thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình năm 2020

1
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HÀ THỊ DUNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ
SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HỊA BÌNH NĂM 2020

BÁO CÁO CHUN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM
ĐỊNH
LỜI
CẢM
ƠN - 2020


2
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề này tơi đã nhận được
rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo sau Đại học, Bộ
mơn Phụ Sản Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hồn thành chun đề.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới BSCKII.Trần Quang Tuấn, là
người thầy đã cho tôi định hướng, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và nghiên
cứu, đã đóng góp cho tơi những ý kiến q báu cho tơi hồn thiện chun đề này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường trung cấp y tế tỉnh Hịa Bình

nơi tơi đang cơng tác; Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Hồ Bình, Khoa Sản Bệnh
viện đa khoa tỉnh Hồ Bình và các bạn đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ và hỗ
trợ cho tôi trong suốt quá trình thực hiện Chuyên đề này./.
Xin trân trọng cảm ơn!
Nam Định, tháng 8 năm 2020
Học viên

Hà Thị Dung


3
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện, ất cả các số
liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ cơng trình nào khác. Nếu có
điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả

HÀ THỊ DUNG


4

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn

i

Lời cam đoan

ii

Mục lục

iii

Danh mục chữ viết tắt

iv

Danh mục các bảng

v

Danh mục biểu đồ

vi

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

3

1.1. Cơ sở lý luận

3

1.2. Cơ sở thực tiễn

11

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

18

2.1. Đặc điểm khoa Sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình

18

2.2. Thực trạng mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020

18

Chương 3: BÀN LUẬN

61

3.1. Các ưu, nhược điểm

61

3.2. Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được

61

3.3.Đề xuất các giải pháp

62

KẾT LUẬN

63

ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP

64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

65


5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BC

Bạch cầu

CS

Cộng sự.

CTC

Cổ tử cung.

MLT

Mổ lấy thai.

HA

Huyết áp.

HC

Hồng cầu.

t0

Nhiệt độ

TC

Tử cung.

KHHGĐ

Kế hoạch hóa gia đình

NCBSM

Ni con bằng sữa mẹ

SP
Who

Sản phụ
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization).


6
DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Tỷ lệ mổ lấy thai.

18

2.2.

Chỉ định mổ lấy thai

19

7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai là phương pháp phẫu thuật lấy thai, phần phụ của thai ra khỏi tử
cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Đây là phương
pháp đã có từ hàng trăm năm trước công nguyên, là lựa chọn được các thầy thuốc
sản khoa chỉ định khi cuộc chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai nhi. Khi mới
bắt đầu, phương pháp phẫu thuật lấy thai có rất nhiều tai biến nguy hiểm, thậm chí
tai biến liên quan tới tính mạng bà mẹ. Ngày nay nhờ những tiến bộ khoa học kỹ
thuật, phẫu thuật mổ lấy thai đã cứu sống được rất nhiều bà mẹ và trẻ sơ sinh và trở
thành phương pháp sinh con được chấp nhận trên toàn thế giới [3].
Tuy nhiên, hiện nay cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, sự
phát triển của tiến bộ khoa học kỹ thuật, tiến bộ về sản khoa, hồi sức cấp cứu nên tỷ
lệ mổ lấy thai đang có xu hướng tăng cao và chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rãi
hơn. Về phía người dân các nhu cầu chung và đặc biệt là nhu cầu về sinh con dường
như có nhiều tác động, hơn nữa với mơ hình gia đình ít con thì việc quan tâm tới sự
an tồn của đứa trẻ mới sinh khơng còn là của riêng người mẹ mà là của tất cả mọi
người trong cộng đồng. Mổ lấy thai trở thành một vấn đề được quan tâm ở nhiều
khía cạnh trong lĩnh vực y tế, ngồi chỉ định vì lý do chun mơn, mổ lấy thai cịn
liên quan đến các yếu tố kinh tế, xã hội, chủng tộc, yêu cầu của thai phụ, gia đình và
quan điểm của thầy thuốc [4], [5]. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đưa ra
các kết luận về sự an tồn, lợi ích cũng như hạn chế của từng phương pháp sinh con.
Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng: mổ lấy thai khơng phải là một phương pháp
hồn tồn an tồn mà cũng có những nguy hiểm và ảnh hưởng đến tương lai sản
khoa của các bà mẹ và sức khoẻ các bé sơ sinh; trong khi đó sinh con theo đường
âm đạo vẫn là phương pháp tự nhiên và an toàn [10], [11], [13], [15].
Để có cơ sở khoa học nhằm đưa ra các khuyến nghị, góp phần nâng cao nhận
thức của các bà mẹ và cộng đồng về các tác động bất lợi, các biến cố nguy hiểm của
mổ lấy thai tới bà mẹ và trẻ sơ sinh; đồng thời giúp cho người điều dưỡng sản phụ
khoa nói chung và bản thân nói riêng nâng cao được chất lượng chăm sóc sản phụ
và trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai, tơi quyết định lựa chọn chủ đề:

"Thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa
Bình năm 2020".


8
Mục tiêu
1. Mơ tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Hòa Bình năm 2020.


9
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Định nghĩa
Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử
cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Định nghĩa này
không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung
khi thai đã nằm trong ổ bụng [6].
1.1.2. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) thợ thiến lợn là người đầu tiên thực hiện
rạch bụng vợ lấy con vì đẻ khó sau khi có 12 bà đỡ đã bó tay. Năm 1610,
Tractmasnn J. (Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không khâu phục hồi, người mẹ
chỉ sống được 25 ngày sau mổ. Phẫu thuật này áp dụng khắp châu Âu, tỷ lệ tử vong
mẹ là 100%. Năm 1794 trường hợp MLT đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và
con tại bang Virginia của Hoa Kỳ [3].
Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để
lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là MLT theo phương pháp cổ
điển. Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và ông đã xuất bản một cuốn
sách “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi là kỹ thuật Sanger [5], [14].

Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới TC
để lấy thai ra nhưng không được chú ý đến [3], [16].
Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và khâu
phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi
và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng MLT vẫn còn hạn chế do nhiễm
khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [15].
Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn.
Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc áp dụng
các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật MLT thực hiện
an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.
Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng


10
sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế. Chỉ sau khi kháng
sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi. Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn
dưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội).
Sau đó Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai tại Bệnh viện
Bạch Mai và ngày nay phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi trong toàn
quốc [3], [6].
1.1.3. Giải phẫu của tử cung liên quan đến Mổ lấy thai
1.1.3.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
* Hình thể ngồi:
Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân TC hình thang,
đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên. Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và là nơi
bám của dây chằng tròn và dây chằng TC - buồng trứng. Thân TC dài 4cm, rộng
4,5cm; eo TC nhỏ dài 0,5cm; cổ TC dài 2,5cm, rộng 2,5cm.
* Hình thể trong:
TC là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là buồng
TC, khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Cấu trúc của TC gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp

cơ và lớp niêm mạc:
Lớp phúc mạc: có đặc điểm ở trên dính vào thân TC, ở dưới nơi phúc mạc
tạo thành túi cùng bàng quang - TC có thể bóc tách được dễ dàng và phía sau phúc
mạc tạo thành túi cùng Douglas.
Lớp cơ: Lớp cơ ở thân TC gồm 3 lớp, lớp ngồi thớ dọc, lớp trong thớ vịng
và lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và
phát triển mạnh nhất. Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ thai và rau,
lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối cầu an tồn của tử cung, thít chặt các mạch
máu lại.
Eo TC về sau phát triển thành đoạn dưới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngồi và cơ
vịng ở trong khơng có lớp cơ đan nên trong trường hợp rau tiền đạo thường chảy
máu rất nhiều.
Cổ TC mỏng hơn và khơng có lớp cơ đan chéo chỉ có lớp cơ vịng ở giữa hai
lớp cơ dọc.


