Nhận xét công tác tư vấn cho người bệnh dọa sảy thai 3 tháng đầu tại khoa phụ nội tiết bệnh viện phụ sản trung ương năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ NINH

NHẬN XÉT CÔNG TÁC TƯ VẤN CHO NGƯỜI BỆNH
DỌA SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU TẠI KHOA PHỤ NỘI
TIẾT BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRƯƠNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ NINH

NHẬN XÉT CÔNG TÁC TƯ VẤN CHO NGƯỜI BỆNH
DỌA SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU TẠI KHOA PHỤ NỘI
TIẾT BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRƯƠNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành: Điều dưỡng sản phụ khoa

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS TRẦN DANH CƯỜNG

NAM ĐỊNH – 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân
trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,
bộ môn Điều dưỡng Sản phu khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tơi trong những năm học qua.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn:
PGS.TS Trần Danh Cường, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi
điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hồn thành chun đề tốt
nghiệp này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Tập
thể y bác sỹ, điều dưỡng cán bộ Trung Tâm chẩn đoán trước sinh, Khoa Phụ nội tiết
cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ,
động viên tơi trong q trình học tập, cơng tác và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn bè
đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tơi
về tinh thần và vật chất để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, tháng 8 năm 2020

Nguyễn Thị Ninh


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì
sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Ninh


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................. 3
1.1. Cơ sở lý luận. ................................................................................................... 3
1.1.1. Quá trình thai nghén .................................................................................. 3
1.1.2 Một số hormom tác động trong thời kỳ mang thai:...................................... 9
1.1.3 Một số khái niệm về dọa sảy thai: ............................................................. 10
1.1.4 Phân Loại: ................................................................................................ 10
1.1.5 Nguyên Nhân: .......................................................................................... 11
1.1.6. Chẩn đoán dọa sảy thai: ........................................................................... 14
1.1.7.Điều trị dọa sảy thai .................................................................................. 18
1.1.8 Một số nghiên cứu về dọa sảy thai trên Thế Giới và Việt Nam: ................ 20
1.1.9. Công tác tư vấn: ...................................................................................... 22
1.2. Công tác tư vấn cho người bệnh dọa sảy thai ba tháng đầu. ............................ 24
CHƯƠNG II: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH ...................................................... 37
CHƯƠNG III: BÀN LUẬN .................................................................................. 51
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 53

GIẢI PHÁP ........................................................................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................... 1


iii

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1: Nhu cầu khuyến nghị protein .............Error! Bookmark not defined.
Bảng 2: Nhu cầu khuyến nghị lipid ..................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3: Nhu cầu khuyến nghị glucid ...............Error! Bookmark not defined.
Bảng 4. Nhu cầu khuyến nghị chất xơ ..............Error! Bookmark not defined.


iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình ảnh 1: Thai nhi tuần thứ 2.......................Error! Bookmark not defined.
Hỉnh ảnh 2: Thai nhi tuần thứ 5.......................Error! Bookmark not defined.
Hình ảnh 3: Thai nhi tuần thứ 7.......................Error! Bookmark not defined.
Hình ảnh 4: Thai nhi tuần thứ 9.......................Error! Bookmark not defined.
Hình ảnh 5: Thai nhi tuần thứ 12 .....................Error! Bookmark not defined.
Hình ảnh 6: Thai nhi tuần thứ 13 .....................Error! Bookmark not defined.
Hình ảnh 7: u xơ tử cung ..................................Error! Bookmark not defined.
Hình ảnh 8: Phịng điều trị thường ..................Error! Bookmark not defined.
Hình ảnh 9: Phịng điều trị dịch vụ ..................Error! Bookmark not defined.
Hình ảnh 10: Nữ hộ sinh tư vấn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh . Error!
Bookmark not defined.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh đẻ là niềm hạnh phúc lớn lao của người phụ nữ. Để sinh
được một đứa con khỏe mạnh, trong quá trình mang thai người phụ nữ bị rất
nhiều rủi ro và nguy cơ rình rập. Một trong những nguy cơ thường gặp là dọa sảy
thai. Dọa sảy thai nếu khơng được chẩn đốn và điều trị sớm có thể dẫn đến sảy
thai
Sảy thai là hiện tượng thai nhi bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi
thai có thể sống được. Ở Việt Nam, thời điểm đó là trước 22 tuần lễ của thai kỳ
hoặc trọng lượng thai <500gr (theo tiêu chuẩn quốc gia và WHO) [1] . Trước khi
sảy thai, bao giờ cũng có giai đoạn dọa sảy. Việc chẩn đốn sớm các triệu chứng
của dọa sảy thai và điều trị tích cực sẽ giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ sảy thai [1]
[2]. Có nhiều nguyên nhân gây dọa sảy và sảy thai như: bất thường ở bộ phận
sinh dục, bệnh lý người mẹ, nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết. Đứng đầu là các
nguyên nhân về dị dạng và rối loạn nhiễm sắc thể thai nhi [3] [4]..
Trên thế giới, sảy thai là bệnh lý sản phụ khoa khá phổ biến hiện nay, tỷ lệ
khoảng 15% - 20% các trường hợp mang thai. Việc sảy thai có thể gây cho người phụ
nữ các vấn đề về cảm xúc bao gồm trầm cảm, rối loạn giấc ngủ. Những thai phụ tiếp
tục mang thai sau khi điều trị dọa sảy thai thành công đã được phát hiện là làm tăng
nguy cơ xuất huyết trước sinh, ối vỡ trước khi chuyển dạ, sinh non và thai tăng trưởng
chậm trong tử cung [4]...
Phụ nữ lớn tuổi có nguy cơ sảy thai cao hơn trong dân số nói chung. Một
nghiên cứu tiến cứu về dọa sảy thai cho rằng, những phụ nữ trên 34 tuổi có tỷ lệ sảy
thai cao hơn 2.3 lần đối với phụ trẻ hơn. Có tiều sử sảy thai trước đó cung liên quan
đến tăng nguy cơ sảy thai ở lần mang thai này, đặc biệt là ở phụ nữ lớn tuổi [4] .
Việc chẩn đoán và điều trị sớm nhưng trường hợp dọa sảy thai gặp nhiều khó
khăn. Do điều kiện phương tiện kỹ thuật một số nơi ở nước ta còn hạn chế, người dân

