Một số giải pháp nâng cao công tác chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ tại khoa đẻ bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ THỊ ANH NGỌC

MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG TÁC CHĂM SÓC
THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ 2 GIỜ ĐẦU
TẠI KHOA ĐẺ- BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH- 2018


1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ THỊ ANH NGỌC
MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG TÁC CHĂM SÓC
THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ 2 GIỜ
ĐẦU TẠI KHOA ĐẺ- BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018

Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS- TS. TRẦN DANH CƯỜNG

NAM ĐỊNH- 2018


2

LỜI CẢM ƠN
Trước hết em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy PGSTS Trần Danh Cường, người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em hoàn thành
chuyên đề tốt nghiệp CKI này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau đại
học, các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy giáo, cô
giáo bộ môn Sản đặc biệt là thầy TS. Lê Thanh Tùng, thầy Trần Quang Tuấn và các
thầy cô bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình
học tập tại trường.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Phụ sản trung
ương, ban lãnh đạo khoa đẻ, cùng tập thể khoa đẻ bệnh viện đã tạo điều kiện tốt
nhất cho em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt nghiệp này.
Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý
luận còn rất nhiều hạn chế nên khơng tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận
được những ý kiến đóng góp, góp ý của thầy cơ trong hội đồng để em có thêm kiến
thức, thêm kinh nghiệm hồn thiện chun đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình
vào cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung bà mẹ và trẻ em nói riêng.
Cuối cùng em cũng xin kính chúc các thầy giáo, cô giáo thật nhiều sức
khỏe, hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!


3

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................

MỤC LỤC .......................................................................................................
PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..............................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...............................................................
DANH MỤC HÌNH .........................................................................................
1. ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................................... 3
2.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................ 3
2.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN .................................................................................. 24
3.

THỰC TRẠNG ........................................................................................ 28
3.1. Thực trạng chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và sau đẻ tại
khoa đẻ bệnh viện phụ sản trung ương. ......................................................... 31
Lau khô và ủ ấm cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da ................................... 31
3.2. Tiêm bắp 10UI oxytoxin......................................................................... 34
3.3. Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì ............................................... 34
3.4. Kéo dây rốn có kiểm sốt ....................................................................... 34
3.5. Xoa đáy tử cung 15ph/lần kéo dài 2h ...................................................... 35
3.6. Hướng dẫn cho trẻ bú sớm...................................................................... 35

4. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CƠNG TÁC CHĂM SĨC THIẾT YẾU
CHO BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH SAU ĐẺ 2 GIỜ ĐẦU TẠI KHOA ĐẺ BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG 2018 ............................................................ 36

KẾT LUẬN.................................................................................................. 38
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC


4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BYT

Bộ Y tế

CBYT

Cán bộ y tế

DVCSCKSS

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

FIGO

Liên đồn Sản phụ khoa Quốc tế
(International Federation of Gynaecologists and Obstetricians)

HC

Hành chính

HDQG

Hướng dẫn Quốc gia

HS

Hộ sinh

ICM

Liên đoàn Hộ sinh Quốc tế
(International Confederation of Midwives)

NĐĐCKN

Người đỡ đẻ có kỹ năng

UI

Đơn vị

XTTCGĐ3

Xử trí tích cực giai đoạn 3

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (The World Health Organization)


5

DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Đường kính của ngơi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”) ............ 4
Hình 2: Ngơi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới (thì
“xuống”) ........................................................................................................ 4
Hình 3: Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ ....................................................... 6

Hình 4. Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi.................................................... 12
Hình 5. Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì ......................................................... 13
Hình 6: Kéo dây rốn có kiểm sốt ................................................................ 13
Hình 7. Xoa đáy tử cung sau sổ rau .............................................................. 14
Hình 8: Hình ảnh sản phụ sau sinh ............................................................... 32
Hình 9: Hình ảnh sản phụ sau sinh ............................................................... 32
Hình 10: Hình ảnh sản phụ sau sinh ............................................................. 33
Hình 11: Khi được chuyển từ phịng đẻ ra phịng sau đẻ, em bé vẫn khơng rời
mẹ. ............................................................................................................... 33
Hình 12: Bác sĩ dặn dò và để hai mẹ con nằm nghỉ. ..................................... 34


