Rối loạn ý thức.



∆ (+): angioraphy thấy có một khối không
có mạch máu, hoặc chụp CT-Scan hay MRI
tăng quang viền.


TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC
TRÊN LỀU

U não






Hôn mê chỉ xảy ra giai đoạn muộn
TALNS
Dấu thần kinh định vị
Rối loạn ý thức
CLS: CT-Scan hay MRI não,XQ ngực.


TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU
Tắt động mạch thân nền
 Lâm

sàng tương ứng với mạch máu

bị tắt.
 Có

tiền sử THA, xơ vữa mạch máu,

TIAs.
 50%

bệnh nhân hôn mê khi khám lần

đầu.
 Các

bất thường về đồng tử hay vận

nhản tùy theo vị trí thương tổn.