thiếu kiến thức về chăm sóc sức khỏe và sự quan tâm đến kiểm tra sức khỏe định kỳ
trong dân chưa phổ biến, chỉ khi đã bị bệnh rồi thì mới đi khám. Mặt khác, hiện tượng
phá thai khơng an tồn cũng ít nhiều ảnh hưởng đến chất lượng cơ tử cung sau này,
môi trường sống ngày càng ô nhiễm do chất thải từ các nhà máy cơng nghiệp, hóa
chất bảo vệ thực vật dùng trong sản xuất, các chất thải độc hại không qua xử lý được


2

thải ra môi trường cũng là yếu tố ảnh hưởng khơng nhỏ đến việc sinh đẻ của phụ nữ.
Một khó khăn nữa trong điều trị dọa sảy thai là có đến 30% dọa sảy thai khơng tìm
được ngun nhân
Những tiến bộ gần đây trong việc áp dụng điều trị dọa sảy thai với liệu pháp
hormone đã giúp nhiều bà mẹ dọa sảy thai có cơ hội được làm mẹ. Ngồi ra một số
phương phát cổ điển vẫn còn áp dụng tại nhiều cơ sở y tế như khâu vòng cổ tử cung,
nghỉ ngơi tại giường, sử dụng khánh sinh trong trường hợp cần thiết. Progesterone là
hormone đầu tay có tác dụng hỗ trợ hoàng thể thai nghén và giúp điều trị dọa sảy thai
thành cơng.
Ngồi việc điều trị bằng thuốc cơng tác chăm sóc, tư vấn của hộ sinh về các
chế độ nghỉ ngơi, vận động, dinh dưỡng, vệ sinh… cũng rất quan trọng trong việc
điều trị dọa sảy thai thành cơng [5]. Để có cái nhìn chi tiết hơn về công tác tư vấn cho
người bệnh dọa sảy thai ba tháng đầu tại khoa phụ nội tiết Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương tôi tiến hành: “ Nhận xét công tác tư vấn cho người bệnh dọa sảy thai 3
tháng đầu tại khoa phụ nội tiết Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2020”, với
mục tiêu sau:
1. Nhận xét công tác tư vấn cho người bệnh dọa sảy thai 3 tháng đầu tại
khoa phụ nội tiết Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2020.


3

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1. Cơ sở lý luận.
1.1.1. Quá trình thai nghén [04] [06] [07].
Sự thụ tinh
Thời điểm thụ tinh: Ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày.
Vị trí thụ tinh: 1/3 ngồi của vịi trứng.
Q trình thụ tinh: Tinh trùng và nỗn gặp nhau. Cực đầu của tinh trùng tiết ra
men để phá hủy lớp tế bào hạt và đi qua lớp màng trong của noãn. Khi cực đầu của
tinh trùng đi qua màng trong thì màng trong thay đổi để khơng cho tinh trùng khác
vào được nữa. Vào tới màng bào tương của noãn, cực đầu của tinh trùng mất đi, nhân
của tinh trùng nằm trong bào tương của noãn. Nhân của tinh trùng trở thành tiền nhân
đực và nhân của noãn trở thành tiền nhân cái. Hai tiền nhân đực và cái tiếp tục phát
triển riêng rẽ sau đó xích lại gần nhau rồi kết hợp thành một nhân. Một tế bào mới
được hình thành để phát triển thành thai và các phần phụ của thai, có đầy đủ bộ nhiễm
sắc thể (46) gọi là trứng. Trứng phát triển và phân bào ngay.
Giới tính của thai được quyết định ngay khi thụ tinh. Nếu tinh trùng mang nhiễm
sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai (46XY). Ngược lại nếu tinh trùng
mang nhiễm sắc thể giới tính X thì sẽ phát triển thành thai gái (46 XX).
Sự di chuyển của trứng
 Trứng di chuyển từ 1/3 ngồi vịi trứng vào trong buồng tử cung để làm tổ.
 Thời gian dịch chuyển của trứng: 3 - 4 ngày. Sau khi vào được trong buồng tử
cung trứng còn sống tự do 2 - 3 ngày rồi mới làm tổ.
 Cơ chế di chuyển: Do nhu động của vòi trứng, hoạt động của nhung mao niêm
mạc vòi trứng và luồng chất dịch di chuyển trong ổ bụng có hướng từ loa vòi trứng
vào buồng tử cung.
 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự di chuyển của vòi trứng.
 Estrogen làm tăng nhu động của vịi trứng do đó sự di chuyển của trứng được

nhanh hơn. Ngược lại, progesteron làm giảm trương lực cơ, giảm nhu động của vòi
trứng nên trứng sẽ di chuyển chậm lại.