6


1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm gần đây, sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh vực quan
trọng được Đảng, nhà nước và nhiều tổ chức quan tâm. Chương trình sức khỏe sinh
sản (SKSS) của Liên Hiệp Quốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định SKSS gồm
10 nội dung cơ bản, trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh;
trẻ sơ sinh là nội dung quan trọng nhất [19].
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến nghị để có những đứa trẻ khỏe
mạnh, thơng minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ trước,
trong và sau khi mang thai. Sức khỏe, bệnh tật của người mẹ trong thời kỳ mang
thai, thời kỳ cho con bú đều ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ.
Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình sinh
nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu
hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu liên quan đến thai nghén, 64 triệu
phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1], [11]. Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc ở các

nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do biến chứng liên quan tới thai nghén và
sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước công nghiệp [14]. Tử vong ở các nước phát
triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%; giai đoạn trong sinh chiếm 15,5%
và giai đoạn sau sinh là 60,6% [18].
Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà mẹ
trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá là một
trong 10 nước đạt tiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử
vong mẹ giai đoạn 1990 - 2010 [12]. Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần nỗ lực hơn nữa
nhằm đạt mục tiêu thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ lệ tử vong mẹ, nghĩa là còn
58,3/100.000 ca đẻ sống [9].
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt là ở các
nước đang phát triển. Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa
quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn 3 nhằm rút ngắn giai đoạn sổ
rau, giảm lượng máu mất và ngăn ngừa được biến chứng chảy máu sau đẻ.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 4,3
triệu trẻ sơ sinh chết trong 28 ngày đầu sau sinh. Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong trẻ sơ
sinh vẫn còn cao ( 12/1000). Từ ngày 10/11/2014 Bộ Trưởng Bộ Y tế đã phê duyệt


2
Quyết định 4673/ QĐ-BYT về “Chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và
ngay sau”.
Tuy nhiên việc thực hiện quy trình này cịn gặp nhiều khó khăn, tại khoa Đẻ
Bệnh viện Phụ sản Trung ương như số lượng sản phụ đến sinh có bệnh lý ngày càng
nhiều, đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, ối giảm, thai bất thường
Sau 2 năm Hộ sinh của khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng
thường xuyên Quy trình chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau
đẻ quy trình này đã giúp tăng tỷ lệ trẻ được bú sớm sau sinh, bú mẹ hoàn toàn trong
6 tháng đầu, tăng cường gắn kết mẹ con và giảm tai biến sản khoa, tử vong mẹ, tử
vong sơ sinh tránh tình trạng trao nhầm trẻ sơ sinh.

Vì vậy chúng tơi viết chun đề:
MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CƠNG TÁC CHĂM SĨC THIẾT YẾU
BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ TẠI KHOA ĐẺ- BỆNH VIỆN PHỤ
SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018
Với 02 mục tiêu:
1. Mô tả cơng tác chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ tại khoa đẻ bệnh
viện phụ sản trung ương 2018.
2. Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao cơng tác chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ
sinh trong và ngay sau đẻ 2 giờ đầu.


3
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Khái niệm chuyển dạ: Là hiện tượng sinh lý đưa thai nhi từ trong
buồng tử cung ra ngoài qua đường âm đạo khi thai có tuần tuổi thai từ 38 - 42 tuần.
Lúc ấy thai nhi đã trưởng thành và có thể phát triển ngồi tử cung.
2.2.2. Sinh lý chuyển dạ: Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3].
Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung.
Giai đoạn xố mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung
mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ. Thời gian trung
bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:
Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi
là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ.
Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích
cực, thời gian 7 giờ.
Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra
ngồi [13]. Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1 giờ. Giai đoạn này được thực hiện
nhờ 2 yếu tố: Sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng.
Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau

bong, xuống và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau sổ [13]. thời gian 15 - 30 phút.
2.1.3. Cơ chế đẻ
- Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ
được an tồn theo đường âm đạo, khơng cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh
môn). [4]
- Cơ chế: Quá tình chuyển dạ là một chuỗi các động tác thụ động của thai nhi
đặc biệt là phần ngơi thai trình diện, trong q trình thai đi xuống để sổ qua đường
sinh dục [10].
- Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngơi gì cũng diễn biến qua 4 thì chính:
- Lọt: Là đường kính lớn nhất của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (hay phần
thấp nhất của đầu nganh vị trí - 0 - hai gai tọa).


