SUY THẬN cấp (nội)

SUY THẬN CẤP


ĐỊNH NGHĨA
Suy thận cấp (STC) là sự suy  nhanh chóng tốc độ lọc máu của cầu thận và
sự ứ đọng trong máu những sản phẩm chuyển hóa của Nitơ.


NGUYÊN NHÂN
STC TRƯỚC THẬN
-  V tuần hoàn.
- Cung lượng tim thấp.
-  tỉ số trở kháng mạch thận so với toàn thể: dãn mạch toàn thân, co thắt
mạch máu thận, xơ gan cổ trướng.
-  tuần hoàn thận kèm suy  đáp ứng tự điều chỉnh của thận.
- HC máu  độ quánh.


NGUYÊN NHÂN
SUY THẬN CẤP TẠI THẬN
- Do tắc nghẽn mạch thận (cả 2 bên hoặc 1 bên trong trường hợp 1 thận hoạt
động).
- Bệnh của cầu thận, mao mạch thận.
- Viêm hoại tử ống thận cấp: thiếu máu cục bộ như trong STC trước thận,
nhiễm độc ngoại sinh, nhiễm độc nội sinh.
- Viêm thận kẽ: do dị ứng, nhiễm khuẩn, xâm nhiễm, không rõ căn nguyên.
- Lắng đọng ống thận và tắc nghẽn.
- HC đào thải thận ghép.


NGUYÊN NHÂN

SUY THẬN CẤP SAU THẬN (TẮC NGHẼN)
Tắc nghẽn niệu quản, cổ BQ, niệu đạo.


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN
- Là PƯ chức năng khi  tuần hoàn thận, hồi phục nhanh khi tuần hoàn thận,
AL lọc cầu thận phục hồi.
-  tuần hoàn kéo dài  tổn thương thiếu máu cục bộ nhu mô thận.
-  V  tụt AL trong ĐM chính  các TB nhận cảm AL của tim, xoang cảnh phát
hiện như 1 sự dãn mạch  1 loạt đáp ứng TK thể dịch nhằm duy trì AL ĐM.
- Tuần hồn giảm nghiêm trọng: những cơ chế tự điều chỉnh này không cân
xứng  STC.
- Những thuốc ngăn cản sự đáp ứng thích nghi của thận khi có  tuần hồn
thận sẽ chuyển trạng thái thích nghi bù trừ thành 1 STC trước thận rõ rệt hoặc
chuyển STC trước thận thành STC tại thận.


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP TẠI THẬN
Là BC của những RL gây tổn thương nhu mô thận, phần lớn do thiếu máu cục
bộ thứ phát sau  tưới máu hoặc nhiễm độc thận.


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP TẠI THẬN
SUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
KHÔNG ĐỦ THỂ TÍCH TUẦN HỒN - GIẢM TƯỚI MÁU
Hoạt hố các cảm thụ áp lực
Angiotensin II (+)

Co thắt chọn lọc
các mao quản đi (-)
Tổng hợp Prostaglandin
Tự điều chỉnh (-)

Norepinephrine (+)

Vasopressin (+)

Co thắt mạch thận
Teo các tế bào liên mạch

Phản hồi ống - cầu thận

Tổn thương TB biểu mô do
thiếu máu cục bộ (ống lượn gần và
nhánh lên của ống Henle gần tủy thận)
Giảm áp lực lọc cầu
thận và diện tích lọc

Dị thoát ở ống nước tiểu
nguyên thủy
GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN

Endothelin (+)

Giảm tái hấp thu
NaCl
Tắc ống thận

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP TẠI THẬN
SUY THẬN CẤP DO NHIỄM ĐỘC
- Là BC của dùng nhiều thuốc khác nhau, do những hợp chất nội sinh đạt nồng
độc cao trong cơ thể.
- Thận dễ bị tổn thương do nhiễm độc bởi vì thận được cung cấp máu dồi dào
(25% cung lượng tim) → độc tố có khả năng tập trung cao trong tổ chức kẽ tủy
thận (theo cơ chế ngược dòng trong thận), ở TB biểu mô ống thận (theo cơ
chế vận chuyển đặc biệt).


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP SAU THẬN
- Trong GĐ sớm của tắc nghẽn (1 vài giờ- 24giờ) cầu thận tiếp tục lọc   AL
trong lòng ống tiết niệu ngược dòng với tắc nghẽn  RL từ từ AL trong niệu
quản gần đài bể thận   mức lọc cầu thận.
- Tắc nghẽn   đột ngột lưu lượng máu chảy trong thận  co thắt các tiểu ĐM
  mức lọc cầu thận.