11
Động mạch TC: là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm ngoằn ngoèo,
lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, rồi chạy ngang tới eo TC,
sau cùng lật lên chạy dọc bờ ngồi TC để rồi chạy ngang dưới vịi tử cung và có
những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng [8].
1.1.3.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
* Thay đổi ở thân tử cung: thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong
khi có thai và chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung
biến thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa
thai nhi ở trong. Khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai
ra.
Trọng lượng:
Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 - 60g. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài, tử
cung nặng trung bình 1000g (900 - 1200g). Tăng trọng lượng của tử cung chủ yếu

trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dày
khoảng 1cm, đến khi có thai vào tháng thứ 4 - 5, lớp cơ tử cung dày
nhất khoảng 2,5cm. Các sợi cơ tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5
lần, theo chiều dài lên tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng của
estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về kích thước chủ
yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo [8].
Dung tích: khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2 - 4ml. Khi có thai,
dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4.000 - 5.000ml, trong các trường hợp đa thai,
đa ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa
có thai đo được trung bình 7cm, vào cuối thời
kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32cm.
Hình thể: Trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường
kính ngang nên tử cung có hình trịn. Phần dưới phình to lên, có thể nắn thấy qua túi
cùng bên âm đạo. Do thai chiếm không hết tồn bộ buồng tử cung
làm cho tử cung khơng đối xứng, hình thể tử cung khơng đều. Vào 3 tháng giữa, tử
cung có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối, hình thể tử


12
cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung [14].
Cấu tạo: Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai
phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể
bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám
chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử
cung và đoạn dưới tử cung cũng là đoạn rạch để lấy thai và có thể phủ được phúc
mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [14];
Cơ ở thân TC gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp này vòng qua đáy tử
cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ vịng, nó có các
sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong CTC. Lớp

giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển
mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt
lại để tạo thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đó là sự cầm
máu sinh lý [3].
Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc.
Khả năng co bóp và co rút: Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ
tử cung tăng lên rất lớn. Thể tích của tử cung có thể co lại cịn 2/3, đang từ mềm tồn
bộ có thể co chắc lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung
đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên ở
trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại [8].
* Thay đổi ở eo tử cung: Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ,
chiều cao 0,5 - 1cm, nằm giữa thân và cổ tử cung. Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo,
dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá
dày. Khi có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập, phúc mạc cũng giãn dần ra.
Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có lớp cơ dọc ở ngồi, lớp cơ vịng ở trong, khơng
có lớp cơ đan ở giữa.
Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung.
Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10cm. Đối với sản phụ
con so đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín. Cịn ở người con dạ
đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. Đoạn dưới tử
cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy máu khi có rau tiền đạo


13
[14].
* Thay đổi ở cổ tử cung (CTC): khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngoài vào
trung tâm. Vị trí và hướng cổ TC khơng thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành
lập, CTC thường quay về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở
mặt trước hơn mặt sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở [8].
1.1.4. Các chỉ định mổ lấy thai

1.1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
* Khung chậu bất thường
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều
cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhơ - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm;
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis khơng cân đối;
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào đo
đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi < 9cm, nên có chỉ định
MLT chủ động [12].
* Đường xuống của thai bị cản trở:
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc
không xuống được;
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
* Tử cung có sẹo mổ cũ:
- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử
cung, sẹo mổ tạo hình tử cung,...;
- Sẹo mổ đã 2 lần;
- Sẹo mổ dưới 24 tháng;
- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường;
- Sẹo mổ cũ và thai to [12].
* Nguyên nhân về phía mẹ:
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ;
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật;
- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được


14
khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo như mổ
rị bàng quang - âm đạo, mổ rò trực tràng - âm đạo;
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung do sa sinh
dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo - tầng sinh môn;

- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng,... [12].
* Nguyên nhân về phía thai và phần phụ:
- Thai suy mãn tính, hết ối,...;
- Thai to, khơng tương xứng với khung chậu, khơng có khả năng lọt qua eo
trên phải MLT [12].
1.1.4.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
* Chảy máu:
- Rau tiền đạo: Rau tiền đạo bán trung tâm; Các thể rau tiền đạo khác sau khi
bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT; Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường.
* Rau bong non thể trung bình và thể nặng: đối với rau bong non thể trung
bình và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay.
* Dọa vỡ tử cung: Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chưa chưa lọt hoặc
trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ
làm cho đoạn dưới TC phình to có nguy cơ vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy
nhưng khơng thể lấy thai bằng thủ thuật đường âm đạo sẽ mổ lấy thai.
* Vỡ tử cung: Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra
trên những sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung; Vỡ tử cung
trong chuyển dạ thường do bất tương xứng thai - khung chậu, sản phụ đẻ nhiều lần,
vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thường,...;
Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt đẻ cứu mẹ và thai nhi.
* Sa dây rau: Sa dây rau là tối cấp cứu sản khoa, cần lấy thai ra ngay khi còn
tim thai.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps;
- Nếu khơng đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay.
* Chỉ định về phía thai:


15
- Thai to: thai to đều trọng lượng thai > 3.500g không tương xứng với khung
chậu, loại trừ thai to một phần.

- Các ngôi bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi
mông kèm theo trọng lượng thai nhi khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ
cũ,…
- Thai quá ngày sinh: khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình
chỉ thai nghén. Nếu lượng nước ối cịn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền
nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy monitoring, nếu có
biểu hiện bất thường phải MLT [12].
Nếu nước ối khơng cịn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc
thai kém phát triển đều phải MLT.
- Đa thai: Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho thứ nhất không lọt được;
Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngơi đầu có thể mắc đầu vào
nhau khi đẻ thai thứ nhất; Có thai từ ba thai trở lên; Khi có thêm một nguyên nhân
đẻ khó.
* Chỉ định về phía mẹ:
- Tử cung có sẹo mổ cũ: tử cung có sẹo mổ dưới 24 tháng, sẹo mổ thân tử
cung, sẹo mổ cũ kết hợp với những nguyên nhân đẻ khó khác [13].
- Con so lớn tuổi: thường là những người con so > 35 tuổi trong quá trình
chuyển dạ có thêm một vài dấu hiệu bất thường cần phải MLT.
- Tình trạng bệnh lý của mẹ: Bệnh lý tồn thân ảnh hưởng đến cơ năng của
người mẹ: Tim mạch, thiếu máu nặng, tiểu đường không được theo dõi [9].
- Các bệnh lý tại chỗ của người mẹ: Dị dạng sinh dục, rò niệu dục đã mổ,
herpes sinh dục, papillome sinh dục nặng,…
* Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ:
- Đẻ khó do cổ tử cung khơng tiến triển; CTC có sẹo cũ xấu; Kht chóp hay
cắt cụt CTC.
- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
- Đẻ khó do nguyên nhân động lực: Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh
được bằng thuốc.

16
- Thai suy cấp trong chuyển dạ: Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy
thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo [10], [13].
* Lý do xã hội: Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu
tố về chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên
quan đến sản phụ và gia đình sản phụ [12].
1.1.5. Ưu, nhược điểm của phương pháp MLT.
1.1.5.1. Ưu điểm
Là phương pháp cần thiết bắt buộc đối với các chỉ định mổ sinh tuyệt đối.
- Cứu được mẹ và thai nhi nếu mẹ hay thai có bệnh lý khơng thể sinh đường
âm đạo an tồn.
- Cứu được thai nhi khi sinh đường âm đạo thất bại, cần lấy thai ra nhanh.
- Xử trí đồng thời bệnh lý mẹ như u xơ tử cung, u nang buồng trứng, hay triệt
sản.
- Con tránh được một số bệnh lây truyền từ đường sinh dục mẹ.
1.1.5.2. Nhược điểm
* Đối với mẹ
- Có thể xảy ra các tai biến do gây mê, gây tê như dị ứng thuốc – sốc phản
vệ, tụt huyết áp, do phẫu thuật như nhiễm trùng, tụ máu vết mổ, dính ruột, viêm
dính bàng quang tổn thương niệu quản…
- Mất nhiều máu hơn sinh thường, ảnh hưởng sức khỏe mẹ.
- Vết mổ ở tử cung có thể gây ảnh hưởng đến lần mang thai sau: rau bám
thấp, rau cài răng lược, vỡ tử cung, thời gian mang thai lại phải kéo dài hơn.
- Sẹo mổ xấu ảnh hưởng thẩm mỹ.
- Chi phí sinh mổ cao hơn sinh thường.
* Đối với con
- Dễ sinh hội chứng suy hô hấp, bệnh lý tiêu hóa.
- Ảnh hưởng tác dụng của thuốc sinh mổ.
- Được bú mẹ chậm, ít sữa, có thể không được bú mẹ làm miễn dịch mẹ
sang con giảm.

1.1.6. Tai biến và biến chứng của MLT
1.1.6.1. Về phía mẹ
* Biến chứng gần:


17
- Tử suất của mẹ thay đổi theo trình độ, kỹ thuật, kinh tế - xã hội của
mỗi nước.
- Chảy máu: do phạm phải động mạch tử cung, do đờ tử cung tăng
nhiều khi gây mê, gây tê để mổ, do rách thêm đoạn dưới tử cung.
- Nhiễm trùng: thường là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm
phúc mạc. Có thể dẫn đến cắt tử cung trong thời kỳ hậu phẫu.
- Tai biến phẫu thuật: như phạm phải các cơ quan lân cận như ruột,
bàng quang, khâu phải niệu quản, dò bàng quang - tử cung, dò bàng quang âm đạo.
* Biến chứng xa:
- Nứt tử cung trên những sẹo mổ cũ thân tử cung cho những thai kỳ
sau, tỷ lệ này từ 1 – 2% với mổ dọc thân tử cung, nứt khi chưa vào chuyển dạ,
0,5 – 1 % mổ ngang đoạn dưới tử cung nứt khi đã vào chuyển dạ.
- Lạc nội mạc tử cung
- Dính ruột, tắc ruột sau mổ
- Thốt vị thành bụng
- Nguy cơ cho thai kì sau:
+ Nhau tiền đạo (tăng nguy cơ 1,7 lần)
+ Nhau cài răng lược (10% trường hợp nhau tiền đạo)
+ Nhau bong non (tăng nguy cơ 30%)
+ Thai làm tổ trên vết mổ cũ (tăng nguy cơ 4,1- 6,2%).
1.1.6.2. Về phía con:
- Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê
- Chạm thương trong phẩu thuật
- Hít phải nước ối

- Suy hơ hấp:
+ Chưa vào chuyển dạ nguy cơ 2,6 lần
+ Đã chuyển dạ 1,9 lần
- Trẻ sinh mổ giảm khả năng miễn dịch so với trẻ sinh thường
1.2. Cơ sở thực tiễn.
Trên thế giới


18
Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố Hướng dẫn thực hành Chăm
sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên các bằng chứng hiện có và sự thống
nhất ý kiến của các chuyên gia lúc bấy giờ. Hướng dẫn này có nhiều bất cập vì
khơng đề cập đến thời gian nằm ở phịng sau đẻ, số lượng và thời điểm tiếp xúc
giữa mẹ với con và với cán bộ y tế cũng như nội dung cần thực hiện của những lần
tiếp xúc đó. Hướng dẫn này cũng cung cấp rất ít thơng tin về các vấn đề liên quan
đến nhiễm HIV, mang thai vị thành niên và các vấn đề về sức khỏe tâm thần.

Sơ đồ 1.1. Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh.
* Nguồn: WHO, 2013 [17].
Tiếp theo hướng dẫn năm 1998, năm 2003 Tổ chức Y tế

Thế

giới

(TCYTTG) công bố Hướng dẫn thực hành thiết yếu về mang thai, sinh nở, chăm
sóc sau sinh và chăm sóc sơ sinh nhằm cung cấp thêm những hướng dẫn cho các
can thiệp dựa trên bằng chứng ở cấp độ chăm sóc ban đầu.
Tài liệu tư vấn kỹ thuật của TCYTTG về các chăm sóc sau sinh và chăm sóc
thời kỳ hậu sản năm 2008 được một nhóm các chuyên gia quốc tế phát triển dựa

trên sự cập nhật về nội dung của hai hướng dẫn năm 1998 và 2003 vì vậy có những
thay đổi và tiến bộ cũng như hữu ích hơn. Hướng dẫn này quy định các nội dung
chăm sóc và thời điểm chăm sóc dành cho bà mẹ và sơ sinh giai đoạn sau sinh.
Tại Việt Nam
Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản (từ năm
2009) cũng đã quy định rõ các nội dung chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh
[1].
* Thời điểm chăm sóc sau sinh:
Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 chỉ rõ thực hiện chăm sóc sau
sinh nên theo mơ hình 6-6-6-6. Bao gồm 3 - 6 giờ sau sinh, 3 - 6 ngày, 6 tuần và 6


19
tháng sau sinh. Tuy nhiên, chăm sóc sau sinh trên thực tế cần tiến hành sớm để khuyến
khích các hành vi và thực hành chăm sóc kịp thời. Những thực hành này bao gồm: cho
trẻ bú ngay và cho bú hoàn toàn, giữ trẻ đủ ấm, giữ sạch rốn, xác định các dấu hiệu
nguy hiểm đúng thời điểm để kịp thời điều trị. Đối với bà mẹ, những thực hành này
bao gồm kiểm soát chảy máu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm sóc vú và cho
bú, tư vấn về dinh dưỡng, chăm sóc trẻ và kế hoạch hóa gia đình [1].
Ở những nơi khơng có điều kiện chăm sóc tại cơ sở y tế, có thể tổ chức chăm
sóc tại nhà. Hướng dẫn năm 2008 bổ sung trong khoảng thời gian từ 24 - 48 giờ đầu
tiên là thời điểm nhạy cảm nhất đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ em, vì vậy sự chăm
sóc y tế vào thời điểm này là cần thiết nhất.
Hướng dẫn quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Việt Nam
quy định các thời điểm chăm sóc sau sinh cần thiết nhất là:
1. Trong ngày đầu sau đẻ;
2. Tuần đầu tiên sau đẻ;
3. Sáu (6) tuần đầu tiên sau đẻ [2].
* Nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia:
Trong Hướng dẫn quốc gia về SKSS, các bà mẹ và sơ sinh được theo dõi sức

khỏe chặt chẽ trong ngày đầu tiên. Từ ngày thứ 2 đến hết sáu tuần, nếu bà mẹ xuất
viện, các cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sau sinh cần thực hiện các quy trình:
(1) Hỏi mẹ về sức khỏe mẹ và con;
(2) Khám (kiểm tra sự co hồi tử cung, tầng sinh môn, sự tiết sữa, vết mổ);
(3) Hướng dẫn chăm sóc mẹ và con (theo bảng hướng dẫn chăm sóc của
hướng dẫn quốc gia);
(4) Cảnh báo về các bất thường có thể xảy ra.
- Về phía con:
+ Ngủ màn, nằm chung với mẹ;
+ Nuôi con bằng sữa mẹ;
+ Chăm sóc mắt;
+ Chăm sóc rốn;
+ Vệ sinh thân thể và chăm sóc da;


20
+ Tiêm phịng [4].
* Các nội dung chăm sóc chính:
a). Nhận định:
- Tiền sử bệnh tật.
- Tình trạng sản phụ: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn.
- Tinh thần của sản phụ, xem sản phụ đã tỉnh chưa (nếu gây mê nội khí quản).
- Tinh thần vết mổ.
- Sự co hồi tử cung, ra huyết âm đạo.
- Số lượng, màu sắc nước tiểu.
- Vệ sinh, nghỉ ngơi.
- Các kết quả cận lâm sàng.
b). Chẩn đoán chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:
- Nguy cơ chảy máu sau mổ lấy thai.
- Thiếu hụt tuần hoàn, thiếu hụt năng lượng sau cuộc mổ.

