ÁP XE GAN DO AMIP và VI TRÙNG (nội BỆNH lý)

ÁP XE GAN DO
AMIP


1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Bệnh amip ở nước ta rất phổ biến, vì nước ta ở vùng
nhiệt đới thích hợp cho sự phát triển của amip, trong số các
ápxe gan, áp xe gan do amip là phổ biến nhất chiếm 80%
trường hợp.
1.2. Amip là loại ký sinh trùng có tên Entamoeba végétative
histolytica gây ra các ổ loét ở niêm mạc ruột rồi xâm nhập
vào các mao mạch của các tĩnh mạch cửa đến gan và
thường khu trú ở thùy phải.
1.3. Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa
đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô
trùng; nhiều ổ mủ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.
1.4. Áp xe gan do amip là một bệnh nguy hiểm có thể gây tử
vong và nhiều biến chứng nặng nề. Bệnh có thể được chữa
khỏi hồn tồn nếu được chẩn đốn sớm và điều trị đúng.


2. GIẢI PHẪU BỆNH
2.1. Ổ mủ thường khu trú ở gan phải (80- 90%) chủ yếu tập
trung ở phân thùy 6,7.
2.2. Tuyệt đại đa số là một ổ lớn (90%), một số ít trương
hợp có 2,3 ổ mủ hoặc rất nhiều ổ, càng nhiều ổ mủ thì bệnh
càng nặng.
2.3. Ổ áp xe có thể rất nhỏ 1-2cm đường kính, cũng có thể
rất to 20- 30cm đường kính hoặc lớn hơn, trung bình 56cm. Khối lượng có thể từ 2- 3ml đến 2000- 3000ml, mủ
màu nâu giống chocolat, không hôi, chứa máu và mơ hoại
tử, có khi có amip hiện diện trong mủ.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
3.1. Giới:
Nam bị nhiều hơn nữ gấp 10 lần.
3.2. Tuổi:
Có thể gặp ở trẻ em đến người cao tuổi 70- 80 tuổi, hay
gặp ở lứa tuổi 20- 40, trẻ em dưới 10 tuổi và người già
trên 70 tuổi rất ít gặp hoặc hãn hữu.
3.3. Cơ địa:
Uống rượu, đái tháo đường, tiền sử lỵ là những cơ địa dễ
bị áp xe gan do amip.
3.4. Các triệu chứng lâm sàng:


Sốt:Rất hay gặp trong 70% trường hợp, có thể sốt cao 3940oChoặc thấp 37,5- 38 oC, có thể chỉ sốt 1-2 ngày hoặc
kéo dài 2- 3 tuần, sốt khơng có đặc điểm gì riêng biệt.
Đau hạ sườn phải và vùng gan chiếm 100% trường hợp,
mức độ đau khác nhau tùy trường hợp có thể từ cảm giác
nặng nề đến mức khó chịu, đau lan lên ngực phải và vai phải
tăng lên khi cử động, khi ho, cảm giác đau âm ỉ khơng thành
cơn, có điểm đau trội thường ở liên sườn 9 đường nách
giữa, da ở chỗ đau có thể phù nề, sưng tấy và nóng hơn
chỗ da bình thường.
Gan to và đau, mềm, mặt nhẵn, rung gan (+), ấn kẽ sườn
(+) thường ở liên sườn 9 đường nách giữa.
Vàng da niêm: hiếm khi áp xe gan do amip có vàng da
niêm, nếu có vàng da niêm chẩn đốn áp xe gan do amip trở
nên phức tạp hơn, thường nhầm với áp xe đường mật hoặc
nó là dấu hiệu nặng của bệnh.

Lách to: hiếm gặp, nếu có cũng là dấu hiệu nặng của bệnh.


3.5. Các thể lâm sàng:
3.5.1.Theo vị trí
Áp xe ở đỉnh:
Dễ nhầm với triệu chứng của bệnh phổi.
Gây ho, khó thở.
Đau khi thở mạnh và ho.
Thường có tràn dịch đáy phổi phải.
Áp xe mặt sau:
Có thể gây đau thắt lưng.
Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).
Gan có thể khơng to.
Áp xe thùy trái:
Có thể vỡ vào màng tim gây chèn ép tim cấp.