4

 Vòi trứng quá dài hoặc bị gẫy khúc do dính hoặc bị chèn ép từ bên ngồi, vịi
trứng bị viêm mãn tính làm cho lịng vịi trứng khơng đều, hẹp lại - tất cả các nguyên
nhân này đều làm cho sự di chuyển trứng bị cản trở, trứng không vào được buồng tử
cung nên làm tổ ở ngoài buồng tử cung dẫn đến có thai ngồi tử cung.
 Trên đường di chuyển từ 1/3 ngồi vịi trứng vào buồng tử cung, trứng tiến
hành phân bào ngay. Từ một tế bào, trứng phân chia lần 1 thành hai tế bào mầm, sau
đó thành 4 tế bào mầm bằng nhau. Ở lần phân chia thứ 3, trứng tạo thành 8 tế bào
mầm không bằng nhau, gồm 4 tế bào mầm nhỏ và 4 tế bào mầm to. Các tế bào mầm
nhỏ sẽ phát triển thành lá nuôi, các tế bào mầm to sẽ phát triển thành các lá thai và
sau này trở thành thai nhi.
 Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh, bao quanh các tế bào mầm to, tạo thành
phơi dâu, có 16 - 32 tế bào. Trong phơi dần xuất hiện một buồng nhỏ chứa dịch và
đẩy các tế bào về một phía để tạo thành phơi nang.
 Trong quá trình di chuyển, trứng tiếp tục phân bào nhưng kích thước khơng
thay đổi. Khi vào tới buồng tử cung trứng ở giai đoạn phơi nang và cịn tự do 2 - 3
ngày trước khi làm tổ.
Sự làm tổ của trứng
 Trứng bắt đầu làm tổ từ ngày 6 - 8 sau khi thụ tinh, thời gian làm tổ kéo dài 7
- 10 ngày, kết thúc quá trình làm tổ vào ngày 13 - 14 sau khi thụ tinh.
 Vị trí làm tổ của trứng thường ở đấy tử cung. Nếu trứng làm tổ ở các vị trí
thấp, đặc biệt là ở sát eo tử cung sẽ trở thành rau tiền đạo.
 Niêm mạc tử cung khi trứng di chuyển vào buồng tử cung đang ở giai đoạn
phát triển đầy đủ nhất để chuẩn bị cho trứng làm tổ (giai đoạn hồi thai).
 Q trình làm tổ: phơi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả của lá

nuôi bám vào niêm mạc, gọi là hiện tượng bám rễ. Các tế bào của lá nuôi phá huỷ lớp
biểu mô niêm mạc tử cung và phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. Ngày 9 - 10 phôi
nang chui qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được phủ
kín. Ngày 11 - 12 phơi nang hồn tồn nằm trong lớp đệm. Ngày 13 - 14 lớp biểu mơ
phát triển phủ kín vị trí trứng làm tổ.


5

Hình ảnh 01: Thai nhi tuần thứ 2
Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng
Phân chia giai đoạn: hai giai đoạn hay hai thời kỳ:
 Thời kỳ sắp xếp tổ chức bắt đầu từ khi thụ tinh cho đến hết tháng thứ 2 (8 tuần
đầu).
 Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: Từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng.

Hỉnh ảnh 02: Thai nhi tuần thứ 5


6

Hình ảnh 3: thai nhi tuần thứ 7

Sự hình thành bào thai:
Khi vào buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang. Các tế bào mầm to phân
chia và phát triển thành bài thai có 2 lớp lá thai ngồi và lá thai trong. Giữa hai lá thai
có một khoảng trống, về sau phát triển thành lá thai giữa.
Tất cả các bộ phận của cơ thể thai nhi đều do ba lá thai này tạo thành. Lá thai
ngoài tạo thành da và hệ thống thần kinh, lá thai giữa tạo thành hệ thống cơ, xương,
tổ chức liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu…, lá thai trong tạo thành hệ tiêu hố và hơ

hấp.
Bài thai phát triển nhanh và cong lại tạo thành cực đầu và cực đuôi. Cực đầu
phát triển nhanh và to do sự hình thành và phát triển của các túi não nên đầu cúi gập
về phía bụng. Bào thai khi mới phát triển là một đĩa phơi dẹt, có 3 lớp về sau cuộn
trịn lại tạo thành một ống hình trụ, gọi là sự khép mình phôi.


