BỆNH sỏi ĐƯỜNG mật (NGOẠI cơ sở) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT


BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT
1. Những vấn đề cơ bản
Dịch tễ học bệnh sỏi mật
Giải phẫu học đường mật
Vị trí sỏi trong đường mật
Thành phần hóa học của sỏi mật
Vi sinh và kí sinh trong đường mật
2. Chẩn đóan
Sỏi túi mật

LS, SÂ

Sỏi ống mật

LS, SÂ, XQ, CLVT, CHT

Sỏi túi mật

Cắt túi mật nội soi

Sỏi ống mật

Lấy sỏi qua OMC, qua đường ống Kehr, qua nội

3. Điều trị

qua miệng nối mật-ruột-da, qua da

soi đường mật,


DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỎI MẬT

Địa dư

Giới

Mọi nơi

Nhiệt đới, Ôn đới, Hàn đới

Mọi nước

Phát triển, Đang phát triển

Liên quan

Cách sống, n uống và Nhiễm KSTĐR

Nữ nhiều hơn nam
ĐHYD

Sỏi túi mật

Nữ 80 - Nam 20

Sỏi ống mật Nữ 60 - Nam 40

Tuổi

Hiếm

ở trẻ em

Ít

ở tuổi trẻ

Nhiều

ở người có tuổi


VÀI SỐ LIỆU VIỆT NAM

Thời gian

BV Việt Đức

BV Bình Dân

BV ĐHYD

Năm

Số mổ Mổ/năm

1976-85

10

1139 114

1986-90

4

1025 205

1990-94

5

2090 418

1990-91

2

519

1992-94

3

1589 530

1997-06

10

TM 9376 – 91%
OM 496 – 5%
TM+OM 398 – 4%

260

10270

1027


CẤU TẠO ĐƯỜNG MẬT

Đường mật chính
Đường mật trong gan
Các ống hạ phân thùy
Các ống phân thùy
Đường mật ngoài gan
Ống gan phải và ống gan trái
Ống gan chung
Ống mật chủ

Đường mật phụ
Túi mật
Ống túi mật

GIẢI PHẪU HỌC ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN
Ống gan phải và ống gan trái họp thành ống gan chung
Nơi gặp nhau của 2 ống nằm ở rốn gan
Cuống gan có
Tónh mạch cửa nằm ở sau
Động mạch gan nằm trước tónh mạch cửa
OMC trước động mạch, nơi bờ phải cuống gan, trước khe Winslov

Ống mật chủ
Hình thành

Từ ống túi mật và ống gan chung

OTM đổ vào OGC nơi bờ P/T, mặt T/S
Nhiều khi có đoạn đi song song
Đường kính

Thay đổi theo tuổi, 6 – 9 mm

Đường đi

Từ trên xuống, cong sang phải, đổ vào TT2

4 đoạn

Trên TT, sau TT, sau tụy, trong tuïy


CUOÁNG GAN

Ống mật chủ


TAM GIÁC CALOT & TAM GIÁC GAN MẬT

Tam giác Calot

Tam giác gan mật

1890

1992

Cạnh ngoài Ống túi mật

Cạnh trong Ống gan chung

Cạnh trên

Ống túi mật và túi mật

Ống gan chung

Động mạch túi mật

Thùy gan phải

Tam giác gan mật được ứng dụng trong phẫu thuật

VỊ TRÍ SỎI MẬT

Vị trí Ống mật trong gan

Ống hạ phân thùy, Ống phân thùy

Ống mật ngoài gan OGP, OGT, OGC, OMC

Túi mật

Tỉ lệ

Đáy, Thân, Phễu, Cổ, Ống túi mật

Tài liệu cũ Ống mật > 80%, Túi mật < 10%, Cả hai 10%

Nhờ SÂ

Sỏi túi mật nhiều hơn nhiều Sỏi đường mật

Bệnh lý Khác nhau

Sinh bệnh, Lâm sàng, Diễn biến,

Điều trị, Tiên lượng


THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI

Cấu tạo

(1)

Calcite, Aragonite, Calcium bilubinate, Cholesterol,

palminate, Carbapatite

Tên gọi Sỏi Cholesterol
Cholesterol > 50% trọng lượng sỏi
Sỏi sắc tố
Calcium bicarbonate > 50% trọng lượng sỏi
Sỏi hỗn hợp
Cholesterol < 50%, Calcium bicarbonate < 50%

50% ?

Calcium


THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI

Việt Nam

Huard, Autret, TT Tùng 1937

Sỏi cholesterol ít hơn sỏi sắc tố và sỏi hỗn hợp

Mỹ

Kaufman

72% cholesterol
24
4

Pháp

Hàn Quốc

Đài Loan

Maillard 1995

Kim 1995

Lin 1994

sắc tố đen

sắc tố nâu

61

cholesterol

20

sắc tố

68

sắc tố

32

hỗn hợp

69

sắc tố

(2)


THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI MẬT
BVĐHYD 2005

Sỏi Sỏi Sỏi
BN

Túi mật

79

sắc tố

cholesterol

39% 39% 22%

Ống mật ngoài gan

71

66

14

20

Ống mật trong gan

25

60

16

24

hỗn hợp

(3)


Sỏi sắc tố

Sỏi Cholesterol

VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP TÍNH

Dịch mật vô trùng
Dịch mật có tính diệt khuẩn
Khi dịch mật lưu thông bình thường
Cơ vòng Oddi chỉ cho dịch mật chảy một chiều

Tác nhân
Vi trùng xâm nhập vào đường mật
Từ hệ thống tónh mạch cửa
Di chuyển ngược dòng từ đường tiêu hóa lên

Ký sinh trùng từ đường ruột
Giun đũa sống, xác giun, trứng giun
Sán


VI SINH & KÍ SINH ĐƯỜNG MẬT
Khác nhau theo địa dư
Công trình ĐHYD 2005
200 dịch mật
45% có vi khuẩn Enterococcus, Staphylococcus
222 vi khuẩn
54% trực khuẩn đường ruột
300 dịch mật
Trứng giun đũa

1

Trứng sán lá gan lớn
Cryptosporidium

2

2

200 huyết thanh ELISA
Leptospira IgM
Cytomegalovirus IgG
IgG vaø IgM 1

7
141


NỘI ĐỘC TỐ TRONG NTĐM
Áp lực tiết mật tại gan là 30 cm nước
Ứ mật  tăng p suất đường mật  bài tiết ngưng
Mật di chuyển ngược từ vi quản mật vào xoang
Nội độc tố gây sốc
Sốt cao
Tụt huyết áp
Đông máu rải rác trong lòng mạch
Suy các tạng


Hội chứng Mirizzi

Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level

Hoøa 51F
21-12-06


TÍNH CHẤT SỎI ỐNG MẬT
Vị trí OMC, OGC, OGP, OGT, ĐMTG
Số lượng 1-2  lấp đầy đường mật
Thể chất Mềm, dễ nát vụn
Có hình điếu xì gà khi đúc khuôn ống mật
Có thể kèm với giun sống, xác giun, trứng giun

Kích thước

Nhỏ li ti  vài centimét
Nhỏ hơn OM – Bằng OM – To hơn OM
Đường mật phía trên dãn, phía dưới có khi hẹp

Biến chứng

Nhiễm trùng, Mủ, p xe đường mật
Sốc nhiễm trùng đường mật, Hội chứng gan-thận
Viêm phúc mạc mật
Chảy máu đường mật nhiệt đới

CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT

LS

Không triệu chứng
Tam chứng Charcot (1877) Đau, Sốt, Vàng da
Phản ứng hay co cứng vùng Dưới sườn phải

XN

Bilirubin máu tăng, Có Bilirubin nước tiểu

XQ

1. Chích thuốc cản quang bài tiết qua đường mật
Hình ảnh không rõ
2. PTC

Hình ảnh rõ

Dùng kim Chiba
Có SÂ dẫn đường
Có thể gây VPM do mật rỉ nơi chọc kim
3. ERCP

Đòi hỏi kỹ thuật, phương tiện

Kết hợp chẩn đóan với điều tri lấy soûi

CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT

SÂ Dãn đường mật trong và ngoài gan
Có hình mắt bò, hình đường xe lửa
Biết Vị trí, Kích thước, Số lượng sỏi
Chính xác, Vô hại, Nhanh, Rẻ
Khó phát hiện sỏi khi nằm ở đoạn sau tá tràng

CLVT

Hình ảnh không rõ
Đắt tiền, Ít sử dụng

CHT Hình ảnh rõ
Vô hại, Đắt tiền

(2)


LÂM SÀNG SỎI ỐNG MẬT

Không triệu chứng

Phát hiện tình cờ, nhờ SÂ

Tam chứng Charcot Đau - Sốt - Vàng da, mắt, nước tiểu
Khi sỏi làm tắc nghẹt OGC, OMC

Biến chứng Viêm tụy cấp
Thấm mật phúc mạc, Viêm phúc mạc
Sốc nhiễm trùng đường mật
Xét nghiệm Tăng bilirubin máu
Có bilirubin nước tiểu


HÌNH ẢNH SỎI ỐNG MẬT
Siêu âm Ống mật dãn hay không, dãn nhều hay ít
Tăng âm và bóng lưng
Sỏi nằm ở OMC, OGC, OGP, OGT, OMTG
Kích thước hòn sỏi to nhất
Số lượng sỏi, thường không chính xác
PTC Nên dùng Siêu âm dẫn đường
Qua gan phải hay gan trái
Biết vị trí sỏi, kích thước ống mật, kích thước sỏi
Nếu cần, dẫn lưu mật PTC --> PTBD
Tai biến: VPM mật, Chảy máu đường mật, Chảy máu ổ bụng

ERCP

Nội soi DD-TT, qua lỗ cơ vòng chụp đường mật
Lấy sỏi OMC nhân tiện

CT & MRI