4

Hình 1: Đường kính của ngơi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”)

Hình 2: Ngơi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới (thì
“xuống”)


5

- Xuống: Ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng
eo dưới
- Quay: Điểm mốc của ngơi hoặc chẩm (thóp sau) quay về phía xương mu hay
xương cùng.
- Sổ: Phần thai sổ ra ngoài qua âm hộ.
Đẻ đầu:
- Thì lọt:

Trước khi chuyển dạ: Đầu cao, cúi khơng tốt (đường kính chẩm trán = 11cm,
trình diện trước eo trên).
Để chuẩn bị lọt, cơn co tử cung làm đầu cúi tốt hơn để đường kính hạ chẩm - thóp
trước = 9,5cm song song với đường kính chéo trái của mặt phẳng eo trên (khám
âm đạo sờ được rãnh dọc của đầu trùng với đường kính này).
Lọt thực sự: Q trình diễn tiến từ từ, khi đường kính của ngơi (đường kính
lớn nhất) đi qua mặt phẳng eo trên. Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàng khi đầu đã
lọt như sau: Qua khám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi. Qua khám âm đạo
cho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của sản phụ.
Kiểu lọt: Lọt đối xứng (2 bướu đỉnh cùng xuống song song); lọt không đối
xứng một bướu xuống trước, một bưới xuống sau.
Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng
eo dưới ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp là tầng sinh môn căng phồng.
Thì quay: Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai
nhi bắt đầu quay để đường kính hạ chẩm - thóp trước 9,5cm trở thành song song
với đường kính trước sau của eo dưới. Ngơi chỏm kiểu thế trước thì đầu sẽ quay
450 ra trước. Ngơi chỏm kiểu thế sau thì đầu quay 450 ra phía sau, hoặc có thể
quay 1350 ra trước.
Thì sổ: Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do sức đẩy của cơn co tử
cung, sức đẩy của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ, sức cản đáy chậu. Các yếu tố trên
làm đầu chuẩn bị sổ. Khi hạ chẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp mu, dưới tác
động của sức rặn và cơ co tử cung, đầu thai nhi ngửa dần, âm hộ nở to để lần lượt
trán, mặt, cằm chui ra và hướng lên trên. Sau khi sổ xong đầu thai nhi sẽ quay 450
trở về kiểu thế cũ.


6

Hình 3: Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ
Đẻ vai: Cơ chế không khác mấy so với cơ chế đẻ đầu. Sau khi sổ, đầu quay về

vị trí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm cịn 9,5cm và lọt theo đường
kính chéo (nếu ngơi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo
phải và ngược lại). Sau khi lọt, vai sổ theo đường kính trước sau của eo dưới, vai
trước sổ đến bờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sau sổ.
Đẻ mơng: Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn nhất của mơng là đường
kính lưỡng ụ đùi bằng 9,0cm (đường kính cùng - chày 11cm sẽ thu nhỏ cịn 9,0cm).
Do đó đẻ mơng khơng khó [5].
2.1.4. Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ
Chảy máu do:
Đờ tử cung.
Triệu chứng.
- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.
- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối
an tồn.
- Có thể dẫn đến chống nếu khơng xử trí kịp thời
- Có thể dẫn đến chống nếu khơng xử trí kịp thời.


7
Xử trí.
- Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn
đông máu.
- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch
chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong
và ngồi tử cung.
- Thơng tiểu.
- Kiểm sốt tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10
đơn vị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần. Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin
0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên ngậm dưới lưỡi.
- Duratocin 100 mg x 1 ống (tĩnh mạch chậm)

- Truyền dịch chống chống.
- Nếu xử trí như trên nhưng khơng có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung
bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi
khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.
- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.
- Cho kháng sinh toàn thân.
Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn,
rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).
Triệu chứng.
- Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ
rả hay thành dòng liên tục.
- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.
Xử trí.
- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.
- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục
chảy máu, hoặc máu tụ máu.
- Cầm máu, hồi sức chống choáng.
- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng,
âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn.
- Cho kháng sinh.


8
- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử
trí thích hợp.
Bất thường về bong rau và sổ rau.
Sót rau, sót màng
Triệu chứng
- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau.

- Tử cung có thể co hồi kém.
- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.
- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau.
- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu chống
Xử trí.
- Truyền dịch tĩnh mạch ngay.
- Cho thuốc giảm đau (Fentanyl 0,01mg x 1 ống tĩnh mạch chậm) và tiến hành
kiểm soát tử cung.
- Tiêm bắp 5 - 10 UI oxytocin + ergometrin 0,2 mg.
- Dùng kháng sinh toàn thân.
- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.
- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.
- Kiểm soát tử cung lại nếu cần.
Rau khơng bong.
Triệu chứng.
- Rau khơng bong trong vịng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử
trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ khơng kết quả.
- Rau bám chặt và không chảy máu.
- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau khơng bong
hồn tồn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.
- Rau cài răng lược tồn phần: ít gặp, khơng chảy máu.
Chú ý: Thường được phát hiện trong q trình bóc rau nhân tạo.
Xử trí.


9
- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm sốt tử cung, tiêm bắp oxytocin 10
UI, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.

- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải
phẫu thuật cắt tử cung.
- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và
phẫu thuật.
Rối loạn đơng máu.
- Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu
nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đơng máu nội quản rải rác
có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn.
Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.
- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.
Lộn tử cung
- Là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo
- Là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm. Là một cấp cứu cần được
chẩn đốn và xử trí sớm.
Có 2 thể:
- Lộn tử cung toàn phần: Toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung
vào âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo.
- Lộn tử cung khơng hồn tồn: Chỉ đáy tử cung lộn vào trong buồng tử cung.
a) Nguyên nhân:
- Đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng.
- Dây rau ngắn, dây rau quấn nhiều vòng quanh cổ.
- Lấy rau không đúng cách: Kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong,
thường do động tác làm thô bạo.
- Ấn lên đáy một tử cung mềm.
b) Chẩn đoán:
- Chống và đau dữ dội vùng dưới rốn.
- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy ra từ khối đó.
- Sờ bụng khơng thấy khối an tồn tử cung.
- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của CTC.
* Chẩn đoán phân biệt với Polyp tử cung.

10
c) Xử trí:
Ngun tắc: Chẩn đốn và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất cao.
Nếu phát hiện lộn tử cung trước 5 phút sau lộn:
- Nắn lại tử cung ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động lên
các thành hơn là đáy tử cung.
- Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg (or Oxytocin) truyền tĩnh mạch để
duy trì cơ tử cung co bóp.
- Hồi sức và kháng sinh phối hợp.
Nếu phát hiện lộn tử cung sau 5 phút sau khi lộn:
- Hồi sức:
+ Giảm đau, an thần.
+ Cho kháng sinh trước khi nắn lại tử cung.
+ Cần gây mê.
- Nắn:
+ Sát khuẩn, trải băng vơ khuẩn.
+ Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại tử cung từ vùng gần cổ tử
cung nhất.
+ Nếu cịn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại tử cung.
+ Ngay khi tử cung trở về hình dạng cũ -> tiêm Ergometrin 0,2mg tiêm
bắp để tử cung co bóp chặt lại rồi mới rút tay.
+ Đóng băng vệ sinh vơ khuẩn.
+ Truyền oxytocin 5 - 10UI pha với 500ml Glucose 5% để duy trì sức co
bóp của cơ tử cung, phịng lộn tử cung trở lại.
- Tiếp tục cho kháng sinh toàn thân.
d) Đề phịng:
- Khơng để thai phụ đứng đẻ.
- Khơng kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong.

- Không ấn mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ rau.
e) Biến chứng:
- Chảy máu.
- Choáng do giảm lưu lượng máu.


11
2.1.5. Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ
Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và tư
vấn cho SP và gia đình, thơng báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ,
đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ
thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra [9]. Để
bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an tồn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc,
trong đó có HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản [5]. Theo WHO khuyến nghị,
HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc thiết yếu
bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu
tố nguy cơ nào [5].
* Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các
nước đang phát triển. Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu
nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ khơng có yếu tố nguy cơ nào. Để
phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản
phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ
bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn
có kiểm sốt và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ.
Tiếp xúc da kề da
Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp
tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con. Trẻ sẽ khơng bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú
mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn. Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt
cạn một mình”. Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm

sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực
tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế
chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng
đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn. Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với
mẹ hơn, tuy nhiên phương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính
xác.
Tiêm bắp oxytocin
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung
(thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ


12
cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với
liều 10 UI để đề phòng chảy máu sau đẻ.
Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung
có cịn thai hay khơng bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ.

Hình 4. Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi
Kẹp và cắt dây rốn muộn
Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh
lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml
trong 3 phút sau sinh. Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương
ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg
cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiết sắt trong năm
đầu. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng
máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị
thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị
thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin.
Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn
muộn. Năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn

ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn
ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ. Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với
các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.


13

Hình 5. Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì
Kéo dây rốn có kiểm sốt
Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả
các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí
tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện. Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành
hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo
dây rốn có kiểm sốt sau khi tiêm bắp 10 UI oxytocin được áp dụng cho tất cả các
trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên
y tế đỡ đẻ thực hiện. Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo
dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ
năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, cịn các nơi
khơng có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì khơng được tiến hành
kéo dây rốn có kiểm sốt.