3.5.2.Theo triệu chứng
Áp xe amip lạnh:
Không sốt, hoặc sốt nhẹ.
Đau nhẹ vùng gan hoặc khơng đau, rung gan (-).
Gan có thể không to.
Thể này thường gặp nhất.
Giả viêm phúc mạc:
Đau dữ dội, lan khắp bụng, có đề kháng thành bụng nhưng
thăm trực tràng (-).


3.4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Máu:
Bạch cầu thường tăng cao (10000- 12000/mm3)
Tốc độ máu lắng tăng
X quang:
Bóng cơ hồnh phải bị nâng cao.
Đáy phổi phải có thể bị mờ do tràn dịch phản ứng.
Siêu âm gan:
Là phương tiện giúp chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của áp
xe gan rất tốt; giúp xác định vị trí ổ mủ và hướng dẫn chọc
dị. Hình ảnh siêu âm ổ áp xe là một ổ giảm âm đồng nhất
hoặc khơng đồng nhất có bóng tăng sáng ở phía sau có thể
nhìn thấy dịch chuyển động trong ổ áp xe, siêu âm có thể
nhầm ổ áp xe với nang gan, khối ung thư.


Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ:
Trong một số trường hợp siêu âm chưa đủ tin cậy mới cần
chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính. Hình ảnh ổ áp xe
trên chụp cắt lớp vi tính cũng giống như trên siêu âm nhưng
khơng thấy dịch chuyển động.
Chọc dị hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm khi có
chỉ định, lấy mủ làm xét nghiệm để tìm ngun nhân gây áp
xe:
Cấy mủ tìm vi trùng.
Soi mủ qua kính hiển vi để tìm amip, tuy nhiên tỷ lệ
dương tính chỉ 1- 5%.
PCR: là phản ứng rất nhạy và đặc hiệu, là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán amip trong ổ áp xe, nhưng xét nghiệm
này rất đắt tiền.
Xét nghiệm phân:

Thường khơng có amip trong phân
Huyết thanh chẩn đốn amip (+) trong 95% trường hợp.


3.5. CHẨN ĐỐN
3.5.1. Chẩn đốn xác định
Dựa vào 4 tiêu chuẩn của La Monte:
Lâm sàng: sốt, đau vùng gan, gan to, tiền sử lỵ.
Cận lâm sàng: xét nghiệm phân, máu, x quang.
Chọc thăm dị.
Điều trị thử.
Có 3 trong 4 tiêu chuẩn có thể chẩn đốn xác định. Ngày
nay, ngồi 4 tiêu chuẩn trên cịn có:
Huyết thanh chẩn đốn amip.
Siêu âm: giúp phát hiện sớm ổ áp xe (90% ở thùy phải),
giúp điều trị và theo dõi bệnh.
3.5.2. Chẩn đoán phân biệt:
Ung thư gan


Gan to chắc hoặc cứng, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).
Thể trạng suy sụp nhanh.
AFP (+).
Siêu âm có thể phân biệt được áp xe gan hay ung thư.
Áp xe gan do vi trùng:
Đau vùng gan.
Có nhiễm trùng huyết: sốt cao kèm lạnh run, môi khô lưỡi
dơ.
Vàng da, niêm.
Siêu âm: có nhiều ổ áp xe rãi rác trong gan.

Nang gan:
Hình ảnh học nang gan và áp xe gan đôi khi giống nhau,
cần dựa vào lâm sàng, phản ứng huyết thanh và chọc dị
nếu cần thiết.
Viêm túi mật:
Có thể phân biệt được nhờ vào siêu âm có thành túi mật
dầy, túi mật to, có thể có phản ứng tiết dịch quanh túi mật.


3.6. BIẾN CHỨNG
Áp xe gan do amip nếu không điều trị sớm có thể vỡ:
Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Vỡ vào màng phổi đưa đến tràn dịch màng phổi phải.
Nếu ổ áp xe ở thùy trái có thể vỡ vào màng tim gây chèn ép
tim.
3.7. ĐIỀU TRỊ


3.7. ĐIỀU TRỊ
Áp xe gan do amip là bệnh có thể điều trị được bằng nội khoa, kết
hợp với chọc hút qua siêu âm khi ổ mủ lớn và phải phẫu thuật khi có biến
chứng vỡ ổ áp xe.
Là bệnh nếu điều trị sớm, thích hợp có thể khỏi hẳn không để lại di
chứng.
Điều trị nội
3.7.1. Các thuốc điều trị:
3.7.1.1. EMETIN hoặc DEHYDROEMETIN (20 mg/ống; tiêm bắp)
Là kháng sinh diệt amip trong và ngồi ruột hữu hiệu.
Có tác dụng phụ: đau cơ, nhức đầu,nơn ói, tiêu chảy và đặc biệt rất
độc đối với cơ tim.

Liều dùng: 1 mg/kg/ngày x 10 ngày; không quá 70 mg/ngày
Người lớn thường dùng liều 40 mg/ngày (ở Việt Nam).
Vì thuốc có thời gian bán hủy chậm; có tác dụng gây độc cho tế bào
cơ tim; suy gan, suy thận nên chỉ được dùng lại sau 45 ngày.
3.7.1.2. METRONIDAZOLE (250 mg/viên; 500 mg/viên)
Là kháng sinh diệt amip trong và ngoài ruột hữu hiệu, đang được ưa
chuộng để dùng trong điều trị áp xe gan do amip; hơn 90% bệnh nhân đáp
ứng với điều trị như giảm đau và sốt trong vòng 72 giờ.
Là kháng sinh thuộc họ Nitro- 5 imidazol (Metronidazole, Tinidazole,
Secnidazole, Ornidazole …)
Tác dụng phụ: nhức đầu, nơn ói, đau cơ.


Liều dùng: 750 mg x 3 lần/ngày x 5- 10 ngày. Trung bình 2g/ngày.
Secnidazole, Tinidazole, Ornidazole uống 2g chia 2 lần/ngày x 10 ngày.
3.7.1.3. CHLOROQUIN (250 mg/viên- 150 mg base)
Là kháng sinh diệt amip ngồi ruột dùng điều trị phịng ngừa tái phát
trong áp xe gan do amip.
Liều dùng: Hai ngày đầu: 1g/ngày
Các ngày sau: 500 mg/ngày x 4 tuần.
3.7.1.4. IODOQUINOL (Direxiode 210 mg/viên)
Là kháng sinh diệt amip ở ruột dùng điều trị phòng ngừa tái phát trong
áp xe gan do amip.
Liều dùng: 650 mg x 3 lần/ngày x 20 ngày. Trung bình 3 viên x 3
lần/ngày.


3.8. Các phác đồ điều trị:

Có nhiều phác đồ điều trị
3.8.1. Harrison 1980 có 3 phác đồ:
Emetin 1 mg/kg/ngày x 10 ngày
Hoặc chloroquin phosphat 1g/ ngày x 2 ngày
Sau đó 0,5g/ ngày x 4 tuần
Kết hợp vớI Dehydroemetin 1 mg/kg/ngày x 10 ngày.
Hoặc Metronidazol 750 mg x 3 lần/ngày x 5- 10 ngày.
3.8.2. Bài giảng bệnh học nội khoa ĐHYD. TPHCM 1992:
Emetin 1 mg/Kg/ ngày x 10 ngày, siêu âm kiểm tra lại: nếu ổ áp xe giảm
nhiều sử dụng tiếp Metronidazol 2g/ ngày + Chloroquin cho đến khi ổ áp xe biến
mất.


Nếu ổ áp xe khơng giảm hoặc giảm ít phải chỉ định ngoại khoa.
3.8.3. Current Diagnosis & in treatment in Gastroenterology 1996; Harrison
1998; 2001:
Phác đồ Metronidazol 750 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày là phác đồ
được ưa chuộng sau đó Iodoquinol 650 mg x 3 lần/ ngày x 20 ngày.
3.8.4. Harrison 2005- 2008 chỉ còn một phác đồ duy nhất:
Metronidazol 750 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày hoặc các dẫn xuất của
họ Nitro- 5 imidazol: Tinidazole, Secnidazole, Ornidazole uống 2g chia 2
lần/ngày x 10 ngày. Sau đó Iodoquinol 650 mg x 3 lần/ ngày x 20 ngày.


3.8.5. Yamada 2016
Bắt đầu phác đồ diệt amip tại gan bằng: Metronidazol
750 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày hoặc các dẫn xuất
của họ Nitro- 5 imidazol: Tinidazole, Secnidazole,
Ornidazole uống 2g/ngày (2v x2) x 10 ngày là phác
đồ được ưa chuộng.

Sau đó dùng thuốc diệt amip tại lịng ruột do
đây là nguồn gốc của sự tái nhiễm hoặc nhiễm amip
dai dẳng: Paromomycin 25-30mg/kg/ngày chia 3 lần
uống dùng trong 7 ngày. Có thể thay thế bằng thuốc
Diloxanide furoate để diệt amip tại lòng ruột. 3.8.5.
3.8.6. Phối hợp kháng sinh phổ rộng (như áp xe gan
do vi trùng) nếu có bội nhiễm.


Điều trị ngoại
Kết hợp điều trị nội với chọc dẫn lưu qua hướng dẫn của siêu âm khi
đường kính ổ áp xe ≥ 10 cm, riêng ở thùy trái có thể chỉ định khi ổ áp xe nhỏ
hơn (6 cm).
Chọc dẫn lưu qua siêu âm khi điều trị nội nhưng kích thước ổ áp xe
khơng giảm hoặc giảm ít.
Phẫu thuật khi có biến chứng vỡ ổ áp xe.
ÁP XE GAN DO VI TRÙNG
Nhiễm trùng đường mật ngược dòng do vi trùng từ ruột đến chiếm đa
số 80% trường hợp.
Nhiễm trùng huyết do ổ nhiễm trùng nơi khác vào máu đến gan.


Do các ổ nhiễm trùng kế cận.
Do các vết thưong thấu bụng vào gan bị nhiễm trùng.
1. NHẮC LẠI CHẨN ĐOÁN
1.1. Lâm sàng
Đau vùng gan, đau liên tục, ấn kẽ sườn (+).
Sốt cao 39-400c kèm lạnh run.
Vàng da, niêm.
Gan to, mềm đau, mặt láng.

Túi mật có thể to, đau.
1.2. Cận lâm sàng
1.2.1. Công thức máu:


Bạch cầu tăng cao với tỷ lệ đa nhân trung tính rất cao 80- 90%.
Tốc độ máu lắng tăng.
1.2.2. Xét nghiệm chức năng gan ít bị xáo trộn.
1.2.3. Sinh hóa máu:
Bilirubin, phosphatase kiềm, GGT đều tăng.
1.2.4. X quang bụng: giống áp xe gan do amip.
1.2.5. Siêu âm gan- mật.
2. ĐIỀU TRỊ
2.1. Điều trị nội
Áp xe gan do vi trùng là loại áp xe nhỏ, đa ổ, có thể điều trị nội khi ổ mủ
nhỏ và phải chỉ định điều trị ngoại khi biết chắc có ổ mủ lớn.


Nếu điều trị sớm, thích hợp tiên lượng vẫn cịn nặng do các biến chứng
của nó và do nguyên nhân gây ra bệnh.
Điều trị áp xe gan do vi trùng nên cấy máu làm kháng sinh đồ trước khi
dùng kháng sinh.
Phải bồi hoàn đủ nước và điện giải.
Dùng kháng sinh phổ rộng, đường tiêm chích, đủ liều, đủ thời gian (1014 ngày).
2.2. Các phác đồ điều trị:
β lactamin + aminoglycoside:
Ampicillin 50- 100 mg/Kg/ ngày chia 3 lần +
Gentamycin 3- 5 mg/Kg/ ngày chia 2 lần hoặc
Tobramycin (nebcin) 80 mg x 2 lần/ ngày (TB).
Amikacin 15mg/kg/ngày TTM

Cephalosporin thế hệ III ± Aminoglycoside:
Cefotaxim 1- 2g (TM)/ 8 giờ hoặc
Ceftazidim 1g (TM)/ 8 giờ hoặc
Ceftriaxon 2g (TM)/ ngày.
Cephalosporin thế hệ thứ IV.
Quinolon ± Aminoglycoside:
Ciproloxacin 200 mg (TTM)/ 12 giờ hoặc
Peflox 500 mg (TTM)/ 12 giờ.
Levofloxacin.
Chống shock nếu bị shock nhiễm trùng.


2.3. Điều trị ngoại
Dẫn lưu qua hướng dẫn của siêu âm nếu có ổ mủ lớn.
Phẫu thuật khi có biến chứng vỡ ổ áp xe.
Điều trị nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
1. Áp xe gan do amip:
Hướng dẫn và tuyên truyền trong vệ sinh ăn uống: ăn chín, uống sơi.
Điều trị triệt để (tiệt trừ) bệnh lỵ amip cấp ở đường ruột.
Vấn đề điều trị tái phát như đã trình bày trong các phác đồ điều trị.
2. Áp xe gan do vi trùng:
Hướng dẫn và tuyên truyền về vệ sinh ăn uống.
Xử dụng thuốc diệt giun sán định kỳ mỗi 6 tháng.