7

Hình ảnh 4: Thai nhi tuần thứ 9

Phát triển của phần phụ:
Nội sản mạc: Một số tế bào của lá thai ngồi ở phía lưng bài thai tan ra tạo
thành một buồng chứa dịch là buồng ối. Thành của buồng ối là màng ối. Buồng ối
ngày càng phát triển và dần dần thai nhi nằm hoàn toàn trong buồng ối.
Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc. Trung
sản mạc có hai lớp, lớp hội bào và lớp tế bào Langhans. Thời kỳ này là thời kỳ trung
sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện.
Ngoại sản mạc: Niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc. Ngoại sản
mạc có 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tử cung
- rau.
Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức
Sự phát triển của thai: Thai nhi đã được hình thành đầy đủ các bộ phận và tiếp
tục lớn lên, phát triển và hoàn chỉnh các tổ chức của thai.
Phát triển phần phụ của thai.
Nội sản mạc ngày càng phát triển. Buồng ối rộng ra và bao quanh thai nhi.
Trung sản mạc: Trung sản mạc chỉ phát triển ở phần trứng làm tổ và kết hợp
với phần ngoại sản mạc tử cung - rau tạo thành bánh rau. Các gai rau phá huỷ ngoại

8

sản mạc và tạo thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có hai loại gai rau, gai rau dinh
dưỡng và gai rau bám. Các phần khác của trung sản mạc teo đi thành một màng mỏng.
Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần và hợp thành
một màng. Ngoại sản mạc tử cung - rau và một phần trung sản mạc phát triển thành
bánh rau để nuôi dưỡng thai.
Thai nhi thực hiện việc trao đổi chất qua hệ thống tuần hồn rau thai.

Hình ảnh 05: thai nhi tuần thứ 12

Hình ảnh 06: thai nhi tuần thứ 13


9

1.1.2 Một số hormom tác động trong thời kỳ mang thai:
 Progesterone:
- Trong thai kỳ, quá trình sinh tổng hợp progesterone phần lớn từ choleterol
và pregnenolone trong máu mẹ, nồng độ này có khuynh hướng tăng dần. Giai đoạn
từ 710 tuần gọi là giai đoạn chuyển tiếp giữa hoàng thể và rau thai trong tổng hợp
progesterone. Vì vậy, khi bánh rau thành lập sẽ thay thế hoàng thể thực hiện chức
năng tạo progesterone và là nguồn sản xuất progesterone chủ yếu, tổng hợp
progesterone tại bánh rau khoảng 250mg/ngày.
- Trong giai đoạn làm tổ của thai progesterone giúp phôi tồn tại và phát triển.
Trong giai đoạn sớm của thai, progesterone có tác dụng chủ yếu là ức chế miễn dịch
của mẹ chống lại sự đào thải của phơi bào. Ngồi ra progesterone cịn có phát huy tác
dụng làm giảm cơn co thắt của cơ tử cung, chống những co thắt gây sảy thai.
- Vì vậy hiệu quả sử dụng progesterone trong dự phòng sảy thai và sinh non
dã được chứng minh.

 Estrogen:
- Có 3 loại estrogen chính trong thai kỳ gồm: estrone, estradiol, estriol.
Estrone và estradiol được tổng hợp từ cơ thể mẹ và thai nhi, estriol được sản xuất từ
gan và tuyến thượng thận của lthai nhi
- Chức năng của estradiol: coa tác dụng điều hòa sản xuất progesterone tại
rau thai. Estrogen điều hòa lượng máu tử cung – rau thai. Ngồi ra estrogen cịn tác
động lên sự phát triển tuyến vú, các ống dẫn sữa và chức năng tuyến thượng thận của
thai nhi.
 hCG ( human Chorionic Gonadotropin):
- hCG là một loại glycoprotein, gồm 2 tiểu đơn vị α và β
- β-hCG có thể xuất hiện trong tuần hồn của mẹ chỉ một ngày sau khi phôi
làm tổ. Ngay khi vưa trễ kinh, nồng độ hCG trong huyết thanh của mẹ có thể đạt
100IU/L, hCG đạt nồng độ cao nhất khoảng 10.000IU/L, sau đó duy trì 10.000 –
20.000IU/L đến lúc sinh.
- Cho đến nay chức năng của hCG trong thai kỳ vẫn chưa được hiểu biết đầy
đủ. Một trong những chức năng được biết đến nhiều nhất của hCG là hỗ trợ bảo vệ
hồng thể, tiếp tục vai chị của LH từ khoảng ngày thứ 8 sau phóng nỗn, ( trong 5-6
tuần đầu hCG kích thích hồng thể tiết khoảng 25mg progesterone và 0.5mg estradiol


10

mỗi ngày). Ngồi ra hCG cịn được cho là có vai trị kích thích sự tân tạo steroid ở
tinh hồn trai và sản sinh androgen, biệt hóa giới tính nam. Các thụ thể của hCG còn
được phát hiện trên các tế bào cơ trơn thân tử cung, do đó hCG có tham gia vào q
trình ức chế các yếu tố gây co thắt cơ nhằm bảo vệ thai.
1.1.3 Một số khái niệm về dọa sảy thai:
Sảy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thời kỳ trước
tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngồi tử cung (ngay cả khi có sự can
thiệp của y tế).

