EVIDENCE BASED MEDICINE
GIỚI THIỆU Y HỌC CHỨNG CỚ
Nội dung
1.
Tại sao cần YHCC
2.
Các nguyên lý & các bước thực hành YHCC
3.
Những rào cản của YHCC
SUY LUẬN HAY CHỨNG CỨ ?
Cho trẻ ngủ sấp hay ngữa?
• Các bác sĩ Tây phương trước đây khuyên nên cho trẻ ngủ sấp
để tránh SIDS (sudden infant death syndrome)
• Thập niên 1980, một vài bác sĩ hồi nghi: Có bằng chứng nào
ủng hộ việc ngủ sấp khơng?
• Vài nghiên cứu: nguy cơ SIDS ở trẻ ngủ ngữa giảm đáng kể
"Back to Sleep" program.
• Nếu có người nào đó hỏi câu hỏi này sớm hơn 20 năm, có thể
cứu sống thêm vài ngàn đứa trẻ
Băng mắt trong trầy giác mạc
• Thực hành chuẩn khi điều trị trầy giác mạc nhẹ, không biến
chứng là băng mắt (+ dãn đồng tử & kháng sinh)
• Băng mắt thực sự có lợi? Hay đó chỉ là cảm nhận thơng
thường
• Ít nhất 5 RCT so sánh băng và khơng băng
• Kết quả giống nhau: băng (patche) khơng có hiệu quả và có
thể làm chậm lành vết thương và gây khó chịu cho bệnh nhân.
Hi hi….
CẢM NHẬN
THÔNG
THƯỜNG
SỰ THẬT
6
Phi cơng và bác sĩ
•
Tại sao bác sĩ làm chết nhiều người hơn phi cơng?
Tìm kiếm nhiều chứng cứ
hơn
Nếu bs cũng phải hy sinh theo bệnh nhân thì họ phải cẩn trọng
hơn rất nhiều trong các quyết định của mình
Steroids và trẻ sinh non
• Năm 1973, 1 nghiên cứu nhỏ cho thấy hiệu
quả của steroid đối với bà mẹ dọa sanh non:
giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh
• 6 nghiên cứu tiếp theo trong 10 năm sau đó
cho kết quả hỗn hợp chủ yếu là cỡ mẫu nhỏ
• 1 phân tích meta năm 1983 cho kết quả ủng
hộ steroid
• Mất 10 năm sau với 7 nghiên cứu nữa kết quả
này mới được cơng nhận
• Nếu có 1 bài review năm 1983 thì thực hành
lâm sàng có thể thay đổi sớm hơn và có thể
cứu được hàng ngàn sinh mạng
Logo của Cochran
THÔNG TIN Y KHOA
Bưởi và Ung thư vú
Trị bá bệnh bằng
cách chôn dướI cát
Tại sao chúng ta cần YHCC
•
Để biết cách tìm thơng tin.
•
Để đối phó với những thơng tin y khoa nhiều /khơng chính xác.
Để các quyết định của chúng ta có lợi ích nhất về chi phí-hiệu quả/an tồn/chất
lượng
Tại sao cần có thơng tin?
• Kiến thức y khoa luôn thay
đổi
– “Trong y khoa, kiến thức sau 5
năm sai đi một nửa”
• Trình độ hiểu biết về y
khoa cũng như kỹ năng
internet của bệnh nhân rất
tiến bộ.
Xin lỗi BS, nhưng một lần
nữa tôi lại không đồng ý
với ông
Kiến thức mai mọt theo thời gian
USD
Cập nhật thơng tin
•
Để cập nhật thơng tin, chúng ta
cần đọc 17 bài báo mỗi ngày, 365
ngày/năm
Tìm thơng tin ở đâu?
“We are drowning in a sea of information,
but starving for knowledge ”
John Naisbilt
•
Sách giáo khoa
•
Tạp chí chuyên ngành
•
Đồng nghiệp/chuyên gia
•
Internet
Lỗi thời
quá nhiều & chưa được sắp
xếp
Trái ngược
Quá tải
Sự hữu ích của thơng tin
BS &
BN
Bình luận
Usefulness = Relevance x Validity
Work
Chiến
lược tìm
tài liệu
Shaughnessy AF, et al. Becoming an information master: a guidebook to the
medical information jungle J Family Practice 1994;39:489-99
Relevance
•
Các loại chứng cớ nào hiện đang có sẵn? DOE hay POEM?
•
Dân số trong nghiên cứu có phản ánh đúng thực tế?
•
Ý nghĩa thống kê HAY ý nghĩa lâm sàng?
Loại chứng cớ nào đang hiện diện?
DOE
(Disease-Oriented
Evidence).
Tiêu chí đánh giá thay thế,
có ý nghĩa về mặt bệnh
học
POEMs
(Patient-Oriented Evidence that Matters)
Tiêu chí có lợi ích có thể cảm
nhận được đối với bệnh nhân
Vd: Ventolin làm giảm triệu
Vd: Ventolin làm dãn phế
quản
chứng khó thở
DOE – POEM : đồng thuận
DOE
POEM
HCTZ controls blood pressure*
HCTZ decreases mortality in patients
with high blood pressure*
Ibuprofen decreases inflammation of
osteoarthritis
Ibuprofen improves pain and
functional ability in patients with OA
* JNC VII. May 2003. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the
hip. The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
DOE – POEM : chưa rõ liên quan
DOE
POEM
Thiazolidinediones (TZDs) improve
beta cell function, decrease insulin
resistance*
Do TZDs decrease the
morbidity/mortality of type 2 diabetes?
PSA identifies prostate cancer before
symptoms occur
Does PSA screening decrease overall
mortality & improve quality of life?
* Product labeling. U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:917-29.
POEM ≠ DOE
DOE
POEM
Encainide decreases PVCs*
Encainide increases mortality*
Insulin therapy in type 2 diabetes can
keep blood glucose levels below 120
mg/dL
Insulin therapy does not decrease overall
mortality in type 2 diabetes
* N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12. United Kingdom Prospective Disease Study (UKPDS)
DOE hay POEMS?
•
Thuốc ức chế COX-2 ít gây lt dạ dày qua đánh giá bằng phương pháp nội
soi.
Relevance
•
Các loại chứng cớ nào hiện đang có sẵn?
•
Dân số trong nghiên cứu có phản ánh đúng thực tế?
•
Ý nghĩa thống kê và ý nghĩa lâm sàng?
Dân số trong nghiên cứu có phản ánh
đúng thực tế?
• Bệnh nhân trong các nghiên cứu thường được lựa chọn kỹ
lưỡng,
– Không giống bệnh nhân thực sự dùng thuốc trong thực tế.
• Nghiên cứu ở Canada cho thấy đặc điểm của những bệnh
nhân trong các nghiên cứu về NSAIDs
– Chỉ 2.1% > 65 tuổi, mặc dù NSAIDs thường hay được sử dụng ở người
già
• Nghiên cứu về thuốc chống trầm cảm, sử dụng bệnh nhân
trong bệnh viện.
– Thuốc này thường được dùng ở tuyến ban đầu.
Rochon PA. Canadian Medical Association J 1998;159:1373-4
Zimmerman M. AJP 2002;159:469-73
Relevance
•
Các loại chứng cớ nào hiện đang có sẵn?
•
Dân số trong nghiên cứu có phản ánh đúng thực tế?
•
Ý nghĩa thống kê và ý nghĩa lâm sàng?
Ý nghĩa thống kê và ý nghĩa lâm sàng?
• Chloramphenicol vs. placebo trong điều trị viêm kết mạc
nhiễm trùng cấp ở trẻ em : a randomized double-blind
placebo-controlled trial
• The mean difference in the time to cure was 0·3 days (logrank test p=0.025).
• Clinical cure by day 7 occurred in 83% of children with
placebo compared with 86% of those with
chloramphenicol (risk difference 3·8%, 95% CI – 4·1% to
11·8%).
www.thelancet.com Vol 366 July 2, 2005