Hình 6: Kéo dây rốn có kiểm sốt
Xoa đáy tử cung
Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc
chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất


14
15 phút/lần. Hơn nữa xoa đáy tử cung cịn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp
đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và khơng xoa
đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng
máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm
có xoa đáy tử cung so với nhóm khơng xoa đáy tử cung.

Hình 7. Xoa đáy tử cung sau sổ rau
Cho trẻ bú sớm
Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn tồn trong giờ đầu sau đẻ, khơng cho trẻ ăn
thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác. Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ
bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm
các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Cho trẻ
bú mẹ hồn tồn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hơ hấp cấp
tính trong 3 tháng đầu. Cho trẻ bú sớm cịn làm kích thích tuyến yên tăng tiết
oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phịng ngừa chảy máu sau đẻ.

Chính từ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo
áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau
đẻ bao gồm:
1. Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng
mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)
2. Tiêm bắp 10 UI oxytocin
3. Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi
thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì.
4. Kéo dây rốn có kiểm sốt
5. Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.


15
6. Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hồn tồn.
2.1.6. Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ:

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của
Bộ Y tế)
Áp dụng: tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo[8].
Chuẩn bị
a) Nhân lực: Tốt nhất nên có 02 người. Nếu khơng đủ nhân lực có thể một
người thực hiện.
b) Trang thiết bị và vật tư
* Bàn hồi sức trẻ sơ sinh:
- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch.
- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần.
- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh.
* Bàn để dụng cụ đỡ đẻ:
- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh mơn, 01 kẹp phẫu tích,
01 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu.
- Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn,
kẹp dây rốn nhựa.
- Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ,
01 để ủ ấm cho trẻ).
- Hai đôi găng tay vơ khuẩn.
- Mũ sơ sinh để ngồi bàn dụng cụ.
* Thuốc:
- Lấy sẵn 10 UI oxytocin trong bơm tiêm.
- Thuốc gây tê tầng sinh môn.
Tất cả các dụng cụ để trong tầm với của người đỡ đẻ.
Tiến hành
Tư vấn cho sản phụ:
Ngoài các bước tư vấn chung, cán bộ y tế cần tư vấn kỹ cho bà mẹ các nội
dung sau:

16
- Tiếp xúc da kề da: Giúp điều hòa thân nhiệt cho trẻ, làm tăng sự gắn kết tình
cảm mẹ con, giúp cho trẻ bắt đầu bú sớm. Tiếp xúc da kề da liên tục không gián
đoạn sẽ giúp trẻ bú lần đầu thuận lợi.
- Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm trẻ ngay sau khi sinh, không để sản phụ bỡ
ngỡ khi người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng, để cho trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn cho trẻ.
- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau, rút
ngắn thời gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ.
- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm
được một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được
nguy cơ xuất huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết muộn, giảm nguy cơ phải truyền
máu vì thiếu máu nhất là đối với trẻ sinh non và nhẹ cân.
- Hợp tác với nhân viên y tế, xoa đáy tử cung đạt hiệu quả tốt. Có thể hướng
dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường
hợp cần thiết.
Tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ
- Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và
mang sẵn 02 đôi găng vơ khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng
của người chăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn.
- Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người đỡ
đẻ cần nhắc lại các bước và hướng dẫn sản phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da và
biết cách ôm trẻ nằm trên bụng mẹ
Lưu ý: Không cắt tầng sinh môn thường quy.
- Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ.
- Đặt trẻ vào khăn khơ trên bụng mẹ.
- Nhanh chóng lau khơ trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt,
đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục...) vừa đánh giá nhanh
toàn trạng chung của trẻ theo thường quy.
- Bỏ khăn đã lau cho trẻ.
Lưu ý: không hút miệng và mũi trẻ thường quy nếu:

+ Nước ối trong, trẻ tự thở tốt
+ Nước ối trong, miệng và mũi khơng có dịch, khơng có dấu hiệu tắc nghẽn.
+ Nước ối có phân su nhưng trẻ tự thở tốt và khỏe mạnh.


17
* Nếu trẻ khóc hoặc trương lực cơ tốt thì
- Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai
bầu vú, ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang hai bên.
- Đội mũ cho trẻ.
- Dùng 1 khăn khô, sạch để che lưng cho trẻ. Nếu trời lạnh có thể dùng thêm
áo ấm của mẹ hoặc khăn bơng ấm đắp bên ngồi cho cả mẹ và con.
- Hướng dẫn người mẹ ôm ấp, vuốt ve trẻ.
* Nếu trẻ khơng khóc hoặc thở nấc sau 30 giây lau khơ, ủ ấm và kích thích
- Kẹp và cắt dây rốn ngay.
- Chuyển trẻ đến bàn hồi sức và tiến hành hồi sức sơ sinh.
- Đặt trẻ đúng tư thế cổ hơi ngửa để làm thông đường thở.
- Chỉ hút miệng và mũi trẻ nếu có dấu hiệu tắc nghẽn hoặc nước ối có phân su và
trẻ không khỏe (hút sâu trong miệng 5 cm, sâu trong mũi 3cm, không hút quá 20 giây).
- Tiến hành thơng khí qua mặt nạ trong vịng 1 phút sau sinh.
+ Đặt mặt nạ kín cằm, miệng, mũi trẻ.
+ Bóp bóng với tần số 30-50 lần/phút, quan sát lồng ngực trẻ.
- Hồi sức sau 30 giây nếu:
+ Nếu trẻ không thở hoặc thở nấc, đánh giá nhịp tim của trẻ. Nếu:
* Nhịp tim < 100 l/phút, tiếp tục thơng khí bằng bóp bóng qua mặt nạ.
* Nhịp tim < 60 l /phút, sử dụng nguồn oxy hỗ trợ, tiến hành ấn ngực, hỗ trợ
hô hấp khác, dùng thuốc. Chuyển tuyến nếu khơng có khả năng hồi sức.
+ Trẻ khóc được, thở ổn định không rút lõm lồng ngực, chuyển trẻ về
nằm tiếp xúc da kề da với mẹ. Thực hiện các bước chăm sóc tiếp theo.
Tiêm oxytocin

- Sờ nắn tử cung qua thành bụng để bảo đảm khơng cịn thai trong tử cung.
- Tiêm 10 UI oxytocin vào mặt trước đùi sản phụ
Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì
- Người đỡ đẻ tháo bỏ đơi găng bẩn bên ngoài.
- Chờ cho đến khi dây rốn ngừng đập (khoảng 1-3 phút) thì mới tiến hành kẹp
và cắt dây rốn một thì.
- Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời
kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm. Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn.


18
Lưu ý: khơng bơi hoặc đắp bất kỳ thứ gì lên chân rốn.
Kéo dây rốn có kiểm sốt
Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc giữa 2 chân sản phụ:
- Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ để kiểm tra cơn co tử cung. Chỉ khi có cơn
co tử cung mới thực hiện kéo dây rốn.
- Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên
khớp vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên phía xương ức trong khi tay cầm
kẹp dây rốn kéo với lực vừa phải theo hướng cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến
kéo ngang rồi kéo lên). Động tác này nhằm đề phòng lộn đáy tử cung và để rau sổ
theo hướng cong của khung chậu.
- Khi bánh rau đã ra đến âm hộ thì tay giữ dây rốn hạ thấp xuống cho trọng
lượng bánh rau kéo màng rau bong ra theo. Nếu màng rau khơng bong ra thì hai tay
người đỡ giữ bánh rau xoay theo một chiều để màng rau sổ ra ngoài.
- Nếu kéo dây rốn trong 30 - 40 giây mà bánh rau khơng tụt xuống thấp thì
dừng lại khơng tiếp tục kéo dây rốn nữa. Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi tử
cung co bóp trở lại.
- Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải kết hợp với ấn ngược tử cung
về phía xương ức khi có cơn co tử cung.
- Khi kéo nếu thấy dây rốn dài ra, khó thao tác có thể cuộn dây rốn vào kẹp rốn

cho dây rốn ngắn lại, nếu cần thiết thì cặp lại dây rốn sát với âm hộ.
Lưu ý:
- Động tác kéo dây rốn không được quá thô bạo.
- Không bao giờ được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ 2 đẩy tử cung
theo chiều ngược lên về phía xương ức.
Xoa tử cung
- Ngay lập tức sau khi rau sổ ra ngoài phải xoa tử cung qua thành bụng cho
đến khi tử cung co chặt lại.
- Cứ 15 phút xoa đáy tử cung một lần trong hai giờ đầu (có thể hướng dẫn cho
sản phụ hoặc gia đình hỗ trợ).
- Bảo đảm tử cung vẫn co tốt sau khi kết thúc xoa tử cung.
Lưu ý: