CHẤN THƯƠNG, vết THƯƠNG BỤNG (NGOẠI BỆNH lý)

CHẤN THƯ
Ơ NG –
VẾT THƯ
Ơ NG BỤNG


Mục tiêu
1. Phân loại được chấn thương bụng kín & vết thương thấu
bụng
2. Biết cách khai thác bệnh sử, khám và theo dõi một trường
hợp CTBK/VTTB
3. Nhận định được một trường hợp có thương tổn cơ
quan/tạng trong ổ bụng sau chấn thương/vết thương bụng
4. Nắm nguyên tắc xử trí một trường hợp chấn thương/vết
thương bụng


Phân loại
sự “nguyên vẹn” của thành bụng?

Chấn thương bụng kín
(blunt trauma)

Vết thương thấu bụng
(penetrated trauma)


Ngun nhân & Cơ chế
Chấn thương bụng kín:
• 2 cơ chế tác động lực chính
Đè nén trực tiếp: gây tăng đột

ngột áp lực trong ổ bụng
Thay đổi quán tính đột ngột:
gây kéo căng giữa phần cố
định và di động của cơ
quan/tạng trong ổ bụng
• Do TNGT,TNLĐ,ẩu đả

Vết thương bụng:
• Có/khơng thấu bụng:
có thủng phúc mạc thành ?
◦ VT xuyên: lỗ vào & lỗ ra
◦ VT chột: chỉ có lỗ vào
◦ VT tiếp tuyến: tổn
thương tạng do cơ chế
sóng động
• Do tai nạn, ẩu đả (hung khí:
bạch khí, hỏa khí)


Đặc điểm thương tổn


Tính phổ biến
Chấn thương bụng kín:
Thường gây tổn thương tạng đặc
→ Xuất huyết nội
Tạng rỗng cũng thể bị vỡ, nhất là
khi đang căng đầy



Vết thương bụng:
Thường gây tổn thương tạng rỗng
→ Viêm phúc mạc
Do bạch khí, tổn thương tạng gần
vết thương
Do hỏa khí, có thể tổn thương
tạng xa vết thương

Tính kết hợp
• Chấn thương bụng thường
kết hợp với bệnh cảnh đa
chấn thương (sọ não, lồng
ngực, khung chậu…)
• Tạng trong ổ bụng cũng có
thể bị tổn thương do chấn
thương/vết thương ở nền
ngực,tầng sinh môn


Liên quan các vùng & tạng thươ ng tổn
Các vùng

Ranh giới

Các tạng bị tổn thương

Vùng bụng trong lồng
ngực (nền ngực)

Từ đường nối điểm thấp
nhất 2 bờ sườn trở lên

Cơ hoành
Gan, lách
Dạ dày- tá tràng

Phần ổ bụng chính

Ruột non
Đại tràng

Vùng chậu

Được bao quanh bởi xương Bàng quang, niệu đạo
chậu
Ruột non, trực tràng
Tử cung, buồng trứng

Vùng sau phúc mạc

Khoảng sau phúc mạc

Các mạch máu lớn
Thận, niệu quản
Tụy, tá tràng


Các tạng ổ bụng/ trong vùng nền ngực

Các tạng vùng bụng chính


Các tạng vùng chậu


Tạng sau phúc
mạc


Tần suất các tạng bị tổn thươ ng
Thườ ng gặp
Gan
Lách
Thận
Ruột non
Đại tràng

Ít gặp
Tụy
Cơ hồnh
Dạ dày
Mạc treo
Bàng quang
Mạch máu


Tần suất các tạng bị tổn thươ ng

Nguyên tắc xử trí chung
Tiếp cận & sơ cấp cứu ban đầu theo trình tự ưu tiên ABCDE
airway – breathing – circulation – disability – exposure
Thăm khám toàn diện để phát hiện các thương tổn kết hợp
◦ Xác định những tổn thương có thể gây nguy hại đến tính mạng:
hơ hấp, sọ não, cột sống, xương khớp…
◦ Thăm khám và hồi sức phải được tiến hành khẩn trương cùng
lúc
Quyết định can thiệp phẫu thuật ngay hay khảo sát thêm về
CLS? hội chẩn chuyên khoa?


Khai thác bệnh sử
•
•
•
•

Cơ chế chấn thương: hướng – cường độ lực tác động,...
Thời gian bị tai nạn & sơ cấp cứu ban đầu
Các triệu chứng: đau bụng, nôn máu, tiểu máu
Các bệnh lý sẵn có


Thăm khám
Xác định tình trạng bụng : xem có các dấu hiệu
◦ Tổn thương tại thành bụng: vết trầy sướt, vết thương,chỗ bầm máu
◦ Chảy máu trong ổ bụng
◦ Viêm phúc mạc

◦ Thám sát vết thương?
Chú ý thăm khám các vết thương ở tầng sinh môn.


Chảy máu trong ổ bụng
• Do tổn thương tạng đặc
• Đau bụng khu trú sau đó
lan rộng dần, ít khi có phản
ứng thành bụng
• Mất máu cấp:
• Da niêm nhạt, vã mồ hơi.
• Thay đổi huyết động
• Shock: rối loạn tri giác,
suy đa cơ quan

BN có thay đổi huyết động sau chấn thương mà khơng có tổn thương đầu hay
ngực => cần xem như có chảy máu trong bụng hay sau phúc mạc cho đến khi
tìm được nguyên nhân khác


Viêm phúc mạc
Có tổn thương tạng rỗng
Đau một chỗ (gần/xa vết thương?) sau đó lan khắp bụng
Phản ứng thành bụng rõ
Đến trễ: dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc


Thám sát vết thươ ng bụng
Cần xác định
◦ VT xuyên/chột?

◦ Chảy máu, lịi tạng qua
vết thương
◦ Có thủng PM chưa?
Khi nào thám sát?
có tổn thương tạng
khơng?


Các xét nghiệm
Chuẩn bị các XN cần thiết cho việc hồi sức, truyền máu và phẫu
thuật:
Cơng thức máu
Nhóm máu
Chức năng đông máu
Chức năng gan – thận……


X quang ngực thẳng
◦ Phát hiện tổn thương ngực
đi kèm: gãy xương sườn,
TMMP,TKMP
◦ Vỡ cơ hồnh: bất thường
vịm hồnh, quai ruột nằm
trong lồng ngực, tube levin
nằm trong lồng ngực
◦ Liềm hơi dưới hoành: vỡ
tạng rỗng trong ổ bụng


Siêu âm

Ưu điểm:
phương tiện đầu tay trong chẩn đoán.
phát hiện dịch tự do trong ổ bụng khi có > 100 ml
thực hiện nhanh chóng tại giường,khơng xâm lấn
FAST (focused assessment with sonography for trauma):
tập trung phát hiện dịch tự do ở 4 vị trí :
khoảng quanh màng ngồi tim
hạ sườn phải, hạ sườn trái
vùng chậu.
được xem là dương tính khi có dịch ở 1 trong 4 vị trí


CT-Scan
◦ Ưu điểm
 nhạy hơn siêu âm
 khảo sát tạng đặc
 đánh giá mức độ tổn thương
 đưa ra hướng xử trí
◦ Nhược điểm:
 khó khảo sát tổn thương tạng rỗng
 chỉ được thực hiện khi huyết động
học ổn định.
◦ Khi có dịch ổ bụng mà khơng thấy
tổn thương tạng đặc/CT-Scan , cần
nghĩ đến tổn thương tạng rỗng


Chọc rửa ổ bụng
Diagnostic peritoneal lavage (DPL)
◦ Có dịch ổ bụng/CT-Scan mà khơng phát hiện

tổn thương tạng đặc
=>có vỡ tạng rỗng? Nên thực hiện DPL
◦ Tê tại chỗ, rạch da dưới rốn khoảng 1,5cm,
đưa 1 catheter xuống túi cùng Douglas, bơm
khoản 1lit nước rồi rút ra xét nghiệm mẫu
◦ DPL dương tính khi:
 HC > 100.000/mm3
 BC > 500/mm3
 Bilirubin > 0,1mg/dl
 Amylase >19 UI/L
 Akalin Phosphatase > 2 UI/L
 Có vi trùng, mẫu thức ăn.


Nội soi ổ bụng chẩn đoán
◦ Giảm tỉ lệ mở bụng trắng
◦ Vai trò của nội soi ổ bụng:
trong CTBK: chưa được chấp nhận rộng rãi
trong VTTB: có thủng phúc mạc, có tổn thương tạng?
◦ Thay thế vai trị của DPL


Vỡ lách
Gặp trong CTBK hơn là VTTB
Đau ¼ bụng trên trái hay lan lên vai trái
Khi có gãy x.sườn thấp bên trái→ có vỡ lách khơng?
Có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng