UNG THƯ ĐƯỜNG mật (THỰC tập NGOẠI) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

UNG THƯ
ĐƯỜNG MẬT


I- MỞ ĐẦU:
Ung thư đường mật (UTĐM) ít gặp, có thể ở
ĐM trong và ngoài gan.
UT thường gặp nhất ở ngã 3 các ống gan
(60-80%), kế đến ở 1/3 dưới OMC và ĐM trong
gan.
Hầu hết BN nhập viện vì vàng da không đau.
PT cắt bỏ u là điều trị triệt căn. Tuy nhiên
đa số BN chỉ có thể điều trị tạm thời bằng
dẫn lưu mật để phòng ngừa NTĐM, suy gan.
2.500-3.000 TH mới được chẩn đoán hàng
năm ở Mỹ. Tần suất tăng với tuổi, tỉ lệ
nam # nữ.


II- YẾU TỐ NGUY CƠ:
Nhiều bệnh có ứ đọng mật và NTĐM
gây nguy cơ
-viêm ĐM xơ hóa tiên phát: tuổi # 50
-nang OMC: ở trẻ nhỏ, nguy cơ tăng với
tuổi.
-sỏi trong gan: 5-10% BN bị UTĐM.
- Nối mật-ruột tăng nguy cơ; có 5% BN
phát triển UTĐM sau 11-18 năm; liên quan
nhiều với NTĐM
- Nhiều yếu tố nguy cơ # sán gan,
Thorotrast, Nitrosamines, Dioxin.

III- XẾP LOẠI & ĐỊNH GIAI
ĐOẠN:
UTĐM được xếp loại theo GPH thành 3 nhóm
chính:
(1) trong gan, (2) quanh rốn gan, (3) đoạn xa.
U trong gan được điều trị như UT gan là cắt
gan.
U quanh rốn gan hay gặp nhất và được điều
trị là cắt u ĐM và tốt nhất là cắt gan.
U đoạn xa được điều trị như UT quanh nhú là
cắt tá-tụy (PT Whipple).
UT quanh rốn gan cũng được xếp loại theo vị
trí GPH: 4 loại
Định Giai đoạn: theo TNM; 4 GÑ I, II, III, IV.



Phân loại ung thư ĐM rốn gan


IV- BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
> 90% BN u quanh rốn gan hay u OMC
đoạn xa có vàng da mà không có
NTĐM, nên được nghó đến bệnh khác
như viêm gan, sỏi mật...
BN UT trong gan hiếm khi vàng da cho
đến giai đoạn trễ của bệnh.
It gặp hơn là ngứa, sốt, đau bụng nhẹ,

mệt mỏi, biếng ăn, và sụt cân.
NTĐM it xảy ra nhưng thường sau thao tác
trên đường mật ( chọc hút, dẫn lưu).


V- CHẨN ĐOÁN:
Sinh hoá: bilirubin > 10mg%; phosphatase kiềm
tăng. CA 19-9 tăng.
Hình ảnh học UTĐM mô tả mức độ lan rộng
của u, gồm có ăn lan ĐM, gan, TMC và di căn
xa.
Hình ảnh học đầu tiên là siêu âm hay CT
scan;
.UTĐM trong gan dễ quan sát trên CT
.UT ở rốn gan hay đoạn xa khó khảo sát
trên SÂ và CT.
GPH ĐM được định rõ với chụp đường mật qua
da (PTC) hay chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP).
Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRC) có
mức độ chính xác tương tự như PTC vaø ERCP.


VI- XỬ TRÍ:
Điều trị triệt căn UTĐM là cắt bỏ hoàn toàn khối
u. Mức độ phẫu thuật tùy thuộc vị trí và mức lan
rộng của u.
BN với UTĐM trong gan có thể cắt được về mặt GP
và không có xơ gan thì cắt gan từng phần là điều
trị chọn lựa.
BN có u ăn lan ngã ba hay đoạn gần ống gan chung

mà không có xâm lấn mạch máu có thể mổ cắt
u. Nối ống gan-hỗng tràng ở 2 bên gan. Nếu u ăn
lan ống gan P hay T thì cắt gan P hay T. Để được rìa
cắt, mặt cắt không còn tế bào cần cắt thêm
thùy đuôi.
Đối với BN bị UTĐM đoạn xa, cắt tá-tụy là PT lý
tưởng.


