thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản tại khoa ngoại tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 6 tháng đầu năm 2019
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.79 MB, 47 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
VŨ HẢI HỒNG
THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI NIỆU QUẢN TẠI KHOA NGOẠI
TIẾT NIỆU - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 6 THÁNG
ĐẦU NĂM 2019
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2019
Báo Cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K6
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
VŨ HẢI HỒNG
CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2019
Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
Ths. Bs. TRẦN HỮU HIẾU
NAM
- 2019
Báo Cáo chuyên
đềĐỊNH
tốt nghiệp
ĐDCKI - K6
i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề này tơi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới Ths.Bs.Trần Hữu Hiếu, là
người thầy đã cho tôi định hướng, chỉ đạo tôi trong suốt q trình học tập và nghiên
cứu, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi
hồn thiện chun đề này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các Tiến sỹ, Bác sỹ CKII, Thạc
sỹ trong Hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ chuyên đề đã đóng góp nhiều ý
kiến q báu cho tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thiện chun đề tốt nghiệp.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm sản Nhi, Khoa Hỗ trợ
sinh sản, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Ngoại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Ban Giám đốc, phòng Đào tạo - Chỉ đạo
tuyến, khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho
tôi thực hiện thành công chuyên đề này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp, người bệnh đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hồn thiện chun đề.
Tơi xin trân trọng cảm ơn!
Phú Thọ, tháng 12 năm 2019
Tác giả
Vũ Hải Hoàng
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được hướng dẫn của thạc sĩ
Trần Hữu Hiếu. Tất cả nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo
trong bất kỳ hình thức nào trước đây.nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tơi xin
hồn tồn chịu trách nhiệm về nội dung của chuyên đề của mình.
Phú Thọ, tháng 12 năm 2019
Tác giả
Vũ Hải Hoàng
iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii
MỤC LỤC ............................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...............................Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC HÌNH ẢNH ...................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ................................................. 3
1.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................... 3
1.1.1. Đại cương về niệu quản ................................................................................. 3
1.1.2. Định nghĩa về sỏi niệu quản ........................................................................... 4
1.1.3. Nguyên nhân gây sỏi niệu quản ..................................................................... 5
1.1.4. Các loại sỏi niệu quản .................................................................................... 6
1.1.6. Biến chứng của sỏi niệu quản ........................................................................ 8
1.1.7. Hướng điều trị ............................................................................................... 9
1.1.8. Kế hoạch chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi niệu quản ................................... 10
1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................ 14
1.2.1. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ........................................................... 14
1.2.2. Chăm sóc sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản ................. 15
1.2.3. Theo dõi các biến chứng sau mổ .................................................................. 16
1.2.4. Giáo dục sức khỏe ....................................................................................... 17
CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN .................................................................... 18
2.1. Đặc điểm bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ ....................................................... 18
2.2. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản . 18
2.2.1. Người bệnh sỏi niệu quản/ THA .................................................................. 18
2.2.2. Các ưu, nhược điểm ..................................................................................... 28
CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI .......................................... 32
3.1. Đối với bệnh viện ........................................................................................... 32
3.2. Đối với khoa/ Trung tâm................................................................................. 32
3.3. Đối với điều dưỡng viên ................................................................................. 32
CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN ..................................................................................... 33
iv
4.1. Cơng tác chăm sóc .......................................................................................... 33
4.2. Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật sỏi niệu quản ................................................................................................. 33
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 34
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NB
Người bệnh
ĐD
Điều dưỡng
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
CBYT
Cán bộ Y tế
CSNB
Chăm sóc người bệnh
TD
Theo dõi
DHST
Dấu hiệu sinh tồn
HA
Huyến áp
M
Mạch
NT
Nhịp thở
T
Nhiệt độ
1/ph
Lần/phút
h
Giờ
PT
Phẫu thuật
TSNS
Tán sỏi nội soi
TSNCT
Tán sỏi ngoài cơ thể
NQ
Niệu quản
CT Scanner
Cắt lớp vi tính
PTNS
Phẫu thuật nội soi
vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản ................................................................................. 3
Hình 1.2. Cấu tạo niệu quản .................................................................................... 4
Hình 1.3. Vị trí của sỏi niệu quản ............................................................................ 5
Hình 1.4. Các loại sỏi niệu quản .............................................................................. 6
Hình 2.1. Hình ảnh tổng thể BVĐK tỉnh Phú Thọ…………………………………18
Hình 2.2. Điều dưỡng thay băng vết mổ và dẫn lưu ............................................... 22
Hình 2.3. Dẫn lưu hố thận và sonde bàng quang của người bệnh sau mổ ............... 23
Hình 2.4. Chăm sóc vết mổ và chăm sóc ống dẫn lưu ............................................ 24
Hình 2.5. Điều dưỡng rút dẫn lưu cho người bệnh ................................................. 26
Hình 2.6. Điều dưỡng tư vấn,GDSK cho người bệnh ............................................. 27
Hình 2.7. Găng tay vệ sinh được tiệt trùng bằng khí EO đảm bảo vơ khuẩn........... 28
Hình 2.8. Khay thay băng ...................................................................................... 29
Hình 2.9. Điều dưỡng viên đo huyết áp cho người bệnh ........................................ 30
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [1] [2] Trong
đó sỏi niệu quản chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu[1], [2],[27] Việt Nam là một
nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu. Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do
sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản[12], [13],
[14],[15]. Sỏi niệu quản khi bít tắc niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm (ứ
nước, ứ mủ đài - bể thận), nếu khơng được điều trị sớm có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vơ
niệu, suy thận, thậm chí tử vong [4]. Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu
chứng lâm sàng và các phương pháp chẩn đốn hình ảnh cơ bản như: chụp phim hệ tiết
niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trường hợp sỏi
khơng cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản
quang của xương, chẩn đốn phân biệt với nốt vơi hóa ngồi hệ tiết niệu cần phải kết hợp
với các phương tiện chẩn đoán khác như: Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng, nội soi
niệu quản, chụp CT Scanner hệ tiết niệu hoặc MSCT [3], [26] [48], … Trước đây điều trị
sỏi niệu quản đoạn trên có hai phương pháp, điều trị nội khoa nội khoa nếu sỏi nhỏ, tiên
lượng có thể ra theo đường tự nhiên. Điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều
trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi niệu quản có biến chứng. Nhược điểm của phương
pháp mổ mở này là bệnh nhân đau để lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài [38] Từ cuối
thế kỷ XX có nhiều phương pháp can thiệp sỏi niệu quản ít sang chấn ra đời đã và đang
được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên như: tán sỏi ngoài cơ thể , mổ nội soi lấy
sỏi sau phúc mạc, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi là một phẫu thuật an tồn, ít xâm
lấn và hiệu quả, lấy hết sỏi bằng một lần phẫu thuật. Phẫu thuật này có thể thay thế phẫu
thuật mổ mở trong một số trường hợp sỏi niệu quản đoạn trên, giữa và sỏi bể thận đơn
thuần khi các phương pháp ít xâm lấn khác. [20], [35], [53], [54].
Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng viên cũng
đóng góp một phần quan trọng. Cơng tác chăm sóc sau mổ như thay băng vết mổ, hướng
dẫn chế độ ăn, chế độ sinh hoạt sau mổ, đề phòng bệnh tái phát... thao tác chăm sóc khơng
đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguy hiểm. Chính vì
thế, trong chăm sóc sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đòi hỏi người
điều dưỡng viên phải có trình độ chun mơn giỏi, kỹ năng thực hành thành thạo để góp
một phần vào việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.
2
Đã có nhiều đề tài y khoa, các chuyên đề nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
trong điều trị sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản, nhưng rất ít đề tài
nghiên cứu, chun đề khoa học về cơng tác chăm sóc điều dưỡng. do vậy, để góp phần
chăm sóc, theo dõi tốt hơn những bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi
niệu quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tôi tiến hành làm chuyên đề: “ Chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2019” với mục tiêu: “Mơ tả thực trạng chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản tại khoa Ngoại Tiết niệu
- Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2019”.
3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đại cương về niệu quản
1.1.1.1. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản là một ống xơ cơ nằm trong tổ chức liên kết sau phúc mạc đi từ bể thận
đến bàng quang, dài 25 - 28 cm, đường kính trung bình 5mm. Có 3 chỗ hẹp là ở khúc nối
bể thận - niệu quản, chỗ bắt chéo với động mạch chậu và đoạn nội thành bàng quang.[12],
[27]
Niệu quản được chia ra làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu. [2], [27]
Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản
4
1.1.1.2. Cấu tạo niệu quản
Thành niệu quản được cấu tạo 3 lớp: trong cùng là lớp niêm mạc liên tục với lớp
niêm mạc của bể thận và niêm mạc bàng quang. Ở giữa là lớp cơ, ngoài cùng là lớp bao
ngồi. [2],[12], [27].
Hình 1.2. Cấu tạo niệu quản
1.1.2. Định nghĩa về sỏi niệu quản
Niệu quản là đường ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, càng xuống cuối
niệu quản càng hẹp lại. Sỏi niệu quản là dạng nguy hiểm nhất trong các bệnh về sỏi tiết
niệu. Sỏi nằm trong lòng niệu quản và gây cản trở dòng nước tiểu từ thận xuống bàng
quang. Do sự tắc nghẽn này mà thận bị ứ đọng nước tiểu và gây ra các biến
chứng.[16],[17], [20], [21]
Sỏi có thể gặp ở bất cứ đoạn nào của niệu quản nhưng hay gặp nhất là 3 vị trí hẹp
sinh lý của niệu quản: Đoạn nối thận vào niệu quản,đoạn niệu quản nằm phía trước động
mạch chậu hoặc đoạn nối niệu quản vào bàng quang
Số lượng thường là 1 viên, đôi khi nhiều viên hay thành một chuỗi sỏi. Đoạn niệu
quản có sỏi thường viêm dính dày lên, đoạn niệu quản trên dãn to, đoạn niệu quản dưới teo
nhỏ, chít hẹp….[12], [19], [26] ,[30].
5
Hình 1.3. Vị trí của sỏi niệu quản
1.1.3. Ngun nhân gây sỏi niệu quản
Các nguyên nhân sỏi niệu quản bao gồm:
Sỏi thận: Sỏi niệu quản do sỏi từ thận rơi xuống là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm
khoảng 80% các trường hợp[2], [13], [23], [24].
Hậu quả của các bệnh khác như gout, bệnh tuyến giáp, viêm lao, giang mai, tổn
thương niệu quản do các phẫu thuật khác gây nên.[12], [23], [48]
Dị dạng niệu quản bẩm sinh: một số dị dạng niệu quản như: niệu quản phình to, niệu
quản tách đơi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ... là các yếu tố làm dễ cho sự ứ đọng nước tiểu
dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể để kết tụ thành sỏi [26] ,[30], [42], [58]
Tăng canxi máu: canxi máu tăng cao khiến canxi niệu cũng tăng
U ở tuyến cận giáp làm rối loạn chuyển hóa canxi hoặc có thể do viêm nhiễm mãn
tính...
Nước tiểu bị bão hịa về muối canxi: Tình trạng nước tiểu bị quá bão hòa về muối
canxi do tăng hấp thụ canxi ở ruột hoặc tăng tái hấp thu canxi ở ống thận. Xét nghiệm
nước tiểu sẽ thấy canxi niệu tăng rất cao. [13], [24], [42], [48]
6
Giảm citrat niệu: Citrat niệu có tác dụng ức chế kết tinh các muối canxi. Khi có toan
máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ kali máu thì thường citrat niệu giảm, khi đó nước tiểu sẽ
bão hịa muối canxi tạo điều kiện kết tinh thành sỏi niệu quản. [42], [48], [58]
Nước tiểu bị quá bão hòa về oxalat: Thức ăn chứa nhiều oxalat hoặc trong trường hợp
ngộ độc vitamin C sẽ dẫn đến tình trạng này. Ở người bị viêm ruột, cắt một phần ruột non,
người có rối loạn men chuyển hóa ở gan do di truyền cũng thường thấy tăng oxalat niệu và
dễ có sỏi oxalate.
Chế độ ăn uống: thói quen uống ít nước cộng với mơi trường sống nóng bức cũng là
nguy cơ gây sỏi niệu, bổ sung dư thừa vitamin C…
1.1.4. Các loại sỏi niệu quản
1.1.4.1. Sỏi Calci:
* Calci có thể kết hợp với Oxalate hình thành sỏi Calci Oxalate [2], [23], [24].
* Calci có thể kết hợp với Phosphate hình thành sỏi Calci Phosphate [2], [23], [24].
1.1.4.2. Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric):
1.1.4.3. Sỏi Cystine:
1.1.4.4. Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hơ)
Hình 1.4. Các loại sỏi niệu quản
7
1.1.5.1. Triệu chứng cơ năng
Cơn đau quặn thận dữ dội: cơn đau điển hình của biểu hiện sỏi đang di chuyển trong
niệu quản gây co thắt niệu quản đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng vài phút có khi
hàng giờ thường đau lan rõ rệt: sỏi 1/3 trên niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng
bên, sỏi ở 1/3 giữa đau lan xuống hố chậu còn sỏi ở 1/3 dưới đau lan xuống bìu [16],[19],
[24], [26]
Đau âm ỉ vùng thắt lưng: khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản hoặc khi lao động
nặng hoặc khi vận động nhiều. [16], [19], [24], [26]
Đái máu đại thể hoặc vi thể; triệu chứng đái máu đại thể gặp khoảng 60%
Đái buốt hoặc đái rắt: Khi sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích
Đái đục: Khi sỏi niệu quản gây biến chứng nhiễm khuẩn viêm đường tiết niệu.
[16],[19], [24],[26]
1.1.5.2. Triệu chứng thực thể
Cơn đau sỏi niệu quản đau co cứng cơ thắt lưng, bụng chướng ấn tay vào vùng thắt
lưng bệnh nhân rất đau. [16],[19], [24],[26]
Ấn điểm đau niệu quản thấy đau chói [16],[19], [24],[26]
Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước ứ mủ ở thận sẽ thấy dấu hiệu chạm
thận, bập bềnh thận dương tính
Ngồi ra cịn có thể có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản 2 bên hoặc sỏi thận một bên và
sỏi niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng tồn thân gây u rê máu cao thiểu niệu và
vơ niệu. [16],[19], [24],[26]
1.1.5.3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
Công thức máu: bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm khuẩn
+ Sinh hóa máu: Ure, Creatinin máu tăng trong trường hợp suy thận
+
Xét nghiệm nước tiểu: Có thể thấy hồng cầu niệu, bạch cầu niệu
+
Trường hợp nhiễm khuẩn niệu ni cấy nước tiểu có thể thấy vi khuẩn
- Siêu âm hệ tiết niệu: siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn đoán sỏi niệu
quản sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm theo bóng cản âm trên
đường đi của niệu quản giúp phát hiện vị trí , kích thước sỏi và mức độ giãn các đài - bể
thận.
8
- Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán cho bệnh nhân có thai, có thể chẩn đốn sỏi khơng
cản quang trong một số trường hợp đau bụng cấp siêu âm phát hiện sỏi niệu quản phân biệt
với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần phụ
- Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: Hầu hết sỏi niệu quản đều cản quang vì vậy
một xét nghiệm quan trọng và đơn giản giúp chẩn đoán sỏi niệu quản là chụp hệ tiết niệu
không chuẩn bị
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) giúp phát hiện sỏi niệu quản phần lớn các trường
hợp ngồi ra cịn giúp đánh giá chức năng bài tiết chậm hay không bài tiết, giãn các đài –
bể thận và kiểm tra bên đối diện.
- Nội soi thành bàng quang - niệu quản: Giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội thành
bàng quang nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang
- CT scanner : cho phép đánh giá chính xác số lượng kích thước vị trí sỏi và có hay
khơng mức độ ứ nước thận, niệu quản.hơn nữa chụp cắt lớp đa lát cắt giúp xác định tính dễ
vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm và đặc tính cấu trúc sỏi. ưu điểm của CT scanner là
giúp phát hiện bất thường hệ tiết
niệu như là dị dạng bẩm sinh áp xe thận, u
thận…..[1],[11], [16],[19], [24],[26]
1.1.6. Biến chứng của sỏi niệu quản
1.1.6.1. Viêm nhiễm khuẩn
Sỏi niệu quản là một dị vật đường tiết niệu làm cản trở sự lưu thông, ứ đọng nhiễm
khuẩn đường tiết niệu sỏi ở càng lâu càng gây tỉ lệ nhiễm khuẩn cao nhất là viêm đài bể
thận- niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi. bệnh nhân thường đau thắt lưng âm ỉ có cảm giác
tức nặng kèm theo có cơn đau quặn thận (70-75%). [16],[19], [24],[26]
1.1.6.2. Thận to ứ nước hoặc ứ mủ
Đây là biến chứng hay gặp thận to có thể gặp một bên hoặc hai bên do sỏi có thể một
bên hay hai bên đối với những tình trạng bế tắc cấp tính có thể chưa thấy ứ nước rõ nhưng
sau 24 - 48 giờ chắc chắn sẽ thấy ứ nước rõ phân loại ứ nước nhằm mục đích đánh giá mức
độ nặng của bế tắc dự đốn tình trạng phục hồi thận[16],[19], [24],[26]
1.1.6.3. Vô niệu và thiểu niệu
Thiểu niệu và vô niệu là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải
phóng niệu quản kịp thời hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi trên thận độc nhất. Về
9
lâm sang do thận đã mất chức năng thực thể nên khả năng bài tiết của thận giảm hoặc mất
hoàn tồn các chất độc khơng được thải ra ngồi [16],[19], [24],[26]
1.1.7. Hướng điều trị
Nguyên tắc điều trị: Điều trị sỏi NQ hay sỏi niệu nói chung bao gồm hai mục đích:
Loại trừ sỏi đang hiện diện cùng các biến chứng của nó, tái lập sự thơng thương của đường
tiết niệu và ngăn ngừa sỏi tái phát [15],[19] [45],[49].
1.1.7.1. Điều trị nội khoa
Sỏi NQ gây ảnh hưởng chức năng thận sớm nhất và nhanh nhất nên chỉ điều trị nội
khoa khi sỏi cịn bé, đường kính dưới 4mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét và chức năng, hình thể thận
cịn tương đối bình thường, NQ trên sỏi khơng giãn q mức [10] [29] [30] [33].
Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điệu kiện tối ưu cho việc đái ra sỏi mà không
cần sự can thiệp nào về mặt phẫu thuật, là một phương pháp lý tưởng [27], [32], [43].
1.1.7.2. Tán sỏi ngồi cơ thể
Dùng sóng xung từ ngồi cơ thể tập trung vào viên sỏi làm vỡ hòn sỏi, các mảnh vụn
của sỏi theo dịng nước tiểu ra ngồi.
1.1.7.3. Tán sỏi nội soi
Các chỉ định của TSNS bao gồm : Sỏi NQ không đáp ứng với điều trị nội khoa, bế
tắc kèm theo giãn nở đài bể thận và NQ trên sỏi, TSNCT thất bại hoặc bệnh nhân có chống
chỉ định với phương pháp này.
1.1.7.4. Tán sỏi qua da
Chỉ định của phương pháp để lấy các sỏi thận và một số sỏi NQ 1/3 trên [39].
1.1.7.5. Mổ mở lấy sỏi niệu quản.
Đây là phương pháp điều trị xâm hại nhất. Mổ mở lấy sỏi được chỉ định khi các
phương pháp ít xâm hại khác như: Điều trị nội khoa, TSNCT, TSNS…thất bại.
1.1.7.6. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi niệu quản.
Khi sỏi NQ có chỉ định mổ mở, PTNS cung cấp một phương pháp điều trị xâm lấn tối
thiểu thay thế. Từ năm 19PTNS hầu như được lựa chọn để thay thế mổ mở trong điều trị
sỏi NQ [13], [37].
PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ là phương pháp đã được chứng minh tính hiệu quả và an
tồn qua nhiều nghiên cứu [18],[22],[24], [27],[35],[38],[52].
10
PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ có thể thực hiện cho bất kỳ sỏi NQ ở vị trí nào, trừ sỏi NQ
ở đoạn nội thành Bàng quang. PTNS thường được chỉ định trong những trường hợp: Sỏi
NQ thất bại với điều trị bằng TSNCT hoặc TSNS ; Sỏi NQ khơng thể TSNCT được vì sỏi
q lớn, q rắn hay sỏi thể khảm ; Sỏi NQ có kèm hẹp NQ [44], [45], [54], [59]… Kích
thước và vị trí sỏi cũng là yếu tố được các tác giả cân nhắc khi lựa chọn phương pháp điều
trị sỏi NQ.
1.1.8. Kế hoạch chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi niệu quản
1.1.8.1. Nhận định
- Toàn trạng
- Nhận định xem NB đã tỉnh chưa? Thời gian sau phẫu thuật?
- Màu sắc da, niêm mạc. Nếu da xanh tái, lạnh, niêm mạc nhợt có thể NB bị chảy
máu, phải báo cáo thầy thuốc để xử trí.
- Dấu hiệu sinh tồn: Hơ hấp có tốt khơng ?huyết áp cao hay thấp? Mạch nhanh hay
chậm? Nhiệt độ?
- NB có hội chứng thiếu máu khơng ? [6]
- Cơ năng:
- Nhận định dấu hiệu đau: đau vết mổ, đau ngực do viêm đường hô hấp, đau do nằm lâu.
- NB có nơn sau phẫu thuật khơng. Nếu có nơn thì nhận định số lần, số lượng, tính
chất của chất nơn. Nếu NB nơn cần chú ý đề phịng NB sặc chất nơn.
- Dinh dưỡng: dinh dưỡng hồn tồn bằng đường tĩnh mạch hay đã tự ăn.Số
bữa/ngày.Số lượng/bữa.
- Vận động: chưa ngồi dậy hay đã ngồi dậy được, đi lại được.
- NB ngủ mấy giờ/ngày. Giấc ngủ có sâu khơng. Có phải dùng thuốc an thần khơng.
Nếu có thì sau khi dùng thuốc có ngủ được khơng.
- Vệ sinh: NB có tự vệ sinh cá nhân được khơng. NB có chủ động tiểu tiện được
khơng. Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu, phân.
- Thực thể:
+ Bụng có chướng khơng. Có di động theo nhịp thở khơng.
+ Vết mổ: vị trí, kích thước, mép vết mổ, chân chỉ (nếu có),vết mổ có được băng vơ
khuẩn khơng. Băng khơ sạch hay ướt bẩn. Tiết dịch gì. Dịch tiết ít hay nhiều, có
mùi hôi không?
11
+ Hệ thống dẫn lưu: ống dẫn lưu loại nào. Đặt ở vị trí nào. ống có hoạt động khơng.
Chảy ra dịch gì?
+ Nhận định cận lâm sàng: số lượng hồng cầu, bạch cầu, ure huyết, creatinin..
+ Nhận định về tâm lý, tiền sử có liên quan đến bệnh, hồn cảnh kinh tế gia đình.
1.1.8.2. Chẩn đốn và can thiệp điều dưỡng
- Nguy cơ rối loạn các dấu hiệu sinh tồn do chảy máu, do nằm không đúng tư
thế, do cịn tác dụng của thuốc vơ cảm sau phẫu thuật.
Can thiệp điều dưỡng:
- Chăm sóc về hơ hấp:
+ Phải ln giữ thông đường thở bằng cách: đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút
đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô
hấp.
+ Theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi tần số thở, biên độ thở, SpO2 qua
monitor.
+ Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết mổ, NB khơng dám hít thở sâu.
+ Theo dõi phù nề thanh quản do đặt nội khí quản khó khăn, NB có biểu hiện thở rít.
Điều dưỡng cần báo lại cho thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề.
- Chăm sóc tuần hoàn:
- Theo dõi mạch: tần số, biên độ, nhịp độ/ph.
- Với gây tê tủy sống: có thể bị hạ HA sau phẫu thuật, vì vậy cần theo dõi sát.
- Chăm sóc nhiệt độ:
+ Đo nhiệt độ.
+ Bình thường nhiệt độ sau phẫu thuật tăng từ 0.5oC đến 1oC.
- Chăm sóc tư thế [7]:
+ NB cần nằm đúng tư thế sau phẫu thuật. Cần lưu ý cho NB nằm nghiêng về 1 bên
để nếu có nơn chất nơn khơng lọt vào đường hô hấp.
+ Những ngày sau cho NB nằm từ thế Fowler làm giảm đau vết mổ, tránh nằm đè
lên vết mổ, ống dẫn lưu.
+ Hướng dẫn NB cử động sớm, ngồi dậy và tập thở.
+ Thực hiện y lệnh thuốc.
12
- Nguy cơ chảy máu vết mổ do vết mổ cắt qua nhiều cơ, làm tổn thương nhiều
mạch máu.
Can thiệp điều dưỡng:
+ Theo dõi tình trạng chảy máu: máu thấm băng liên tục hoặc thấy máu đùn qua mép
vét mổ ra ngoài.
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT.
+ Xử trí: chườm lạnh vết mổ, băng ép nếu khơng có kết quả cần báo với thầy thuốc
để mở vết mổ khâu cầm máu.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do đường mổ cắt qua nhiều cơ, do suy kiệt.
Can thiệp điều dưỡng:
+ Đối với NB mổ tiết niệu thì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn.
+ TD tình trạng vết mổ: mép vết mổ, băng vết mổ, vùng da quanh vết mổ, chân chỉ.
+ Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn. Thay băng khi băng bị thấm ướt.
+ Tích cực vệ sinh da để phịng tránh rôm lở.
+ Nếu vết mổ tấy đỏ, cắt chỉ sớm. Nếu vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ.
+ Thực hiện y lệnh thuốc.
- Nguy cơ tắc ống dẫn lưu, nhiễm trùng đường niệu do chảy máu sau phẫu
thuật, có sonde niệu đạo - bàng quang.
Can thiệp điều dưỡng:
+ Sode JJ giúp chuyển lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Thông thường sode
JJ được đặt trong niệu quản từ 2 tuần - 1 tháng hoặc 1 năm.
+ Dẫn lưu hố thận: Thường dẫn lưu được rút sau 24 đến 48 giờ. Nếu nước tiểu qua
ống dẫn lưu hố thận q 200ml/24h thì khơng được rút ống và phải báo cáo với
phẫu thuật viên.
+ Sonde niệu đạo - bàng quang: thường dùng sonde Foley đặt lưu thông. Bơm rửa
bàng quang có máu, mủ hoặc tắc ống. Đặt từ 5 - 7 ngày thay ống mới. Chú ý vệ
sinh chân ống tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính
chất nước tiểu.
- NB vận động, vệ sinh kém do đau.
Can thiệp điều dưỡng:
+ NB cần vận động sớm khi đủ điều kiện: NB tỉnh, DHST ổn định, bình thường.
13
+ Trước khi vận động cần giải thích cho NB yên tâm. Đối với NB vận động lần đầu
tiên cần tránh thay đổi tư thế đột ngột.
+ Vệ sinh thân thể, các hốc tự nhiên, bộ phận sinh dục hàng ngày.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do NB ăn kém.
+ Can thiệp điều dưỡng:
+ Sau 6 - 8 giờ NB không nôn, cho NB uống sữa, ngày hôm sau cho ăn cháo.
+ Với NB già yếu, suy kiệt cần nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch.
+ Động viên, giải thích cho NB yên tâm.
+ Hướng dẫn chế độ ăn cho NB và gia đình NB.
- Nguy cơ rối loạn nước, điện giải do mất cân bằng lượng dịch xuất - nhập.
Can thiệp điều dưỡng:
+ TD sát nước tiểu: màu sắc, tính chất, số lượng.
+ TD, chăm sóc hệ thống dẫn lưu: cho NB nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu, bơm
rửa dẫn lưu khi có y lệnh.
+ TD sự chảy máu qua vết thương, dẫn lưu... đánh giá dấu hiệu mất máu như HA,
M, số lượng máu chảy qua dẫn lưu, nước tiểu.
+ TD và đánh giá chức năng thận. Thực hiện bù nước điện giải theo y lệnh [6].
1.1.8.3. Giáo dục sức khỏe
Để tránh sỏi tái phát cần tuyên truyền cho NB:
- Diều trị triệt để viên nhiễm đường tiết niệu
- Uống nhiều nước trong ngày (2 - 3 lít/ngày),
- Khơng nhịn tiểu
- Với người bệnh có cơ địa sỏi đường tiết niệu cần giáo dục cho người bệnh đi khám
định kỳ phát hiện sỏi sớm. [4], [6]
1.1.8.4. Đánh giá
- NB khơng có biến loạn DHST.
- NB khơng bị nhiễm khuẩn ngược dịng.
- NB khơng bị chảy máu, không nhiễm khuẩn vết mổ.
- Các ống dẫn lưu không bị tắc, rút ống đúng thời gian.
- NB ăn uống tốt khi có chỉ định.
- NB an tâm điều trị và hợp tác với CBYT [6].
14
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản là phẫu thuật ít xâm lấn trong điều
trị sỏi niệu quản. Dù phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống mềm phát triển, hay
kỹ thuật đặt máy nội soi niệu quản ống cứng tiếp cận sỏi tốt đến đâu thì cũng khó thay thế
được phẫu thuật nội soi sau phẫu phúc mạc khi điều trị những bệnh nhân có sỏi kích thước
lớn, có hẹp, gấp niệu quản. Đường mổ sau phúc mạc có nhiều ưu điểm hơn với đường mổ
bụng: Sinh lý, dễ tiếp cận niệu quản, tránh rò nước tiểu vào ổ bụng, hạn chế tổn thương các
tạng trong ổ bụng,tránh được nguy cơ tắc ruột.
1.2.1.1. Ưu điểm
- Hình ảnh niệu quản được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp chúng ta
xác định sỏi dễ dàng
- Vào sâu trong niệu quản để lấy sỏi.Kết hợp tán sỏi.Bơm rửa hiệu quả.
- Có thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi.
1.2.1.2. Tai biến và biến chứng
- Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu có thể phải chuyển mổ
mở cầm máu.
- Một số tai biến - biến chứng liên quan tới đặt trocar. Tổn thương ruột trong quá
trình phẫu thuật gặp khoảng 0,13% các trường hợp, trong đó tới 69% khơng được
phát hiện trong lúc mổ.
1.2.1.3. Chỉ định
- Sỏi đường kính > 2cm nằm trong bể thận vị trí trung gian hoặc ngoài
xoang.
- Sỏi bể thận đi kèm hội chứng hẹp khúc nổi bể thận – niệu quản hoặc niệu quản
nằm sau tĩnh mạch chủ dưới được phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp tạo hình bể
thận và niệu quản hẹp.
- Đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc lấy sỏi thận qua da, hoặc tán sỏi nội soi
niệu quản ngược dòng thất bại.
- Sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystine.
1.2.1.4. Chống chỉ định
- Chống chỉ định gây mê NKQ: Bệnh mạch vành, suy tim, tâm phế mạn.
15
- Sỏi nằm trong bể thận vị trí trong xoang.
- Chít hẹp đường tiết niệu dưới sỏi do: Hẹp niệu quản, u niệu quản, lao tiết
niệu, viêm xơ hóa sau phúc mạc.
- Sỏi bể thận đi kèm dị dạng tiết niệu khác như phình to niệu quản hay trào
ngược bàng quang - niệu quản.
- Thận ứ nước mất chức năng do sỏi bể thận (chẩn đốn hình ảnh thận ứ
nước độ IV và chụp đồng vị phóng xạ chức năng thận <10%).
- Người bệnh có tiền sử can thiệp cũ vào khoang sau phúc mạc cùng bên
(qua mổ mở hay nội soi): Mổ lấy sỏi thận, bể thận, niệu quản, tạo hình bể thận
niệu quản.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.
1.2.2. Chăm sóc sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản
1.2.2.1. Người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2-6 giờ, sau đó chuyển lên khoa. Sau thủ
thuật 6 - 8 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ ăn uống
bình thường.
- Sau thủ thuật, người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dưới sườn
phải.
1.2.2.2. Chăm sóc tư thế sau phẫu thuật
- NB cần nằm đúng tư thế sau phẫu thuật. Cần lưu ý cho NB nằm nghiêng về 1 bên
để nếu có nơn chất nơn khơng lọt vào đường hơ hấp. Tư thế này được duy trì khi
nào hết tác dụng của thuốc vô cảm.
- Những ngày sau cho NB nằm từ thế Fowler làm giảm đau vết mổ, tránh nằm đè
lên vết mổ, ống dẫn lưu.
- Hướng dẫn NB cử động sớm, ngồi dậy và tập thở.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
1.2.2.3. Chăm sóc về hơ hấp sau phẫu thuật
- Phải luôn giữ thông đường thở bằng cách: đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút
đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hơ
hấp.
- Theo dõi NB thở có đều hay không đều.
16
- Theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi tần số thở, biên độ thở, SpO2 qua
monitor.
- Nếu tần số thở > 30 lần/ph hoặc < 15 lần/ph thì phải báo cáo lại với thầy thuốc.
- Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc dãn cơ hoặc tác tác dụng của thuốc dãn cơ: bình
thường sau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, NB sẽ nâng đầu lên khỏi
mặt giường và giữ được tư thế đó trong 30 giây. Nếu có liệt cơ hơ hấp NB sẽ thở
yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải tiến hành hô hấp nhân tạo ngay, báo cáo lại cho
thầy thuốc.
- Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết mổ, NB khơng dám hít thở sâu.
- Theo dõi phù nề thanh quản do đặt nội khí quản khó khăn, NB có biểu hiện thở rít.
Điều dưỡng cần báo lại cho thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề.
1.2.2.4. Chăm sóc Dẫn lưu hố thận, sonde JJ, sonde niệu đạo bàng quang
- Dẫn lưu hố thận: dẫn lưu này đặt vào hố thận trong trường hợp mổ vào thận. Sau
mổ ống dẫn lưu này chảy ra ít dịch tiết, dịch máu. Dịch chảy qua ống ít. Thường
dẫn lưu được rút sau 24 đến 48 giờ. Nếu nước tiểu qua ống dẫn lưu hố thận q
200ml/24h thì khơng được rút ống và phải báo cáo với phẫu thuật viên.
- Sonde JJ giúp chuyển lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang: giải áp nước tiểu
tồn đọng ở thận, niệu quản và bàng quang do nhiều nguyên nhân; giảm nguy cơ
nhiễm trùng do tồn đọng nước tiểu; nong niệu quản đặt sonde JJ để điều trị hẹp
niệu quản. Thông thường sonde JJ được đặt trong niệu quản từ 2 tuần, 1 tháng
hoặc 1 năm.
- Sonde niệu đạo - bàng quang: thường dùng sonde Foley đặt lưu thơng. Bơm rửa
bàng quang có máu, mủ hoặc tắc ống. Đặt từ 5 - 7 ngày thay ống mới. Chú ý vệ
sinh chân ống tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính
chất nước tiểu.
1.2.3. Theo dõi các biến chứng sau mổ
1.2.3.1 Chảy máu sau mổ
Theo dõi tình trạng chảy máu: máu thấm băng liên tục hoặc thấy máu đùn qua mép
vét mổ ra ngoài.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT.
17
- Xử trí: chườm lạnh vết mổ, băng ép nếu khơng có kết quả cần báo với thầy thuốc
để mở vết mổ khâu cầm máu.
1.2.3.2. Nhiễm khuẩn vết mổ
- Đối với NB mổ tiết niệu thì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn.
- TD tình trạng vết mổ: mép vết mổ, băng vết mổ, vùng da quanh vết mổ, chân chỉ.
- Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn. Thay băng khi băng bị thấm ướt.
- Tích cực vệ sinh da để phịng tránh rơm lở.
- Nếu vết mổ tấy đỏ, cắt chỉ sớm. Nếu vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
- Nếu vết mổ không nhiễm khuẩn thường cắt chỉ ngày thứ 7. Đối với người già, trẻ
em cắt chỉ muộn hơn (ngày thứ 9 - 10).
1.2.4. Giáo dục sức khỏe
Để tránh sỏi tái phát cần tuyên truyền cho NB:
- Uống nhiều nước trong ngày (2 - 3 lít/ngày), uống nhiều lần trong ngày, tránh tình
trạng khát nước.
- Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý:
+ NB có sỏi calci nên hạn chế ăn tơm, cua, sị, cá biển, trứng…
+ NB có sỏi acid uric nên hạn chế ăn thịt, tôm, đậu, thức ăn lên men, cần tăng cường
ăn rau cải, trái cây (trừ mận, nho) để tăng tính kiềm trong nước tiểu.
+ NB có sỏi oxalate nên hạn chế trà, cà phê, đậu.
+ NB có sỏi phosphate nên hạn chế ăn đậu phộng, sữa, phô mai, ngô để giảm phosohate
trong nước tiểu; cần tăng cường trứng, cá, mận để tăng acid trong nước tiểu.
+ NB có sỏi cystine cần tăng cường rau cải, rau xanh, trái cây (trừ mận, nho) để tăng
tính kiềm trong nước tiểu.
- Điều trị và phịng bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Hưỡng dẫn NB vệ sinh trong ăn uống, sinh hoạt hàng ngày, tẩy giun định kỳ.
- Khi có dấu hiệu bất thường cần tái khám. Kiểm tra siêu âm đường tiết niệu định kỳ
[4]