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Sảy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi
buồng tử cung trước tuần thứ 22 của thai kỳ tính từ ngày đầu chu kỳ kinh cuối hoặc
trọng lượng nhỏ hơn 500gam.
Theo RCOG ( Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – 2006), sảy
thai là khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung trước tuần thứ hai 24 tính từ ngày
đầu chu kỳ kinh cuối.
Theo Cunningham (2010) và theo ACOG ( American College of Obstetricians
and Gynaecologists), sảy thai là khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung trước
tuần thứ 20 tính từ ngày đầu chu kỳ kinh cuối.
Theo ACOG (2015), sảy thai sớm là trường hợp sảy thai trước 12 tuần 6/7 và
sảy thai muộn là từ 13- 19 tuần 6/7 tính từ ngày đầu chu kỳ kinh cuối.
Dọa sảy thai là hiện tượng thai nhi có nguy cơ bị tống ra khỏi buồng tử cung
trước tuần lễ 22 của thai kỳ. Trong giai đoạn này chứng vẫn còn sống, chưa bong ra
khỏi nêm mạc tử cung, tiên lượng thai tốt nếu điều trị sớm.
Ở Việt nam, theo hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai
bị sảy được tính là dưới hoặc bằng 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng hoặc cân nặng
thai dưới 500gam
1.1.4 Phân Loại:
- Sảy thai tự nhiên: là những loại sảy thai đột nhiên xảy ra ở người có thai bình
thường. Bao gồm: dọa sảy thai, đang sảy thai, sảy thai hồn tồn, sảy thai khơng hồn
tồn, sảy thai nhiễm trùng.
- Sảy thai liên tiếp: khi sảy thai tự nhiên từ 2 lần liên tiếp trở lên. Theo
Boogaard ( 2013), ở người phụ nữ có tiền sử sảy thai 3 lần liên tiếp thì chỉ có cơ hội
đẻ con sống là 50% và nguy cơ đẻ non cao hơn 20% so với người bình thường.


11

1.1.5 Nguyên Nhân:
Chẩn đoán nguyên nhân gây sảy thai là vấn đề quan trọng nhưng thường khó

khăn. Đối với những trường hợp sảy thai sớm 2 lần liên tiếp hoặc có một lân sảy thai
muộn, phải hỏi kỹ tiền sử, q trình xuất hiện bệnh, khám tồn thân và bộ phận sinh
dục, nếu cần kết hợp với xét nghiệm huyết học, sinh hóa, tế bào và tổ chức học bọc
trứng, đơi khi phải chụp tử cung ngồi thời kỳ có thai mới có thẻ tìm được ngun
nhân. Khoảng một nửa trường hợp sảy thai có thể biết rõ nguyên nhân.
 Nguyên nhân do bất thường nhiễm sắc thể:
Đây là nguyễn nhân đứng hàng đầu, chiếm 60% các nguyên nhân gây sảy
thai. Bất thường NST thai nhi thường gây sảy thai sớm , theo nghiên cứu mới gần
đây người ta chia làm 2 loại:
- Bất thường về số lượng NST gặp trong q trình thụ tinh, phân chia tạo phơi
gây ra hiện tượng đơn bội NST (45X), đa bội NST (tam bội NST 16, 18, tứ bội NST)
thường là nguyên nhân gây sảy thai sớm trước tuần lễ thứ 8 của thai kỳ.
- Bất thường về cấu trúc NST như: mất đoạn NST, nhân đôi 1 đoạn NST, đảo
đoạn NST, chuyển đoạn NST, thường là nguyên nhân liên quan đến sảy thai liên tiếp
và gây sảy thai muộn hơn 12 tuần.
- Theo M.H.Howert (1999) và cộng sự có khoảng 9.5 – 15.4% các cặp vợ
chồng bị sảy thai liên tiếp có NST bất thường. Theo Jaccob và Hassold thì 1/4 những
bất thường đó là nguyên nhân từ mẹ và 5% là nguyên nhân từ bố. Những bất thường
NST của thai còn liên quan đến tuổi của bố mẹ trên 37 tuổi tỷ lệ bất thường NST thai
nhi tăng đáng kể.
 Nguyên nhân bất thường về bộ phận sinh dục của mẹ:
Những dị tật bẩm sinh ở tử cung chiếm 0.1 – 2.5% trong dân số nói chung.
Tỷ lệ sảy thai ở những bà mẹ có tử cung dị dạng rất cao 41 – 70%, một trong những
nguyên nhân gây sảy thai liên tiếp ở những bà mẹ này. Những bất thường về giải
phẫu tử cung bao gồm: TC 2 sừng, 1 sừng, TC đơi, TC có vách ngăn, TC nhi tính.
Ngồi ra cịn có những bất thường ở TC: u xơ TC, dính buồng TC, viêm niêm mạc
TC, lạc nội mạc TC, hở eo TC, đều gây ảnh hưởng đến sảy thai.
Các nhà lâm sàng nghi nhận là các ca bất thường về TC thường gây sảy thai
vào những tháng cuối của thai kỳ.

12

Theo Ian Symonds E ( 1998), nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-30% sảy thai
liên tiếp.

Hình ảnh 07: u xơ tử cung
 Nguyên nhân nội tiết:
Nguyên nhân nội tiết hay được nói đến trong sảy thai thường do thiểu năng
hồng thể thai nghén. Sự thiếu hụt progesterone do hoàng thể hoặc bánh rau thai tiết
ra sẽ ảnh hưởng đến chất lượng màng dụng làm suy giảm sự nuôi dưỡng của rau thai
gây ra sảy thai.
Các nguyên nhân gây thiểu năng giai đoạn hồng thể có thể là:
- Bất thường trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng do thiếu nội tiết tố
hướng sinh dục FSH, tăng tiết prolactin, LH.
- Sự

tăng

cao

nội

tiết

tố

nam

như

testosteron,

đặc biệt

là

dehydroepiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vưa tác động làm thối
chuyển hồng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung, biểu hiện
lân sàng của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông, mụn trứng cá,
thiểu kinh hay vô kinh.