VI- XỬ TRÍ:
UT di căn thì đặt stent ĐM và cần
cắt TM để tránh viêm TM cấp
. Ở BN với u rốn gan tiến xa tại chỗ
không còn cắt được, nhiều PP phẫu
thuật tạm thời như nối OMCû-hỗng
tràng Roux-en-Y với đặt catheter
Silastic, hay nối đường mật hạ phân
thùy III hay V với hỗng tràng.
.


VI- XỬ TRÍ:
.U ĐM đoạn xa có thể cắt được, nhưng
nếu không cắt được do mạch máu bị u
xâm lấn thì cắt túi mật, nối ống ganhỗng tràng và nối vị-tràng ngừa hẹp
dạ dày.
.BN có UTĐM qua khảo sát ban đầu rõ
ràng là không cắt được thì điều trị
không phẫu thuật tạm bợ bằng nội soi
hay đường qua da.

Dẫn lưu mật qua da có nhiều lợi điểm
hơn nội soi ở UTĐM rốn gan. Trong khi nội
soi là PP ưa chuộng cho UTĐM đoạn xa. Và
stent kim loại được sử dụng.


Đặt dẫn lưu trong đường mật qua da


Đặt dẫn lưu trong đường mật qua da


PT CẮT BỎ U ĐƯỜNG MẬT RỐN GAN


PT CẮT BỎ U ĐƯỜNG MẬT RỐN GAN


PT CẮT BỎ U ĐƯỜNG MẬT RỐN GAN


PT WHIPPLE ( CẮT TÁ-TỤY)


PT WHIPPLE ( CẮT TÁ-TỤY)


VI- XỬ TRÍ:
Nhiều báo cáo cho thấy xạ trị cải
thiện sống còn ở BN UTĐM không

cắt được.
Chiếu xạ ngoài được sử dụng với
nhiều kỹ thuật mới như xạ trị lúc
mổ, và với Iridium 192 bằng đường
qua da hay nội soi. Tuy nhiên nghiên
cứu ngẫu nhiên và báo cáo có
kiểm soát cho thấy xạ trị bổ sung
sau mổ không ích lợi.


VI- XỬ TRÍ:
Sống còn tốt hơn với xạ trị sau mổ, có
thể chỉ giới hạn ở BN với u ăn lan tại
chỗ vào gan và còn mô bướu sau mổ.
Hóa trị cũng cho thấy có cải thiện dự
hậu ở BN cắt u được hay không được. Cho
thuốc mạnh nhạy tia như 5-Fluorouracil hay
Gemtabine,
Sự kết hợp của hóa trị và xạ trị có thể
hiệu quả hơn một loại. Cũng như đối với
UT túi mật vai trò của hóa-xạ trị hỗ trợ
cần được thử trên BN UTĐM.


VI- XỬ TRÍ:
Dự hậu lâu dài của UTĐM tùy thuộc
nhiều vào giai đoạn bệnh lúc vào
viện, và vào việc BN được điều trị
tạm thời hay triệt để bằng cắt u.
Đối với UTĐM trong gan cắt được, tỉ

lệ sống 5 năm 30-40%.
UTĐM ở rốn gan cắt được, tỉ lệ sống
5 năm chỉ có 10-20%, nhưng đến 2446% ở BN có mặt cắt âm tính trên vi
thể.


VI- XỬ TRÍ:
Ở BN với UTĐM đoạn xa có tỉ lệ
cắt được cao và có dự hậu sống
trung bình 32-38 tháng và tỉ lệ sống
5 năm 28-45%.
Trị liệu hỗ trợ đa mô thức, sống
còn trung bình chỉ 6-7 tháng đối với
u trong gan không cắt được. Thời gian
sống trung bình của BN u rốn gan
không cắt đượïc từ 5-8 tháng.