TIẾN TRIỂN CỦA SUY THẬN CẤP
DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ NHIỄM ĐỘC
GIAI ĐOẠN ĐẦU
(TỪ LÚC PHÁT HIỆN CĂN NGUYÊN ĐẾN KHI STC RÕ RỆT)
- Sự phục hồi tuần hoàn thận, đào thải độc tố ở GĐ này có thể tránh hoặc
ngăn bớt tổn thương thận.
- GĐ này thường  muộn do Creatinin huyết thanh không cao cho đến khi mức
lọc cầu thận giảm 40%.
- Trường hợp tổn thương thận nhẹ: sự suy  lọc cầu thận được cân bằng bởi 

bài tiết Creatinin qua ống thận.


TIẾN TRIỂN CỦA SUY THẬN CẤP
DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ NHIỄM ĐỘC
GIAI ĐOẠN DUY TRÌ (TRUNG BÌNH 7-14 NGÀY)
Mức lọc cầu thận rất , những hậu quả do RL trao đổi chất trong STC .

GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC
- Có biểu hiện hồi phục các TB ống thận, lọc cầu thận hồi phục dần dần tới
bình thường hoặc gần bình thường.
- GĐ này có thể có BC của lợi niệu (GĐ đa niệu) do bài tiết muối nước nhưng
các DD khác bị giử lại.
- Tiếp tục dùng lợi niệu  chậm phục hồi CN các TB biểu mô liên quan tới lọc
cầu thận (tái hấp thu nước, các DD).


CHẨN ĐOÁN
- STC được khẳng định nếu những chỉ số CLS cho thấy sự mới gia  gần đây
TL Nitơ - Urê và Creatinin huyết thanh.
- Việc định lượng sớm các chỉ số này thường không tiện và dễ làm.

Chẩn đoán STC dựa vào:
1. Lâm sàng.
2. XN cặn, ly tâm nước tiểu:
Giúp phân biệt STC trước thận, tại thận, sau thận; tìm nguyên nhân gây STC
tại thận.


CHẨN ĐỐN

Chẩn đốn STC dựa vào:
3. Những thơng số xét nghiệm của suy thận:
Thơng số chẩn đốn

STC trước thận

Mức bài tiết Na% [(UNaPCr/PNaUCr)%
<1
Nồng độ Na niệu (mmol/L)
<10
TL Creatinin nước tiểu/máu
>40
TL Nitơ Urê niệu và Nitơ Urê máu
>8
Tỷ trọng nước tiểu
>1,018
Thẩm thấu niệu (mmol/kgH2O)
>500
TL BUN/Creatinin huyết tương (mg/L/ngày)
>20
UNa
Chỉ số suy thận
<1
>1
UCr/PCr
Cặn niệu
Trụ Hyalin

STC tại thận
<1

>20
<20
<3
1,012
<250
<10-15

Trụ hạt nâu sẫm


CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn STC dựa vào:
4. XN thăm dị:
- Định lượng Creatinin huyết thanh: giúp  STC trước thận và tại
thận, 1 số nguyên nhân của STC tại thận.

- Những XN giúp  nguyên nhân gây suy thận.

5. Chẩn đoán hình ảnh:
- SA đường tiết niệu, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: để loại
trừ tắc nghẽn đường tiết niệu, cho biết kích thước, bề dày vỏ thận giúp phân
biệt giữa STC và các bệnh thận mãn tính.

- Chụp đài bể thận có cản quang ngược dịng, chụp thận bơm
cản quang TM: để xác định chính xác vị trí tắc nghẽn.
- Chụp bụng khơng chuẩn bị: có giá trị  sỏi thận.
- SA Doppler, MRI dòng chảy: giúp đánh giá tình trạng lưu thơng của
động TM thận nhưng để (+) phải chụp mạch cản quang.

CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn STC dựa vào:
6. Sinh thiết thận:
- Giúp  nguyên nhân của STC tại thận, đặc biệt có giá trị khi LS không nghĩ
tổn thương do thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm độc thận.
- Giúp cho việc điều trị đặc hiệu.


BIẾN CHỨNG
- Quá tải V nội mạch.
-  HA: ít xảy ra (gần 15%),  nhẹ ở STC thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm độc
thận.

-

 hoặc  Natri huyết.
 Kali huyết.
 Kali huyết: hiếm gặp.
Nhiễm toan chuyển hóa.
Nhiễm kiềm chuyển hóa: ít gặp.
 Acid uric máu.
 Phospho huyết.
 hoặc  Canxi huyết.


BIẾN CHỨNG
-

 hoặc  Magie huyết.
Thiếu máu: thường nhẹ.

TG chảy máu kéo dài.
 bạch cầu.
Nhiễm trùng: 50-90% trường hợp STC, 75% TV.
BC tim mạch: loạn nhịp, NMCT, nghẽn mạch phổi.
XHTH: chảy máu DD - ruột nhẹ (10-30%).
Biến đổi chức năng TK.
HC Urê huyết cao.
 V máu trong mạch, làm CN thận phục hồi chậm lại.


ĐIỀU TRỊ
SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN
BÙ DỊCH
Nghi ngờ tình trạng tim mạch, phổi  đặt CVP trước khi truyền.

KHI CHƯA CÓ KẾT QUẢ ION ĐỒ MÁU
- Truyền máu: mất máu cấp.
- Truyền huyết tương, Natrichlorua 90/00: bỏng, viêm phúc mạc, HC vùi lấp,
viêm tụy cấp.
+ Mất dịch từ dạ dày: truyền ½ Natrichlorua + KCl 10-20mEq/L dịch.
+ Mất dịch từ ruột non, tụy, mật: truyền Natrichlorua 90/00 + Bicarbonate
22mEq/L dịch.
+ Mất dịch qua ruột già: Dextrose 5% + Bicarbonate (22mEq/L dịch truyền) +
KCl 40mEq/L dịch truyền.
+ Không xác định được nguồn dịch mất, chưa đủ các loại dịch truyền kể trên:
TTM nhanh 500-1000ml Natrichlorua 9 0/00 trong 30-60 phút (TD tình trạng tim


ĐIỀU TRỊ
SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

BÙ DỊCH
KHI CHƯA CÓ KẾT QUẢ ION ĐỒ MÁU
- Tốc độ truyền: tùy tình huống LS:
+ Trung bình: 150ml/1 giờ.
+ Chống: truyền nhanh nhất để nâng HA, CVP.


ĐIỀU TRỊ
SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN
BÙ DỊCH
KHI CÓ ION ĐỒ MÁU
Điều chỉnh dịch truyền theo Natri máu:
- Na+ >150mEq/L: truyền DD nhược trương, Dextrose 5% đơn thuần
hoặc ¼ Natrichlorua.
- Na+ 110-115mEq/L: truyền Natrichlorua 3%.
- Na+ bình thường: truyền Natrichlorua 90/00.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BÙ DỊCH
Lượng nước tiểu , trở lại bình thường  bù đủ dịch.


ĐIỀU TRỊ
SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN
THUỐC VẬN MẠCH
Nếu có chống (choáng  V dùng sau khi bù dịch đủ).
- Dopamine, Dobutamine: liều 3-5g/kg/phút.

- Digoxin: nếu BN suy tim.
Sau truyền dịch, cho thuốc vận mạch đầy đủ vẫn không ĐƯ: điều trị như STC
tại thận.

Tránh dùng các thuốc độc cho thận STC tại thận trên BN đang bị STC trước
thận.


ĐIỀU TRỊ
SUY THẬN CẤP SAU THẬN
Những yếu tố quyết định thành cơng trong điều trị:
- Chẩn đốn sớm.
- Chuyển BN đến BV giải quyết ngoại khoa giải áp khẩn cấp, kịp thời:
+ Thông BQ.
+ Thông niệu quản, bể thận qua da.
+ Gắp sỏi qua da.
+ Đặt Stent nối tắc.


ĐIỀU TRỊ
SUY THẬN CẤP TẠI THẬN
GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU
ĐIỀU TRỊ NGAY CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY STC
- Bù dịch.
- Chống choáng.
- Điều trị nhiễm trùng.
- Giải tỏa các tắc nghẽn sau thận.
- Ngưng các thuốc độc cho thận.


ĐIỀU TRỊ
SUY THẬN CẤP TẠI THẬN
GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU
TEST MANNITOL/LASIX

Khi bù đủ dịch và đã cho thuốc vận mạch.

* Test Mannitol:
- Mannitol 25% 12,5g (TMC) trong 5 phút. Chờ 30 phút, nếu ĐƯ (nước tiểu
 lên qua ống thông tiểu) cho Mannitol 100g pha trong 1 lít Dextrose 5% TTM
trong 24 giờ kế.
- Không dùng Mannitol khi quá tải TH, có bệnh tim mạch hoặc phổi mạn.
- Khơng ĐƯ, BN chưa quá tải TH: cho thêm liều thứ hai 4 giờ sau đó.

* Test Lasix:
Lasix 80-400mg (TB 240mg) (TMC) trong 10-30 phút. Lặp lại mỗi 4-6 giờ
nếu chưa ĐƯ, tối đa là 1000mg/24 giờ. Nếu ĐƯ, 30 phút sau tiêm lượng nước
tiểu  qua ống thông tiểu  cho Lasix với liều  dần trong 24 giờ sau đó sao
cho lượng nước tiểu duy trì khoảng 1 lít/ngày.