- Chưa tự đi tiểu, làm vệ sinh.
- Thiếu kiến thức về cách chăm sóc bản thân, chăm sóc con.
c). Lập kế hoạch:
+ Giảm nguy cơ chảy máu sau mổ:
- Tư thế nằm cho sản phụ: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai, theo dõi
vết mổ.
- Theo dõi sự co hồi tử cung (nếu trong 2 giờ đầu: theo dõi khối cầu an toàn).
- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo.
- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo.
- Theo dõi toàn trạng: 30 phút/lần.
- Thực hiện y lệnh.
+ Cho sản phụ đi tiểu tại giường.
+ Rửa bộ phận sinh dục ngoài, thay áo váy cho sản phụ.
+ Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ.


21
d). Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện theo kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong q trình thực hiện kế
hoạch cần chú ý:
- Tư thế nằm cho sản phụ: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai - Theo
dõi vết mổ xem có dịch, máu thấm băng khơng, thay băng vết mổ.
- Theo dõi sự co hồi tử cung về mật độ, chiều cao (nếu trong 2 giờ đầu: theo
dõi khối cầu an tồn) ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo, màu sắc ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và
ghi vào phiếu chăm sóc.
- Cho sản phụ đi tiểu tại giường.
- Rửa bộ phận sinh dục ngoài tại giường, thay váy áo cho sản phụ.
- Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ.

- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác và kịp thời.
e). Đánh giá:
Q trình theo dõi và chăm sóc sản phụ, người hộ sinh cần đánh giá tình
trạng sản phụ sau khi phẫu thuật.
- Nếu toàn trạng sản phụ ổn định, khơng có nguy cơ chảy máu sau mổ là tốt.
- Nếu tồn trạng khơng ổn định, có nguy cơ chảy máu sau mổ phải báo ngay
cho bác sỹ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo.
* Nội dung chăm sóc sản phụ những ngày sau mổ lấy thai:
a). Nhận định:
- Tiền sử bệnh tật.
- Quá trình hiện tại.
- Toàn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn.
- Tinh thần của sản phụ.
- Vấn đề xuống sữa và đã cho con bú.
- Tình trạng vết mổ.
- Sự co hồi tử cung, ra huyết âm đạo.


22
- Số lượng, màu sắc nước tiểu, đã trung tiện chưa.
- Vệ sinh, nghỉ ngơi, vận động, ăn ngủ của sản phụ.
- Các kết quả cận lâm sàng.
b). Chẩn đoán chăm sóc/các vấn đề cần chăm sóc:
- Nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai.
- Mệt mỏi, vận động kém do đau vết mổ.
- Thiếu kiến thức về cách chăm sóc bản thân, chăm sóc con.
c). Lập kế hoạch:
+ Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ:
- Theo dõi vết mổ.
- Theo dõi sự co hồi tử cung.

- Theo dõi sản dịch ra âm đạo.
- Theo dõi toàn trạng: 2 lần/ngày.
- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, thay
váy áo hàng ngày.
- Thực hiện y lệnh.
+ Động viên, hướng dẫn chế độ ăn sau mổ.
+ Cung cấp kiến thức, giáo dục sức khỏe.
d). Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế hoạch cần
chú ý:
- Theo dõi vết mổ xem có dịch thấm băng khơng, thay băng vết mổ hàng ngày.
- Theo dõi sản dịch ra âm đạo, số lượng, màu sắc, mùi và ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và
ghi vào phiếu chăm sóc.
- Rửa vệ sinh vộ phận sinh dục ngoài, thay váy áo cho sản phụ.
- Giúp sản phụ tập vận động sau mổ tránh bế sản dịch, ứ đọng tuần hoàn.


23
- Hướng dẫn chăm sóc bầu vú, cách cho con bú đúng và cách nuôi con bằng
sữa mẹ.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác, kịp thời.
e). Đánh giá:
Qua q trình theo dõi và chăm sóc sản phụ, người hộ sinh cần đánh giá tình
trạng sản phụ sau khi phẫu thuật:
- Nếu tồn trạng sản phụ ổn định, khơng có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ là
tốt.
- Nếu tồn trạng khơng ổn định, có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ phải báo
cáo cho bác sỹ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo.
* Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ:

Phần lớn các nước trên thế giới áp dụng thời gian nghỉ sinh cho các bà mẹ từ
10 đến 20 tuần. Ở Việt Nam, theo Luật Lao động thời gian nghỉ sinh của bà mẹ là 6
tháng.


24
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Đặc điểm tình hình của khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình
Trong những năm qua khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình đã có những bước
phát triển đáng kể, cơ sở hạ tầng và trang thiết bị được đầu tư đúng mức vì thế chất
lượng khám chữa bệnh ngày càng cao, tạo được lòng tin trong nhân dân, ngày càng
có nhiều người bệnh đến khám và điều trị.
Hiện tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình có quy mơ 72 giường bệnh,
được chia làm 3 nhóm gồm: Sản, sản bệnh và phụ. Tổng số cán bộ viên chức khoa:
- BSCKII: 01
- BSCKI: 04
- BS đa khoa: 06
- NHS trình độ Đại học: 10
- NHS trình độ Cao đẳng: 14
- NHS trình độ Trung cấp: 02
2.2. Thực trạng MLT tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình.
Nghiên cứu được tiến hành trên 174 thai phụ đến sinh con tại khoa Sản bệnh
viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình, trong tháng 6/2020. Kết quả nghiên cứu cho thấy:
* Tỷ lệ mổ lấy thai là 64,95%; đẻ thường là 35,05%.
Bảng 2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai.
Đặc điểm sinh

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Đẻ thường

61

35,05

Đẻ mổ

113

64,95

Tổng số

174

100

Nhận xét: Tỷ lệ mổ lấy thai là 64,95%; đẻ thường là 35,05%. Với tỷ lệ mổ
64,95% đây là một tỷ lệ rất cao. Năm 2015 tỷ lệ này cũng tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Hịa Bình là 39,6%.
"Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ sinh mổ ở các nước chỉ nên vào khoảng
10-15% trên tổng số ca sinh. Nhưng số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ các ca sinh mổ ở


25
Việt Nam nói chung vào khoảng 40%. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với thế giới như
Mỹ: 32%, Anh: 26%. Tại Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 2019 vừa diễn ra,

PGS.TS Trần Danh Cường - Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho biết,
hiện nay tại Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức về tỷ lệ mổ lấy thai,
nhưng ước tính tỷ lệ này khá cao ở một số bệnh viện: Tính trung bình tại TP.HCM
có khoảng 30%, ở bệnh viện Phụ sản Trung ương dưới 50% nhưng có những BV,
con số này lên đến 60%,... tại Hịa Bình trong tháng 6/2020 là 64,95% như đã nêu ở
trên. Vấn đề này rất đáng lo lắng vì những tác động lâu dài đến sức khỏe của bà mẹ
và trẻ khơng hề nhỏ. Trong đó các yếu tố làm tăng tỷ lệ phẫu thuật lấy thai chủ động
là do sản phụ từng mổ đẻ, hỗ trợ sinh sản, nguyên nhân xã hội,… ".
Bảng 2.2. Chỉ định mổ lấy thai.
Stt

Chỉ định mổ lấy thai

Số lượng

Tỷ lệ %

1

Nguyên nhân của thai

31

27.4

1.1

Suy thai

15

13.2

1.2

Ngôi thế bất thường

6

5.3

1.3

Thai to, thai quá ngày sinh

10

8.9

2

Nguyên nhân phần phụ của thai

3

2.6

3

Nguyên nhân từ đường sinh dục(vết mổ cũ)

39

34.5

4

Bệnh lý mẹ

2

1.7

5

Đẻ chỉ huy thất bại

8

7.1

6

Con so lớn tuổi

2

1.7

7

Nguyên nhân xã hội

28

25

7.1

Dễ chọn lựa ngày, giờ sinh(tác động từ gia đình)

16

14.3

7.2

An tồn, nhanh, ít đau và ít ảnh hưởng đến chất 7

6.2