13

- Progesterone được xem như là nội tiết tố quan trọng nhất trong thai kỳ từ
giai đoạn làm tổ đến khi thai trưởng thành.
- Để chẩn đốn thiểu năng hồng thể có thể dựa vào những yếu tố như:
- Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hồng thể, dạng biểu đồ
có đỉnh thấp hay thời gian tăng nhiệt ngắn hơn 10 ngày gợi ý thiểu năng hoàng thể.
- Nồng độ progesterone thấp huyết thanh thấp, thường dưới 10πg/ml.
- Sinh thiết niêm mạc tử cung mỏng ( <5mm).
 Nguyên nhân nhiễm khuẩn:
- Trong khi có thai thì các tác nhân vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, siêu vi trùng
đều có thể làm nặng thêm tình trạng dọa sảy thai. Một số tác nhân vi sinh vật được
xem có liên quan đến sảy thai: Mycoplasma hominis, Toxoplasma gondi, Listeria
monocytogens, Herpes Simplex, Chlamydia tracchomatis.
- Virus Herpes Simplex: tăng tỷ lệ sảy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục
trong nửa đầu thi kỳ hoặc có thai trong vịng 18 tháng sau khi bị nhiễm.
- Vi khuẩn Mycoplasma homnis, Ureaplasma urealyticum: đã có bằng chứng

về huyết thanh cho thấy gây sảy thai vì vậy có tác giả điều trị bằng Erythromycin tỷ
lệ thành công đạt tới 85%.
- Những

tác

nhân

khác

như

Chlamydia

trachomatis,

listeria

monocytogenes… chưa kết luận được có phải là nguyên nhân gây ra sảy thai hay
không.
Theo Trần Thị Mai Phương và cộng sự cho rằng: một tác nhân nhiễm trùng
được coi là nguyên nhân gây sảy thai liên tiếp khi đủ 3 điều kiện:
- Vi khuẩn hiện diện ít nhất từ 1 đến nhiều năm trong cơ thể người
- Vi sinh vật phải gây nhiễm trong mô thai ( màng dụng, nguyên bào nuôi).
- Sự nhiễm trùng không gây bệnh cho người bệnh, không ảnh hưởng đến sự
phóng nỗn và khả năng tình dục.
 Các yếu tố khác:
Yếu tố miễn dịch:
Nghiên cứu miễn dịch học thai kỳ đã chỉ ra rằng hoạt động của hệ thống miễn
dịch ở phụ nữ mang thai là một quá trình vận động phức tạp, thay đổi theo từng giai

đoạn của thai kỳ và còn nhiều điều chứa rõ. Nhưng đã có nghi nhận về sự biến động
song hành của hệ thống trong quá trình thai nghén:


14

- Thay đổi đáp ứng miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho sự phát
triển của tổ chức tử cung – rau thai, tạo điều kiện thuận lợi cho trứng đã thụ tinh làm
tổ và phát triển sau này. Thay đổi này có vai trị quan trọng của các bạch cầu đơn
nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin mà chúng sản xuất ra.
- Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức chế
phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mô ghép.
Ngày nay người ta hay nói nhiều đến yếu tố tự miễn liên quan đến sảy thai và
sảy thai liên tiếp là: các kháng thể kháng phopholipid (Antiphospholipid Antibodies
– APA). Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cộng sự đã sử dụng kháng
thể IgG kháng Phopholipid tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sảy thai hay
thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp.
Ngồi ra cịn có bệnh tự miễn: bất đồng nhóm máu Rh, ABO giữa mẹ và con
(càng đẻ lần sau nguy cơ cang tăng rất cao). Một số bệnh như lupud, viêm khớp dạng
thấp, xơ cứng bì.
Bệnh lý tồn thân của mẹ: bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh
chuyển hóa (đái tháo đường, suy giáp, cường giáp…) đều có tác động gây sảy thai.
Các yếu tố tác động đến mẹ:
- Tuổi của mẹ: > 35 tuổi, đặc biệt là > 37 tuổi.
- Yếu tố tâm lý: một số tác giả nhận thấy ở phụ nữ có tính cách chưa trưởng
thành với tâm lý lo lắng, dễ xúc động , sợ hãi…hay phụ nữ có tính cách độc lập, nam
tính có ảnh hưởng đến kết quả mang thai.
- Môi trường sống: tiếp xúc thường xuyên với các chất độc trong khi làm việc
hay tình trạng sống với các chất gây nghiện như ( nghiện rượu, ma túy, thuốc lá,
cafeine…) đều làm tăng nguy cơ sảy thai.

- Sử dụng các thuốc có chống chị địnhcho phụ nữ có thai có thể gây độc hoặc
dị dạng thai, sảy thai.
- Chấn thương mạch hay phẫu thuật ở vung bụng, hoạt động thể lực quá
mạnh, tất cả đều dẫn đến sảy thai.
 Ngồi ra cịn khoảng 20 – 30% các trường hợp khơng có ngun nhân rõ ràng.

1.1.6. Chẩn đoán dọa sảy thai:
 Lâm sàng:


15

- Cơ năng:
+ Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu. Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng ít,
có thể kéo dài nhiêu ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy. Đó là một dấu hiệu báo
động về một quá trình thai nghén diễn ra khơng bình thường.
+ Người bệnh có cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau lưng.
- Thực thể:
+ khám ngồi ít có giá trị vì TC và phần thai đang cịn nhỏ nên khó phát hiện
triệu chứng.
+ Đặt mỏ vịt luôn luôn cần thiết để phát hiện chảy máu từ buồng tử cung và
loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo.
+ Khám âm đạo: cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mền, to tương ứng
với tuổi thai.
 Cận lâm sàng:
Việc chẩn đoán dạo sảy thai và đưa ra thái độ xử trí phụ thuộc vào nhiều
phương tiện thăm khám khác nhau, kinh nghiệm điều trị của bác sĩ và trang thiết bị
của cơ sở y tế. Về cơ bản có thể sử dụng siêu âm, xét nghiệm dấu ấn huyết thanh để
đưa ra thái độ xử trí phù hợp.
Siêu âm:

Siêu âm, đặc biệt là siêu âm qua dầu dị âm đạo thường có thể phân biệt giữa
thai. Trong tử cung ( phát triển khả thi hoặc khơng khả thi), thai ngồi tử cung, hoặc
sảy thai khó tránh. Hơn nữa, các dấu hiệu siêu âm trên thai kỳ đã được đề xuất như
là các yếu tố dự báo.
Một túi mang thai trống rỗng với đường kính ít nhất là 15mm ở bảy tuần và
21mm ở tám tuần có độ chính xác chẩn đốn là 90,8% trong dự đốn sảy thai ở phụ
nữ có triệu chứng. Kích thước túi ối > 25mm, khơng có túi nỗn, CRL ≥ 7mm khơng
có phơi thai giá trị tiên đốn dương 100% (ACOG 2015).
Hoạt động của tim thai nhi được nhìn thấy bằng siêu âm khi chiều dài phơi ít
nhất 5mm , nếu phôi > 5mm mà không thấy hoạt động tim thai thì thai khơng phát
triển. Hầu hết các tác giả báo cáo tỷ lệ sảy thai từ 3.4 -5.5% nếu xuất huyết sau khi
bắt đầu có hoạt động của tim thai, xác định được hoạt động của tim thai bằng siaau
âm trong mơi trường được chăm sóc bởi bác sĩ mang lại khả năng 97% cho thai kỳ


16

kéo dài hơn 20 tuần. Tuy nhiên, hiệu ứng thuân lợi này đã khơng được lặp lại phổ
biến, vì tỷ lệ sảy thai từ 20 – 30% đã được báo cáo.
Nhịp tim chậm của thai nhi và sự khác biệt giữa tuổi thai với chiều dài đầu
mông là các yếu tố tiên lượng bất lợi. Dữ liệu tiên lượng cho thấy sự có mặt của ba
yếu tố nguy cơ ( nhịp tim chậm, sự khác biệt giữa đường kính túi thai với chiều dài
đầu mông, và sự khác biệt giữa tuổi thai theo kinh cuối cùng và tuổi thai trên siêu âm
lớn hơn một tuần) làm tăng tỷ lệ sảy thai từ 6% lên đến 84% khi cả ba yếu tố trên đều
có mặt.
Giá trị tiên lượng của tụ máu dưới màng đệm trong siêu âm đã được nhiều tác
giả đưa ra tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh luận khoa học. Theo Bennett (1996), một
bóc tách lớn có liên quan đến nguy cơ sảy thai gấp ba lần (19% so với 71%) ở phụ
nữ bị chảy máu trong ba tháng đầu thai kỳ. Tuy nhiên theo Falco (2003), sự hiện diện
và kích thước của tụ máu khơng ảnh hướng đến tỷ lệ sảy thai ( 10% so với 11%), các

nghiên cứu khác đã báo cáo kết quả tương tự. Một nghiên cứu tiến cứu của 6675 phụ
nữ cho thấy sự hiện diện của tụ máu trong tử cung trong ba tháng đầu của thai kỳ làm
tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng sản khoa, bất kể sự hiện diện của các triệu
chứng dọa sảy thai trên siêu âm.
Các dấu ấn huyết thanh của người mẹ:
Beta hCG:
Hóa sinh huyết thanh của người mẹ cũng đã được đề xuất như một yếu tố dự
báo kết cục của điều trị dọa sảy thai. Phụ nữ bị thất bại với điều trị dọa sảy thai trong
tam cá nguyệt đầu tiên có giá trị hCG huyết thanh thấp hơn so với phụ nữ điều trị
thành công và tiếp tục mang thai và những phụ nữ mang thai khơng có triệu chứng
dọa sảy.
Beta HCG có thể xuất hiện trong máu sau thụ tinh từ 10 ngày trở đi khi các
dấu hiệu lâm sàng của việc mang thai chưa rõ ràng.
Bảng 1.1 Nồng độ beta hCG tham khảo theo tuổi thai
Tuổi thai theo ngày đầu của kỳ
kinh cuối cùng

Nồng độ beta hCG

3 tuần

5 - 50 mIU/ml

4 tuần

5 - 426 mIU/ml


17

5 tuần

18 - 7,340 mIU/ml

6 tuần

1,080 - 56,500 mIU/ml

7-8 tuần

7,650 - 229,000 mIU/ml

9-12 tuần

25,700 - 288,000mIU/ml

13-16 tuần

13,300 - 254,000 mIU/ml

17-24 tuần

4,060 - 165,400 mIU/ml

25- 40 tuần

3,640 - 117,000 mIU/ml

Phụ nữ khơng có thai

<5,0 mIU/ml

Theo Pittaway (1987), giá trị beta hCG sẽ tăng ít nhất 66% sau 48 tiếng, đối
với thai ≤ 6 tuần thường tăng gấp đôi, nhưng tuổi thai lớn hơn 6 tuần sự tăng hCG ít
ổn định hơn. Sự tăng quá cao hoặc quá ít nồng độ hCG sau 48 giờ có thể tiên lượng
một diễn biến bất thường.
-

Progesterone:
Nếu nồng độ progesterone thấp có thể nghĩ tới khả nang thiểu năng hoàng thể

thai nghén. Khi thai được 5-6 tuần, progesterone có nguồn gốc chủ yếu từ hồng thể,
duy trì đến cuối tuần thứ 8. Tuy nhiên, trong thời gian từ 7 – 12 tuần, rau thai bắt đầu
hoạt động chế tiết progesterone, đảm nhận dần vai trò của rau thai trong cơ thể. Sau
tuần 12, rau là nguồn sản xuất chính của progesterone trong thời kỳ thai nghén cho
đến lúc sinh.
Sau khi thụ tinh, nồng độ progesterone huyết thanh tăng nhanh tới 10-35%
ng/ml sau 7 ngày. Hàm lượng này giữ ổn định trong vòng 10 tuần đầu của thai nghén.
Sau 10 tuần đầu, hàm lượng của progesterone tiếp tục tăng đến khi thai đủ tháng, đạt
nồng độ cực đại 100-300ng/ml.
Dữ liệu từ 358 phụ nữ có chảy máu âm đạo trong 18 tuần đầu thai kỳ chỉ ra
rằng một giá trị progesterone đơn dưới 45nml/l (< 14ng/ml) có thể dự đoán sảy thai
tương lai với độ nhạy 87,6% và độ đặc hiệu 87,5%.
-

Một số dấu ấn huyết thanh khác:
Trong các nghiên cứu ngần đây, phụ nữ bị dọa sảy thai trên thai kỳ đã có tim

thai hoạt động, nồng độ inhibin A và hCG thấp hơn nhiều trong các trường hợp điều
trị không thành công ( bị sảy thai) so với nhóm điều trị thành cồng và tiếp tục phát

18

triển: giá trị trung vị MoMinhibin A ở mức ngưỡng là < 0,553 là yếu tố dự đoán tốt
nhất với diện tích dưới đường cong ROC là 0,9856. Trong một nghiên cứu khác, phụ
nữ dọa sảy thai có nguy cơ điều trị khơng thành cơng khi có nồng độ kháng nguyên
ung thư biểu mô CA 125 không đổi hoặc tăng trong 5-7 ngày, trong khi những người
điều trị thành công tiếp tục mang thai có nồng độ CA 125 giảm liên tục hoặc thấp.
Ngoài ra, nồng độ CA 125 ≥ 43,1 IU/ml có liên quan với nguy cơ sảy thai ở 200 phụ
nữ bị chảy máu âm đạo trong ba tháng đầu.
1.1.7.

Điều trị dọa sảy thai
Phương án điều trị tốt nhất cho các trường hợp dọa sảy thai còn chưa có phác

đồ cụ thể. Các chứng cứ khoa học cho thấy một số lựa chon điều trị cho các nhà lâm
sàng như: nghỉ ngơi tại giường, liệu phát hormone, kháng sinh và giảm co. Kết quả
điều trị dọa sảy thai trong 3 tháng đầu phụ thuộc và các yếu tố tiên lượng trong việc
khám và hỏi tiền sử bệnh khi người bệnh nhập viện.
Bảng 1.2 Một số yếu tố tiên lượng điều trị dọa sảy thai trong 3 tháng đầu
Yếu tố
Tiền sử

Thuận lợi
Thai phất triển bình Tuổi mẹ > 34
thường
Có hoạt động của

Siêu âm

Tiên lượng xấu

tim thai bình
thường

Có tiền sử sẩy thai trước đây
Nhịp tim thai chậm
Bất tương xứng tuổi thai và chiều dài đầu
mông
Túi ối rỗng > 15- 17mm
Giá trị beta hCG thấp
Giá trị free beta hCG < 300mIU/ml

Chỉ số sinh
hóa người
mẹ

Trong giới hạn bình Beta hCG tăng ít hơn 166% sau 48h
thường

Giá trị trung vị MoMInhibin A < 0,553
CA 125 ≥ 43,1 IU/ml
Progesterone < 14 ng/ml (< 45 nmol/L)

 Nghỉ ngơi tại giường và giảm co
- Nằm nghỉ ngơi tại giường và giảm co: