đánh giá thực trạng công tác chăm sóc vết mổ cho sản phụ mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2020
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (440.69 KB, 27 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN THỊ HỢP
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC VẾT MỔ
CHO SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Nam Định - 2020
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN THỊ HỢP
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC VẾT MỔ
CHO SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020
Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
BSCKII. TRẦN QUANG TUẤN
Nam Định – 2020
i
LỜI CẢM ƠN
Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp,
những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau
đại học, bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường
Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tơi trong những
năm học qua.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng
dẫn: Ths.Bs CKII. Trần Quang Tuấn, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan
tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và
hồn thành chun đề tốt nghiệp này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội,
tập thể bác sỹ, hộ sinh, điều dưỡng cán bộ Khoa sản thường đã cho tôi cơ hội
được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng chuyên nghành phụ sản, tạo
điều kiện, giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập, cơng tác và
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong gia đình,
bạn bè, đồng nghiệp và các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tơi về
tinh thần để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, tháng 08 năm 2020
Nguyễn Thị Hợp
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung
trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp
dụng. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên
hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người làm báo cáo
Nguyễn Thị Hợp
iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii
MỤC LỤC .................................................................................................... iii
DANH MỤC VIẾT TẮT............................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................ 3
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ .....................................3
1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới .......................................4
1.1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam .....................5
1.1.4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ ..........................................................6
1.2. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ................................. 7
1.3. Thay băng vết mổ................................................................................ 9
Chương 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH ................................................. 12
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 12
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ......................................................... 12
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 12
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................12
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu ......................................................12
Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................... 14
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................. 14
3.2. Triệu chứng lâm sàng và thời gian xuất hiện ..................................... 15
KẾT LUẬN.................................................................................................. 16
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 17
TÀI LIỆU THAM KHẢO
iv
DANH MỤC VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Tên đầy đủ
NKVM
Nhiễm khuẩn vết mổ
VK
Vi khuẩn
CDC
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch
bệnh
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới
BVPSHN
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
BVPSTW
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
BN
Bệnh nhân
ĐD
Điều dưỡng
HS
Hộ sinh
v
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC - mặt cắt ngang ............... 3
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một biến chứng thường gặp sau mổ
tại bệnh viện, theo nghiên cứu hàng năm tại Mỹ có khoảng 2-5% nhiễm
khuẩn vết mổ trong số 16 triệu ca phẫu thuật, chiếm hàng thứ 2 trong các loại
nhiễm khuẩn bệnh viện. Mổ lấy thai tuy là một cuộc mổ sạch nhưng vẫn có
một tỷ lệ bị nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ, theo Bagratee và Moodley [1],
nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 13,3% trong các nhiễm khuẩn sau mổ đẻ. Tỷ lệ
NKVM sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (BVPSTW) năm
2016 là 14,15% [2].
Tỷ lệ nhiễm khuẩn, toác thành bụng sau mổ lấy thai ngày càng tăng do
tỷ lệ mổ tăng. Tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 1993
là 23,45% [3], đến năm 1998 tăng lên 34,9% [4], năm 2000 là 35,1% [5],
thậm chí là 39,1% trong năm 2005 [6].
Có rất nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng sau
mổ lấy thai bao gồm: béo phì, lớp mỡ dưới da dày, tăng huyết áp, tiền sản giật,
đái tháo đường, các bệnh lý toàn thân trước phẫu thuật, nhiễm trùng trước
phẫu thuật ở bộ phận khác, thời gian mổ kéo dài, không có kháng sinh dự
phịng trước phẫu thuật, mất máu trong quá trình phẫu thuật hay sự phát triển
của khối máu tụ dưới da [7], [8]. Nhiễm khuẩn vết mổ do nhiều nguồn gốc
khác nhau: có thể từ các vi khuẩn cư trú trên da bệnh nhân, từ môi trường
xung quanh, từ các dụng cụ y tế, từ môi trường bệnh viện [1], [9], [10]. Một
trong các yếu tố liên quan đến NKVM là việc sử dụng băng vết mổ kéo dài,
do băng vết mổ bí làm cho vùng da dưới băng nóng tạo ra mơi trường thuận
lợi cho các vi khuẩn phát triển. Bên cạnh đó, việc tháo băng thăm khám vết
mổ hàng ngày cũng tạo ra cơ hội nhiễm trùng chéo giữa các bệnh nhân.
Vết mổ với mô thương tổn, protein biến tính, dịch tiết là mơi trường
cho vi khuẩn (VK) sinh trưởng. Hoại tử gây tắc nghẽn mạch, làm các thành
2
phần bảo vệ (bạch cầu, kháng thể …) và kháng sinh không ngấm vào được
tạo điều kiện cho VK phát triển làm vết mổ chậm liền, khi xâm lấn sâu vào
phần mô lành gây trạng thái nhiễm khuẩn tại chỗ, nếu khơng được kiểm sốt
có thể gây nhiễm trùng tồn thân, gây nhiễm độc do các độc tố của VK. Hậu
quả gây đáp ứng viêm hệ thống, hình thành các chất trung gian viêm, các
men, sản phẩm chuyển hóa gây rối loạn tồn thân, rối loạn chuyển hóa, suy
giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân tạo một vòng xoắn bệnh
lý [4], [5].
Tuy nhiên, tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng gây ra mối quan
ngại về điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Trên thế giới, đặc biệt là các
nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động. Gánh nặng về
chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các
kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [11], [12].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của VK ngày càng gia tăng gây khó
khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truyền sử dụng kháng sinh
đúng chỉ định, việc chăm sóc vết mổ đúng cách là rất quan trọng trong việc
góp phần giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cũng như giảm tỷ lệ sử dụng
kháng sinh trong điều trị.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh
giá thực trạng cơng tác chăm sóc vết mổ cho sản phụ mổ lấy thai tại Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội” với mục tiêu: Nhận xét tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ
nông những sản phụ mổ lấy thai được tháo băng vết mổ sớm sau 24h.
3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu
thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng
có cấy ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả
(phẫu thuật implant), theo CDC 2017 [14].
Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm 3 loại
+ NKVM nông bao gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da
tại vị trí rạch da.
+ NKVM sâu là các nhiễm khuẩn tại lớp cân hoặc cơ tại vị trí rạch da.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu cũng có thể bắt nguồn từ nhiễm khuẩn vết
mổ nơng để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.
+ NKVM tại cơ quan hay khoang phẫu thuật [14].
Hình 1.1. Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC - mặt cắt ngang [14]
4
1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới
Số bệnh nhân NKVM trên tồn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu
bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp, những
nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ lực
nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM.
Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, nhiễm
khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến: 8,8%
- 17,7% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ đặc biệt cao tại một số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số
nước lân cận Sahara, 19% tại Ethiopia [15].
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm
viện và bệnh tật cho bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo
dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày. Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện
trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 - 26.000 USD cho 1 bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào
khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm
khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm. Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do
nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6626 Bảng tùy thuộc loại phẫu thuật
và mức độ nặng của NKVM [16].
Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở
những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc
biệt như phẫu thuật cấy ghép, nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với
các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do
nhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhân này lên tới hơn 30 ngày [17]. Tại
những nước phát triển, vi khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn chí
của bệnh nhân là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ. Ngược lại, tại
những nước đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong
5
số các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được. Vi khuẩn xâm nhập
vào cơ thể qua vết thương ơ nhiễm từ mơi trường ngồi, dụng cụ khơng được
tiệt khuẩn thích hợp, mơi trường phịng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh
nhân trước, trong và sau phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn [18].
1.1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ,
các yếu tố liên quan và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong
phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh
viện hiện mắc tại 11 bệnh viện (năm 2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) đại
diện cho các khu vực trong cả nước, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ ba
sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu [19]. NKVM xảy ra ở 510% trong số khoảng 2 triệu người phẫu thuật hàng năm. NKVM là loại
nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm
khuẩn bệnh viện. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [20]. Dữ
liệu nghiên cứu tên 558 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai năm
2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 9,6% [21]. Ở một số bệnh viện
khác của Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên, Viện Quân Y 103, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện K,
Bệnh viện đa khoa Quảng Nam: nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 10-18% bệnh
nhân phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ
sản Trung Ương năm 2016 là 14,15% [2]. Một thực trạng đáng lo ngại là hầu
hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu đều được sử dụng ít nhất
một loại kháng sinh trong nhiều ngày sau phẫu thuật.
Các tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ là P.aeruginosa (36%),
tiếp theo là S.aureus (19%), Klebsiella (16%), Proteus (11%), E.coli (5%)
[22]. Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đình Bảng (1996) thấy S.aureus chiếm
32,7%, P. aeruginosa: 13,1%, Enterobacter: 20,6% các loại vi khuẩn vết bỏng
[23]. Cũng theo Nguyễn Đình Bảng (1991), tỷ lệ nhiễm khuẩn phối hợp E.coli
6
và P.aeruginosa là 40% [20]. Một tỷ lệ lớn các chủng vi khuẩn này kháng với
nhiều kháng sinh thông dụng hiện nay [24], [25], [26]. Nhiễm khuẩn vết mổ
tác động lớn đến chất lượng điều trị. Số ngày nằm viện trung bình do nhiễm
khuẩn vết mổ gia tăng 7 ngày. Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực (bệnh
viện Bạch Mai), thì tụ cầu vàng là nguyên nhân gây bệnh được xếp thứ 3
(chiếm 13,9%). Tình trạng này làm tăng tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị và thời
gian điều trị kéo dài. Trong các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
thường gặp thì tụ cầu vàng cũng thuộc nhóm đứng đầu [27]. Theo nghiên cứu
ở bệnh viện TWQĐ 108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn
vết mổ tính trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian năm viện và chi phí điều trị
phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ là 7-8 ngày [21], [28].
1.1.4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Chẩn đoán NKVM dựa vào tiêu chuẩn của CDC 2017 [14], [20]. Người
ta chia NKVM thành 3 mức độ nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ
quan hay khoang phẫu thuật:
Nhiễm khuẩn vết mổ nơng:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vịng 30 ngày sau phẫu thuật
- Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy
mủ từ vết mổ nông.
+ Phân
lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vơ trùng từ vết mổ.
+ Có
ít nhất một rong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng,
nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính.
+ Bác
sỹ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nông
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật với phẫu thuật
khơng cấy ghép hay 1 năm với phẫu thuật có cấy ghép (implant).
- Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ
7
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+
Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi
phẫu thuật.
+ Vết
thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương
khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38
độ C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính
+ Abcess
hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám,
phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác
sỹ chẩn đoán NKVM sâu
Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan, khoang phẫu thuật
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật không cấy
ghép hay 1 năm đối với phẫu thuật cấy ghép (implant).
- Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong
phẫu thuật
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy
mủ từ dẫn lưu nội tạng
+ Phân
lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan
hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Abcess
hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu
thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh
+ Bác
sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/ khoang
phẫu thuật.
1.2. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Theo WHO, các biện pháp sau giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ:
Ngừng sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch trước và sau phẫu thuật
Tăng cường bổ sung dinh dưỡng
Chuẩn bị BN: cạo lơng, vệ sinh da vùng phẫu thuật, tắm tồn thân; làm
sạch đường tiêu hoá và sự dụng kháng sinh đường uống
8
Rửa tay, mặc áo chồng PT, đi găng vơ khuẩn, sử dụng săng phủ vô
khuẩn
Sử dụng kháng sinh dự phịng (hiện khơng cịn khuyến cáo) và kéo dài
sau phẫu thuật
Duy trì thân nhiệt, kiểm sốt đường huyết, duy trì thể tích tuần hồn,
cung cấp đầy đủ oxy cho BN
Sử dụng chỉ khâu kháng khuẩn
Sử dụng các thiết bị bảo vệ vết mổ, làm sạch vết mổ trước khi đóng da
Sử dụng băng vết mổ hoặc keo dán vết mổ
Trong các biện pháp trên, việc sử dụng băng vết mổ kéo dài có các
nhược điểm sau:
• Bất tiện cho bệnh nhân
• Tăng thời gian chăm sóc của điều dưỡng – hộ sinh
• BN đau khi bóc băng thăm khám
• Tăng tiết mồ hơi và làm giảm sự bay hơi nước, mồ hôi làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• Dị ứng băng vết mổ
• Tăng nguy cơ lây nhiễm chéo
• Tăng chi phí điều trị
Năm 2015, Toon CD và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp, tổng
hợp và phân tích số liệu từ 3 nghiên cứu khác nhau đều so sánh về lợi ích
của việc tháo băng vết mổ sớm sau mổ 48 giờ so với việc không tháo băng
vết mổ. Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện biến
chứng nhiễm trung vết mổ nông và sâu, nhưng lại có sự khác biệt lớn về số
ngày điều trị trung bình và tổng chi phí điều trị giữa hai nhóm ( 10,2 ngày và
139 Euro ở nhóm khơng tháo băng so với 2 ngày và 36 Euro ở nhóm có tháo
băng vết mổ sớm sau mổ 48 giờ).
9
Qua kết quả trên, việc tiến hành một nghiên cứu về việc tháo băng vết
mổ sớm là điều cần thiết. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với thời gian
tháo băng vết mổ là 24 giờ sau mổ.
1.3. Thay băng vết mổ
* Quy trình thay băng vết mổ bệnh viện Phụ sản Hà Nội:
- Mục đích
+ Làm
sạch vết thương và tránh nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện.
+ Giúp
quá trình liền sẹo vết thương diễn biến tốt.
- Đại cương
+
Là kỹ thuật tháo bỏ băng cũ/bẩn để làm sạch và ngăn ngừa nhiễm
khuẩn.
- Chỉ định
+ Thực
hiện theo lệnh của bác sỹ
- Tiến hành:
+ Các
bước chuẩn bị
o
Điều dưỡng mang trang phục đúng quy định, rửa tay thường quy.
o
Để dụng cụ vào xe 3 tầng (lau khử nhiễm trước khi dùng)
+ Tầng
o
trên:
Dụng cụ vô khuẩn: khay chữ nhật, trụ cắm panh không mấu, 02
cốc kền, găng.
o
Dung dịch Bethadin, chai muối NaCl 0,9%, gạc
o
Dung dịch sát khuẩn tay nhanh treo ở thành xe
+ Tầng
giữa
o
Số thay băng
o
Các gói tăm bơng, kéo vơ khuẩn.
+ Tầng
dưới
o
Xơ đựng dung dịch khử nhiễm
o
Khay quả đậu
10
o
Thùng đựng chất thải lây nhiễm và chất thải y tế thơng thường
+ Chuẩn
o
bị người bệnh
Giải thích cho người bệnh biết việc sắp làm để người bệnh yên tâm
điều trị và hợp tác với nhân viên y tế
o
Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế thuận tiện cho công việc thay băng.
- Các bước tiến hành
Bước
Nội dung tiến hành
Sát khuẩn tay nhanh lần 1
1
Xé gói tăm bơng vơ khuẩn, nhung sẵn một tăm bông vào cốc
đựng dung dịch NaCl 0,9%
Đi găng vô khuẩn. Dùng tăm bông đã thấm dung dịch NaCl
0,9% làm ẩm băng và nhẹ nhàng bóc băng bẩn, nếu có dính
lơng dùng kéo cắt, nhận định vết mổ thơng báo cho người bệnh
Tháo băng, găn bỏ vào túi rác y tế, sát khuẩn lại lần 2
Lau rửa vết mổ bằng dung dịch NaCl 0,9% theo hình xốy ốc.
2
Phân loại tăm bông bẩn vào túc rác y tế hoặc khay quả đậu
Dùng tăm bông tẩm dung dịch Bethadin, sát khuẩn lại vết
thương (cách sát khuẩn giống như sát khuẩn bằng dung dịch
muối rửa)
Phân lập tăm bông bẩn vào thùng đựng rác thải lây nhiễm hoặc
khay đậu
Băng kín vết mổ (có thể băng Urgo hoặc băng vết mổ loại khác
3
nhau, lưu ý thao tác vơ khuẩn khi dán băng)
Dặn dị người bệnh những điều cần thiết. Giúp người bệnh tư
thế thoải mái
4
Thu dọn dụng cụ, rửa tay
Ghi phiếu theo dõi, chăm sóc
11
Mặc dù quy trình thay băng vết mổ là một quy trình vơ khuẩn, nhưng
trên da bệnh nhân ln có các vi khuẩn cư trú, các mô tổn thương, protein
biến tính, dịch tiết cùng với khí hậu và mơi trường nóng ẩm tại Việt Nam tạo
điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Băng vết mổ là băng kín sẽ khiến
cho vết mổ và vùng da xung quanh vết mổ nóng lên, các dịch tiết như mồ hơi
sẽ khơng thốt ra được, do đó sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Bên
cạnh đó, nhiều sản phụ cảm thấy đau rát mỗi khi bóc băng để thăm khám.
Khơng những vậy, một số sản phụ cịn có thể có phản ứng dị ứng đối với băng
vết mổ, khiến cho vết mổ và vùng da xung quanh vết mổ ngứa và mẩn đỏ…
Ngoài ra, việc thay băng vết mổ theo quy trình sẽ làm tăng chi phí điều
trị cho mỗi sản phụ và không đem lại hiệu quả kinh tế như phương pháp tháo
băng vết mổ sớm sau 24h.
12
Chương 2
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân sau mổ lấy thai tại khoa Sản thường A3 Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
+ Bệnh
nhân sau mổ lấy thai khoa Sản thường A3, Bệnh viện Phụ sản Hà
Nội. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:
o
Nhóm chứng: bệnh nhân khơng tháo băng vết mổ sau 24h
o
Nhóm thực nghiệm: bệnh nhân có tháo băng vết mổ sau 24h
+ Bệnh
nhân được cung cấp thông tin nghiên cứu, đồng ý tự nguyện tham
gia nghiên cứu và ký tên vào bảng tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hoặc tồn thân từ
trước đó.
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sản thường A3, Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu từ 15/08/2019 đến 15/09/2019.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thực nghiệm có nhóm chứng
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
13
P: tỷ lệ ước tính P = 0,14 (Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại
BV PS Trung Ương 2016)
d : độ chính xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the point
estimate), thường lấy = 0.05 (5%)
Z : Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường lấy
95% - 95% CI, 2-side test Z = 1.96
-> Cỡ mẫu = 94, làm tròn là 100 bệnh nhân cho mỗi nhóm
14
Chương 3
BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Tuổi
Trong nghiên cứu có tất cả 452 bệnh nhân được chia thành hai nhóm,
mỗi nhóm 226 bệnh nhân.
Ở cả hai nhóm, nhóm tuổi 25-29 tuổi đều chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ
lần lượt là 38.5% ở nhóm có tháo băng vết mổ sớm và 44.2% ở nhóm khơng
tháo băng vết mổ sớm. Độ tuổi trung bình của nhóm có tháo băng là 28.83 ±
4.7 tuổi và ở nhóm khơng tháo băng là 29.9 ± 4.45 tuổi. Kết quả của chúng tơi
tương tự với kết quả của Đỗ Xn Tồn.
Theo Shrestha S, Shrestha R (2014), độ tuổi trung bình là 24 ± 4.18
tuổi; và Vương Tiến Hịa (2002) thì độ tuổi trung bình là 28 ± 4.88 tuổi
[40,41]. Độ tuổi của chúng tơi cao hơn trung bình của các nghiên cứu nước
ngoài nhưng lại giống với kết quả nghiên cứu của Vương Tiến Hịa, điều này
có thể giải thích do sự khác nhau vệ địa lý cũng như văn hóa phong tục của
các vùng khác nhau trên thế giới.
Nghề nghiệp và nơi cư trú
Trong nhóm nghiên cứu, nhóm lao động tự do chiếm tỷ lệ cao nhất với
tổng số 157 bệnh nhân (34.73%) trên tổng số 452 bệnh nhân, ở nhóm có tháo
băng vết mổ sớm là 36% và nhóm khơng tháo băng vết mổ sớm là 33.3%.
Nhóm cán bộ chiếm 33.3% và 35% ở nhóm khơng tháo băng và có tháo băng
vết mổ sớm, chiếm vị trí thứ hai.
Nhóm sống ở thành thị chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm sống ở nơng
thơn và giống nhau ở cả hai nhóm nghiên cứu (52% và 56.4%).
Điều này cũng hợp lý, nhóm lao động tự do và nhóm cán bộ chủ yếu
sống ở thành thị và có thu nhập cao hơn so với nhóm cơng nhân, nơng dân.
Đồng thời tâm lý của các sản phụ thích mổ chọn giờ, chọn ngày, khơng thích
15
chờ chuyển dạ tự nhiên ngày càng gia tăng, và đa phần họ đều nằm ở nhóm có
thu nhập cao như cán bộ và lao động tự do.
3.2. Triệu chứng lâm sàng và thời gian xuất hiện
Lý do quay lại khám của các bệnh nhân phần lớn đều là triệu chứng sốt,
tiếp sau đó là sưng đau vết mổ, có 01 bệnh nhân bị chảy dịch tử vết mổ và
không có bệnh nhân nào bị tốc vết mổ.
Có rất nhiều bệnh nhân bị sốt sau mổ, nhưng khi khảo sát cụ thể thì hầu
hết các bệnh nhân đều bị cương tắc sữa hoặc bế sản dịch, chỉ có 05 bệnh nhân
là nhiễm trùng vết mổ.
Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên thường là sau mổ trong vòng
15 – 21 ngày (4/5 bệnh nhân), sau đó mới xuất hiện các triệu chứng khác như
sưng đau hay chảy dịch vết mổ.
Giải thích cho việc này, bệnh nhân khi thấy có triệu chứng đầu tiên là
sốt thường rất chủ quan, và sốt thường hạ khá nhanh, chỉ đến khi các triệu
chứng nặng lên, thấy vết mổ sưng đau hay chảy dịch mới đến viện khám.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông ở cả hai nhóm có tháo băng và khơng
tháo băng vết mổ sớm sau 24 giờ là 1.3% và 0.9% và khơng có sự khác biệt
giữa hai nhóm (p < 0.05). Kết quả của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với
14.15% của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2016 [2]. Điều này là do
trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thống kê các bệnh nhân mổ tại Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội, còn Bệnh viện Phụ Sản Trung ương còn nghiên cứu và quản
lý cả những bệnh nhân đã mổ lấy thai tại các viện khác trong thành phố Hà
Nội và các tỉnh lân cận, vậy nên tỷ lệ của họ cao hơn chúng tôi.
16
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu “Đánh giá thực trạng công tác chăm sóc vết mổ cho sản
phụ mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ” tại Bệnh viện Phụ Sản Hà
Nội, chúng tơi có kết luận sau đây:
Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm có tháo băng và khơng có tháo băng vết
mổ sớm sau 24 giờ là 1.3% và 0.9% và khơng có sự khác biệt giữa hai
nhóm
Độ tuổi trung bình là 23.6 ± 1.8 tuổi ở nhóm khơng tháo băng vết mổ
sớm và 29.9 ± 4.45 tuổi ở nhóm có tháo băng vết mổ sớm
Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu là 15 – 21 ngày sau mổ
Triệu chứng của nhiễm khuẩn vết mổ là sốt (100%), sưng đau vết mổ
(80%), chảy dịch vết mổ (20%) và khơng có bệnh nhân nào toác vết mổ.
17
KHUYẾN NGHỊ
Sau khi thực hiện nghiên cứu, chúng tôi thấy nên tháo băng vết mổ sớm
sau mổ 24 giờ giúp làm nhanh liền vết mổ và chăm sóc vết mổ tốt hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bagratee, J., et al., A randomised controlled trial of antibiotic prophylaxis
in elective caesarean delivery. BJOG: An International Journal of
Obstetrics & Gynaecology, 2001. 108(2): p. 143-148.
2. Thảo, N.T.P., Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng sau mổ lấy
thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 11/2014 đến tháng
8/2016. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội, Hà
Nội, 2016.
3. Khanh, N.T.N., Thái độ xử trí đối với sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ tại
BVBMTSS năm 1993 -1994. Công trình nghiên cứu khoa học tại Hà Nội,
1997: p. 45-50.
4. Nguyễn Đức Hinh, H.S.H., Đào Thị Hoa, Tình hình mổ lấy thai tại
BVPSTW năm 1998. Cơng trình nghiên cứu khoa học tại Hà Nội, 1998.
5. Oánh, P.V., Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại viện BMTSS năm
2000. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội,
Hà Nội, 2002.
6. Xanh, P.T., Nhận xét tình hình sản phụ có sẹo mổ cũ được xử trí tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 1995 và 2005. Luận văn tốt nghiệp
Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 2006.
7. Chelmow, D., E.J. Rodriguez, and M.M. Sabatini, Suture closure of
subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a metaanalysis. Obstetrics & Gynecology, 2004. 103(5): p. 974-980.
8. Olsen, M.A., et al., Risk factors for surgical site infection after low
transverse cesarean section. Infection Control & Hospital Epidemiology,
2008. 29(6): p. 477-484.
9. Trần Đỗ Hùng, D.V.H., Nghiên cứu tình hình nhiễm trùng vết mổ và các
yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa ngoại Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Cần Thơ. Y học thực hành, 2013. 5: p. 131-134.
11. Horan, T.C., et al., CDC definitions of nosocomial surgical site infections,
1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections.
Infection Control & Hospital Epidemiology, 1992. 13(10): p. 606-608.
